Akutna mesenterijska ishemija

Akutna mesenterijska ishemija - kršenje cirkulacije u crijevima uzrokovano embolijom, trombozom ili smanjenjem protoka krvi. To dovodi do oslobađanja medijatora, upale i, naposljetku, srčanog udara. Priroda abdominalne boli ne odgovara podacima fizičkog pregleda.

Rana dijagnoza je teška, ali najsigurnija su angiografija i dijagnostička laparotomija; Druge metode istraživanja omogućuju dijagnozu samo u kasnoj fazi bolesti. Liječenje akutne mesenterijske ishemije sastoji se od embobektomije, revaskularizacije održivih segmenata ili resekcije crijeva; Ponekad terapija vazodilata djelotvorna je. Smrtnost je visoka.

[1], [2]

Što uzrokuje akutnu mezenteričnu ishemiju?

Sluznica crijeva ima višu metabolizam, a time i velike potražnje za dobru cirkulaciju (oko 20-25% od minutnog volumena), koja stvara povećanu osjetljivost crijeva na niže perfuzije. Ishemija uništava sluznice barijera, stvaranje uvjeta za prodor mikroflore, toksina i vazoaktivnih posrednika, što zauzvrat dovesti do slabosti miokarda, sindroma sustavnog upalnog odgovora, višestruko zatajenje organa i smrti. Izlaz medijatora može se pojaviti čak i prije razvoja punog srčanog udara. Nekroza se obično razvija samo 10-12 sati nakon pojave početnih znakova.

Tri glavna plovila omogućuju opskrbu krvlju trbušnih organa: celijak, gornja mezenterijalna arterija (BBA) i donja mezenterijska arterija (NBA). Opskrba krvlju celijakije u jednjaku, želudac, proksimalni dio duodenuma, jetra, žučnog mjehura, gušterače i slezene. Superiorna mesenterijska arterija opskrbljuje distalni dio duodenuma, jejunuma, ileuma i debelog crijeva u splenni kut. Donja mezenterijska arterija opskrbljuje silazni, sigmoidni debelo crijevo i rektum. Kolateralna plovila su široko razvijena na trbuhu, duodenumu i rektumu; ta područja rijetko su izložena ishemiji. Splenic corner predstavlja granicu opskrbe krvi između BWA i NBA i predstavlja određeni rizik ishemije.

Mesentericni protok krvi može se poremetiti kao posljedica lezija venske ili arterijske vene. Tipično, u bolesnika starijih od 50 godina i koji imaju vrlo visok rizik, uočene su sljedeće vrste okluzije i čimbenika rizika.

1. Arterialna embolija (50%), čimbenici rizika: koronarna arterijska bolest, zatajenje srca, lezije srčanog ventila, atrijska fibrilacija i arterijska embolija u anamnezi.
2. Arterijska tromboza (10%), čimbenici rizika: sistemska ateroskleroza.
3. Venska tromboza (10%), faktora rizika hiperkoagulabilnost, upalne bolesti (na primjer, pankreatitis, divertikulitisa.), Trauma, zatajenje srca, zatajenje bubrega, portalne hipertenzije i zavoja.
4. Ne-okluzivna ishemija (25%), čimbenici rizika: sniženi protok krvi (zatajenje srca, šok, izvantjelesna cirkulacija) i abdominalni vazospazam (vazopressori, kokain).

Međutim, mnogi pacijenti nemaju poznate čimbenike rizika.

Simptomi akutne mesenterijske ishemije

Rani simptomi mesenterijske ishemije su teška bol u abdomenu, ali s minimalnim fizičkim pregledom podataka. A trbuh ostaje mekana s malom bol ili nedostatak. Može biti prisutna umjerena tahikardija. Kasnije, s razvojem nekroze, postoje znakovi peritonitis s trbušnom bradom, obrambenom napetosti mišića, krutosti i nedostatkom peristalzije. Stolica može biti s krvi (više vjerojatno s povećanjem ischemia). Obično se pojavljuju simptomi šoka i često bolest završava kobno.

Neočekivani razvoj boli nije dijagnostički znak, već omogućava arterijsku emboliju, dok je postupnija pojava karakteristična za vensku trombozu. Pacijenti s znakovima postprandijalne nelagode u abdomenu u anamnezisu (što sugerira intestinalnu anginu) mogu imati arterijsku trombozu.

Dijagnoza akutne mesenterijske ishemije

Rana dijagnoza akutne mesenterijske ishemije je osobito važna, jer se smrtnost znatno povećava s razvojem intestinalnog infarkta. Mesentericna ishemija treba uzeti u bilo kojem bolesniku starijem od 50 godina s iznenadnom teškom abdominalnom boli, s poznatim čimbenicima rizika ili predisponiranim bolestima.

Pacijenti s očitim simptomima abdomena ishemije zahtijevaju laparotomiju za liječenje i dijagnozu. U drugim slučajevima, selektivna angiografija mezenterijskih žila je dijagnostička metoda izbora. Ostale instrumentalne studije i krvne pretrage mogu pokazati promjene, ali nisu dovoljno specifične i informativne u ranim stadijima bolesti, kada je potrebno pravovremenu dijagnozu. Rutinske Rendgenski pregledi trbušnoj šupljini korisne prvenstveno za isključenje drugih uzroka bolova (npr., Perforacija šupljeg tijela), ali na lezije vena može se vizualizirati plina ili pneumatization crijeva. Ti znakovi također otkrivaju CT, koji može izravno vizualizirati vaskularnu okluziju - točnije, venski dio. Dopplerska ultrazvuka ponekad može otkriti arterijsku okluziju, ali osjetljivost metode nije adekvatna. MRI može precizno dijagnosticirati okluziju u proksimalnom dijelu posude, ali studija je manje informativna za distalnu okluziju. Neki biokemijski parametri u krvnom serumu (npr. Kreatin fosfokinaza i laktat ) povećavaju se s razvojem nekroze, ali nisu nespecifični i kasnije. Crijevne serumske masne kiseline povezane s proteinom mogu se u budućnosti pokazati kao vrijedni raniji markeri.

[3], [4], [5], [6]

Liječenje akutne mesenterijske ishemije

Ako se dijagnoza i liječenje akutne mesenterijske ishemije postane moguća prije nego što se infarkt razvije, smrtnost je mala; kasnije, s razvojem intestinalnog infarkta, stopa smrtnosti doseže 70-90%.

Ako se utvrdi dijagnoza "akutne mesenterijske ishemije" s dijagnostičkom laparotomijom, moguće su mogućnosti liječenja - embobektomija, revaskularizacija ili resekcija crijeva. Ako je dijagnoza je potvrđena angiografijom, infuzija vazodilatator papaverin kroz angiografskih katetera može poboljšati cirkulaciju krvi, kako u okluzalnom i neokklyuzionnoy ishemijske etiologije. 60 mg lijeka ubrizgava se 2 minute, nakon čega slijedi infuzija od 30-60 mg / sat. Papaverine je dovoljno djelotvoran prije kirurškog zahvata, kao i tijekom operacije iu poslijeoperacijskom razdoblju. Osim toga, s arterijskom okluzijom, tromboliza ili kirurška embobektomija je moguća. Razvoj simptoma abdomena tijekom dijagnostičkog postupka uključuje provedbu kirurške intervencije. Mesenterial venska tromboza bez znakova peritonitis zahtjeva papaverin infuziju sa naknadnim antikoagulantne terapije koja sadrži heparin, a zatim varfarina.

Pacijenti s arterijskom embolija ili venskom trombozom zahtijevaju produženu antikoagulantnu terapiju varfarinom. Pacijenti s ne-okluzivnom ishemijom mogu se liječiti antitrombocitnim terapijama.