Pluća

Desno i lijevo plućno krilo nalaze se u prsnoj šupljini, svako u svojoj polovici, u pleuralnim vrećicama. Između pluća nalaze se organi medijastinuma: srce s perikardom, aorta i gornja šuplja vena, dušnik s glavnim bronhima, jednjak, timus, limfni čvorovi itd.

Oblik i struktura pluća. Oblik pluća nalikuje konusu sa spljoštenom medijalnom stranom i zaobljenim vrhom. Desno plućno krilo dugo je oko 25-27 cm i široko 12-14 cm. Kraće je od lijevog plućnog krila za oko 2-3 cm i uže za 3-4 cm, što je posljedica višeg položaja desne kupole dijafragme u usporedbi s lijevom.

Plućno krilo (pulmo) ima vrh (apex pulmonis), bazu (basis pulmonis) i 3 površine: dijafragmalnu, rebarnu i medijastinalnu. Dijafragmalna površina (facies diaphragmatiа) odgovara bazi pluća, konkavna je, okrenuta prema dijafragmi. Rebarna površina (facies costalis) je konveksna, uz unutarnju površinu prsnog koša - uz rebra i međurebrene prostore. Vertebralni (stražnji) dio (pars vertebralis) ove površine je zaobljen i graniči s kralježnicom. Medijastinalni (medijastinalni) dio (pars mediastinalis) pluća okrenut je prema medijastinumu. Površine pluća su odvojene rubovima. Prednji rub pluća (margo anterior) odvaja rebarnu i medijalnu površinu, donji rub (margo inferior) odvaja rebarnu i medijalnu površinu od dijafragmalne. Na prednjem rubu lijevog plućnog krila nalazi se udubljenje - srčani zarez (incisura cardiaca), ograničen odozdo jezičkom lijevog plućnog krila (lingula pulmonis sinistri).

Svako plućno krilo podijeljeno je na velike dijelove, nazvane režnjevi, pomoću dubokih fisura. Desno plućno krilo ima 3 režnja: gornji (lobus superior), srednji (lobus medius) i donji (lobus inferior). Lijevo plućno krilo ima 2 režnja: gornji i donji. Oba plućna krila imaju kosu fisuru (fissura obliqua). Ova fisura počinje na stražnjem rubu pluća, 6-7 cm ispod njegovog vrha (razina spinoznog nastavka trećeg prsnog kralješka), te ide naprijed i dolje do prednjeg ruba organa u razini prijelaza koštanog dijela šestog rebra u njegovu hrskavicu. Zatim kosa fisura prelazi na medijalnu površinu i usmjerena je prema vratima pluća. Kosa fisura u oba plućna krila odvaja gornji režanj od donjeg. Desno plućno krilo ima horizontalnu fisuru (fissura horizontalis pulmonis dextri). Počinje na rebarnoj površini otprilike u sredini kose fisure, gdje siječe srednju aksilarnu liniju. Zatim, horizontalna fisura prvo ide poprečno na prednji rub, a zatim skreće prema vratima desnog plućnog krila (duž medijalne površine). Horizontalna fisura odvaja srednji režanj od gornjeg. Srednji režanj desnog plućnog krila vidljiv je samo sprijeda i s medijalne strane. Između režnjeva svakog plućnog krila nalaze se njihove interlobarne površine (facies interlobares).

Medijalna površina svakog plućnog krila ima udubljenje - hilum pluća (hillum pulmonis), kroz koji prolaze žile, živci i glavni bronh, tvoreći korijen pluća (radix pulmonis). U hilumu desnog plućnog krila, u smjeru odozgo prema dolje, nalazi se glavni bronh, ispod je plućna arterija, ispod koje leže dvije plućne vene. U hilumu lijevog plućnog krila, na vrhu je plućna arterija, ispod nje je glavni bronh, a još niže su dvije plućne vene. Hilum desnog plućnog krila je nešto kraći i širi od lijevog.

U području vrata, desni glavni bronh (bronchus principalis dexter) dijeli se na 3 lobarna bronha: desni gornji lobarni bronh (bronchus lobaris superior dexter), srednji lobarni bronh (bronchus lobaris medius dexter) i donji lobarni bronh (bronchus lobaris inferior dexter). Pri ulasku u gornji režanj desnog plućnog krila, gornji lobarni bronh se nalazi iznad lobarne arterije (grane plućne arterije), tj. nalazi se epiarterijski, a u ostalim režnjevima desnog i lijevog plućnog krila, lobarni bronh prolazi ispod lobarne arterije (hipoarterijski).

Lijevi glavni bronh (bronchus principalis sinister) na hilumu pluća dijeli se na dva lobarna bronha: lijevi gornji lobarni bronh (bronchus lobaris superior sinister) i lijevi donji lobarni bronh (bronchus lobaris inferior sinister). Lobarni bronhi daju početak manjim segmentnim (tercijarnim) bronhima, koji se dalje dijele dihotomno.

Segmentni bronh (bronchus segmentalis) dio je segmenta koji je dio pluća s bazom okrenutom prema površini, a vrhom prema korijenu. U središtu segmenta nalaze se segmentni bronh i segmentna arterija. Na granici između susjednih segmenata, u vezivnom tkivu, nalazi se segmentna vena. Segmentni bronhi dijele se na subsegmentalne, a zatim lobularne.

Lobularni bronh (bronchus lobularis) ulazi u lobulus pluća, čiji je broj u jednom plućnom krilu približno 80 ili više. Svaki lobulus ima oblik piramide s poligonalnom bazom veličine 5-15 mm. Duljina lobulusa doseže 20-25 mm. Vrh svakog lobulusa okrenut je prema unutrašnjosti pluća, a baza prema njegovoj površini prekrivenoj pleurom. Lobularni bronhus, ulazeći u lobulus sa strane njegovog vrha, dijeli se na 12-20 završnih bronhiola (bronchioli termines), čiji broj u oba plućna krila doseže 20 000. Završni bronhioli i respiratorni bronhioli (bronchioli respiratorii) nastali njihovim grananjem više nemaju hrskavicu u svojim stijenkama.

Struktura bronha ima zajedničke značajke u cijelom bronhijalnom stablu (do terminalnih bronhiola). Stijenke bronha tvore sluznica sa submukozom, izvan koje se nalaze fibrohrskavična i adventicijska membrana.

Sluznica bronha obložena je cilijiranim epitelom. Debljina epitelnog pokrova smanjuje se kako se smanjuje kalibar bronha kao rezultat promjene oblika stanica od visokog prizmatskog do niskog kubnog. U stijenkama bronha malog kalibra epitel je dvoslojan, zatim jednoredni. Među epitelnim stanicama (osim cilijiranih) nalaze se vrčaste stanice, endokrinociti, bazalne stanice (slično stanicama stijenki dušnika). U distalnim dijelovima bronhijalnog stabla, među epitelnim stanicama, nalaze se sekretorne Clara stanice koje proizvode enzime koji razgrađuju surfaktant. Pravilna ploča sluznice sadrži značajan broj uzdužnih elastičnih vlakana. Ta vlakna pomažu istezanju bronha tijekom udisaja i vraćanju u prvobitni položaj tijekom izdisaja. U debljini pravilne ploče sluznice nalaze se limfoidno tkivo (limfoidne stanice), krvne žile i živci. Relativna debljina mišićne ploče sluznice (u odnosu na stijenku bronha) povećava se od velikih prema malim bronhima. Prisutnost kosih i kružnih snopova glatkih mišićnih stanica mišićne ploče doprinosi stvaranju uzdužnih nabora bronhijalne sluznice. Ovi nabori prisutni su samo u velikim bronhima (promjera 5-15 mm). U submukozi bronha, osim krvnih žila, živaca i limfoidnog tkiva, nalaze se sekretorni dijelovi brojnih mukozno-proteinskih žlijezda. Žlijezde su odsutne samo u bronhima malog kalibra (promjera manjeg od 2 mm).

Fibrohrskavična membrana mijenja svoj karakter kako se promjer bronha smanjuje. Glavni bronhi sadrže nezatvorene hrskavične prstenove. Stijenke lobarnih, segmentnih i subsegmentalnih bronha sadrže hrskavične ploče. Lobularni bronh promjera 1 mm sadrži samo pojedinačne male ploče hrskavičnog tkiva. Bronhi manjeg kalibra (bronhiole) nemaju hrskavične elemente u svojim stijenkama. Vanjska adventicijska membrana bronha građena je od vlaknastog vezivnog tkiva, koje prelazi u interlobularno vezivno tkivo plućnog parenhima.

Osim bronhijalnog stabla (bronhi različitog promjera), pluća uključuju i alveolarno stablo koje ima ne samo funkcije provođenja zraka, već i respiratorne funkcije.

Alveolarno stablo, ili plućni acinus, je strukturna i funkcionalna jedinica pluća. Svako plućno krilo sadrži do 150 000 acinus. Acinus je sustav grananja jednog terminalnog bronhiola. Terminalni bronhiol je podijeljen na 11-16 respiratornih bronhiola prvog reda, koji su dihotomno podijeljeni na respiratorne bronhiole drugog reda, a potonji su također dihotomno podijeljeni na respiratorne bronhiole trećeg reda.

Duljina jednog respiratornog bronhiola je 0,5-1 mm, promjer je 0,15-0,5 mm. Respiratorni bronhioli su dobili ime zbog činjenice da se na njihovim tankim stijenkama (25-45 μm) nalaze pojedinačne alveole. Respiratorni bronhioli su podijeljeni na alveolarne kanale (ductuli alveolares), koji završavaju alveolarnim vrećicama (sacculi alveolares). Promjer alveolarnih kanala i alveolarnih vrećica u odrasle osobe je 200-600 μm (u djece - 150-400 μm). Duljina alveolarnih kanala i vrećica je 0,7-1 m. Alveolarni kanali i vrećice imaju izbočine u svojim stijenkama - mjehuriće - alveole pluća (alveoli pulmonis). U svakom alveolarnom kanalu ima približno 20 alveola. Promjer jedne alveole je 200-300 µm, a površina joj je u prosjeku 1 ^mm2. Ukupan broj alveola u oba plućna krila doseže 600-700 milijuna. Ukupna površina alveola varira od 40 m ² tijekom izdisaja do 120 m ² tijekom udisaja.

Acinus ima složenu strukturu. Respiratorni bronhioli obloženi su kuboidnim epitelom, koji sadrži necilirane epitelne stanice. Donji sloj glatkih miocita vrlo je tanak i diskontinuiran. Alveolarni kanali obloženi su pločastim epitelom. Ulaz u svaku alveolu iz alveolarnog kanala okružen je tankim snopovima glatkih miocita. Alveole su obložene s dvije vrste stanica: respiratornim (pločastim) i velikim (granuliranim) alveolocitima, smještenim na kontinuiranoj bazalnoj membrani. Makrofagi se također nalaze u alveolarnoj epitelnoj sluznici. Respiratorni alveolociti glavni su dio strukture alveolarne stijenke. Ove stanice su debljine 0,1-0,2 μm i imaju blago konveksnu jezgru, kao i brojne mikropinocitne vezikule, ribosome i druge slabo razvijene organele. Izmjena plinova odvija se putem respiratornih alveolocita. Veliki alveolociti nalaze se u skupinama od 2-3 stanice. To su velike stanice s velikom okruglom jezgrom i dobro razvijenim organelama. Apikalna površina velikih alveolocita sadrži mikroresice. Veliki alveolociti su izvor obnove stanične sluznice alveola; aktivno sudjeluju u stvaranju surfaktanta.

Surfaktant je kompleks tvari proteinsko-ugljikohidratno-lipidne prirode. Surfaktant se nalazi na unutarnjoj površini alveola i sprječava kolaps i adheziju alveola tijekom izdisaja, održava površinsku napetost alveola. Surfaktant ima baktericidna svojstva.

Zračno-krvna (aerohematska) barijera koju tvore tanki (90-95 nm) respiratorni alveolociti, bazalna membrana alveolocita spaja se s bazalnom membranom krvnih kapilara, tanki (20-30 nm) sloj endotelnih stanica kroz koje se odvija izmjena plinova, vrlo je tanak (0,2-0,5 μm). Debljina ukupne bazalne membrane je 90-100 nm. Kapilare tvore gustu hemokapilarnu mrežu oko alveola. Svaka kapilara graniči s jednom ili više alveola. Kisik prolazi iz lumena alveola kroz zračno-krvnu barijeru u lumen krvne kapilare tijekom difuzije, a CO2 _prolazi u suprotnom smjeru. Osim izmjene plinova, pluća obavljaju i druge funkcije. To je regulacija acidobazne ravnoteže, proizvodnja imunoglobulina plazma stanicama, oslobađanje imunoglobulina u lumen dišnih putova itd.

Topografija pluća (projekcija na stijenku prsnog koša). Desno i lijevo plućno krilo nalaze se svako u svojoj polovici prsne šupljine, a njihova topografija je uglavnom ista. Međutim, postoje razlike u položaju prednjeg ruba pluća i njihove donje granice zbog prisutnosti obližnjih organa (srce okrenuto ulijevo, viša desna kupola dijafragme). U tom smislu, skeletotopija desnog i lijevog plućnog krila nije ista. Vrh desnog plućnog krila sprijeda je 2 cm iznad ključne kosti, 3-4 cm iznad 1. rebra. Straga se vrh desnog plućnog krila projicira u razini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka. Prednji rub desnog plućnog krila od vrha ide do desnog sternoklavikularnog zgloba, a zatim prolazi kroz sredinu spoja manubrija i tijela prsne kosti. Prednji rub desnog plućnog krila spušta se iza sternuma (malo lijevo od srednje linije) do razine hrskavice 4. rebra, prelazeći u donji rub pluća. Donji rub desnog plućnog krila duž srednjeklavikularne linije nalazi se u razini 6. rebra, duž prednje aksilarne linije - u razini 7. rebra, duž srednje aksilarne linije - 8., duž stražnje aksilarne linije - 9. rebro, duž skapularne linije - 10. rebro, duž paravertebralne linije - u razini vrata 11. rebra. U razini 11. rebra donji rub desnog plućnog krila okreće se prema gore i prelazi u stražnji rub, koji se uzdiže do glave 2. rebra.

Vrh lijevog plućnog krila također strši iznad ključne kosti za 2 cm. Od vrha, prednja granica (rub) lijevog plućnog krila ide do lijevog sternoklavikularnog zgloba, zatim iza tijela prsne kosti do razine hrskavice 4. rebra. Zatim prednja granica lijevog plućnog krila skreće ulijevo, ide uz donji rub hrskavice 4. rebra do druge linije blizu prsnog koša, oštro skreće prema dolje do hrskavice 6. rebra, gdje oštro prelazi ulijevo u donju granicu pluća. Donja granica lijevog plućnog krila prolazi otprilike pola rebra niže od granice desnog plućnog krila. Uz paravertebralnu liniju, donja granica lijevog plućnog krila prelazi u njegovu stražnju granicu, koja prolazi prema gore uz kralježnicu. Stražnje granice lijevog i desnog plućnog krila podudaraju se.

Opskrba krvlju pluća

Krvne žile pluća klasificiraju se kao mali i veliki krugovi cirkulacije krvi.

Plućne žile (a. et v. pulmonales) čine plućnu cirkulaciju i obavljaju uglavnom funkciju izmjene plinova između krvi i zraka, dok sustav bronhijalnih žila (a. et v. bronchiales) osigurava prehranu pluća i pripada sistemskoj cirkulaciji.

Plućne arterije, koje se granaju od plućnog trunkusa, prenose vensku krv u pluća. Plućni trunk se nalazi u cijelosti intraperikardijalno. Njegova duljina je 4-6 cm, promjer - 3,5 cm. Desna plućna arterija po svom smjeru i veličini je poput nastavka plućnog trunkusa, što je od praktične važnosti u selektivnoj angiopulmonografiji, kao i u slučaju embolija unesenih u njega.

Mjesto podjele plućnog snopa nalazi se ispod bifurkacije dušnika za 1,5-2 cm. Nakon ulaska u pluća kroz korijen, plućne arterije se dijele na lobarne i segmentne grane te ponavljaju grane bronha, smještene uz njih. Respiratorne bronhiole prate arteriole. Prekapilarne arteriole su šire od onih sistemskog kruga i stvaraju mali otpor protoku krvi.

Iz kapilara se krv skuplja u postkapilarima, venulama i venama, koje se, za razliku od arterija, nalaze između lobula. Intrasegmentalne grane plućnih vena, koje nisu konstantnog kalibra i duljine, ulijevaju se u intersegmentalne vene, od kojih svaka skuplja krv iz dva susjedna segmenta. Vene se spajaju u velike debla (dva iz svakog plućnog krila), koja se ulijevaju u lijevi atrij.

Bronhijalne arterije, kojih ima 2 do 4, polaze iz torakalne aorte, idu do korijena pluća i, dajući grane pleuri, granaju se zajedno s bronhima, dosežući razinu bronhiola. Grane bronhijalnih arterija nalaze se u peribronhijalnom vezivnom tkivu i adventiciji bronha. Manje grane, tvoreći kapilarnu mrežu, dosežu vlastitu ploču sluznice bronhijalne stijenke. Iz kapilara krv prelazi u male vene, od kojih se neke ulijevaju u plućni venski sustav, a drugi dio (iz velikih bronha) - u bronhijalne vene, koje se ulijevaju u azigos (hemizygos) venu. Između grana plućnih i bronhijalnih arterija i vena nalaze se anastomoze, čiju funkciju reguliraju okluzivne arterije.

Inervacija pluća i bronha

Prema suvremenim shvaćanjima, inervaciju pluća provode živčane grane koje se odvajaju od vagusnog živca, čvorova simpatičkog snopa, bronhijalnih i plućnih grana te dijafragmalnog živca, koji u plućnim vratima tvore plućni pleksus, koji se dijeli na prednji i stražnji. Grane prednjeg i stražnjeg pleksusa tvore peribronhijalne i perivazalne pleksuse u plućima, koji ulaze u plućne segmente, provodeći aferentnu (senzornu) i eferentnu (motornu) inervaciju, pri čemu je učinak parasimpatičke inervacije na bronhe izraženiji nego simpatičke. Između aortnog luka, bifurkacije plućnog snopa i dušnika nalazi se refleksogena zona - duboki ekstrakardijalni živčani pleksus. Ovdje se, u adventiciji bifurkacije plućnog snopa, nalazi stalni živčani ganglij, a ispred - površinski ekstrakardijalni živčani pleksus.

Živci tvore pleksuse na hilumu pluća, anastomozirajući s pleksusima dušnika i srca. Prisutnost veza između živaca pluća i srca djelomično objašnjava refleksni srčani zastoj tijekom manipulacija u području korijena pluća.

Živčana debla koja tvore pleksus na vratima pluća šalju male grane koje tvore fino petljasti živčani pleksus na stijenkama velikih bronha i plućnih žila, nastavljajući se duž stijenki bronha do najmanjih dijelova bronhijalnog stabla. Veze nastale između živčanih grana tvore peribronhijalni živčani pleksus, čije pojedinačne grane prodiru u debljinu bronhijalne stijenke, tvoreći intrabronhijalni pleksus. Duž njihovog toka susreću se male nakupine živčanih stanica.

Stijenke plućnih žila su mjesto nastanka aferentnih impulsa koji imaju regulatorni učinak na disanje i cirkulaciju.

Aferentna vlakna potječu od "receptora iritacije" u sluznici grkljana, dušnika i bronha te od receptora istezanja u alveolarnim stijenkama. "Receptori iritacije" uključeni u refleks kašlja nalaze se između stanica u pokrovnom epitelu dišnih putova. Značajan dio aferentnih vlakana u vagusnom živcu usmjeren je prema senzornim stanicama nodoznog ganglija, drugi dio prema zvjezdastom gangliju, donjim cervikalnim i gornjim torakalnim ganglijima, a ponekad i prema kaudalno smještenim spinalnim ganglijima.

Eferentna vagusna vlakna potječu uglavnom iz stanica dorzalnih jezgri u produženoj moždini. U bronhijalnim pleksusima zamjenjuju ih kratka postganglijska vlakna koja prenose impulse do mišića i žlijezda dušnika, bronha i bronhiola, kao i do krvnih žila. Vagusna inervacija povezana je s kolinergičkom inervacijom i uzrokuje kontrakciju glatkih mišića dišnih putova, izlučivanje žlijezda i širenje krvnih žila.

Eferentna simpatička vlakna potječu iz leđne moždine na razini od I-II do V-VI torakalnog segmenta. Vlakna koja inerviraju grkljan i gornji dušnik prebacuju se u postganglijska vlakna u gornjem cervikalnom simpatičkom gangliju. Vlakna koja prenose impulse do kaudalnog dušnika, bronha i bronhiola prebacuju se u gornje torakalne ganglije graničnog simpatičkog trunkusa. Usmjerena su prema plućnim pleksusima i adrenergička su. Stimulacija simpatičkog živca uzrokuje opuštanje mišića bronha i bronhiola, inhibiciju lučenja žlijezda i vazokonstrikciju.

Inervacija pluća je pod kontrolom hipotalamusa i moždane kore, što osigurava integraciju disanja i funkcija drugih organa, kao i dvojnu (automatsku i voljnu) regulaciju disanja.

Limfna vaskularna mreža pluća

Limfne žile pluća dijele se na površinske i duboke. Površinske tvore mrežu s velikom i malom mrežom u debljini pleure, anastomozirajući s dubokim žilama smještenim u slojevima vezivnog tkiva između lobula, subsegmenata, segmenata i u stijenkama bronha. Duboka limfna mreža pluća sastoji se od kapilara, najfinijih žila smještenih oko alveola, respiratornih i završnih bronha, kao i limfnih žila koje prate bronhe i velikih krvnih žila. Alveole su bez limfnih kapilara. Početak limfnog sustava su limfne kapilare u interalveolarnim prostorima. Iz intraorganskih mreža formiraju se izlazni limfni kolektori koji prate bronhe i idu do plućnih vrata.

Na putu limfnog odljeva do korijena pluća nalazi se nekoliko skupina bronhopulmonalnih limfnih čvorova. Smješteni su duž toka i uglavnom na mjestima grananja bronha. U blizini glavnih bronha i dušnika nalaze se donji traheobronhijalni, gornji desni i lijevi traheobronhijalni, desni i lijevi trahealni (paratrahealni) limfni čvorovi.

Prema suvremenim shvaćanjima, bifurkacijski limfni čvorovi su glavni regionalni čvorovi za donje režnjeve oba plućna krila. Većina bifurkacijskih čvorova (u 52,8% slučajeva) nalazi se ispod desnog glavnog bronha. U tom smislu, preporučljivo je probušiti bifurkacijske čvorove kroz unutarnju stijenku desnog glavnog bronha, povlačeći se 5-6 mm od karine, budući da se bifurkacijski limfni čvor gotovo uvijek nalazi 2/3 svoje veličine ispod desnog bronha, a 1/3 - izravno ispod karine.

Odljev limfe u lijeve traheobronhijalne limfne čvorove provodi se iz lijevih bronhopulmonalnih (korijenskih) i bifurkacijskih čvorova, iz lijevog plućnog krila i dušnika, jednjaka. U većini slučajeva, odljev limfe iz ovih čvorova usmjeren je izravno u torakalni kanal, u 1/3 slučajeva - u gornje desne traheobronhijalne limfne čvorove, a zatim - u torakalni kanal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]