Ozljeda leđne moždine kod starijih osoba: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Napredna dob žrtava nameće svoje karakteristike mehanizmu nastanka, kliničkim oblicima i kliničkim manifestacijama, tijeku i liječenju traume kralježnice.

Zbog socioekonomskih promjena u našoj zemlji, broj starijih osoba znatno se povećao.

Anatomske i fiziološke karakteristike starijih osoba zahtijevaju poseban, jedinstven pristup liječenju ozljeda koje se kod njih javljaju, uključujući traumu kralježnice. Uz promjene koje se događaju u svim sustavima i organima starije osobe, koštano tkivo i zglobovi podliježu vrlo značajnim promjenama. Treba imati na umu da se involucijski procesi u tijelu, uključujući i mišićno-koštani sustav, odvijaju postupno. Te promjene nisu uvijek jednake kod ljudi iste dobi: kod nekih, starijih, one su manje izražene, kod drugih, manje starijih - više. To nam omogućuje da govorimo o preranom ili kasnom starenju, zbog čega senilne involucijske procese ne treba povezivati samo s dobi osobe.

[ 1 ], [ 2 ]

Promjene kralježnice povezane sa starenjem

Promjene kralježnice povezane sa starenjem karakteriziraju senilna osteoporoza u koštanim elementima kralježnice i degenerativne promjene intervertebralnih diskova povezane sa starenjem.

Senilna osteoporoza je obvezni simptom starenja kostiju i javlja se kod svih osoba starijih od 60-70 godina. Njena bit je kvantitativni i kvalitativni poremećaj proteinske matrice kosti u odsutnosti izraženih poremećaja metabolizma kalcija i fosfora. Korištenjem elektronske mikroskopije, Little i Kelly pokazali su da se bit promjena u koštanoj matrici kod osteoporoze svodi na čvršće prianjanje kolagenih snopova jednih uz druge, na nestanak kanala, na transformaciju matrice u bezstrukturnu masu. Posljedično, primarni uzrok osteoporoze nije nedostatak kalcija u koštanom tkivu, već nedostatak proteina.

Klinički se osteoporoza u području kralježnice manifestira u obliku različitih deformacija u području kralježnice. Kod žena se izražava kao povećanje torakalne kifoze, kod muškaraca - kao ispravljanje lumbalne lordoze, što je u biti također sklonost razvoju kifotičke deformacije.

Anatomska osnova senilne osteoporoze je progresivna transformacija guste koštane tvari u spužvastu kost zbog neravnoteže između osteoblastnih i osteoklastičnih procesa u korist potonjih. Dolazi do prorjeđivanja i kvantitativnog smanjenja koštanih greda u spužvastoj kosti. Složeni sustav koštanih greda - koštana arhitektonika - pojednostavljen je zbog nestanka nekih koštanih greda. Stupanj prorjeđivanja kortikalne kosti i kvantitativno smanjenje koštanih greda dosežu takve granice da doprinose pojavi cijelih područja lišenih koštanih elemenata, razrjeđivanju i povećanju stanica spužvaste tvari te slabljenju koštanih linija sile. AV Kaplan je, proučavajući presjeke spužvaste kosti, pokazao da s godinama stijenke stanica spužvaste tvari postaju znatno tanje.

Sve te promjene dovode do povećane krhkosti ostarjele kosti, što dokazuje učestalost prijeloma kod starijih osoba kada su izložene nasilju, što nikada ne uzrokuje prijelome kostiju kod djece, adolescenata i osoba srednje dobi.

Mnogo ranije i suptilnije promjene događaju se u intervertebralnim diskovima. Kao što je ranije spomenuto, intervertebralni disk sastoji se od vlaknastog prstena, pulpne jezgre i hijalinih ploča. Histološke studije pokazale su da se vlaknasti prsten sastoji od gustih kolagenih vlakana, koja su u vanjskim dijelovima vlaknastog prstena koncentrično smještene ploče. Pulpna jezgra sastoji se od amorfne tvari u kojoj se nalaze kolagena vlakna i stanični elementi. Završne ploče su hijalinska hrskavica.

Većina istraživača smatra da se sve tkivne komponente intervertebralnog diska formiraju tijekom prenatalnog života. Vlaknaste strukture diska pojavljuju se kod djece u prvim mjesecima života pod utjecajem opterećenja kralježnice. S godinama se disk "isušuje", posebno njegova pulpozna jezgra. "Isušivanje" diska s godinama nastaje jer pulpozna jezgra mijenja svoju strukturu i približava se strukturi vlaknastog prstena, a u starosti - strukturi hijalinske hrskavice. S godinama se povećava broj hrskavičnih stanica u diskovima i one se obično nalaze u obliku gnijezda. Dolazi do hijalinizacije vlaknastog prstena, pojavljuju se pukotine i procjepi u hijalinskim pločama.

Na temelju biokemijske studije tkiva intervertebralnog diska, pokazano je da nucleus pulposus sadrži mukopolisaharide, uglavnom tipa hondroitin sulfata. S godinama se sadržaj mukopolisaharida smanjuje, a koncentracija hondroitin sulfata smanjuje se brže od koncentracije keratosulfata.

Histokemijska studija polisaharida u intervertebralnim diskovima predstavljena je izoliranim studijama i provedena je bez dovoljne histokemijske analize i malim brojem metoda.

Kao što je poznato, nucleus pulposus intervertebralnog diska sadrži veliku količinu tekućine, što se histokemijski može objasniti visokim sadržajem kiselih mukopolisaharida u njegovom tkivu i njihovom visokom sposobnošću zadržavanja vode. Značajno smanjenje sadržaja kiselih mukopolisaharida, a moguće i promjena njihovog sastava prema povećanju keratosulfata, dovode do smanjenja hidrofilnih svojstava glavne tvari i smanjenja vodene komponente u nucleus pulposusu. Ove pojave, pak, dovode do usporavanja i pogoršanja difuzijskih procesa, koji su glavni čimbenik trofizma avaskularnih tkiva diska. Vjerojatno, zbijanje tkiva diska zbog povećanja kolagenih vlakana također utječe na usporavanje difuzije i smanjenje opskrbe hranjivim tvarima. Treba pretpostaviti da pogoršanje prehrane utječe na stanje finih molekularnih i submikroskopskih struktura. Očito dolazi do odvajanja proteinsko-mukopolisaharidnog kompleksa od kolagena i njegovog raspada. Kolagena vlakna, lišena cementirajuće tvari, podliježu dezorganizaciji i raspadaju se u odvojene fibrile, koje su u biti kolastromin sa ili bez ostataka prekolagena. To je vjerojatno povezano s promjenom pikro-fuksinskog bojenja i povećanjem argirofilije u žarištima distrofije.

Moguće je da depolimerizacija mukopolisaharida igra određenu ulogu u razvoju distrofije, budući da što su makromolekule dulje i polimeriziranije, to gel koji one tvore jače zadržava vodu. Vjerojatno samo integralna struktura proteinsko-mukopolisaharidnog kompleksa određuje karakteristična fizikalno-kemijska i mehanička svojstva tkiva intervertebralnog diska. Enzimski sustavi imaju veliku važnost za integritet proteinsko-mukopolisaharidnog kompleksa.

Kao rezultat gore opisanih biokemijskih i biofizičkih promjena, elastičnost i otpornost diska se smanjuju, a njegova svojstva apsorpcije udara slabe.

U procesu proučavanja ljudskih intervertebralnih diskova, pozornost je usmjerena na neke značajke u strukturi vanjskih ploča vlaknastog prstena i hrskavične hijaline ploče. Obje gotovo ne percipiraju fuksin kada se boje prema van Giesonu, kiseli mukopolisaharidi su u njima vrlo slabo detektirani u usporedbi s drugim zonama diska, a neutralni mukopolisaharidi su prisutni u velikim količinama.

Mogući uzroci strukturnih promjena u "starim" diskovima su promjene u prirodi veze između kiselih i neutralnih mukopolisaharida i proteina, premještanje i neke promjene u sastavu kiselih mukopolisaharida. Ovi uzroci mogu uzrokovati poremećaj procesa prehrane tkiva, stvaranja kolagena, elastičnosti i mehaničke čvrstoće diska, što će zauzvrat neizbježno utjecati na promjenu vlaknastih struktura intervertebralnog diska.

Gore opisane histokemijske promjene shematski odgovaraju dinamici morfoloških promjena.

Nucleus pulposus intervertebralnog diska novorođenčeta i djeteta prvih godina života izuzetno je bogat tvari koja pod mikroskopom ima homogen, amorfan izgled. Ova tvar je blijedo obojena i jedva je primjetna na preparatima. Na pozadini ove bezstrukturne mase nalaze se tanka kolagena vlakna. Stanični elementi nucleus pulposusa predstavljeni su fibroblastima, hrskavičnim stanicama i skupinama hrskavičnih stanica. Neke hrskavične stanice imaju eozinofilnu kapsulu. U nucleus pulposusu prvih godina života još uvijek postoji mnogo hordalnih stanica, koje nestaju do 12. godine života.

Kako dijete raste, a posljedično i intervertebralni disk, kolagena vlakna u njemu postaju gušća, a stvaranje vlakana u pulpoznoj jezgri se povećava. U 3. desetljeću života osobe, ploče i snopovi vlakana vlaknastog prstena u intervertebralnom disku postaju gušći i djelomično hijalinizirani. Pulpozna jezgra se gotovo u potpunosti sastoji od fino vlaknaste, filcaste mreže kolagenih vlakana s velikim brojem hrskavičnih stanica i izogenih skupina. U odrasloj dobi, posebno u starosti, povećava se hijalinizacija i grubljenje snopova i ploča vlaknastog prstena, a povećava se i broj hrskavičnih elemenata u pulpoznoj jezgri. U pulpoznoj jezgri i vlaknastom prstenu pojavljuju se žarišta granularnog i grudastog raspadanja mljevene tvari i njezine osifikacije. U debljini hijalinih ploča nalazi se tkivo pulpozne jezgre u obliku hrskavičnih čvorova, koje je opisao Schmorl. Sve opisane pojave počinju se opažati od kraja, a ponekad i početka 3. desetljeća čovjekovog života, napreduju s godinama i dosežu ekstremne stupnjeve u starosti.

Opisane promjene kralježaka i intervertebralnih diskova povezane sa starenjem dovode do činjenice da kralježnica starije osobe prolazi kroz značajne promjene povezane sa starenjem. Osim gore navedenih klinički uočljivih deformacija kralježnice, ona postaje kruta, neelastična, manje pokretljiva, manje otporna na vertikalna opterećenja uobičajena za nju. To se očituje osjećajem umora, nemogućnošću dugotrajnog držanja tijela u uspravnom položaju. Senilna osteoporoza i involucijske promjene intervertebralnih diskova dovode do toga da se s godinama smanjuje duljina kralježnice i, posljedično, visina osobe u cjelini. Sve te pojave pogoršavaju promjene povezane sa starenjem: u mišićnom sustavu.

U rendgenskom pregledu, promjene kralježaka povezane sa starenjem manifestiraju se kao "prozirnost" kralježaka, značajno smanjenje intenziteta njihove rendgenske sjene. Lumbalni kralješci često dobivaju oblik ribljeg kralješka, između kojih su vidljivi međukralježni prostori koji kao da su znatno povećani u visini, nalikujući zategnutim automobilskim gumama.

Prsni kralješci mogu poprimiti klinasti oblik zbog značajnog smanjenja visine njihovih ventralnih dijelova. Tada su intervertebralni prostori u prsnom dijelu znatno suženi i ponekad ih je teško razlikovati. Značajan broj osteofita pojavljuje se i u lumbalnom i u prsnom dijelu, kao i u vratnoj kralježnici, posebno u području ventralnih dijelova tijela kralježaka. Osteofiti često nastaju uz stražnje rubove tijela. U vratnoj kralježnici ovi osteofiti okrenuti su prema intervertebralnim otvorima. Značajka vratne kralježnice povezana sa starenjem je razvoj unkovertebralne artroze. U intervertebralnim sinovijalnim zglobovima razvija se degenerativni proces u obliku spondiloartroze, radiološki se manifestirajući kao neravni zglobni prostori, povećan intenzitet rendgenske sjene u području subhondralnih zona te naglašavanje i zaoštravanje krajeva zglobnih nastavaka.

Grube promjene se otkrivaju sa strane intervertebralnih diskova. U pravilu se njihova visina smanjuje. Ispravljanje lumbalne lordoze, koje se javlja s godinama, dovodi do činjenice da su na prednjim spondilogramima intervertebralni prostori jasno vidljivi i paralelni jedan s drugim. U torakalnoj regiji, zbog povećanja torakalne kifoze na prednjem spondilogramu, ovi prostori, naprotiv, slabo su diferencirani i stvara se lažni dojam o njihovoj odsutnosti. U cervikalnoj regiji starijih osoba može se uočiti potpuni nestanak intervertebralnih prostora, što stvara dojam prisutnosti bloka tijela susjednih kralježaka. U cervikalnoj regiji i nešto rjeđe u gornjem torakalnom području može se uočiti kalcifikacija prednjeg uzdužnog ligamenta do njegove potpune osifikacije. Vratna kralježnica također s godinama gubi svoju karakterističnu lordozu, dobiva strogo vertikalni oblik, a ponekad čak i kutnu kifotičku deformaciju.

Osim osteofita smještenih okomito na dugu os kralježnice i nastalih degenerativnim promjenama intervertebralnih diskova povezanim sa starenjem, mogu se uočiti koštani izraslini unutar prednjeg uzdužnog ligamenta koji se protežu strogo paralelno s dugom osi kralježnice. Ove manifestacije spondiloze odraz su lokalne degeneracije vanjskih dijelova vlaknastog prstena intervertebralnog diska, za razliku od osteohondroze, kod koje se prvenstveno degenerativni procesi javljaju u nucleus pulposusu.

U subhondralnim zonama kralježaka, na pozadini osteoporoze, jasno su definirane zone izražene subhondralne skleroze koštanog tkiva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ozljede kralježnice kod starijih osoba

Simptomi traume kralježnice kod starijih i starijih osoba vrlo su rijetki, što ponekad stvara značajne poteškoće u postavljanju ispravne dijagnoze.

Najtipičnije i najstalnije pritužbe odnose se na lokalnu bol u kralježnici. Bol se može širiti duž interkostalnih prostora, a u slučaju prijeloma tijela prsnog kralješka i do ekstremiteta. Intenzitet boli varira. Obično je ta bol beznačajna. Velika konstantnost ove boli i njezina lokalizacija daju osnovu za sumnju na prisutnost prijeloma. Proučavanje pokretljivosti kralježnice može malo doprinijeti potkrepljivanju kliničke dijagnoze. Kralježnica starije, ostarjele osobe već je malo pokretna, kruta i sve vrste pokreta u njoj su značajno ograničene. Otkrivanje lokalne boli palpacijom također ne omogućuje dobivanje jasnih podataka, budući da je kod starijih i starih osoba palpacija stražnjeg dijela kralježnice često bolna čak i bez prisutnosti prijeloma. Samo izražena lokalna bol može pomoći u potkrepljivanju dijagnoze. Aksijalno opterećenje kralježnice i tapkanje po području spinoznih nastavaka pružaju malo informacija.

Posljedično, kod najčešćih kompresijskih klinastih prijeloma kralježaka kod starijih i starih osoba, kliničke manifestacije i simptomi ovih ozljeda vrlo su oskudni i nemaju jasnu kliničku sliku. To zahtijeva od liječnika da posveti posebnu pozornost pritužbama žrtve i najdetaljniji objektivni pregled.

Klinički oblici traume kralježnice u starijih osoba

Starije i stare osobe nemaju sve raznolike kliničke oblike traume kralježnice koji su tipični za ljude zrele i srednje dobi. To se objašnjava osobitošću ritma života i ponašanja starije i stare osobe. Teška trauma kralježnice javlja se kod starijih i starijih osoba uglavnom u prometnim i željezničkim nesrećama.

Stoga je prva okolnost koja ograničava mogućnost pojave različitih kliničkih oblika traume kralježnice kod starijih i starih osoba uvjeti u kojima se nalaze, njihovo ponašanje i način života. Druga okolnost, ne manje važna, su promjene povezane sa starenjem koje se događaju u elementima kralježnice starije osobe, a koje smo gore opisali.

Tipična ozljeda kralježnice koja se opaža u starijoj i senilnoj dobi su kompresijski klinasti, obično nekomplicirani, prijelomi tijela kralježaka. Jedna od značajki ovih ozljeda je relativno mali stupanj smanjenja visine slomljenog tijela - kompresije kralješka i neadekvatnost sile koja uzrokuje ozljedu prirodi prijeloma. Značajka ovih ozljeda kod starijih osoba je da često ostaju nezapažene i otkrivaju se kasnije ili tijekom slučajnog rendgenskog pregleda, ili u kasnim post-ozljednim razdobljima zbog nastale boli.

Najčešća mjesta ozljeda kralježnice kod starijih osoba su srednji, donji torakalni i gornji lumbalni kralješci. Posebno često su oštećena kralješka smještena u prijelaznoj torakolumbalnoj regiji.

[ 8 ]

Dijagnoza ozljede kralježnice kod starijih osoba

Rendgenski pregled je posebno važan u dijagnostici prijeloma kralježnice kod starijih i starih osoba. Međutim, ova metoda pregleda ne rješava uvijek dijagnostičke poteškoće. Zbog izražene senilne osteoporoze, prilično je teško dobiti visokokvalitetnu sliku, posebno kod starijih pretilih pacijenata, a posebno žena. Poteškoće pogoršava prisutnost promjena kralježnice povezanih sa starenjem. Na profilnom spondilogramu nije lako razlikovati senilni klinasti kralježak od klinastog kralješka koji je nastao kao posljedica prijeloma tijela kralješka. Samo značajni stupnjevi kompresije tijela kralješka omogućuju nam da sumnjivu dijagnozu smatramo pouzdanom. Kod neznatnih i blagih stupnjeva kompresije to predstavlja određene poteškoće. Stoga pouzdani podaci spondilografije potvrđuju dijagnozu prijeloma kralježnice; negativni podaci s odgovarajućim kliničkim simptomima je ne odbacuju.

Senilna kralježnica karakterizirana je osteofitima različitih lokalizacija. Ovi osteofiti ponekad mogu doseći značajne veličine.

Pažljiva analiza spondilograma najčešće omogućuje precizniju kliničku dijagnozu. U nekim slučajevima, tomografija može biti korisna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje ozljeda kralježnice kod starijih osoba

Prilikom liječenja prijeloma kralježnice kod starijih i starih osoba, cilj obično nije vraćanje anatomskog oblika slomljenog kralješka i pune funkcije kralježnice. Tijelo starije, a posebno stare osobe prolazi kroz poznate involucijske procese karakterizirane inferiornošću kardiovaskularnog i plućnog sustava, hormonalnim poremećajima funkcije, funkcijom gastrointestinalnog trakta, promjenama u izlučnom sustavu, središnjem i perifernom sustavu, mentalnim devijacijama i gore spomenutim promjenama u mišićno-koštanom sustavu. Gore navedene promjene, značajno smanjenje reaktivnosti, inferiornost reparativnih procesa, promjene u krvi i hematopoetskim organima, sklonost trombozi i drugim okluzivnim procesima u žilama, nedostatak vitamina, metabolički poremećaji, sklonost kongestivnim procesima u plućima, lako nastala dekompenzacija srčane aktivnosti itd. čine tijelo starije i stare osobe lako ranjivim. Sve to prisiljava liječnika da svoje napore prvenstveno usmjeri na sprječavanje mogućih komplikacija i njihovo suzbijanje kako bi spasio život pacijenta. Razumijevanje treba posvetiti liječenju senilne osteoporoze. To se donekle može postići potpunom proteinskom prehranom, unošenjem velikih doza vitamina C u tijelo pacijenta i hormonskom terapijom.

Rana tjelesna aktivnost starijih osoba igra važnu ulogu u sprječavanju komplikacija.

Iz navedenih razloga, sve metode i tehnike liječenja prijeloma kralježnice koje uključuju dugotrajno zadržavanje žrtve u krevetu u prisilnom položaju, te metode liječenja koje uključuju nošenje gipsanih korzeta, potpuno su neprihvatljive. One su opterećujuće za ove pacijente, slabo ih podnose i mogu uzrokovati komplikacije.

Metode liječenja prijeloma kralježnice kod starijih i senilnih osoba

Metoda liječenja kompresijskih klinastih prijeloma lumbalnih i prsnih kralježaka kod starijih i senilnih osoba ima sljedeće značajke. Lokalna anestezija područja prijeloma kralježaka obično se ne provodi. Bol se ublažava ili značajno smanjuje primjenom analgetika per os ili potkožnom primjenom promedola. Ako je potrebno ublažavanje boli, dobar učinak daju intradermalne ili paravertebralne blokade novokainom. Unesrećeni se stavlja na krevet s tvrdim madracem. Polaganje na tvrdu dasku nije uvijek moguće zbog deformacija kralježnice povezanih sa starenjem. Poštivanje ove naizgled obvezne odredbe dovodi do činjenice da se bol unesrećenog značajno povećava. Rasterećenje kralježnice trakcijom za pazuhe, a posebno Glissonovom petljom, nije uvijek moguće. Stoga se unesrećenima s klinastim kompresijskim prijelomima lumbalnih i prsnih kralježaka propisuje relativno slobodan režim. Dopušteno im je mijenjati položaj dok leže na leđima, na boku i okreću se na trbuh. Samo u izoliranim slučajevima rasterećenje se provodi pomoću trakcije ili postupnog laganog recliniranja na mekanoj visećoj mreži, pod uvjetom da se ti postupci dobro podnose i ne povećavaju bol. Masaža i terapijske vježbe propisuju se rano.

Propisivanjem ranih terapijskih vježbi slijedimo malo drugačije ciljeve nego kod mladih žrtava. Iz očitih razloga ne možemo računati na stvaranje mišićnog korzeta kod starijih i starih osoba. Terapeutske vježbe uglavnom aktiviraju ove pacijente, poboljšavaju disanje i povećavaju im vitalnost. Takvo liječenje, dopunjeno odgovarajućim simptomatskim liječenjem lijekovima, provodi se 6-8 tjedana. Nakon tog razdoblja, žrtva se podiže na noge u laganom skeletnom uklonjivom ortopedskom korzetu ili u mekom korzetu tipa "grace". Nije joj dopušteno sjediti 3-4 tjedna. Individualno, ovisno o uvjetima i stanju žrtve, posljednja 3-4 tjedna provodi u bolnici ili kod kuće.

Kod kuće nakon otpusta iz bolnice, liječenje treba provoditi usmjereno na borbu protiv senilne osteoporoze, kao preventivnu mjeru protiv mogućih ponovljenih prijeloma kralježnice. U slučaju jakih bolova, korisno je nositi "gracioznost" dulje vrijeme, posebno za pretile starije osobe i starice.

Anatomski rezultati ove metode liječenja nisu uvijek dobri, ali funkcionalni rezultati su sasvim zadovoljavajući. Kod teških ozljeda kralježnice koriste se sve metode liječenja opisane u prethodnim poglavljima.