Akutno respiratorno zatajenje

Akutno respiratorno zatajenje je stanje karakterizirano poremećajem normalnog sastava plinova arterijske krvi: dovodom dovoljne količine kisika u arterijsku krv i uklanjanjem odgovarajuće količine ugljikovog dioksida iz venske krvi u alveole. Poremećaj plućne izmjene plinova dovodi do smanjenja p a _O 2 ₍ hipoksemija) i povećanja p _a CO ₂ (hiperkapnija). Dijagnostički kriterij za akutno respiratorno zatajenje je smanjenje p _a O ₂ ispod 50 mm Hg i/ili p _a CO ₂ iznad 50 mm Hg u odsutnosti intrakardijalnog šanta. Međutim, čak i uz normalne parametre plinova u krvi, akutno respiratorno zatajenje može se razviti zbog naprezanja vanjskog dišnog aparata; u takvim slučajevima dijagnoza se postavlja samo na temelju kliničkih podataka. Respiratorno zatajenje je sindrom karakterističan za različite bolesti. Određene anatomske i fiziološke značajke dišnih organa u djece predisponiraju razvoj sindroma akutnog respiratornog zatajenja.

Anatomske i fiziološke značajke dišnog sustava kod djece:

• "ekspiracijska" struktura prsnog koša;
• niske apsolutne vrijednosti respiratornog volumena i „mrtvog prostora“;
• fiziološka tahipneja;
• uski dišni putovi;
• slabost respiratornih mišića;
• relativno niža aktivnost surfaktanata.

Tri vrste akutnog respiratornog zatajenja:

• hipoksemičan;
• hiperkapnični;
• miješano.

Hipoksemično (šunto-difuzijsko) akutno respiratorno zatajenje - nedovoljna oksigenacija krvi uz relativno adekvatnu ventilaciju: nisko pa O2 _ukombinaciji s normalnim ili blago smanjenim pa _CO2. _Glavna značajka je kršenje alveolarno-kapilarne perfuzije s intrapulmonalnim shuntiranjem krvi bez promjene alveolarne ventilacije. Alveolarno-kapilarna razlika u kisiku je povećana.

Hiperkapničko (ventilacijsko) akutno respiratorno zatajenje - smanjenje p _{a O2s} povećanjem p _a CO2 _kao posljedica primarne hiperventilacije s naknadnim oštrim smanjenjem volumena ventilacije i teškom hiperkapnijom. Osnova je patološko povećanje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa s oštrom alveolarnom hipoventilacijom.

Mješovito akutno respiratorno zatajenje očituje se hiperventilacijom, povećanjem alveolarno-kapilarne razlike. Hipoksemija je manje izražena nego kod hipoksemičnog akutnog respiratornog zatajenja.

Patofiziološki mehanizmi akutnog respiratornog zatajenja.

• Nedovoljna ventilacija.
• Kršenje odnosa ventilacije i perfuzije.
• Intrapulmonalni šant s desna na lijevo.
• Kršenje alveolarno-kapilarne difuzije.

U pedijatrijskoj praksi najčešći poremećaj su odnosi ventilacije i perfuzije, a rijetko alveolarno-kapilarna difuzija.

Svaka dob ima svoje najčešće uzroke akutnog respiratornog zatajenja. Među novorođenčadi, akutno respiratorno zatajenje najčešće se opaža kod nedonoščadi i djece s prirođenim srčanim i plućnim manama. Kod djece u dobi od 1 do 2 godine najčešći uzroci akutnog respiratornog zatajenja su respiratorne infekcije i bolesti srca, a kod djece u dobi od 7 do 12 godina bronhijalna astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hitna pomoć za akutno respiratorno zatajenje

Akutna subkompenzirana i dekompenzirana stenoza grkljana, koja se često javlja s mehaničkom traumom, kritično je stanje koje, ako je hitna pomoć neadekvatna, može dovesti do smrtonosnih posljedica. U pravilu, problemi koji nastaju pri provođenju određene terapijske akcije usmjerene na vraćanje prohodnosti gornjih dišnih putova najčešće se javljaju u uvjetima koji nisu pogodni za pružanje hitne pomoći, odnosno u predbolničkoj fazi.

Prema podacima Sanktpeterburškog zavoda za sudsku medicinu, od mehaničke asfiksije u razdoblju od 1995. do 1997. godine umrlo je 4474 ljudi, što je više od 20% ukupnog broja nasilnih smrti. Izravno od aspiracije stranih tijela, u tri godine umrlo je 252 pacijenata, što je bilo približno 6% ukupnog broja slučajeva asfiksije uzrokovane mehaničkim čimbenicima.

Jedan od mogućih uzroka respiratornog zatajenja kod žrtava s mehaničkim ozljedama može biti retrakcija jezika zbog komatoznog stanja, sna izazvanog lijekovima i drugih razloga. Kako bi se osigurala prohodnost dišnih putova u ovom slučaju, potrebno je izvesti Safarove tehnike:

• ekstenzija glave (izvodi se s oprezom, jer ozljeda može uzrokovati oštećenje vratne kralježnice);
• trakcija donje čeljusti prema naprijed i prema gore;
• okretanje glave.

Ako ove jednostavne tehnike ne obnove u potpunosti dišni put, tada se, uz dovoljnu dubinu anestezije, u žrtvu ugrađuje orofaringealni dišni put s krutim usnikom.

Čest uzrok akutnog respiratornog zatajenja koje se javlja kod mehaničkih ozljeda je aspiracijski sindrom. Protok kiselog želučanog sadržaja u traheobronhijalno stablo predstavlja stvarnu prijetnju životu žrtava s traumom koja izaziva šok. Hitne mjere za sprječavanje aspiracije uključuju: sondiranje želuca, izvođenje Selikovog manevra - davanje glave žrtve u povišeni položaj, pažljivo uklanjanje sadržaja iz usne šupljine i, konačno, brzo provedenu intubaciju. Potonja omogućuje, prvo, zaštitu dišnih putova od ponovljenog ulaska oralnog sadržaja u njih, a drugo, stvara povoljne uvjete za umjetnu ventilaciju pluća i sanaciju traheobronhijalnog stabla.

Kada krv, cerebrospinalna tekućina i želučani sok dospiju u dušnik i bronhe, isperu se 1%-tnom otopinom sode i, ako je moguće, otopina za pranje se potpuno ukloni iz pluća (sanacijska bronhoskopija) nakon čega slijedi uvođenje antibiotika i glukokortikoidnih hormona u traheobronhijalno stablo.

U onim rijetkim slučajevima kada intubacija dušnika iz nekog razloga ne uspije (traumatska deformacija hrskavice grkljana, poteškoće u određivanju položaja glotisa zbog jakog edema, anatomske značajke itd.), potrebno je pribjeći hitnoj konikotraheostomiji, koja se u uvjetima vremenskog ograničenja najpogodnije izvodi pomoću uređaja za konikotraheostomiju. To je tankostijena kanila savijena pod kutom od 90° s unutarnjim promjerom od najmanje 4 mm i mandrinom smještenim u njenom lumenu, čiji dvosjekli kraj strši izvan kanile za 8-10 mm.

Kao što se može vidjeti, čak i kanile malog promjera koje se koriste u pedijatrijskoj praksi mogu biti prikladne za vraćanje prohodnosti gornjih dišnih putova u situacijama koje se smatraju reanimacijskim. Razuman izbor promjera kanile ključan je za osiguranje adekvatne spontane, kao i prisilne ventilacije, te bi trebao biti što minimalniji i najmanje traumatičan za izvođenje konikotraheocenteze. Univerzalni set za konikotraheostomiju sastoji se od pet instrumenata različitih promjera (od 2 do 8 mm) smještenih u spremnik u kojem se održava abakterijsko okruženje.

Konikotraheotomi se postavljaju u posudu po obodu na posebnim potpornim platformama koje obavljaju zaštitne funkcije i omogućuju dugotrajno očuvanje svojstava rezanja vrha mandrina u obliku lancete. Posuda je hermetički zatvorena poklopcem s kopčom koja osigurava sterilnost uređaja tijekom transporta. Pouzdanost ovog dijela uređaja također je izuzetno važna za održavanje integriteta instrumenta tijekom transporta.

Utjecaj unutarnjeg promjera na veličinu tlaka plinske smjese tijekom udisanja

Promjer kanile, mm	Inspiracijski tlak, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Tehnika probijanja konusnog ligamenta ili interanularnog prostora je jednostavna, a cijela manipulacija traje nekoliko sekundi. Slijed radnji je sljedeći: nakon tretiranja mjesta uboda antiseptičkom otopinom, dušnik se fiksira između prvog i drugog prsta lijeve ruke. Zatim se na koži napravi zarez u uzdužnom smjeru duljine oko 4-5 mm i dušnik se probije strogo duž srednje linije trnastim perforatorom umetnutim u kanilu (instrument u sastavljenom stanju). Nakon što vrh perforatora prodre u lumen dušnika, pojavljuje se osjećaj "propusta", a zatim, kako instrument napreduje, kada se "ulazni" dio trna i kanila nalaze u lumenu dušnika, trn se uklanja.

Ispravan položaj kanile provjerava se zvukom uzrokovanim protokom zraka kada se mandrin izvadi iz nje. Zatim se kanila pomiče naprijed (već bez mandrina s perforatorom) dok se prirubnica ne zaustavi na površini vrata, nakon čega se fiksira zavojem ili flasterom.

Komplet za konikotraheotome proširuje mogućnosti njegovatelja omogućujući povećanje otvora za ventilaciju uzastopnom upotrebom uređaja različitih promjera, pri čemu se svaka sljedeća veličina konikotomea koristi kao dilatator.

Upotreba uređaja kod akutne opstrukcije gornjih dišnih putova ima značajne prednosti u odnosu na traheostomsku operaciju, posebno u uvjetima neprikladnim za njezinu provedbu (predbolnička faza).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Respiratorna potpora kod pacijenata s obnovljenom prohodnošću dišnih putova

Izbor respiratorne terapije za pacijente s obnovljenom prohodnošću gornjih dišnih putova koji pate od hipoksične hipoksije ovisi o mnogim čimbenicima, a glavni su:

• stupanj respiratorne disfunkcije;
• prisutnost drugih vrsta oštećenja;
• uvjeti za pružanje hitne pomoći;
• kvalifikacija medicinskog osoblja;
• opremljeni aparatima za disanje.

Uz tradicionalne metode korekcije hipoksične hipoksije, može se koristiti visokofrekventna ventilacija (HF ALV). Njeno uvođenje u hitnu medicinsku pomoć značajno je povećalo učinkovitost mjera oživljavanja u predbolničkoj fazi, tj. u najtežim uvjetima i najmanje prikladnim za pružanje kvalificirane skrbi.

Značajna prepreka širenju ove vrste umjetne ventilacije pluća je nedostatak masovno proizvedenih uređaja, čiji dizajn mora ispunjavati zahtjeve koji uzimaju u obzir uvjete rada i obujam pomoći pružene u predbolničkoj fazi. Uređaj mora biti jednostavan za rukovanje, prilično kompaktan, imati univerzalni izvor napajanja i nisku potrošnju kisika.

Rezultati analize plinova u arterijskoj krvi ukazuju na normalizaciju napetosti ugljikovog dioksida i značajno veće povećanje napetosti kisika (više od 1,5 puta) kod HF ALV u usporedbi s tradicionalnom metodom. Na temelju toga, izgledi za korištenje HF ALV metode u pružanju hitne pomoći u predbolničkoj fazi sastoje se od adekvatnog uklanjanja hipoksemije i time stvaranja povoljnih uvjeta za obnovu i normalizaciju srčane funkcije tijekom mjera reanimacije.

Korekcija poremećaja disanja kod traume prsnog koša

Najteže komponente torakalne traume (prema njihovom kliničkom tijeku) su kontuzije i rupture pluća, koje su često praćene pneumotoraksom i hemotoraksom. Tenzijski pneumotoraks je posebno opasan po život zbog porasta intrapleuralnog tlaka, što dovodi ne samo do kompresije pluća, već i do pomicanja medijastinalnih organa s naknadnim brzim razvojem plućno-kardijalne insuficijencije.

Ako je potrebno unesrećenog prebaciti na umjetno disanje (zbog vitalnih indikacija) i ima tenzijski pneumotoraks, prva hitna mjera prema Belau metodi je drenaža pleuralne šupljine u drugom interkostalnom prostoru duž srednjoklavikularne linije iglom s ventilom ili plastičnom cijevi, čiji je slobodni kraj uronjen u posudu s tekućinom. Postupak drenaže pleuralne šupljine kod tenzijskog pneumotoraksa treba provesti bez obzira na vrstu ventilacije, ali uvijek prije ili istodobno s početkom umjetne ventilacije.

Teški respiratorni poremećaji također su karakteristični za otvoreni pneumotoraks. U ovom slučaju, težina ozljede posljedica je brzo rastuće hipoksemije, koja se razvija kao posljedica poremećaja izmjene plinova, uglavnom u kolabiranom pluću. Pad intrapleuralnog tlaka koji se javlja tijekom disanja dovodi do flotacije medijastinuma i kretanja zraka iz kolabiranog pluća u funkcionalno tijekom udisaja i u suprotnom smjeru - tijekom izdisaja.

Poremećaji koji nastaju u tim slučajevima zahtijevaju hitnu drenažu pleuralne šupljine s dva drena u drugom i šestom interkostalnom prostoru, duž srednjeklavikularne i stražnje aksilarne linije, nakon čega slijedi aktivna aspiracija dok se kolabirano pluće potpuno ne ispravi i provodi se respiratorna terapija.

Čest uzrok posttraumatskog respiratornog zatajenja kod zatvorene traume prsnog koša su višestruki prijelomi rebara i sternuma. Povrede strukture prsnog koša dovode do značajnih promjena u biomehanici disanja, ograničenja pokretljivosti prsnog koša i, kao rezultat toga, do poremećaja izmjene plinova koji se manifestiraju u brzo rastućoj hipoksemiji. Zato je obnova poremećene strukture prsnog koša jedna od najvažnijih terapijskih mjera usmjerenih na ispravljanje poremećaja izmjene plinova i normalizaciju odnosa ventilacije i perfuzije u plućima. Jedna od učinkovitih metoda za uklanjanje rebarnog zaliska je ekstramedularna osteosinteza.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiduralna i retropleuralna anestezija kod pacijenata s traumom prsnog koša

Težinu stanja žrtava s torakalnom traumom pogoršava jak sindrom boli, koji značajno narušava odnose ventilacije i perfuzije u plućima. Bol koja se javlja kod žrtava s višestrukim prijelomima rebara i oštećenjem pleure posebno je teško podnijeti.

Za ublažavanje boli tradicionalno se koriste različiti analgetici i njihove kombinacije sa sedativima, kao i razne vrste blokada. Kod prijeloma 1-2 rebra preporučljivo je koristiti interkostalne blokade, a kod žrtava s višestrukim prijelomima rebara - epiduralne blokade, koje pružaju učinkovito ublažavanje boli i pomažu u normalizaciji odnosa ventilacije i perfuzije u plućima. Međutim, anestezija provedena u ranom razdoblju traumatske bolesti (uz pozadinu infuzijske terapije i stabilizacije hemodinamskih parametara) ne može se smatrati sigurnom zbog vjerojatnog razvoja arterijske hipotenzije, čiji uzrok može biti relativna hipovolemija, čak i u slučajevima kada se doza lokalnog anestetika odabire strogo individualno, uzimajući u obzir težinu stanja pacijenta.

Retropleuralna anestezija (RPA) ima dobar terapijski učinak u ovim stanjima. Kao i kod epiduralne anestezije, anestetik uveden u retropleuralni prostor utječe na senzorne i motorne korijene leđne moždine, kao i na simpatičke ganglije, čime blagotvorno djeluje na funkciju vanjskog disanja, bez značajne promjene pokazatelja sistemske hemodinamike.

Aktivno uvođenje ove vrste provodne anestezije u praksu intenzivne njege određeno je ne samo dobrim analgetskim učinkom i prilično jednostavnom tehnikom provedbe, već i minimalnim brojem komplikacija, čiji rizik može biti prilično značajan kod žrtava šoka.

Primjena retropleuralne anestezije kao metode ublažavanja boli kod zatvorene kombinirane traume prsnog koša ima očit klinički učinak, koji se sastoji od manje izražene, ali sasvim dovoljne analgezije i blažeg hemodinamskog učinka u usporedbi s epiduralnom blokadom, što nedvojbeno ukazuje na prioritet ove metode u liječenju žrtava s traumom koja izaziva šok.

U kliničkim situacijama u kojima se (unatoč obnovi strukture prsnog koša, adekvatnom ublažavanju boli i racionalnoj terapiji kisikom) simptomi respiratornog zatajenja nastavljaju povećavati, potrebno je pribjeći produljenoj umjetnoj ventilaciji pluća kao neizbježnom načinu stabilizacije prsnog koša.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]