Peritonitis: liječenje

Što se tiče difuznog peritonitisa, nakon što se takva dijagnoza odradi, treba odmah započeti pripremu za operaciju. Potrebna je hitna prisilna naobrazba , koja se treba izvoditi u roku od 1,5 do 2 sata. Pripravak uključuje punkture i kateterizaciju subklavijske vene, kao i transfuzijsku terapiju u potpunosti pod kontrolom CVP-a i diureze.

Inicijalna terapija za vraćanje BCC provodi koloide (uglavnom rješenja oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 i 10% Haes-sterilnu i plazma rješenja i albumina), daju crystalloids nepraktično jer veća BCC željenom volumenu 3 puta veća od koloidi.

Ukupno, tijekom pripreme za operaciju, bolesnik s peritonitisom treba dobiti najmanje 1200 ml tekućine, uključujući 400 ml koloida, 400 ml svježe smrznute plazme ili albumina i 400 ml složene fiziološke otopine. Transfuzijska terapija treba nastaviti tijekom anestezije i intenzivne njege u postoperativnom razdoblju.

Tehničke značajke obavljanja operacija u bolesnika s peritonitisom.

1. Metoda izbora je donja medijalna laparotomija, koja osigurava ne samo adekvatan pristup reviziji i kirurškoj intervenciji, već i mogućnost slobodnog nastavljanja rezanja ako je potrebno.
2. Udisanje patološkog izljeva iz abdominalne šupljine.
3. Obnova normalnih anatomskih odnosa između trbušnih i zdijelih organa s oštrom razdvajanjem pukotina.
4. Obvezni pregled trbušne šupljine, uključujući dodatku, crijevnih vijuga i subhepatic subdiaphragmatic prostora, čak i prividno „ginekološkoj” (maternica, privjesci) lokusa identificirati i eliminirati sekundarne promjene. U nedostatku gnojnim destruktivne ognjišta u trbušnu šupljinu kako bi izbjegli destruktivni pankreatitis prikazan obdukcije omental i revizije gušteraču.
5. Izvođenje "ginekološkog" stadija ili volumena - izbacivanje maternice ili uklanjanje dodataka. Princip je načelo obveznog potpunog uklanjanja izvora uništenja.
6. Izvođenje "intestinalnog" stadija:
   • Odvajanje adhezija između petlje tankog crijeva (akutnom), pažljivo pregled stijenki šupljine apscesa, tj određivanje stupnja destruktivnih promjena crijevnog zida i njegove mezenterija i njihovo uklanjanje (serozne blagih nedostatke i eliminirati mišićni sloj koji crijeva spajajući sivo-serumske ili serozni-mišićna šavova poprečno vikrilom № 000 na crijevne atraumatsku iglu). Za prevenciju ileus, poboljšanje uvjeta za evakuaciju i popravak, kao i opsežna priraslica između petlje tankog crijeva na kraju rada treba provesti transnazalnu crijevne intubaciju sondu.
   • Provođenje apendektomije u prisutnosti sekundarnih infiltrativnih gnojnih infiltrata u dodatku.
7. Pažljivo podešavanje abdomen sa slanom otopinom (5 l), uz dodatak dioksidina otopinom (10 mL 10% otopine po 400 ml otopine soli). Posljednjih godina rješenja u svrhu ozonizirana naširoko koristi: ispiranje na kraju trbušnu šupljinu zadnjeg 10-15 min ozoniziranog uvodi 3 l izotonične otopine (koncentracija ozona od 6 mg / L), ohladi se na temperaturu od 10-12 ° C Nakon sanacije, prikazano je potpuno uklanjanje (aspiracija) bilo koje otopine za dezinfekciju. Ako zbog nekog razloga ne primjenjuje ili ne može namjeravate koristiti dugoročne epiduralne anestezije u maloj crijeva mezenterija prikladno uvesti 0,5% Novocainom (200 ml).
8. Ispuštanje trbušne šupljine trebalo bi biti dostatno kako bi se osiguralo potpuno uklanjanje patoloških supstrata iz abdominalne šupljine za vrijeme razlučivanja upalnog procesa. S peritonitisom, preporučljivo je koristiti samo aktivnu odvodnju ispiranja. Prosječno trajanje drenaže u bolesnika s peritonitisom je 4 dana. Kriteriji za prestanak drenaže su poboljšanje stanja pacijenta, obnavljanje funkcije crijeva, suočavanje s upalnim procesom u trbušnoj šupljini. Ispravno izvedena odvodnja za ispiranje (raspored cijevi, pažljivo praćenje njihove funkcije), tj. Potpuno uklanjanje patoloških izlučevina iz svih dijelova trbušne šupljine tijekom 4 dana oslobađa nam upotrebu laparotomije programa u postoperativnom razdoblju. Često se koriste sljedeće metode uvođenja odvodnih cijevi:
   • Glavni odvodi uvijek uveo transvaginalnu (kroz otvorena kupola nakon vaginalnu histerektomiju ili po leđima ako je pohranjena colpotomy maternicu) - zgodno je koristiti dva odvoda 11 mm u promjeru;
   • osim transvaginalni transabdominalna preko counteropening mesogastric u epigastriju i stavlja najveću degradaciju provesti drenaža 2-3 dodatnih 8 mm (optimalan način u uređaju za pražnjenje odvođenjem abdominalna šupljina je 30-40 cm vod. članak).
9. Za pouzdan prevenciju post-operativne i postoperativnih kile eventration sredstvo zašiti odvojiti trbušnu stijenku s plastičnim vijcima ili kaproaga kroz sve slojeve u dva kata (peritoneum - aponeurosis i potkožnog tkiva - kože).
10. Za prevenciju bakterijske i toksičnog šoka za vrijeme operacije i postoperativnih septičke komplikacije (rana infekcija, septička tromboflebitis, septikemija) za sve bolesnike u vrijeme rez kože je prikazan u presjeku koji antibiotik djeluje na glavnim uzročnicima, uz nastavak antimikrobne terapije u postoperativnom razdoblju. Koristimo sljedeće antibiotike:

• kombinacije penicilina s inhibitorima beta-laktamaze, na primjer, ticarcilin / klavulansku kiselinu (timentin) 3,1 g;

Ili

• generacije cefalosporina III kao (cefotaksim Claforan) ili 2 (g ceftazidim Fortum) 2 g u kombinaciji s nitroimidazola (Clione, metrogil) 0,5 g;

Ili

• Meropenem (meronem) u dozi od 1 g ili tienam u dozi od 1 g. Značajke postoperativnog liječenja bolesnika s peritonitisom.

1. Upotreba adekvatne analgezije u postoperativnom razdoblju. Često, dugotrajna epiduralna anestezija se koristi u svim bolesnicima koji nemaju apsolutnu kontraindikaciju ovoj metodi anestezije. Poznato je da epiduralna blokada nije samo metoda anestezije već i terapeutska metoda. Epiduralna blokada omogućuje vam održavanje neovisnog disanja u postoperativnom razdoblju u cijelosti. Zbog nepostojanja boli u rane, i trbušnu šupljinu pacijenata s aktivnim opet u krevet, rano da sjedne, duboko dišite, aktivno čisti grlo mu flegma, dok je uvođenje opojnih analgetika, osobito u razmacima od 3-4 sata, oslabljenih pacijenata može izazvati respiratorne depresije i komplikacije u obliku hipostatske ili aspiracijske pneumonije:
   • izvodi se s minimalnim ljekovitim učinkom;
   • smanjuje grčenje perifernih krvnih žila;
   • poboljšava protok krvi u bubrezima, stimulira diurezu;
   • značajno poboljšava funkciju evakuacije motora gastrointestinalnog trakta;
   • ima antiaritmijsko djelovanje;
   • poboljšava psihoemocionalno stanje;
   • selektivno utječu na cirkulaciju, produljeno epiduralni anestezije kod koristeći za nekoliko dana poslije osnovne operacije je mjera prevencije tromboze plovila zdjelice i donjih ekstremiteta te tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom periodu;
   • ekonomski povoljan, što je važno u suvremenim uvjetima.

Ako postoje kontraindikacije za korištenje metode kontinuiranog epiduralne analgezije trebao biti narkotičkih analgetika za prva tri dana, uvodeći ih u različitim intervalima (4-6-8-12 sati). Da bi potaknuli djelovanje i smanjili potrebu za lijekovima, trebalo bi ih kombinirati s antihistaminicima i sedativima. Treba imati na umu da je zajedničko imenovanje narkotikih i ne-narkoticnih analgetika nepristojno. Utvrđena je činjenica da analgetski učinak lijekova na pozadinu uporabe analgina i njegovih derivata oštro smanji zbog suprotnih mehanizama djelovanja.

2. Vodeću ulogu u ishodu bolesti igraju se antibakterijska terapija. Ako je poznat uzročni faktor bolesti, tada se provodi terapija usmjerenom. Međutim, u velikoj većini slučajeva empirijski su koristili širok spektar antibiotika, djelujući na glavne patogene (anaerobe, gram-negativne enterobakterije i gram-pozitivne mikroorganizme). Liječenje se provodi s maksimalnim pojedinačnim i dnevnim dozama, trajanje liječenja je 7-8 dana.

U kliničkoj praksi za liječenje peritonitisa uspješno su korišteni sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije:

• monoterapija s beta-laktamskim antibioticima s inhibitorima beta-laktamaza - TIC / KK (timentin) u jednoj dozi od 3,1, dnevna doza od 12,4 g;
• cefalosporini III energije u kombinaciji s nitroimidazola spojem, npr cefotaksim (Claforan) + metronidazol ili ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaksim na jednu dozu od 2 g dnevno - 6 g, ESP - 48 g, ceftazidim jednu dozu od 2 g na dan - 6 g, ESP - 48 g metronidazola u jednoj dozi od 0,5 g dnevno - 1.5 g, ESP - 4,5 g);
• i kombinacije linkozaminov aminoglikozidi, na primjer, gentamicin, linkomicin + (netromycin) + gentamicin i klindamicin (netromycin) (linkomicin u jednoj dozi 0,9 g 2,7 g - dnevnu ESP - 18,9 g; u jednom dozom klindamicina 0,9 g dnevno - 2.7 g, ESP - 18,9 g gentamicin u dnevnoj dozi od 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin u dnevnoj dozi od 0,4 g, ESP - 2 g intravenski) ;
• monoterapija s odgodom vremena, na primjer: meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevno - 3 g, tečaj - 21 g; tienam u jednoj dozi od 1 g, dnevno - 3 g, tečaj - 21 g.

3. Infuzijska terapija.

Volumen infuzija je individualan i određen prirodom CVP i veličinom diureze. Podaci vlastitih studija upućuju na to da količina primijenjene tekućine, pod uvjetom da je funkcija bubrega očuvana, treba iznositi 35-40 ml / kg tjelesne težine dnevno. Kada se temperatura tijela poveća za 1 stupanj, količina tekućine koja se primjenjuje dnevno treba povećati za 5 ml / kg tjelesne težine. Dakle, ukupna količina tekućine koja se primjenjuje dnevno s normalnim mokrenjem od najmanje 50 ml / h u prosjeku iznosi 2,5-3 litre.

Za korekciju poliorganskih poremećaja u postoperativnom razdoblju važni su oba volumena infuzija i kvaliteta infuzijskih medija.

Prikazuje primjenu koloide (400-1000 ml / dan). - uglavnom otopine oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 i 10% Haes-sterilnih, proteinskih pripravaka (otopina, svježe smrznute plazme, albumin) pri brzini od 1-1.5 g nativnog proteina po 1 kg tjelesne težine (s teškim tijekom procesa, proteinska se doza može povećati na 150-200 g / suhu). Preostali volumen zamijenjen je kristaloidima. Svježe (ne više od 2 dana skladištenja) upakirana crvena krvna korištenje u anemije (Hb 80-70 g / l, a u nastavku).

U količini teške bolesti uvodi tekućina se može povećati do 4-6 litara (hypervolemia mod) regulacije mokrenje (diureza). Potonji se provodi metodom VK Gostishchev et al. (1992): 1000 ml uvođenje kristaloida, 500 ml 3% otopine natrijevog bikarbonata i 400 ml reopoliglyukina zatim 40-60-80 mg Lasix Nadalje 1000-1500 ml proteinske lijekove (Albumin, plazma, otopine aminokiselina) sa obzirom na satu diurezu.

Podaci o glavnim infuzijskim medijima prikazani su u tablici 9 ove monografije.

4. Poticanje crijeva.

U nedostatku dovoljnog učinka, naznačeno je korištenje drugih sredstava koja povećavaju motoričke sposobnosti (proserine, calimin, ubretide).

U liječenju crijevnih pareza važnu ulogu također glumi korekciji hipokalijemije. Posebnu pozornost obratiti na sljedeća pravila pri propisivanju kalijskih pripravaka:

• Moguće je davati kalijske pripravke samo pod kontrolom njegovog sadržaja u krvnom serumu;
• Kalij ne treba koristiti nerazrijeđena pripreme zbog rizika od ventrikularne fibrilacije i kardijalnog aresta (princip razrjeđivanje: u 500 ml otopine koja se treba dodati ne više od 1,5-2 g kalija i neposredno prije upotrebe);
• vrlo pažljivo primijeniti kalijeve pripravke u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, budući da oštećeni bubrežni lijek ne izlučuje;
• uzeti u obzir sadržaj kalija u ostalim preparatima koji sadrže kalij (na primjer, svježe smrznute plazme, gemodeze, itd.).

Obično, u prvom satu, dodamo 0,8-1 g kalija, a zatim postupno u dozi od 0,4 g / h. Prosječna dnevna doza kalijskih pripravaka u bolesnika s peritonitisom, prema našim podacima, iznosi 6-8 g.

5. Upotreba inhibitora proteaze značajno mijenja proteolitičku aktivnost krvi, uklanjajući hemokoagulacijske poremećaje, potičući djelovanje antibiotika. Dnevne doze Gordox 300 000-500 000 jedinica, kontrikala - 800 000-1 500 000 jedinica i tracerol 125 000-200 000 jedinica.
6. Heparinoterapija se koristi u svim pacijentima u odsutnosti kontraindikacija. Prosječna dnevna doza heparina je 10 tisuća jedinica. Dnevno (2,5 tisuće jedinica> 4 puta subkutano) s postupnim smanjenjem i otkazivanjem lijeka uz poboljšanje stanja pacijenta i pokazatelja koagulograma i agregacije. Učinkovitije zadatak produženih heparina niske molekulske mase na analoge - fraxiparin 0,4 ml 1 puta dnevno, ili 20 mg Clexane® (0.2 ml) jednom dnevno.
7. Liječenje glukokortikoidima. Trenutno postoje polarna mišljenja o potrebi hormona. Kliničko iskustvo pokazuje da imenovanje prednizolona u dnevnoj dozi od 90-120 mg s postupnim smanjenjem i otkazivanjem lijeka nakon 5-7 dana značajno poboljšava tijek postoperativnog perioda.
8. Da bi se normalizirala agregacija, mikrocirkulacija i ubrzali reparativni procesi, svi pacijenti su također pokazali upotrebu disaggreganata (antiplateletni agensi). U sastavu infuzijske terapije uključuju reopolyglucin, primjenjuju se i kurantil (trental). Potonji je uključen u infuzijski medij u prosjeku od 100-200 mg dnevno, a ako je potrebno (nemogućnost primjene direktnih antikoagulansa), doza se može povećati na 500 mg / dan. S postupnim uvođenjem lijeka.
9. Primjenjujemo hepatijsku terapiju (esencijalne, kararske, antispazmodičke) i srčane (srčane glikozide, lijekove koji poboljšavaju miokardijalni trofizam). Da bi se poboljšala funkcija mozga, koristi se nootropil ili cerebrolysin.
10. Simptomatska terapija uključuje imenovanje vitamina, lijekova koji unapređuju metaboličke procese u stanicama i tkivima i reguliraju redoksne procese.
11. Prema indikacijama, koriste se izvantjelesne metode detoksikacije.

[1], [2], [3], [4],