Adenoma slinovnica

Adenomi slinovnica zauzimaju prvo mjesto među benignim tumorima. Izraz "miješani tumor" koji je predložio R. Virchow 1863. godine odražava mišljenje mnogih patomorfologa, zagovornika razvoja epitelnih i mezenhimalnih tumora. Trenutno nam složene morfološke studije omogućuju da govorimo o epitelnoj genezi neoplazme, a izraz "adenom slinovnica" koristi se samo uvjetno, jer odražava raznolikost njezine strukture. Isto vrijedi i za izraz "pleomorfni adenom" koji se koristi u europskoj i američkoj literaturi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorfni adenom slinovnice

Makroskopska slika tumora je prilično tipična: tumorski čvor u kapsuli, jasno odvojen od tkiva SG, okruglog ili ovalnog oblika, ali može biti i lobularan. Tumorska kapsula može biti različite debljine, može biti djelomično ili potpuno odsutna. Kod malih SG kapsula je često slabo izražena ili odsutna. Na presjeku je tumorsko tkivo bjelkasto, sjajno, gusto, ponekad s hrskavičnim, želatinoznim područjima, kod velikih veličina - s hemoragijama i nekrozom.

Mikroskopski, pleomorfni adenom slinovnice pokazuje morfološku raznolikost. Tumorska kapsula nije uvijek dobro definirana, posebno kada se miksoidna i hondroidna područja nalaze duž periferije tumora. Debljina kapsule varira u rasponu od 1,5-17,5 mm. Kod pretežno mukoidnih tumora, kapsula se uopće ne mora otkriti, a tada tumor graniči s normalnim tkivom žlijezde. Često se otkrivaju područja koja prodiru u kapsulu u obliku nastavaka. Ponekad adenom slinovnice probija kroz kapsulu i tvori odvojene pseudosatelitske čvorove. Postoji tendencija stvaranja pukotina paralelnih s kapsulom i blizu nje. Pukotine u samom tumoru guraju tumorske stanice na stijenku kapsule. Omjer staničnih i stromalnih elemenata može značajno varirati. Epitelna komponenta uključuje bazaloidne, kuboidne, skvamozne, vretenaste, plazmacitoidne i bistre tipove stanica. Rjeđe su mukozne, lojne i serozne acinarne stanice. Citološki, obično imaju vakuolizirane jezgre bez vidljivih nukleola i nisku mitotičku aktivnost. Epitelne stanice mogu varirati u veličini, obliku i omjeru jezgre i citoplazme. Epitel obično tvori strukture u obliku širokih polja ili kanalića. Ponekad epitelna komponenta tvori većinu tumora, takozvani stanični pleomorfni adenom slinovnice. Ovaj fenomen nema prognostičko značenje. Žljezdane lumene mogu tvoriti male kubne ili veće cilindrične stanice s eozinofilnom granularnom citoplazmom, koje nalikuju epitelu slinovnica. Žljezdane cijevi s dvoslojnim rasporedom staničnih elemenata često su vidljive. Stanice bazalnog sloja i okolnih žljezdanih, mikrocističnih struktura mogu nalikovati mioepitelnim stanicama, što stvara poteškoće u tumačenju njihove prirode. Oblik i proporcije strukture značajno variraju: male stanice s velikim okruglim jezgrama i veće, svijetle stanice s optički "praznom" citoplazmom, koje nalikuju epidermoidnim stanicama koje tvore rožnate bisere. Susreću se velike, svijetle stanice koje sadrže lipidne komplekse. Diferencijalno dijagnostičke poteškoće nastaju kod adenoidno-cističnog ili epitelno-mioepitelnog karcinoma, s malom količinom materijala za pregled, ako se u kanalima nađu mioepitelne stanice, morfološki slične luminalnim stanicama, ili imaju svijetlu citoplazmu i hiperkromatske, kutne jezgre. Prisutnost metaplazije pločastih stanica s formiranjem keratinskih perli, ponekad uočena u duktalnim i solidnim strukturama, rjeđe - mucinozna metaplazija i promjene bistrih stanica mogu se pogrešno protumačiti kao mukoepidermoidni karcinom. Mioepiteliociti mogu formirati nježnu mrežastu strukturu ili široka polja vretenastih stanica, podsjećajući na schwannom. Mogu biti plazmacitoidnog ili hijalinog tipa. Onkocitne promjene, ako zauzimaju cijeli tumor, mogu se protumačiti kao onkocitom.

Stromalna komponenta tumora predstavljena je varijabilnim omjerom miksoidnih zona sa zvjezdastim, izduženim stanicama i hondroidnim područjima s hrskavičnom gustom tvari, s pojedinačnim okruglim stanicama sličnim hondroidima i područjima stanica fibroblastnog tipa. Sve komponente: epitelne i stromalne bez ikakvih granica, međusobno su pomiješane, ponekad su kompleksi epitelnih stanica okruženi masivnom međućelijskom bazom. Mezenhimalna komponenta ponekad može zauzimati veliki dio tumora. Stanice unutar sluzavog materijala su mioepitelnog podrijetla i njihova periferija se nastoji miješati s okolnom stromom. Hrskavična komponenta je, očito, prava hrskavica, pozitivna je u odnosu na kolagen tipa II i keratin sulfat. Rijetko je glavna komponenta tumora. Kost se može formirati unutar ove hrskavice ili koštanom metaplazijom strome. Taloženje homogenog eozinofilnog hijalinskog materijala između tumorskih stanica i u stromi može biti patognomonično za ovaj tumor. Unutar tumora često se formiraju čuperci i mase globula koje su pozitivne na bojenje elastinom. Ovaj materijal može potisnuti epitelne elemente, stvarajući uzorak koji nalikuje cilindromu ili kribriformnim strukturama kao kod adenoidnog cističnog karcinoma. Progresivna hijalinoza i postupni nestanak epitelne komponente uočavaju se kod nekih dugotrajnih tumora. Međutim, važno je pažljivo ispitati rezidualne epitelne elemente kod takvih hijaliniziranih starih pleomorfnih adenoma, budući da je rizik od maligniteta ovih neoplazmi značajan. Adenom slinovnice s izraženom lipomatoznom stromalnom komponentom (do 90% i više) naziva se lipomatozni pleomorfni adenom.

Biopsija tankom iglom može pokazati izraženiju upalu i nekrozu nakon spontanih infarkta. Kod takvih tumora uočava se povećana mitotička aktivnost i određena stanična atipija. Može biti prisutna i metaplazija skvamoznih stanica. Sve ove promjene mogu se zamijeniti za malignost. Neki tumori pokazuju znakove cistične degeneracije s "rubom" tumorskih elemenata oko središnje šupljine. Rijetko se tumorske stanice mogu vidjeti u vaskularnim lumenima. To se vidi unutar tumora i na njegovoj periferiji te se smatra artefaktom. Povremeno se tumorske stanice vide u žilama udaljenim od glavne tumorske mase. Međutim, ovi nalazi ne bi se trebali smatrati značajnima za biološko ponašanje tumora, posebno s obzirom na rizik od metastaza.

Imunohistokemijski, stanice unutarnjih kanala u tubularnim i žljezdanim strukturama pozitivne su na citokeratine 3, 6, 10, 11, 13 i 16, dok su neoplastične mioepitelne stanice fokalno pozitivne na citokeratine 13, 16 i 14. Neoplastične mioepitelne stanice koeksprimiraju vimentin i pancitokeratin te su nedosljedno pozitivne na protein B-100, aktin glatkih mišića, CEAP, kalponin, HHP-35 i CPY. Promijenjene mioepitelne stanice također su pozitivne na p53. Nelakunarne stanice u hondroidnim područjima pozitivne su i na pancitokeratin i na vimentin, dok su lakunarne stanice pozitivne samo na vimentin. Vretenaste tumorske mioepitelne stanice oko hondroidnih područja eksprimiraju protein morfogenetskog koštanog tkiva. Kolagen tipa II i hondromodulin-1 prisutni su u hrskavičnoj matrici.

Agtrekan se nalazi ne samo u hrskavičnoj matrici, već i u miksoidnoj stromi i u međustaničnim prostorima tubularno-žljezdanih struktura. Aktivno provedene citogenetske studije pokazale su abnormalnosti kariotipa u približno 70% pleomorfnih adenoma. Mogu se razlikovati četiri glavne citogenetske skupine:

• Tumori s t8q translokacijama 12 (39%).
• Tumori s preuređenjem 2q3-15 (8%).
• Tumori sa sporadičnim klonskim promjenama, osim onih koji uključuju dva prethodna tipa (23%).
• Tumori s naizgled normalnim kariotipom (30%).

Prethodne studije su također pokazale da su kariotipski normalni adenomi značajno stariji od onih s preuređenjem t8q 12 (51,1 godina naspram 39,3 godina), te da adenomi s normalnim kariotipom imaju izraženiju stromu od onih s t8q 12.

Kliničke i morfološke studije koje je autor proveo kako bi razjasnio odnos između kliničkog tijeka i predominantne strukture u miješanom tumoru nisu otkrile taj odnos.

Elektronsko-mikroskopske studije utvrdile su epitelnu i mioepitelnu prirodu tumorskih komponenti. Stanice epitelne komponente diferenciraju se prema pločastom epitelu, elementima slinovnica, kanalima, ponekad - sekretornom epitelu acinusima, mioepitelu; postoje nisko diferencirane epitelne stanice. Mioepitelne stanice nalaze se u žljezdanim cijevima, vrpcama i ugniježđenim nakupinama. Nisko diferencirane stanice epitelne komponente, u njihovoj odsutnosti u stromalnoj komponenti, daju razlog da se smatraju zonom proliferacije tumora. "Osnovu" tumora predstavljaju epitelne i mioepitelne stanice s oslabljenim međustaničnim vezama, fragmenti bazalnih membrana i kolagena vlakna između njih. Epitelne stanice diferenciraju se prema pločastom epitelu. Znakovi diferencijacije pločastog epitela u hondroidnim područjima i područjima izduženih stanica sličnih fibroblastima, u odsutnosti fibroblastičnih elemenata, daju osnovu da se epitelne stanice s diferencijacijom pločastog epitela i mioepitelnim elementima smatraju mezenhimalno sličnim područjima tumora. Polimorfizam i proliferacija epitelnih stanica nisu kriteriji maligniteta. Pleomorfni adenom slinovnice ima sposobnost recidiva i maligne transformacije. Recidivi se javljaju u prosjeku u 3,5% slučajeva unutar 5 godina nakon operacije, a u 6,8% slučajeva - nakon 10 godina. Prema različitim podacima iz literature, ta se brojka kreće od 1 do 50%. Razlike u statistikama relapsa najvjerojatnije su uzrokovane uključivanjem slučajeva s neradikalnim operacijama u studije, prije nego što je subtotalna resekcija postala glavna metoda liječenja pleomorfnog adenoma. Recidivi se češće razvijaju kod mladih pacijenata. Glavni razlozi relapsa su:

• prevlast miksoidne komponente u strukturi tumora;
• razlike u debljini kapsule zajedno sa sposobnošću tumora da prodre kroz kapsulu;
• pojedinačni tumorski čvorovi zazidani unutar kapsule;
• "preživljavanje" tumorskih stanica.

Mnogi rekurentni pleomorfni adenomi imaju multifokalni obrazac rasta, ponekad toliko raširen da kirurška kontrola u ovoj situaciji postaje prilično teška.

Adenoma bazalnih stanica slinovnice

Rijedak benigni tumor karakteriziran bazaloidnim izgledom stanica i odsutnošću miksoidne ili hondroidne stromalne komponente prisutne kod pleomorfnog adenoma. Šifra - 8147/0.

Bazalnocelularni adenom slinovnice prvi su put opisali Kleinsasser i Klein 1967. godine. U našem materijalu, bazalnocelularni adenom je uključen u skupinu koji ponekad može biti cistični. Membranska varijanta neoplazme (tumor sličan izgledu koži) može biti višestruka i koegzistirati s cilindromima kože i trihoepiteliomima.

Makroskopski, u većini slučajeva, adenom slinovnice je mali, jasno ograničen, inkapsulirani čvor, veličine od 1 do 3 cm u promjeru, s izuzetkom membranske varijante koja može biti multifokalna ili multinodularna. Na površini reza, neoplazma ima gustu i ujednačenu konzistenciju, sivkasto-bjelkaste ili smećkaste boje.

Adenomi bazalnih stanica slinovnice predstavljeni su bazaloidnim stanicama s eozinofilnom citoplazmom, nejasnim rubovima i ovalno-okruglom jezgrom, koje tvore čvrste, trabekularne, tubularne i membranske strukture. Međutim, tumor se može sastojati od više od jednog od ovih histoloških tipova, obično s prevlasti jednog od njih. Čvrsti tip sastoji se od fascikula ili otoka različitih veličina i oblika, obično s palisadnim kuboidnim ili prizmatičnim stanicama na periferiji. Otoci su međusobno odvojeni trakama gustog vezivnog tkiva bogatog kolagenom. Trabekularni tip strukture karakteriziraju uske trake, trabekule ili fascikuli bazaloidnih stanica odvojene staničnom i vaskulariziranom stromom. Rijetka, ali prepoznatljiva značajka je prisutnost stanične strome sastavljene od promijenjenih mioepitelnih stanica. Otvori kanala često su vidljivi među bazaloidnim stanicama, a u takvim slučajevima govorimo o tubulotrabekularnom tipu. Membranski tip adenoma bazalnih stanica ima debele snopove hijalinskog materijala na periferiji bazaloidnih stanica i u obliku međustaničnih kapljica. Kod tubularnog tipa, duktalne strukture su najuočljiviji znak. U svim varijantama mogu se susresti cistične promjene, znakovi diferencijacije pločastih stanica u obliku "bisera" ili "vrtloga" ili rijetke kribriformne strukture. Kod rijetkih tumora, posebno onih tubularne strukture, mogu postojati opsežne onkocitne promjene.

Imunoprofil adenoma bazalnih stanica - keratin, miogeni markeri, vimentin, p53 ukazuju na duktalnu i mioepitelnu diferencijaciju. Vimentin i miogeni markeri također mogu obojiti stanice palisadnih struktura u čvrstom tipu strukture. Varijante ekspresije odražavaju različite faze diferencijacije tumorskih stanica, od manje diferenciranog čvrstog tipa do najdiferenciranijeg - tubularnog.

Bazalnocelularni adenom se obično ne ponavlja, s izuzetkom membranoznog tipa koji se ponavlja u oko 25% slučajeva. Prijavljena je maligna transformacija bazalnocelularnog adenoma, iako je to izuzetno rijetko.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kanalikularni adenom slinovnice

Tumor sastavljen od stupčastih epitelnih stanica raspoređenih u tanke, anastomozirajuće snopove, često u "zrnastom" uzorku. Stroma tumora ima karakterističan višestanični i jako vaskulariziran izgled.

Sinonimi: adenom bazalnih stanica kanalikularnog tipa, adenomatoza malih slinovnica.

Prosječna dob pacijenata i vršna incidencija kanalikularnog adenoma su 65 godina. Dob pacijenata općenito varira između 33 i 87 godina. Adenom slinovnica rijedak je kod osoba mlađih od 50 godina, a omjer oboljelih muškaraca i žena je 1:1,8.

U studijama velikih serija, ova neoplazma se javlja u 1% slučajeva svih tumora gastrointestinalnog trakta i u 4% slučajeva svih tumora tankog gastrointestinalnog trakta.

Kanalikularni adenom slinovnice selektivno zahvaća gornju usnu (do 80% opažanja). Sljedeća najčešća lokalizacija kanalikularnog adenoma je bukalna sluznica (9,5%). Rijetko se kanalikularni adenom javlja u velikim SG.

Klinička slika predstavljena je rastućim čvorom bez popratnih simptoma. Sluznica oko tumora je hiperemična, ali u nekim slučajevima može izgledati plavkasto.

Od posebne su važnosti slučajevi multifokalnih ili multiplih kanalikularnih adenoma. Tipično su u proces uključeni gornja usna i sluznica obraza, ali mogu biti zahvaćene i druge lokalizacije.

Makroskopski, kanalikularni adenom slinovnice obično doseže 0,5-2 cm u promjeru i dobro je ograničen od okolnog tkiva. Njihova boja varira od svijetložute do smeđe.

Mikroskopski, pri malom povećanju, vidljiva je jasna granica. Kanalikularni adenom slinovnice ima fibroznu kapsulu, dok manji tumori često nemaju. Ponekad se oko susjednog velikog tumora mogu vidjeti mali čvorići. Osim toga, vrlo mala žarišta adenomatoznog tkiva koja se mogu vidjeti predstavljaju početni stadij manifestacije adenoma. U nekim slučajevima mogu se naići na područja nekroze.

Epitelna komponenta predstavljena je s dva reda prizmatičnih stanica, koje se nalaze jedna iza druge, na određenoj udaljenosti jedna od druge. To dovodi do karakteristične značajke ovog tumora - takozvanih "kanalikula", gdje su epitelne stanice široko razdvojene. Naizmjenični raspored blisko suprotstavljenih i široko razdvojenih epitelnih stanica također dovodi do karakterističnog "zrnastog" izgleda ovog tumora. Epitelne stanice koje tvore snopove obično su prizmatskog oblika, ali mogu biti i kubne. Jezgre su pravilnog oblika, a polimorfizam se ne opaža. Nukleoli su neupadljivi, a mitotičke figure su izuzetno rijetke. Stroma ima karakterističan izgled, što služi kao trag za dijagnozu. Stroma je stanična i obilno vaskularizirana. Kapilare često pokazuju prisutnost eozinofilnih "manžeta" vezivnog tkiva.

Imunoprofil kanalikularnog adenoma sastoji se od pozitivne reakcije na citokeratine, vimentin i S-100 protein. Rijetko se detektira fokalna pozitivnost s GFAP-om. Kanalikularni adenom slinovnice nema bojenje za osjetljive mišićne markere poput aktina glatkih mišića, teških lanaca miozina glatkih mišića i kalponina.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Lojni adenom slinovnice

Rijedak, obično dobro ograničen tumor koji se sastoji od gnijezda lojnih stanica različitih veličina i oblika bez znakova stanične atipije, često s žarištima skvamozne diferencijacije i cističnim promjenama. Šifra - 8410/0.

Sebaceozni adenom slinovnice čini 0,1% svih tumora. Prosječna dob pacijenata je 58 godina, iako se tumor javlja u širokom dobnom rasponu - od 22 do 90 godina. Omjer muškaraca i žena je 1,6:1. Za razliku od neoplazmi lojnih kožnih žlijezda, lojni adenom SG ne pokazuje porast incidencije karcinoma različitih visceralnih lokalizacija.

Lojni adenom slinovnice lokaliziran je na sljedeći način: parotidni lojni adenom - 50%, sluznica obraza i retromolarne regije - 1, 7 i 13%, submandibularni lojni adenom - 8%.

Klinička slika predstavljena je bezbolnim tumorom.

Makroskopski, lojni adenom slinovnice ima dimenzije od 0,4-3 cm u najvećoj dimenziji, s jasnim granicama ili je inkapsuliran, boja je od sivkasto-bjelkaste do žućkaste.

Histološki, lojni adenom slinovnice sastoji se od gnijezda lojnih stanica, često s fokusima skvamozne diferencijacije, bez ili s minimalnom atipijom i polimorfizmom bez sklonosti lokalno destruktivnom rastu. Mnogi tumori sastoje se od više malih cista ili su građeni pretežno od ektatičnih duktalnih struktura. Lojnice se uvelike razlikuju po veličini i obliku, a često su zatvorene u fibroznu stromu. Neki tumori pokazuju znakove teške onkocitne metaplazije. Histiociti i/ili divovske stanice resorpcije stranog tijela mogu se vidjeti fokalno. Limfoidni folikuli, znakovi stanične atipije i polimorfizma, nekroza i mitotičke figure nisu karakteristični za ovaj tumor. Povremeno, lojni adenom može biti dio hibridnog tumora.

Što se tiče prognoze i liječenja, treba reći da se adenom žlijezda slinovnica ne ponavlja nakon adekvatnog kirurškog uklanjanja.