Cervikalna displazija i trudnoća

Cervikalna displazija i trudnoća problem su koji postavlja mnoga pitanja zbog svoje važnosti i složenosti taktike liječenja i vođenja trudnoće. Za trudnicu kojoj je dijagnosticiran ovaj problem, uvijek se čini opasnim, a i za liječnika, budući da se stupanj rizika od komplikacija uvijek procjenjuje individualno, a taktike vođenja takve trudnoće su različite. Uostalom, poznato je da su proces rađanja djeteta i patologija cerviksa međusobno otežavajuća stanja, stoga je potrebno razumjeti neka pitanja etiologije, glavne karakteristike i taktike liječenja određenih vrsta cervikalne metaplazije.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci cervikalna displazija u trudnoći

Među etiološkim čimbenicima razvoja displazije čak i prije trudnoće, na prvom mjestu su infektivni uzročnici - virusi ili bakterije. Među virusnim uzročnicima to je najčešće infekcija žene humanim papiloma virusom. Ovaj virus ima tropizam za ženske spolne organe i uzrokuje razvoj druge bolesti - kondiloma ili papiloma vrata maternice. Ali dugotrajna infekcija može uzrokovati razvoj cervikalne displazije. Drugi mogući uzročnici su herpes virusi, koji imaju tropizam za epitel vrata maternice i visoku onkogenost, pa mogu biti okidač za razvoj displastičnih procesa u stanici.

Među mogućim bakterijskim infekcijama, etiološki faktor razvoja displazije mogu biti samo unutarstanični mikroorganizmi - to su ureaplazma, toksoplazma, klamidija, gonokoki. Ovi mikroorganizmi prodiru u stanicu i tamo ostaju vrlo dugo, istovremeno se štiteći od imunoloških stanica i održavajući kronični upalni fokus. To nije pravi uzrok displazije, ali na njegovoj pozadini mogu se razviti slične promjene koje će dalje dovesti do displazije.

Ako se svi ovi procesi odvijaju na pozadini fiziološke imunosupresije, tada je vjerojatnost razvoja cervikalne displazije tijekom trudnoće vrlo visoka, a to je vrlo opasno, jer je tada vrlo teško predvidjeti i liječiti takvo stanje.

[ 3 ], [ 4 ]

Faktori rizika

Trudnoća je stanje kada se žensko tijelo obnavlja na način da postaje ranjivije nego u bilo kojoj drugoj situaciji, budući da dolazi do stanja fiziološke imunosupresije. Stoga, poremećaj normalne barijerne funkcije vaginalne mikroflore i smanjenje lokalnih zaštitnih reakcija omogućuje razvoj različitih popratnih stanja, što pak može doprinijeti razvoju displazije.

Razvoj cervikalne displazije tijekom trudnoće ne događa se često, najčešće se ovo stanje razvija prije trudnoće. Postoje faktori rizika za razvoj cervikalne displazije i uzročni faktori. Opći faktori rizika uključuju loše navike, pušenje, konzumaciju alkohola, lošu prehranu i konzumaciju kancerogenih proizvoda te utjecaj čimbenika okoliša. Sve ove promjene prvenstveno prati smanjenje reaktivnosti cijelog tijela, a na toj pozadini razvijaju se funkcionalne, a zatim i morfološke promjene u organima i sustavima. Ali takav način života strogo je kontraindiciran tijekom trudnoće, pa cervikalna displazija tijekom trudnoće nije sklona pogoršanju stanja, što ženama omogućuje da rode dijete čak i s metaplazijom.

Ako uzmemo u obzir činjenicu da je displazija kod žene dijagnosticirana prije trudnoće, faktori rizika za to mogu biti i česte promjene seksualnih partnera, rani početak spolne aktivnosti, zarazne i upalne bolesti ženskih genitalnih organa, česte kirurške intervencije s traumom rodnog kanala i hormonska neravnoteža.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Što se tiče patogeneze razvoja displazije tijekom trudnoće, potrebno je poznavati neke normalne anatomske značajke strukture vrata maternice kako bi se znalo kada govoriti o displaziji. Histološka struktura vrata maternice u zdrave trudnice je izmjena epitelnih stanica:

• ravni višeslojni ne-keratinizirajući epitel - nalazi se u endocerviksu bliže vaginalnom kanalu i njegov je nastavak;
• međuzona se nalazi dalje i granica je na putu do cerviksa;
• Stupčasti epitel – oblaže šupljinu vrata maternice i cervikalni kanal.

Normalno, između ovih slojeva postoji jasna granica. Displazija je kršenje normalne anatomske strukture i izmjena ovih zona, pri čemu se epitel jedne zone može pomicati u drugu, na primjer, stupčasti epitel nalazi se među stanicama pločastog epitela. To se događa kada neki etiološki faktor poremeti normalan životni ciklus stanice, proces njezine normalne diobe je poremećen i abnormalne stanice se pojavljuju u brojčanim količinama na području gdje ih normalno ne bi trebalo biti. Genetski aparat stanice je poremećen na način da se formira stanična atipija, odnosno proces stanične diobe može se zaustaviti u određenoj fazi mitoze, a zatim se može pokrenuti razvoj numeričkih stanica s netočnim skupom kromosoma. Takve stanice ne mogu osigurati normalan metabolizam u citoplazmi, što je uzrok displazije. Takve promjene su posebno opasne s obzirom na to da te stanice već predstavljaju potencijalnu prijetnju zbog poremećaja njihove normalne diobe i u svakom trenutku može doći do njihove nekontrolirane reprodukcije. U slučaju displazije tijekom trudnoće, proces takve stanične proliferacije je još aktivniji, budući da hormonski utjecaj potiče rast i proliferaciju fetalnih stanica, a time i cijelog ženskog tijela, stoga je cervikalna displazija tijekom trudnoće opasnije stanje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi cervikalna displazija u trudnoći

Cervikalna displazija, koja se dijagnosticira prije trudnoće, obično nema nikakvih manifestacija tijekom trudnoće. Može se raditi o čistom defektu koji nema kliničkih simptoma do trenutka rođenja, tada se mogu pojaviti prvi znakovi. To mogu biti traumatske ozljede na mjestu displazije, rupture cerviksa, krvarenje, razvoj popratne patologije u obliku infekcije i stvaranje kondiloma i papiloma. Zatim, u postporođajnom razdoblju, tijekom pregleda, žene mogu vidjeti slične promjene. Ponekad se može pojaviti vaginalni iscjedak različite konzistencije.

Ako se cervikalna displazija prvi put dijagnosticira tijekom trudnoće, najčešće se radi o asimptomatskom tijeku bolesti, budući da nema lokalnih bolnih osjeta. U ovom slučaju, patologija se otkriva tijekom probirnih pregleda trudnica. Ponekad jedna od manifestacija displazije tijekom trudnoće može biti bolan spolni odnos ili krvavi iscjedak nakon njega, što se javlja kada su ozlijeđena displastična područja vrata maternice. Ovaj simptom može se pogoršati zbog povećanja maternice, stoga je potrebno razlikovati te promjene.

[ 15 ]

Cervikalna displazija i planiranje trudnoće

Naravno, trudnoću treba planirati kako bi se izbjegle razne komplikacije tijekom trudnoće i poroda te kako bi se rodila zdrava beba. Ako se cervikalna displazija dijagnosticira tijekom trudnoće, onda je to sasvim drugačija taktika, ali postoje neke osobitosti u slučaju dijagnoze prije začeća. Ako je ova dijagnoza dijagnosticirana u procesu planiranja trudnoće, onda je prirodno potrebno provesti sveobuhvatan pregled ženskog tijela. Citološki pregled omogućuje određivanje stupnja displazije, što je vrlo važno za određivanje taktike liječenja. Kod bilo kojeg stupnja displazije u procesu planiranja trudnoće preporučuje se prvo provesti sveobuhvatno liječenje ove patologije, zatim pričekati godinu dana, tijekom kojih je potrebno pratiti stanje nakon liječenja i provoditi opću terapiju jačanja, a tek nakon najmanje godinu dana nakon toga preporučuje se zatrudnjeti. Ali postoje nijanse, jer se ponekad okolnosti razviju na način da nema vremena za potpuno liječenje i rehabilitaciju, tada s displazijom I i II stupnja možete zatrudnjeti, jer trudnoća ne može radikalno utjecati na metaplaziju i povećati njezin stupanj. Kod cervikalne displazije III. stupnja trudnoća se ne preporučuje, budući da ova bolest treba biti pod strogim onkološkim nadzorom, a zbog visokog rizika potrebno je hitno liječenje takve patologije. Stoga je kod III. stupnja prije svega potrebno izliječiti se. No, ova patologija ne može utjecati na fetus čak ni kod displazije III. stupnja, ali opće stanje žene nakon poroda može se pogoršati, budući da se stimulirajući učinak hormona s povećanim proliferativnim procesima može povećati u cerviksu tijekom trudnoće. Stoga je bolje razmotriti pitanje planiranja trudnoće s istodobnom dijagnozom cervikalne displazije. Također je vrlo važno kod cervikalne displazije i planiranja trudnoće provesti sveobuhvatan pregled kako bi se utvrdila hormonska pozadina i skupina TORCH infekcija. Ova studija je potrebna kako bi se isključila zarazna priroda displazije. Također se preporučuje provođenje PCR-a na prisutnost DNA humanog papiloma virusa u tijelu žene, što je danas jedan od etioloških čimbenika u mogućem razvoju kancerogene patologije cerviksa. Ako se kod žene otkrije ovaj virusni uzročnik, potrebno je pregledati i njezinog supruga, budući da on može biti nositelj virusa, pa je to važan element u planiranju trudnoće s istodobnom displazijom.

Sve ove studije pomoći će u određivanju točne dijagnoze i daljnjih taktika planiranja trudnoće.

[ 16 ], [ 17 ]

Faze

Prema histološkoj klasifikaciji, postoje 3 stupnja cervikalne displazije tijekom trudnoće, što odgovara cervikalnoj displaziji kod žena općenito:

• Prvi stupanj je blaga displazija, kod koje se promijenjene displastične stanice šire duboko u najviše jednu trećinu epitelnog sloja.
• Drugi stupanj je umjerena displazija, kod koje se promijenjene displastične stanice protežu u dubinu za najviše dvije trećine.
• Treći stupanj je teška displazija, kod koje se promijenjene displastične stanice protežu u tkivo za dvije trećine ili više, ali bez invazije bazalne membrane.

Takva klasifikacija displazija je neophodna kako bi se točno odredila taktika liječenja, promatranja i spriječile moguće komplikacije tijekom trudnoće. Klinička slika ovih različitih vrsta displazije tijekom trudnoće se ne razlikuje, stoga je važno imati točnu kliničku dijagnozu koja ukazuje na stupanj displazije.

[ 18 ]

Komplikacije i posljedice

Prije svega, treba napomenuti da displazija može rezultirati malignitetom, stoga se ova bolest mora liječiti. S obzirom na razvoj ove patologije tijekom trudnoće, moguće su komplikacije poput pobačaja, prijetećeg prekida trudnoće, prijevremenog poroda, intrauterine infekcije fetusa. Sve to zahtijeva pažljivo praćenje kako bi se spriječile takve komplikacije.

Prije svega, potrebno je unaprijed planirati trudnoću sa svim obveznim pregledima i liječenjem patologije ženskog reproduktivnog sustava. Ako je cervikalna displazija dijagnosticirana tijekom trudnoće, tada je potrebno pratiti stanje kolposkopijom i citološkim pregledom svaka tri mjeseca. U slučaju istodobne hormonske patologije ili infektivnog procesa, potrebno je liječiti ta stanja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dijagnostika cervikalna displazija u trudnoći

Budući da je tijek ove patologije često asimptomatski, važan element pravovremene dijagnoze i prevencije komplikacija su preventivni pregledi kod ginekologa, koje žena treba podvrgnuti godišnje. Tijekom trudnoće ova se patologija otkriva češće, što je povezano s obveznim redovitim pregledima i ispitivanjima žene ne samo tijekom razdoblja nošenja djeteta, već i u fazi planiranja trudnoće. Tijekom jednostavnog pregleda žene u ogledalima ova se patologija ne vizualizira, jer te promjene nisu vidljive golim okom. Ali, kao i svaki pregled, tijekom pregleda žene provodi se histološki pregled brisa cervikalnog kanala. Vrlo je važno da se bris uzima pravilnom tehnologijom. Za to se bris uzima posebnim kistom savijenim pod pravim kutom iz tri zone cerviksa - endocerviksa, intermedijarne zone i cervikalnog kanala, odnosno moraju biti prisutne sve tri vrste epitela. Nakon toga se provodi histološki pregled brisa kako bi se odredio njegov tip. Postoji šest glavnih vrsta briseva:

1. histološka slika zdrave žene;
2. upalne i benigne promjene u razmazu;
3. cervikalna intraepitelna neoplazija
   1. blaga cervikalna displazija (CIN-I);
   2. umjerena cervikalna displazija (CIN-II);
   3. teška cervikalna displazija (CIN-III);
4. sumnja na rak;
5. Rak;
6. neinformativni razmaz (nisu zastupljene sve vrste epitela).

Ova analiza omogućuje točnu dijagnozu.

Ako se sumnja na displaziju, odnosno ako je bris trećeg tipa, tada se provode dodatne instrumentalne metode istraživanja, ali budući da rezultati ovog pregleda mogu biti za 3-4 tjedna, tada se tijekom trudnoće rutinski provodi metoda probira za određivanje takvih stanja za sve trudnice u prvom tromjesečju. Riječ je o instrumentalnoj metodi istraživanja - kolposkopiji. Ova metoda omogućuje pregled vrata maternice posebnim uređajem koji ima uvećanje od 7 do 28 puta, ovisno o snazi. Takvo uvećanje omogućuje vam da vidite ona područja displazije koja se ne određuju tijekom normalnog pregleda u ogledalima. Provode se i posebne metode bojenja područja pregledanog epitela vrata maternice pomoću trikloroctene kiseline, otopine joda ili Lugola, a promatra se stupanj obojenja. Područja metaplastičnog epitela bit će blijeda na pozadini normalno obojenog epitela. Osim jednostavne kolposkopije, provodi se i kolposkopija s ciljanom aspiracijskom biopsijom. Takva dijagnostika nam omogućuje da potvrdimo prisutnost displazije tijekom trudnoće, čak i ako se vizualno ništa ne može otkriti, a rezultati histološkog pregleda omogućit će točno određivanje stupnja displazije i određivanje taktike praćenja.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencijalna dijagnoza

Cervikalna displazija tijekom trudnoće mora se razlikovati od drugih prekanceroznih stanja i benignih formacija vrata maternice: polipa ili kondiloma, erozija, leukoplakije bez atipije, adenomatoze, budući da su taktike liječenja ovih stanja kod trudnica različite.

Erozija cerviksa je defekt sluznice koji ima karakterističan izgled tijekom kolposkopije i lako se razlikuje od displazije.

Leukoplakija je pojava keratiniziranog epitela na stupčastom epitelu samog cervikalnog kanala ili na pločastom epitelu egzocerviksa. Ta se područja lako razlikuju jer se pojavljuju kao bjelkasti otoci među epitelnim pokrovom, za razliku od intaktne sluznice kod displazije, koja nije vidljiva golim okom.

Polipi i kondilomi mogu biti popratno stanje s displazijom i imaju karakterističan izgled - neoplazme poput cvjetače na širokoj ili uskoj stabljici.

U svakom slučaju, morfološki pregled epitelnog razmaza omogućuje diferencijalnu dijagnozu s drugim prekanceroznim bolestima i točnu kliničku dijagnozu.

Liječenje cervikalna displazija u trudnoći

Liječenje cervikalne displazije tijekom trudnoće ima svoje posebnosti, budući da je potrebno isključiti štetnost određene metode liječenja za fetus uz visoku učinkovitost ove metode za majčino tijelo. Glavni zadatak liječenja je održavanje trudnoće na pozadini displazije i aktivno liječenje ove patologije nakon poroda. Pitanje održavanja trudnoće odlučuje sama žena, ali glavne taktike određuju nekoliko točaka. Kod displazije 1 i 2 stupnja preporučuje se održavanje trudnoće odgovarajućim liječenjem lijekovima, kod displazije 3 stupnja preporučuje se ponovljena biopsija s morfološkim pregledom. Ako se dijagnoza potvrdi, pod određenim uvjetima može se preporučiti rani prekid trudnoće, ali to nije izravna indikacija i žena sama odlučuje o tome individualno.

Liječenje cervikalne displazije lijekovima tijekom trudnoće koristi se u dva slučaja - displazija na pozadini infekcije i na pozadini hormonskih poremećaja. U slučaju displazije na pozadini infekcije virusima, uglavnom humanim papiloma virusom, aktivna antivirusna terapija se ne provodi tijekom trudnoće, jer to može naštetiti fetusu. U slučaju infekcije bakterijskim uzročnicima, aktivna antimikrobna terapija se provodi lokalnim protuupalnim lijekovima, izbor lijeka je individualan i ovisi o vrsti patogena. Prednost se daje lokalnim sredstvima.

Cervikalna displazija tijekom trudnoće, koja se razvija na pozadini hormonske neravnoteže, može imati posljedice u obliku prijetnje prekida trudnoće, stoga zahtijeva liječenje hormonskim nadomjesnim lijekovima. Takvo liječenje provodi se u prvom tromjesečju, a u drugom i trećem tromjesečju tokolitička terapija provodi se u slučaju prijetnje prekida trudnoće. Jedan od hormonskih lijekova koji se mogu koristiti za insuficijenciju lutealne faze jajnika je progesteronski lijek.

Duphaston je oralni hormonski lijek koji je sintetski analog prirodnog progesterona. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je nadomjesna terapija za insuficijenciju druge jajničke faze, što dovodi do razvoja patologije vrata maternice i insuficijencije progesterona za normalnu trudnoću. Lijek je dostupan u obliku tableta od 10 mg, koje se koriste prema individualnoj shemi s općim dozama u obliku uzimanja 10 mg dva puta dnevno od 5. dana ciklusa ili od 11. dana ciklusa. Značajke unosa ovise o vrsti poremećaja i mogu se individualno prilagoditi unosu tijekom prva tri mjeseca trudnoće.

Kontraindikacije za primjenu lijeka su akutno oštećenje jetre, akutno zatajenje srca i laktacija. Nuspojave su alergijske manifestacije, dispeptičke manifestacije u obliku mučnine, povraćanja, nelagode u mliječnim žlijezdama i poremećaja libida.

Kirurško liječenje cervikalne displazije tijekom trudnoće ima ograničenu primjenu, budući da svaka invazivna intervencija može doprinijeti prijetnji prekida trudnoće. Prema protokolima za liječenje displazije tijekom trudnoće, ne preporučuje se primjena laserske vaporizacije, ekscizije konusa, struganja cervikalnog kanala, elektrokoagulacije. Ove metode mogu se koristiti samo u postporođajnom razdoblju nakon sveobuhvatne dijagnostike i razjašnjenja dijagnoze.

Tradicionalne metode liječenja imaju svoje prioritete zbog ograničenih mogućnosti kirurških i medicinskih metoda. To prisiljava žene da traže jednostavnije i bezopasnije metode liječenja, ali treba imati na umu da one u određenim uvjetima mogu biti i opasne za dijete, stoga je prije korištenja bilo kakvih metoda potrebno konzultirati se s liječnikom.

Glavni recepti narodnog liječenja su upotreba bilja i infuzija od njih, kao i prirodnih ljekovitih sredstava.

1. Med, kao prirodni izvor hranjivih tvari i mikroelemenata koji povećavaju lokalni imunitet i potiču regeneraciju, široko se koristi za liječenje patologija ženskih genitalnih organa, uključujući displaziju. Za izradu lijeka od meda potrebno je napraviti otopinu od tri žlice meda, pet kapi lanenog ulja i tri žlice vode, ostaviti je jedan dan i preko noći, namočiti tampon u ovoj otopini, umetnuti ga u vaginu i ponavljati 10 dana. Ovaj lijek nema negativan učinak na fetus, ali ima izražen reparativni učinak.
2. Med se može kombinirati s još jednim prirodnim izvorom vitamina - alojom. Ova biljka ima izražen baktericidni, antiedematozni, regenerirajući i imunomodulatorni učinak. Listovi aloe se istisnu u čašu s dvije čajne žličice meda i, nakon što se navlaži tampon, umetnu u vaginu, ponavljajući postupak jednom dnevno tijekom cijelog mjeseca.
3. Biljni čajevi se široko koriste. Pripremite biljni čaj od listova mente, maline i ribiza - uzmite ih u jednakim količinama, prelijte vrućom vodom i kuhajte još 5 minuta, zatim ohladite i pijte toplo, pola čaše svaki drugi dan tijekom mjesec dana.
4. Infuzija od kamilice i borovnice priprema se od tri žlice listova kamilice, kojima se dodaju tri žlice plodova ili listova borovnice, a zatim se to prelije litrom prokuhane vode. Prije uzimanja doda se žlica meda i uzima se pola čaše 3 puta dnevno.

Homeopatski pripravci koji se koriste u liječenju cervikalne displazije tijekom trudnoće potiču regeneraciju epitela i smanjuju upalne manifestacije. Primjena homeopatskih lijekova tijekom trudnoće donekle je ograničena i zahtijeva individualne konzultacije s liječnikom. Mogu se koristiti sljedeći pripravci:

• Dysmenorm je složeni homeopatski pripravak koji utječe na hormonsku neravnotežu kod cervikalne displazije kod trudnica na pozadini hormonskih poremećaja s nedostatkom progesterona. Lijek je dostupan u obliku tableta i uzima se 1 tableta 3 puta dnevno pola sata prije jela. Nuspojave su rijetke, ali mogu se javiti mučnina i privremeno pogoršanje stanja. Ne preporučuje se pacijentima s celijakijom.
• Ginekohel je kombinirani homeopatski pripravak koji se proizvodi u obliku kapi i koristi se 10 kapi tri puta dnevno, prije čega se mora otopiti u toploj vodi. Princip djelovanja je regulacija hormonalnih poremećaja. Nuspojave se rijetko primjećuju u obliku alergijskih manifestacija na koži.

Prognoza

Prognoza za rođenje zdravog djeteta s displazijom tijekom trudnoće je pozitivna, budući da patologija nema značajan utjecaj na sam fetus. Može postojati negativna prognoza za majku s pogrešnom taktikom ispravljanja ove patologije u postporođajnom razdoblju, stoga je liječenje displazije nakon poroda obavezno, s prednošću kirurškim metodama.

Cervikalna displazija i trudnoća česta je i relevantna patologija upravo zbog čestog otkrivanja i prijetnje samoj majci. S obzirom na to da je ova bolest asimptomatska, potrebno ju je na vrijeme dijagnosticirati i odmah nakon poroda započeti liječenje, budući da je rizik od malignosti vrlo visok, a liječenje tijekom poroda ograničeno. Kako bi se spriječila ova patologija čak i prije trudnoće, potrebno je slijediti vrlo jednostavna pravila - pravovremeno se podvrgnuti preventivnim pregledima kod ginekologa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]