Pathogenesis of pneumonia

Oblikovanje zajednice ili bolničke upale pluća nastaje kao posljedica provedbe nekoliko patogenih mehanizama od kojih su najvažniji:

• kršenja složenog višestupanjskog sustava respiratorne zaštite protiv prodora mikroorganizama u respiratorne dijelove pluća;
• mehanizmi razvoja lokalne upale plućnog tkiva;
• formiranje sustavnih manifestacija bolesti;
• stvaranje komplikacija.

U svakom konkretnom slučaju karakteristike patogeneze i kliničkog tijeka upale pluća određene su svojstvima patogena i stanju različitih sustava makroorganizma koji su uključeni u upalu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Načini penetracije mikroorganizama u dišne dijelove pluća

Postoje tri glavna načina penetracije mikroorganizama u respiratorne dijelove pluća:

Bronhogeni put je najčešći put infekcije plućnog tkiva. U većini slučajeva dolazi do bronhogenskog širenja mikroorganizama kao rezultat mikroaspiracije sadržaja orofarinksa. Poznato je da se u zdravoj osobi mikroflora orofarinksa predstavlja velikim brojem aerobnih i anaerobnih bakterija. Ovdje otkriti pneumokoka, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobne bakterije, pa čak i gram-negativne E. Coli, štapić Friedlander i kontra.

Mikroaspiracija sadržaja orofarinksa javlja se, kao što je poznato, u zdravih ljudi, na primjer, tijekom spavanja. Ipak, normalno dišni putevi distalni od vokalnih užeta (grkljan) uvijek ostaju sterilni ili sadrže malu količinu bakterijske flore. To se javlja kao posljedica normalnog funkcioniranja obrambenog sustava (mucociliarni klirens, refleksni kašalj, humoralni i obrambeni sustavi posredovani stanicama).

Pod utjecajem tih mehanizama, tajna orofarinksa učinkovito se uklanja i kolonizacija donjeg respiratornog trakta ne dolazi do mikroorganizama.

Masivniju težnju u donje dijelove dišnih putova javljaju se kada mehanizmi samočišćenja ne uspiju. Najčešće se javlja kod starijih bolesnika, u bolesnika s poremećenom svijesti, uključujući i one koji su pod utjecajem alkohola, predoziranja tabletama za spavanje ili lijekova i metabolizma vaskularne encefalopatije, grčevit poremećaji, itd U tim slučajevima, često se promatra potiskivanje kašlja refleksa i refleks pružanje refleks spazam glotisa (JV Hirschman).

Vjerojatnost disfagija i aspiracije sadržaja oropharyngeal značajno povećana kod pacijenata s bolesti probavnog - akalazija jednjaka, s gastroezofagealni refluks, dijafragme kila, snižavanje ton jednjaka i želuca s hipo- i achlorhydria.

Povreda čina gutanja i vjerojatnost od udisanja također opažena kod pacijenata s bolesti vezivnog tkiva: polimiozitis, sistemske skleroze, bolest miješanog vezivnog tkiva (Sharp sindrom), itd

Jedan od najvažnijih mehanizama za razvoj nosokomialne upale pluća je uporaba endotrahealne cijevi kod pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji (IVL). Trenutak same intubacije karakterizira najveći rizik od aspiracije i glavni je patogenetski mehanizam za razvoj intra-hospitalnih aspiracija pneumonije u prvih 48 sati ventilacije. Međutim, sama endotrahealna cijev koja sprečava zatvaranje glottisa potiče razvoj mikroaspirata. Okretanjem glave, trup kretanje nastati neizbježno endotrahealni prodiranje cijevi povećanje izlučivanja u distalnom dišnih puteva i plućnog tkiva (kolonizacije RG Wunderink).

Važan mehanizam za naseljavanje mikroorganizmi dišnih dišnih puteva su poremećaji mukocilijarne transporta, proizlaze pod utjecajem alkohola, pušenje, virusne respiratorne infekcije, izloženosti toplog ili hladnog zraka, kao i kod pacijenata s kroničnom bronhitisu i starije

To treba imati na umu da je pneumokoki, Haemophilus influenzae, i drugi mikroorganizmi, razbija distalnom dišnih puteva, nakon što je prianjanje na površinu epitelnih stanica su sposobni za proizvodnju čimbenika koji oštećuju trepljaste epitel i dalje usporava njihovo kretanje. Pacijenti s kroničnim bronhitisom, sluzav dušnik i bronhije uvijek kontaminirana mikroorganizmima, prvenstveno pneumokoka i Haemophilus influenzae.

Važan čimbenik u kolonizacije dišnih odjela pluća su poremećaji limfocita, makrofaga i neutrofila, kao humoralni jedinica za zaštitu, naročito stvara IgA Ovi poremećaji također mogu pogoršanih utjecajem Pothlađenje, pušenje, virusne infekcije dišnog sustava, hipoksije, anemija, glad, različite kronične bolesti , što dovodi do inhibicije staničnog i humoralnog imuniteta.

Dakle, smanjenje funkcije odvoda bronhija i drugih poremećaja opisanih u samočišćenja sustav dišnih putova, zajedno sa microaspiration od oropharyngeal sadržaja, stvoriti uvjete za naseljavanje dišnih odjela bronhogenim pluća patogenih i uvjetno patogenih mikroorganizama.

Treba imati na umu da pod utjecajem nekih endogenih i egzogenih čimbenika, sastav mikroflore orofarinksa može značajno varirati. Na primjer, pacijenti s dijabetesom, alkoholizam i druge popratne bolesti znatno povećava udio gram-negativnih mikroorganizama, posebice Escherichia coli, Proteus. Osim toga, učinak dovodi do produljenog boravka pacijenta u bolnici, posebno u ICU.

Najvažniji čimbenici koji doprinose bronhogenoj penetraciji patogenih mikroorganizama u dišne dijelove pluća su:

1. Mikroaspiracija sadržaja orofarinksa, uključujući kada se koristi endotrahealna cijev u pacijenata koji su na ventilatoru.
2. Povrede dišnih drenaže kao posljedica kronične upale bronhija u bolesnika s kroničnom bronhitisu, rekurentnim virusne respiratorne infekcije, pod utjecajem pušenja, alkoholne suvišak izražen hipotermija, izloženost hladnom ili vrućem zraku, kemijskih iritanata, kao i kod starijih i senilnih bolesnika ,
3. Oštećenje mehanizama nespecifične obrane (uključujući lokalni stanični i humoralni imunitet).
4. Promjena u sastavu mikroflore gornjeg dišnog trakta.

Zraku put infekcije pluća respiratornim odjela koji su povezani sa širenjem patogena iz udisanja zraka. Na taj način prodor mikroorganizama u tkivu pluća ima puno veze s bronhogenim put infekcije, jer u mnogim aspektima ovisi o bronchoalveolar plućna zaštite sustava. Osnovna razlika je u tome što je u zraku kapljice u pluća pada u osnovi ne oportunistički mikrofloru sadržanog u atmosferskim sekreta usne šupljine (pneumokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptokoki, anaerobe, i slično), i koji je patogena nije normalno nalazi u usnoj šupljini (Legionella, Mycoplasma, klamidija, virusi i sl).

Hematografski put prodora mikroorganizama u plućno tkivo postaje važan u prisustvu dalekih septičkih žarišta i bakteremije. Ovaj put infekcije opažen je u sepsi, infektivnom endokarditu, septičkom tromboflebitu zdjeličnih vena i slično.

Molluscum put infekcija plućnog tkiva povezana s izravnim raširenih patogena zaraženih pluća susjednih organa, kao što su mediastinitis, jetre apsces, kao rezultat prodiru rana prsa, itd

Bronhogenim avionu i prodor mikroflore u dišnim dijelovima pluća imaju najveću važnost za razvoj pneumonija i gotovo uvijek u kombinaciji s teškim oštećenjem funkcije barijere respiratornog trakta. Hematogeni i zarazan način su mnogo rjeđa, a vide kao dodatni načina infekcije pluća i razvoj uglavnom u bolnici (bolničke) upala pluća.

Mehanizmi razvoja lokalne upale plućnog tkiva

Upala - univerzalni reakcija ikakvog učinka koji krše homeostaze i usmjerene na neutralizaciju štetni čimbenik (u ovom slučaju - u mikroorganizma) i / ili u području razgraničenjem oštećenog tkiva i susjednih dijelova organizma.

Proces formiranja upale, kako je poznato, uključuje 3 faze:

1. promjena (oštećenje tkiva);
2. poremećaji mikrokrižavanja s izlučivanjem i iseljavanjem krvnih stanica;
3. proliferacija.

Naizmjeničan

Prva i najvažnija komponenta upale je promjena (oštećenja) plućnog tkiva. Primarni promjena povezana s izlaganjem mikroorganizmima alveolocytes ili dišnih epitelnim stanicama i primarno određen, bioloških svojstava patogena. Bakterija zalijepljene za površinu tip II alveolocytes izoliranih endotoksini, proteaze (hijaluronidazom metaloproteinaze), vodikov peroksid i druga sredstva koja oštećenja tkiva pluća.

Masivni bakterijske kolonizacije i oštećenje tkiva pluća (primarni izmjene) privlači veliki broj upalnih zone neutrofila, monocita i limfocita drugih staničnih elemenata su dizajnirani za neutralizaciju i ukloniti patogene oštećenje ili uništenje same stanice.

Vodeću ulogu u tom procesu igraju neutrofili, koji osiguravaju bakterijsku fagocitozu i njihovo uništenje aktivacijom hidrolaza i lipidne peroksidacije. Tijekom bakterijske fagocitoze u neutrofila metabolizma i brzina respiracije povećava značajno, preferirano kisik konzumira kako bi se dobilo spojeve peroksida prirode - vodika perikisi (H2O2). Radikali iona hidroksida (HO +), singlet kisik (O2) i drugi koji imaju izražen baktericidni učinak. Osim toga, neutrofili koji migriraju do upalnog fokusa stvaraju visoku koncentraciju iona (acidoza), što daje povoljne uvjete za djelovanje hidrolaza koje eliminiraju mrtva mikrobna tijela.

Monociti su sposobni brzo nakupiti i upala, noseći pinotsitoaa endocitoze i fagocitozu različite veličine čestica od 0,1 do 10 mikrona, uključujući mikroorganizme i viruse, postupno pretvara u makrofagima.

Limfociti, limfoidne stanice proizvode imunoglobuline IgA i IgG, čija je djelovanja usmjerena na aglutinaciju bakterija i neutralizaciju njihovih toksina.

Dakle, neutrofili i drugi stanični elementi izvršavaju važnu funkciju u cilju prvenstveno pas uklanjanje mikroorganizama i njihovih toksina. Istovremeno svi čimbenici opisana antimikrobna agresije oslobodio leukocita, uključujući lizosomskih enzima, proteaze i aktivne metabolite kisikom, imaju izraženu štetan učinak na citotoksičnim alveolocytes, epitela dišnih puteva, kapilarama, elementi vezivnog tkiva. Kao oštećenja tkiva pluća uzrokovane vlastitih staničnih i humoralnih faktora obrane poznat i kao „sekundarni”, izmjene je prirodna reakcija organizma na uvođenje patogena u plućni parenhim. Cilj mu je razgraničenjem (lokalizacije) infektivnih tvari, a ozlijeđeno pod utjecajem njegova pluća tkiva iz cijelog tijela. Sekundarna promjena je, dakle, sastavni dio svakog upalnog procesa.

Izbijanje u upale sekundarne promjene u plućnom tkivu zbog djelovanja neutrofila i ostalih staničnih komponenti koje migriraju u žarište upale, više ne ovisi o uzročnika, a za njegov razvoj nije potrebno u budućem prisutnosti mikroorganizama kod upalnih žarišta. Drugim riječima, sekundarne promjene i nakon faze upale razvijene u vlastitoj іakonam, i bez obzira da li postoji još patogen od upale pluća u plućnom tkivu, ili je već neutralizira.

Naravno, morfološke i funkcionalne manifestacije primarnih i sekundarnih promjene u plućnom tkivu općenito ovise o biološkim svojstvima uzročnika upale pluća i sposobnost elemenata stanične i humoralne imunosti domaćina da se odupre infekcije. Ove promjene jako variraju: od malih strukturnih i funkcionalnih poremećaja plućnog tkiva do njegovog uništenja (necrobiosis) i smrti (nekroza). Najvažniju ulogu u ovom procesu igra stanje povezanosti upale upale.

Kao rezultat, primarne i sekundarne promjene u plućnom tkivu u upali dramatično povećava brzinu metaboličkih procesa, koji, zajedno s raspadom tkiva dovodi do 1) nakupljanje u žarišta upale kisele proizvoda (acidoza), 2), povećanje je osmotski tlak (hyperosmia) 3) povećanje koloidno osmotski tlak zbog sloma proteina i aminokiselina. Te promjene olakšati retrogradne razloge rukovanje tekućina za vaskularnu upalu u ognjištu (izlučivanjem) i razvoj upalnog edema pluća tkivo.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Posrednici upale

U procesu primarne i sekundarne promjene pušten velike količine humoralnog i staničnog upalnih medijatora koji određuju, u stvari, sve od sljedećih događaja u upalnih žarišta. Humoralni posrednici su proizvedeni u tekućem mediju (tissue plazmi tekućine), stanični medijatori oslobađaju prilikom uništavanja stanica struktura elemenata koji sudjeluju u upali, ili novo formirane u stanicama za vrijeme upale.

Među humoralnog medijatora upale uključuju neke derivate komplementa (C5a NWA i kompleksni SZb C5-C9) i kinine (bradikinin, kalidin).

Sustav komplementa sastoji se od približno 25 proteina (komponenti komplementa) u tekućini plazme i tkiva. Neke od tih komponenti igraju ulogu u zaštiti pluća od strane stranih mikroorganizama. Oni uništavaju bakterijske, kao i vlastite stanice zaražene virusima. Fragment C3b je uključen u bakterijsku opkopiju, što olakšava njihovu fagocitozu makrofagima.

Ključni fragment komplementa je komponenta C3 koja se aktivira na dva načina - klasične i alternativne. Klasični put aktivacije komplementa "aktivira" imunološki kompleks IgG, IgM, a alternativa - izravno bakterijskim polisaharidima i agregatima IgG, IgA i IgE.

Obje staze aktivacije dovode do cijepanja SOC komponente i stvaranja fragmenta C3b, koji obavlja različite funkcije: aktivira sve druge komplementarne komponente, opsonizira bakterije itd. Baktericidno osnovni učinak tzv membranskog zaštitnog kompleksa koji se sastoji od više komponenata komplementa (C5-C9) koji je fiksiran na membranu stranih stanica ugrađen u staničnu membranu, a daje svoju cjelovitost. Kroz formirane kanale voda i elektroliti prolaze u ćeliju, što dovodi do njegove smrti. Međutim, ista sudbina očekuje oštećene stanice samog pluća, ako dobiju svojstva stranog agenta.

Ostale komponente komplementa (SCAS, C5a) ima svojstva postcapillaries povećati propusnost i kapilare djelovati na mastocita i time povećati oslobađanje histamina i od „privući” neutrofila kod žarište upale (C5a), obavlja funkciju kemotaksije.

Kininij je skupina polipeptida s visokom biološkom aktivnošću. Oni su formirani od neaktivnih prekursora prisutnih u krvnoj plazmi i tkivu. Aktivacija kallikrein-kinin sustava događa se s bilo kojim oštećenjem tkiva, na primjer, kapilarnom endotelu. Pod djelovanjem aktiviranog faktora koagulacije Chagemala (faktor XII krvi), prekalikrein se pretvaraju u kalikrein enzima koji, zauzvrat, utječe na protein kininogen, dovodi do stvaranja bradikinina - glavni efektor kalikrein-kinin sustava. Istovremeno, s raskinuti kininogcn formirana kalidin 10, naznačen time, što u molekuli još bradikinin glikozidazom.

Glavni biološki učinak bradikina je izražena ekspanzija arteriola i povećanje propusnosti mikročestica. Osim toga, bradikinin:

• potiskuje iseljavanje neutrofila u središte upale;
• potiče migraciju limfocita i izlučivanje nekih citokinijuma;
• povećava proliferaciju fibroblasta i sintezu kolagena;
• smanjuje prag osjetljivosti receptora boli, ako se nalaze u središtu upale, što pridonosi nastanku sindroma boli;
• Učinci na mastocite, povećavajući otpuštanje histamina;
• pojačava sintezu prostaglandina različitim vrstama stanica.

Glavni proupalni učinci bradikina, nastali višak u slučaju oštećenja tkiva, su:

• vazodilatacija;
• povećana vaskularna propusnost;
• ubrzanje migracije u središte upale limfocita i stvaranje nekih citokina;
• povećana osjetljivost receptora boli;
• povećana proliferacija fibroblasta i sinteze kolagena.

Djelovanje bradikina potpuno je blokirano kinazama, lokaliziranim i različitim tkivima. Treba imati na umu da sposobnost uništavanja bradikinije također ima enzim koji pretvara angiotenzin (LIF), ponekad nazvan "kininaza-II".

Brojni stanični upalni medijatori predstavljen vazoaktivne amine arahidoyovoy kiselinske metabolite, lizosomalne enzime, citokine, reaktivnih kisikovih metabolita, i druge neuropeptida.

Histamin je najvažniji stanični posrednik upale. Formira se iz L-histidina djelovanjem enzima histidin dekarboksilaze. Glavni izvor histamina su mastociti i, u manjoj mjeri, bazofili i trombociti. Učinci histamina ostvareni su kroz dva trenutno poznata tipa membranskih receptora: H1-H2. Stimulacija H1 receptore uzrokuje kontrakciju bronhijalnog glatkog mišića, povećanu vaskularnu permeabilnost i kontrakciju vena i stimulaciju receptora H2 - povećava stvaranje bronhijalne žlijezde izlučivanja, povećanje vaskularne permeabilnosti i dilataciju arteriola.

S razvojem upale su najznačajniji kardiovaskularni učinci histamina. Budući da je vrh njegovog djelovanja javlja unutar 1-2 min nakon oslobađanja iz mastocita, a učinak se ne prelazi 10 minuta, histamina, kao neurotransmiter serotonin, koji se nazivaju primarni posrednici početne mikrocirkulacijskog poremećaje u upalama i naglog porasta vaskularne permeabilnosti. Zanimljivo, za djelovanje na stijenke krvne žile receptora histamina uzrokuje dilataciju arteriola, te H1-receptora - restrikcijskih venula, što je praćeno povećanjem tlaka n intracapillary povećava propusnost krvnih žila.

Nadalje, djelujući na H2-receptore neutrofila, histamina u određenoj mjeri ograničava njihovu funkcionalnu aktivnost (protuupalni učinak). Djelujući na Hl-receptore monocita, histamin, suprotno, stimulira njihovu upalnu aktivnost.

Glavni učinci histamina otpuštenih iz granula mastocita nakon aktivacije su:

• sužavanje bronha;
• proširenje arteriola;
• povećana vaskularna propusnost;
• poticanje sekrecijskog djelovanja bronhijalnih žlijezda;
• stimulaciju funkcionalne aktivnosti monocita u procesu upale i inhibicije funkcije neutrofila.

Treba također imati na umu sistemske učinke povećanog sadržaja histamina: hipotenzija, tahikardija, vazodilatacija, crvenilo lica, glavobolja, svrbež kože itd.

Eikozanoidi - središnji su medijator upalnog odgovora. Formiraju se tijekom metabolizma arohidonovoy kiseline gotovo sve vrste stanica s jezgrom (mastociti, monocitima, bazofili, neutrofili, trombocitima, eozinofila, limfocita, stanica epitela i zndotelialnymi) nakon stimulacije.

Arahidonska kiselina nastaje iz fosfolipida staničnih membrana pod djelovanjem fosfolipaze A2. Daljnji metabolizam arahidonske kiseline javlja se na dva načina: ciklooksigenaza i lipoksigenaza. Ciklooksigenaze put vodi do stvaranja prostaglandina (PG) i tromboksana A2g (TXA2) lipoksigenaze - stvaranje leukotriena (LT). Glavni izvor prostaglandina i leukotrieni su mastociti, monociti, neutrofili i limfociti migrirali u žarište upale. Basofili sudjeluju u formiranju samo leukotriena.

Pod utjecajem prostaglandina PGD2, PGE2 i LTS4 leukotriene, LTD4 i LTE4 je značajno proširenje arteriole i povećanje propusnosti krvnih žila koje potiče upalne hiperemiju i edem. Osim toga, PGD2, PGE2, PGF2b, tromboksana A2 i leukotriena LTQ, LTD4 i LTE4, uz histamin i acetilkolin, uzrokuju kontrakciju glatkih mišića bronhija i spazam bronha i leukotriena LTC4, LTD4 i LTE4 - povećanje lučenja sluzi. Prostaglandina PGE2 pojačava osjetljivost na bol receptora histamina i bradikinina,

Glavni učinci prostaglandina i leukotriena u upalnom fokusu

Metaboliti arahidonske kiseline	Glavni učinci u fokusu upale
Prostaglandini i tromboksan A 2
PGD 2	Bronhospazam Vaskularna ekspanzija Povećana vaskularna propusnost Suzbijanje sekretornih i proliferativnih aktivnosti limfocita
Od PGE 2	Bronhospazam Vaskularna ekspanzija Povećana vaskularna propusnost Povećana tjelesna temperatura Povećana osjetljivost receptora boli na bradikinin i histamin
PGF 2a	Bronhospazam Konstrukcija plovila na plovilu
PGI	Konstrukcija plovila na plovilu Suzbijanje sekretornih i proliferativnih aktivnosti limfocita
TX 2	Smanjenje glatkih mišića, bronhospazam Konstrukcija plovila na plovilu Kemotaksija i adhezija leukocita Povećana agregacija i aktivacija trombocita
Leukotrieni
LTВ 4	Kemotaksija i adhezija leukocita Suzbijanje sekretornih i proliferativnih aktivnosti limfocita
LTC 4	Bronhospazam Vaskularna ekspanzija Povećana vaskularna propusnost Povećana sekrecija sluzi u bronhija
LTD 4	Bronhospazam Vaskularna ekspanzija Povećana vaskularna propusnost Povećana sekrecija sluzi u bronhija
LTE 4	Bronhospazam Vaskularna ekspanzija Povećana vaskularna propusnost Povećana sekrecija sluzi u bronhija Bronhijalna hipertenzija

Zanimljivo, prostaglandini PGF2a. PGI i tromboksana A2 nisu uzrokovane vazodilatacije i njihovo sužavanje i tako spriječiti razvoj upalnog edema. To pokazuje da su eicosanoids imaju sposobnost mijenjanja osnovne patofiziološke procese karakteristične za upale. Na primjer, neki metaboliti arahidonske kiseline stimuliraju kemotaksiju leukocita, povećavajući njihovu migraciju u žarište upale (LTB4, TXA2, PGE2), dok s druge strane, s druge strane, suprimiraju aktivnost neutrofila i limfocita (PGF2b).

Glavni patofiziološki učinci većine metabolita arahidonske kiseline (prostaglandini i leukotrieni) u upalnom fokusu su:

• vazodilatacija;
• povećana vaskularna propusnost;
• povećana sekrecija sluzi;
• smanjenje glatkih mišića bronha;
• povećana osjetljivost receptora boli;
• povećana migracija leukocita u središte upale.

Neki eikoanoidi imaju suprotne učinke, pokazujući važnu regulacijsku ulogu prostaglandina i leukotriena u procesu upale.

Citokini - skupina polipeptida formirana u poticanju leukocita, endotelne i drugih stanica i određivanje ne samo mnoge lokalne patofiziološke promjene koje se događaju u upalu, ali neke opće (sustavne) manifestacije upale. Trenutno oko 20 citokina je poznato, najvažnija je 1-8 interleukine (IL) 1-8, faktor tumorske nekroze (FIOa) i interferona. Glavni izvori citokina su makrofagi, T-limfociti, monociti i neke druge stanice.

Lokus upalnih citokina reguliraju interakciju makrofaga, neutrofila, limfocita i drugih staničnih elemenata i zajedno s ostalim posrednicima utvrditi narav upalnog odgovora u cjelini. Citokini povećanu vaskularnu permeabilnost, promicati migraciju leukocita u upaljena žarišta i adhezije, poboljšati fagocitoze mikroorganizama, kao i reparativne procese u fokusu štete. Citokini stimuliraju proliferaciju T i B limfocita, kao i sintezu protutijela različitih klasa.

Takva stimulacija B-limfocita događa se uz obvezno sudjelovanje interleukina IL-4, IL-5, IL-6 oslobođenih T-limfocitima. Kao rezultat, dolazi do proliferacije B-limfocita koje proizvode djelovanjem citokina. Potonji su fiksirani na membrane mastocita, koje su "pripremljene" za to djelovanjem interleukina IL-3.

Jednom mastocita prevučena IgG, u skladu s odgovarajućim antigenom, a posljednji kontakt s protutijelom smještene na njegovoj površini, javlja degranulaciju mastocita, iz kojeg oslobađa veliki broj upalnih medijatora (histamin, prostaglaidiny, leukotrieni, proteaza, citokina, faktora trombocita aktivaciju i drugi) koji pokreću upalni proces.

Osim lokalnih učinaka uočenih izravno u upalu, citokini su uključeni u opće sistemskih manifestacija upale. Potiču hepatocitima razviti proteine akutne faze upale (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, etc.), utjecati koštane srži, stimuliranje sve klice hematopoezu (IL-3, IL-11), aktivira sustav koagulacije krv (TNF), koji su uključeni u početak groznica, itd

U upale citokina povećanje propusnosti krvnih žila, potiče migraciju leukocita u upaljena žarišta, poboljšati fagocitoze mikroorganizama, u reparativne procese u fokusu štete stimulirati sintezu antitijela, a također sudjeluju u zajedničkim manifestacijama sistemske upale.

Platelet aktivirajući faktor (PAF), oblikovan u mastocita, neutrofila, monocita, makrofaga, eozinofilima i trombocitima. To je moćni stimulator agregacije trombocita i na taj način aktivira faktor XII koagulacije posipanja (Hageman faktor), koji je sa svoje strane potiče proizvodnju kinina toga, PAF uzrokuje ubrzano infiltracije stanica u sluznici dišnih putova, te preosjetljivosti bronha, koje je popraćeno sklonost bronhospazma.

Kationski proteini oslobođeni od specifičnih granula neutrofila imaju visoki baktericidni učinak. Zbog elektrostatske interakcije, oni se apsorbiraju na negativno napunjenu membranu bakterijske stanice, narušavajući njegovu strukturu, kao rezultat smrti bakterijske stanice. Treba, međutim, imati na umu da kationski proteini, osim njihove zaštitne funkcije, imaju sposobnost da oštećuju svoje endotelne stanice, što rezultira značajnim povećanjem vaskularne propusnosti.

Lizosomalni enzimi osiguravaju uglavnom destrukciju (lizu) fragmenata bakterijskih stanica, kao i oštećene i mrtve stanice samog plućnog tkiva. Glavni izvor lizosomnih proteaza (elastaza, katepsin G i kolagenaze) su neutrofili, monociti i makrofagi. U središtu upale, proteaze uzrokuju niz učinaka: oni oštećuju bazalnu membranu žila, povećavaju propusnost krvožilnog sustava i uništavaju fragmente stanica.

U nekim slučajevima, oštećenje matrice proteaze vezivnog tkiva vaskularnog endotela dovodi u endotelne stanice izražavaju fragmentacija, što je rezultiralo u eventualnom razvoju krvarenja i tromboze. Osim toga, lizosomalne enzime aktiviranje komplementa sustav, kalikrein-kinin sustav, sustav zgrušavanja i fibrinolize, kao i oslobađanje citokina, stanice koje podržava upalu.

Aktivni metaboliti kisika

Povećanje intenziteta svih metaboličke procese u upala „respiratorni prasak” fagociti tijekom stimulaciji, aktivacije metabolizma arahidonske kiseline i drugih enzimskih procesa ćelije su popraćene prekomjernom stvaranja slobodnih kisikovih:

• superoksidni anion (O ');
• hidroksidni radikal (HO ');
• singlet kisik (O'3); ,
• vodikov peroksid (H202) itd.

Na temelju činjenice da je vanjski molekularni atomski ili putanja aktivnih kisikovih metabolita imaju jednu ili više nesparen elektrona, posjeduju visoku reaktivnost reakcije s drugim molekulama, uzrokujući tzv slobodnih radikala (ili peroksida) oksidaciju biomolekula. Od posebne važnosti je oksidacija slobodnih radikala lipida, na primjer, fosfolipidi, koji su dio staničnih membrana. Kao rezultat slobodnog radikala oksidacije je brza razgradnja nezasićenih lipida, umanjena za strukturu i funkciju stanične membrane i, na kraju, stanična smrt.

Jasno je da se visoki destruktivni potencijal metabolita kisika slobodnih radikala očituje u odnosu na bakterijske stanice iu odnosu na vlastite stanice plućnog tkiva i fagocita. Posljednja okolnost ukazuje na sudjelovanje oksidacije slobodnih radikala u upalnom procesu.

Također treba imati na umu da je intenzitet slobodnih radikala oksidacije lipida, ugljikohidrata i proteina obično regulirano antioksidativnog obrambenog sustava, inhibiciju stvaranja slobodnih radikala ili deaktivaciju peroksidacije proizvoda. Među najvažnijim antioksidansima su: superoksid dismutaza; glutation peroksidaza; tokoferoli (vitamin E); askorbinska kiselina (vitamin C).

Smanjena antioksidantnu zaštitu, na primjer, pacijenti koji zloupotreba duhana, ili s nedovoljnim unosom tokoferol, askorbinska kiselina i selen promiče daljnje progressirovapiyu i produženog upale.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Poremećaji mikrocirkulacije s izlučivanjem i iseljavanjem leukocita

Razne bolesti krvožilnog sustava, upalne fokus u razvoju nakon izlaganja infektivnim agensom, ključni su u uzrok upalne hiperemija, edem i izlučivanjem, te uvelike odrediti kliničku sliku bolesti. Vaskularne upalne reakcije uključuju:

1. Kratkoročni vazospazam, koji reflektiraju odmah nakon štetnog djelovanja na plućno tkivo patogena.
2. Arterijska hiperemija povezan s učinkom na tonu arteriola brojne medijatora upale i upale koje uzrokuju dvije karakteristične simptome: crvenilo i lokalno povećanje temperature tkiva.
3. Venska hiperemija koja prati cijeli tijek upalnog procesa i određuje glavne patološke poremećaje mikrocirkulacije u upalnom fokusu.

Nepotpune ili pravi upalna hiperemija karakterizira značajnog porasta dotoka krvi u upaljeno dijela pluća i, istodobno izražava mikrocirkulacijske poremećaje zbog povećane viskoznosti krvi i eritrocita agregacije trombocita, sklonost trombozi, pa čak i usporiti stazu protoka krvi krvi u kapilarama određenim posljedicama. Kao rezultat toga dolazi do bubrenja vaskularnog endotela i povećava njegovu adheziju. To stvara uvjete za adheziju neutrofila, monocita i drugih staničnih komponenti na endotel. Etsdoteliotsity sjajno i zaobljeno, s velikim povećanje mezhendotelialnyh proreze kroz koje masovne migracije i izlučivanjem leukocita u upaljeno tkivo.

Izlučivanje je znojenje tekućeg dijela krvi (eksudata) koji sadržava proteine kroz vaskularni zid u upaljeno tkivo. Tri glavna mehanizma uzrokuju proces eksudata.

1. Povećanje propusnosti vaskularnog zida (uglavnom venula i kapilara) uzrokovano ponajprije utjecajem same patogena, brojnih upalnih posrednika i poremećaja mikrocirkulacije
2. Povećanje tlaka filtriranja krvnih žila u žilama koje se nalaze u središtu upale, što je izravna posljedica upalne hiperemije.
3. Povećanje osmotskog i onkotskog tlaka u upaljenom tkivu uzrokuje uništavanje staničnih elemenata upaljenog tkiva i uništavanje visoko molekularnih komponenti koje napuštaju stanicu. To povećava protok vode u središte upale i povećava oticanje tkiva.

Sva tri mehanizma osiguravaju izlaz tekućeg dijela krvi iz posude i njegovo zadržavanje u upalnom fokusu. Izlučivanje se ostvaruje ne samo kroz proširene interendotelne praznine nego i same endotelocite. Potonji hvataju mikrobublire plazme i prenose ih prema bazalnoj membrani, a zatim ih bacaju u tkivo.

Treba imati na umu da se upalni eksudat bitno razlikuje u sastavu od neupalnog neupalnog porijekla. To je prvenstveno zbog činjenice da je tijekom upale kršenja propusnosti krvnih žila zbog djelovanja leukocita brojnih čimbenika koji oštećuju vaskularni zid. Kada neupalnih edem (npr toksične ili hemodinamski plućni edem) leukocita faktora teško vršiti njegov utjecaj na stijenki krvnih žila i poremećaji vaskularne propusnosti je manje izražena.

Značajno kršenje vaskularne permeabilnosti kod upale objašnjava činjenicu da se eksudat razlikuje prije svega od vrlo visokog proteinskog sadržaja (> 30 g / l). I uz mali stupanj oštećenja propusnosti u eksudatu, prevladavaju albumini, a sa značajnijim oštećenjem vaskularnog zida - globulini, pa čak i fibrinogena.

Druga razlika između eksudata i transudata je stanični sastav patološkog izljeva. Eksudat je karakteriziran značajnim sadržajem leukocita, uglavnom neutrofila, monocita, makrofaga i s produljenom upalom T limfocita. Za transudate, visoki sadržaj celularnih elemenata nije karakterističan.

Ovisno o proteinima i staničnom pripravku razlikuju se nekoliko vrsta eksudata:

1. serozni;
2. fibrinoznыy;
3. gnojni;
4. raspada;
5. hemoragijskog;
6. mješoviti.

Za serozni eksudat karakterističnim blagi porast (30-50 g / l) uglavnom čestica proteina (albumin), mali porast specifične gustoće tekućine (do 1,015-1,020) i relativno mali sadržaj staničnih elemenata (polimorfonuklearnih leukocita).

Fibrinozni eksudat ukazuje na značajnu povredu vaskularne permeabilnosti u središtu upale. Karakterizira ga vrlo visok sadržaj fibrinogena, koji se lako transformira u fibrin u kontaktu s oštećenim tkivima. Tako eksudata fibrinom niti dati osobit izgled koji podsjeća na dlakavi film smješten na površini sluznice zidovima dišnih puteva ili alveole. Fibrinski film se lako razdvaja bez ometanja alveolocitne sluznice. Fibrična eksudata je karakteristična značajka tzv. Croupous upala (uključujući croupous pneumonia).

Purulentni eksudat karakterizira vrlo visok sadržaj proteina i polimorfonuklearni leukociti. To je karakteristika gnojnim bolesti pluća (apsces, bronhiektazije i dr.) I često prati upalu uzrokovanih streptokokima. Kada se to bakterijska mikroflora pridružiti patogene anaerobne bakterije, eksudat postaje pokvarene karakter - prljav-zelene boje i vrlo jaki mirisi.

Hemoragijska eksudata ima visok sadržaj crvenih krvnih stanica, što daje eksudat ružičastoj ili crvenoj boji. Pojava crvenih krvnih stanica u eksudatu ukazuje na značajnu oštećenja vaskularnog zida i oštećenu propusnost.

Ako je akutna upala uzrokovana piogenim mikroorganizmima, neutrofili prevladavaju u eksudatu. U kroničnom upalnom procesu, eksudat sadrži pretežno monocite i limfocite, a neutrofili su ovdje prisutni u malim količinama.

Središnji događaj patogenezi upale je izlaz n leukocita upala. Ovaj proces se inicira raznim agensima kemotaksije oslobodi od mikroorganizama fagocita i ozlijeđenih stanicama plućnog tkiva same: bakterija, nekih peptida komplementa fragmente, metabolita arahidonske kiseline, citokina, te razgradnih produkata ostalih granulocita.

Kao rezultat interakcije kemotaktičkih sredstava s receptorima fagocita, javlja se aktivacija potonjeg, a svi se metabolički procesi intenziviraju u fagocitima. Dolazi tzv. "Eksplozija disanja", koju karakterizira rijedak porast potrošnje kisika i stvaranje aktivnih metabolita.

To pomaže povećati adhezivnost leukocita i ljepljivati ih do endotela - razvija se fenomen marginalne stanja leukocita. Leukociti oslobađaju pseudopodiju, koji prodiru u interendotelne pukotine. Uzimajući u prostor između endotelnog sloja i bazalne membrane, leukociti luče lizosomalne proteinaze, koje otapaju bazalnu membranu. Kao rezultat toga, leukociti dolaze u središte upale i "amoeba" prelazi u svoje središte.

Tijekom prvih 4-6 sati nakon početka upale u žarište upale krvnih žila neutrofila prodiru kroz 16-24 sati - monociti, koji su pretvoreni su makrofagi, limfociti, a tek onda.

[30], [31], [32]

Proliferacija

Upalnom proliferacijom se odnosi na umnožavanje specifičnih elemenata staničnog tkiva izgubljenog kao rezultat upale. Proliferativni procesi počinju prevladavati u kasnijim fazama upale, ognjište se postiže kada se dovoljan stupanj „čišćenja” tkiva iz patogena upale pluća mikroorganizama, a od hrane i mrtve leukocita promjene same plućnog tkiva. Problem „čišćenja” žarište upale djeluju neutrofile, monocite i makrofage alveolarne putem oslobađaju lizosomskih enzima (proteinaza) i citokina.

Proliferacija plućnog tkiva javlja se zbog mezenhimalnih elemenata strome i elemenata parenhima pluća. Važnu ulogu u ovom procesu igraju fibroblasti koji sintetiziraju kolagen i elastin, kao i izlučivanje glavne međustanične supstance - glikozaminoglikane. Osim toga, pod utjecajem makrofaga u središtu upale, pojavljuje se proliferacija stanica endotela i glatkih mišića i stvaranje mikročestica.

Ako je tkivo teško oštećeno, njezini nedostaci zamjenjuju se proliferacijskim vezivnim tkivom. Ovaj proces podrazumijeva formiranje pismoskleroze, kao jedan od mogućih posljedica upale pluća.