Akutni sinusitis - Liječenje

"Zlatnim standardom" u liječenju akutnog gnojnog sinusitisa još uvijek se smatra liječenje punkcijom. U Zapadnoj Europi i Sjedinjenim Državama češće je propisivanje sistemskih antibiotika. To je prvenstveno zbog traume pacijentove psihe tijekom ponovljenih punkcija. Nedostatak jednokratnih igala za punkciju također nije od male važnosti, posebno u kontekstu stalnih fobija od infekcije infekcijama koje se prenose krvlju (HIV infekcija, hepatitis B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje akutnog sinusitisa bez lijekova

Prednosti punkcijskog liječenja akutnog sinusitisa: mogućnost brze i ciljane evakuacije gnojnog iscjetka iz paranazalne sinusne šupljine u skladu s temeljnim načelima gnojne kirurgije. Važan čimbenik koji određuje pozitivnu vrijednost punkcijskog liječenja je mogućnost lokalnog djelovanja antibakterijskih, protuupalnih, antiseptičkih i enzimskih sredstava izravno na sluznicu paranazalnih sinusa.

Punkcija stanica etmoidnog labirinta smatra se neprikladnom zbog varijabilnosti njihove anatomske strukture, unatoč dostupnim publikacijama koje promoviraju ovu metodu. Trepanopunkcije frontalnog sinusa izvode se mnogo rjeđe i samo prema strogim indikacijama.

U posljednjoj četvrtini prošlog stoljeća mnoga istraživanja bila su posvećena odabiru posebnih višekomponentnih smjesa za unošenje u paranazalne sinuse kada su upaljeni. Nedostacima ove metode smatraju se vrlo brza spontana evakuacija ljekovitih tvari kroz prirodne anastomoze, nemogućnost strogog doziranja primijenjenih tvari, nedostatak standardizacije postupaka u raznim medicinskim ustanovama, teško predvidljiva interakcija komponenti složenih smjesa, nedostatak informacija o posljedicama izravnog utjecaja ljekovite tvari na upaljenu sluznicu paranazalnih sinusa. Dakle, unošenje više od 100 000 jedinica benzilpenicilina u maksilarni sinus dovelo je do kršenja transportne funkcije cilijarnog epitela sluznice koja oblaže sinus, a upravo se mukocilijarni transport smatra jednim od glavnih mehanizama za evakuaciju patološkog sadržaja iz sinusa.

Upotreba pripravaka produljenog djelovanja na bazi lanolina, vazelina i maslinovog ulja za primjenu u paranazalne sinuse trenutno je samo od povijesnog interesa.

Kako bi se smanjio broj ponovljenih punkcija, predložena je metoda trajne drenaže. Osnova metode je ugradnja trajne drenažne cijevi u sinusnu šupljinu. Cijev je neophodna za višestruko ponovljeno ispiranje sinusa, bez dodatnih punkcija. Nedostatak standardnog katetera za ove svrhe doveo je do stvaranja desetaka varijacija, od konvencionalne polivinilkloridne cijevi do upotrebe subklavijskih katetera.

Ne poričući niz pozitivnih aspekata ove metode, želio bih napomenuti, međutim, da je sama drenaža strano tijelo za paranazalne sinuse. Stalna višednevna iritacija upaljene sluznice ovim stranim tijelom može poništiti sve očite prednosti metode kateterizacije,

Metoda paranazalne sinusne dijalize korištena je kako bi se pokušali nadoknaditi nedostaci vrlo brze spontane evakuacije složenih ljekovitih smjesa kroz prirodne anastomoze. Princip metode bio je da su se ljekovite smjese unosile u sinuse kap po kap pomoću standardnih sustava za intravenoznu kap po kap primjenom ljekovitih tvari spojenih na iglu za ubod umetnutu u sinus ili na kateter smješten u sinusu. Metoda je imala niz prednosti u odnosu na uobičajeno mlazno ubrizgavanje ljekovitih smjesa. Istovremeno, u potpunosti je karakteriziraju svi gore navedeni nedostaci unošenja složenih ljekovitih smjesa u paranazalne sinuse.

Metoda aeracije paranazalnih sinusa temelji se na činjenici da anaerobna flora, koja slabo podliježe konvencionalnoj antibiotskoj terapiji, umire kada se u sinuse uvede čisti kisik. Kisik se uvodi pomoću reduktora tlaka izravno kroz iglu za ubod ili kroz trajni kateter. Nedostatak metode je rizik od embolije krvnih žila.

Analizirajući sve prednosti i nedostatke metode punkcijske terapije akutnog sinusitisa, možemo izvući određene zaključke. U prisutnosti mukopurulentnog iscjetka, punkcija paranazalnih sinusa smatra se nužnom obveznom metodom liječenja. Evakuacija mukopurulentnog iscjetka snažno je sredstvo patogenetskog liječenja akutnog sinusitisa.

Liječenje punkcijom treba koristiti prema strogim indikacijama samo u prisutnosti mukopurulentnog iscjetka u sinusima, što sprječava složenu patogenetsku terapiju. Kod kataralnog sinusitisa, praćenog samo edemom (čak i značajnim) sluznice paranazalnih sinusa i umjerenom količinom iscjetka u sinusima, punkcija nije indicirana.

Mogućnosti suvremene kompleksne patogenetske farmakoterapije akutnog sinusitisa (opća i lokalna antibiotska terapija, opća i lokalna protuupalna terapija, sekretomotorna i sekretolitička terapija) omogućuju značajno smanjenje broja punkcija po ciklusu liječenja. Pri poštivanju uvjeta kompleksne farmakoterapije, punkcije su indicirane najviše 3-4 puta po ciklusu liječenja i samo u svrhu evakuacije patološkog gnojnog iscjetka.

Mogućnosti moderne farmakoterapije omogućuju nam da napustimo praksu uvođenja složenih ljekovitih smjesa izravno u sinuse. Za pranje paranazalnih sinusa dovoljno je koristiti antiseptičke otopine. Antibiotska terapija i mukolitička terapija trebaju biti standardizirane na temelju službenih sistemskih lijekova ili lokalnih lijekova posebno dizajniranih za endonazalnu primjenu.

Liječenje akutnog sinusitisa lijekovima

Kao što je već pokazano, ključna karika u patogenezi akutnog sinusitisa je blokada otvora paranazalnih sinusa zbog edema sluznice. U tom smislu, jednim od glavnih smjerova simptomatske (a u određenom smislu i patogenetske) terapije akutnog sinusitisa smatra se obnova prohodnosti tih otvora, tzv. terapija rasterećenja. Obnova normalne aeracije sinusa kompenzirat će nepovoljan patogenetski učinak hipoksije i osigurati drenažnu funkciju paranazalnih sinusa kroz prirodne otvore.

Pripravci koji omogućuju oštro smanjenje oticanja sluznice koja ispunjava lumen otvora paranazalnih sinusa, te time vraćaju njihovu prohodnost na neko vrijeme, su vazokonstriktori (dekongestivni lijekovi). Do određene mjere taj se učinak može postići primjenom protuupalnih lijekova sistemskog (fenspirid) i posebno lokalnog (fuzafungin) djelovanja, kao i sekretolitičkih sredstava (sinupret, mirtol).

Vazokonstriktori (dekongestivni lijekovi) mogu se propisivati lokalno, u obliku kapi za nos, aerosola, gela ili masti, te oralno. U prvu skupinu spadaju efedrin, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin itd. Pseudoefedrin, fenilpropanolamin i fenilefrin namijenjeni su za oralnu primjenu, a gotovo se uvijek propisuju u kombinaciji s antihistaminicima: loratadinom, cetirizinom, klorfenaminom. Prema mehanizmu djelovanja, svi dekongestivni lijekovi su agonisti alfa-adrenergičkih receptora, a mogu selektivno djelovati na a1- ili alfa2-receptore ili stimulirati oboje.

Propisivanje dekongestivnih lijekova apsolutno je neophodno kod akutnog sinusitisa, jer ovi lijekovi u najkraćem mogućem roku uklanjaju oticanje nosne sluznice, obnavljaju disanje na nos i prohodnost prirodnih otvora paranazalnih sinusa. Međutim, svi vazokonstriktori imaju svoje nedostatke i nuspojave. Kod dulje lokalne primjene, oksimetazolin, nafazolin itd. uzrokuju "rebound sindrom" i tzv. lijekovima inducirani rinitis, pa bi upotreba ovih lijekova trebala biti ograničena na 5-7 dana. U tom smislu, fenilefrin se povoljno uspoređuje s ostalima. Imajući blagi vazokonstriktorni učinak zbog stimulacije alfa1-adrenergičkih receptora, ne uzrokuje smanjenje protoka krvi u sluznici nosne šupljine i paranazalnih sinusa te stoga u manjoj mjeri narušava njihove funkcije. Oblik oslobađanja lijeka je od velike važnosti. Nazalne kapi, u čijem se obliku oslobađa velika većina dekongestivnih lijekova, gotovo je nemoguće dozirati, jer većina primijenjene otopine odmah teče niz dno nosne šupljine u ždrijelo. U ovom slučaju, ne samo da je teško postići potreban terapijski učinak, već postoji i rizik od predoziranja lijekovima. U tom smislu, korištenje doziranih aerosola smatra se mnogo povoljnijim.

Dekongestivni lijekovi za oralnu primjenu ne uzrokuju razvoj rinitisa izazvanog lijekovima, ali tijekom liječenja njima mogu se pojaviti nesanica, tahikardija i epizode povišenog krvnog tlaka. Budući da ovi lijekovi imaju psihostimulirajući učinak, smatraju se dopingom za sportaše. Iz istog razloga, treba ih koristiti s velikim oprezom kod djece i adolescenata.

Antimikrobni lijekovi za lokalno djelovanje na sluznice mogu se propisati u kombinaciji sa sistemskim lijekovima, a u nekim slučajevima i kao alternativna metoda liječenja akutnog sinusitisa.

Aktivno se raspravlja o pitanju lokalne antibiotske terapije za sinusitis. Praksa uvođenja antibiotskih otopina namijenjenih intramuskularnoj ili intravenskoj primjeni u paranazalne sinuse svakako treba biti isključena. Njihova farmakokinetika nije prilagođena tim svrhama. Osim toga, režim doziranja je izuzetno težak. Glavnom kontraindikacijom smatra se kršenje mukocilijarnog transporta u paranazalnim sinusima zbog štetnog učinka velikih doza antibiotika na cilirani epitel.

Postoje posebni oblici antibiotika namijenjeni endonazalnoj primjeni u obliku spreja. U slučaju kataralnog sinusitisa mogu prodrijeti kroz anastomoze paranazalnih sinusa i izravno utjecati na patogen u žarištu upale. Kada su sinusi ispunjeni sluzavim ili mukopurulentnim eksudatom, takav kontakt je nemoguć.

Sastav nazalnog spreja Isofra uključuje aminoglikozidni antibiotik framicetin, namijenjen lokalnoj primjeni u otorinolaringologiji. Koncentracija framicetina postignuta lokalnom primjenom osigurava njegovo baktericidno djelovanje protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama koji uzrokuju razvoj infektivnih procesa u gornjim dišnim putovima.

Poznato je da aminoglikozidni antibiotici imaju spektar djelovanja usmjeren na uništavanje patogenih mikroorganizama dišnih putova. U tom smislu, u pulmologiji se ova skupina antibiotika smatra jednom od vodećih u režimima liječenja. U otorinolaringologiji se aminoglikozidni antibiotici rijetko koriste zbog svoje potencijalne ototoksičnosti. Doista, kod upalne patologije srednjeg uha zaštitna barijera se smanjuje, a aminoglikozidni antibiotici mogu se akumulirati u unutarnjem uhu, uzrokujući oštećenje vestibularnih receptora trtice. U slučaju upotrebe framicetina, postoji jedinstvena prilika da se iskoristi cijeli antimikrobni potencijal aminoglikozidnog antibiotika usmjerenog protiv patogenih mikroorganizama gornjih dišnih putova, a istovremeno se ne boji njegovog ototoksičnog učinka, budući da se lijek ne primjenjuje sistemski, već isključivo lokalno. Niska sistemska apsorpcija framicina potpuno eliminira ototoksični učinak.

Sastav nazalnog spreja polidex uključuje antibiotike različitih klasa: neomicin i polimiksin, glukokortikoidni lijek deksametazon i vazokonstriktor - fenilefrin. Terapijski učinak nazalnog spreja posljedica je protuupalnog učinka deksametazona na sluznicu nosne šupljine, antimikrobnog djelovanja antibiotika dviju različitih skupina, koji u svom spektru djelovanja pokrivaju sve glavne uzročnike bolesti nosne šupljine, nazofarinksa i paranazalnih sinusa, kao i vazokonstriktornog učinka fenilefrina.

Inhalacijski pripravak Bioparox sadrži jedinstveni sastojak - fusafungin, antibiotik gljivičnog podrijetla, jedini predstavnik svoje klase. Ima dobro prilagođen antibakterijski spektar od gram-pozitivnih koka do specifičnijih mikroorganizama - gram-negativnih koka, gram-pozitivnih i gram-negativnih štapića, anaerobnih patogena, mikoplazmi, pa čak i plijesni. Trajni antibakterijski učinak osigurava i aktivacija interleukina-2, što zauzvrat povećava aktivnost prirodnih ubojica. Osim antibakterijskog učinka, fusafungin ima i lokalni protuupalni učinak zbog ograničenja proizvodnje slobodnih radikala i smanjenja oslobađanja protuupalnih citokina. Zbog svog snažnog lokalnog protuupalnog djelovanja, fusafungin se može koristiti ne samo u fazi kataralnog sinusitisa, već i u slučaju upalnog bloka anastomoza kao pomoćno protuupalno lokalno sredstvo.

Većina smjernica za liječenje akutnog sinusitisa klasificira sistemsku antibiotsku terapiju kao prvu liniju liječenja ovog stanja. Međutim, jaki argumenti protiv rutinske upotrebe empirijski propisanih sistemskih antibiotika kod akutnog sinusitisa uključuju visoku prevalenciju rezistentnih sojeva bakterija koje uzrokuju sinusitis, nemogućnost točno utvrđivanja etiologije sinusitisa (bakterijske ili virusne), prisutnost alergijskih reakcija, stanja sekundarne imunodeficijencije i zosinofilni gljivični sinusitis.

Glavni cilj sistemske antibiotske terapije kod akutnog rinosinusitisa je uklanjanje infekcije i vraćanje sterilnosti paranazalnog sinusa. U većini slučajeva, lijek za akutne procese odabire se empirijski na temelju podataka o prevalenciji određenih patogena, njihovoj otpornosti u regiji i uzimajući u obzir težinu pacijentovog stanja.

Osjetljivost glavnih uzročnika akutnog sinusitisa na antibiotike značajno varira u različitim regijama. Prema stranim istraživačima, trenutno se opaža tendencija povećanja otpornosti pneumokoka na benzilpenicilin, makrolide i Haemophilus influenzae na aminopeniciline.

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae izolirani u akutnom sinusitisu zadržavaju visoku osjetljivost na aminopeniciline i cefalosporine: 97% sojeva S. pneumoniae osjetljivo je na benzilpenicilin, 100% na ampicilin, amoksicilin, amoksicilin + klavulansku kiselinu, cefuroksim, 100% sojeva H. influenzae osjetljivo je na amoksicilin + klavulansku kiselinu, 88,9% na ampicilin i cefuroksim. Glavnim problemom smatra se visoka otpornost pneumokoka i Haemophilus influenzae na kotrimoksazol; umjerena i visoka razina otpornosti zabilježena je kod 40% sojeva S. pneumoniae i 22% H. influenzae.

Za utvrđivanje specifičnog patogena i njegove osjetljivosti potrebna je punkcija zahvaćenog paranazalnog sinusa, nakon čega slijedi mikrobiološka studija dobivenog materijala. Međutim, u praksi pacijenti ne pristaju uvijek na punkciju sinusa, a mikrobiološka studija nije standardni postupak u svakom slučaju nekompliciranog akutnog sinusitisa. U tom smislu, lijek se često propisuje empirijski, na temelju podataka o glavnim patogenima i njihovoj osjetljivosti na antibiotike u regiji.

Osnovni principi za odabir antibiotika za liječenje akutnog sinusitisa su sljedeći:

• aktivnost protiv S. pneumoniae i H. influenzae,
• sposobnost prevladavanja otpornosti patogena na antibiotike;
• dobro prodiranje u sluznicu paranazalnih sinusa, postižući koncentraciju iznad minimalne inhibitorne razine za određeni patogen;
• održavanje serumskih koncentracija iznad minimalne inhibitorne razine tijekom 40-50% vremena između doza lijeka.

Uzimajući u obzir tipične patogene i podatke o otpornosti na antibiotike, smatram da je amoksicilin, polusintetski antibakterijski lijek iz skupine aminopenicilina, lijek izbora za akutni sinusitis. Spektar antimikrobnog djelovanja amoksicilina i ampicilina je sličan, ali u kliničkoj praksi amoksicilin ima značajne prednosti u odnosu na ampicilin, što je prvenstveno posljedica većih koncentracija lijeka u krvi i tekućini srednjeg uha postignutih primjenom istih doza. Ova svojstva amoksicilina posljedica su njegove dobre apsorpcije u crijevima: bioraspoloživost ampicilina je 50% kada se uzima natašte, amoksicilina u kapsulama - 70%, a bioraspoloživost amoksicilina u obliku disperzibilnih tableta doseže 93%, što osigurava maksimalnu učinkovitost lijeka. Istodobno, zbog minimalne "rezidualne" koncentracije amoksicilina u crijevima (samo 7% uzete doze), rizik od razvoja nuspojava iz gastrointestinalnog trakta, uključujući disbiozu, značajno je smanjen. Disperzibilne tablete amoksicilina mogu se uzimati bez obzira na unos hrane. Tableta se može progutati cijela, žvakati ili otopiti u vodi (dobit ćete suspenziju ugodnog okusa s mirisom marelice), što korištenje lijeka čini najpogodnijim za pacijente bilo koje dobi. Preporučena doza za djecu je 40-45 mg/kg dnevno, za odrasle 1,5-2 g dnevno, podijeljeno u 2-3 doze. Ako se sumnja na prisutnost pneumokoka otpornih na penicilin, doza lijeka može se povećati na 80-90 mg/kg dnevno za djecu i 3-3,5 g dnevno za odrasle.

U slučaju nedovoljnog kliničkog učinka nakon 3 dana, amoksicilin treba zamijeniti antibiotikom aktivnim protiv sojeva Haemophilus influenzae i Moraxella koji proizvode beta-laktamaze - amoksicilin + klavulanska kiselina. Ima širok spektar antibakterijskog djelovanja i aktivan je protiv sojeva osjetljivih na amoksicilin i sojeva koji proizvode beta-laktamaze. Ireverzibilni inhibitor beta-laktamaze uključen u kombinaciju amoksicilin + klavulanska kiselina tvori stabilan inaktivirani kompleks s navedenim enzimima i štiti amoksicilin od gubitka antibakterijske aktivnosti uzrokovane proizvodnjom beta-laktamaza i patogenima i oportunističkim mikroorganizmima. Upravo ta kombinacija osigurava visoku aktivnost ovog lijeka protiv ključnih uzročnika akutnog sinusitisa. Također je moguće propisati cefalosporine 2. generacije (cefuroksim oralno). Ako se preferira intramuskularni put primjene, koristi se ceftriakson (jednom dnevno tijekom 3 dana) ili ampicilin + sulbaktam (150 mg/kg dnevno u 3-4 doze, za odrasle 1,5-3 g dnevno).

U slučaju rekurentnog akutnog sinusitisa, bolje je odmah započeti liječenje oralnom primjenom amoksicilina + klavulanske kiseline. Njegova doza treba biti 40-45 mg/kg dnevno za djecu i 1,5-2 g dnevno za odrasle (u smislu amoksicilina). Za malu djecu lijek se propisuje kao suspenzija ili disperzibilne tablete.

Uzimajući u obzir sve navedeno, lijek izbora za liječenje akutnog sinusitisa trebao bi biti amoksicilin oralno. Od svih dostupnih oralnih penicilina i cefalosporina, uključujući cefalosporine druge i treće generacije, amoksicilin se smatra najaktivnijim protiv pneumokoka otpornih na penicilin.

Među oralnim cefalosporinima, ceftibuten se smatra najučinkovitijim. Klasificira se kao moderni cefalosporin treće generacije. Lijek ima visoku baktericidnu aktivnost protiv vodećih uzročnika akutnog sinusitisa, što je dokazano u in vitro i in vivo studijama. Među oralnim cefalosporinima ima najveću otpornost na beta-laktamaze i visoku bioraspoloživost (90%). Ceftibuten se može selektivno akumulirati u visokim koncentracijama u patološkom fokusu. Dakle, sadržaj lijeka u nosnom sekretu iznosi 46% njegove koncentracije u serumu. Nesumnjiva prednost ceftibutena je režim primjene: 1 put dnevno. Lijek se koristi u dozi od 400 mg 1 put dnevno tijekom 10 dana.

Nedavno su na tržište pušteni fluorokinoloni sa širokim spektrom djelovanja, učinkoviti protiv S. pneumoniae i H. influenzae. Posebno, moksifloksacin i levofloksacin pripadaju takvim lijekovima nove generacije.

Levofloksacin ima visoku aktivnost protiv glavnih uzročnika akutnog sinusitisa, uključujući sojeve otporne na druge klase antibiotika (na primjer, sojeve pneumokoka otporne na penicilin). Lijek karakterizira optimalna farmakokinetika, brzo nakupljanje u sluznici paranazalnih sinusa i koncentracije koje prelaze minimalnu inhibitornu vrijednost za potencijalne patogene.

Prema istraživačkim podacima, kod akutnog sinusitisa u odraslih, levofloksacin nije inferioran u kliničkoj i bakteriološkoj učinkovitosti u odnosu na amoksicilin + klavulansku kiselinu i klaritromicin, ali ga karakterizira bolja podnošljivost, posebno iz gastrointestinalnog trakta. Za razliku od gore navedenih lijekova, levofloksacin se uzima jednom dnevno, ali 500 mg tijekom 10 dana. Može se koristiti kod pacijenata s alergijom na beta-laktamske antibiotike. Kod teškog sinusitisa i rizika od komplikacija može se koristiti stupnjevita terapija: levofloksacin se prvo primjenjuje parenteralno, a zatim oralno.

Makrolidi se trenutno smatraju antibioticima druge linije i uglavnom se koriste kod alergija na beta-laktamske antibiotike. Od makrolida, azitromicin, klaritromicin i roksitromicin opravdani su za akutni sinusitis, iako su manje učinkoviti od amoksicilina za uklanjanje pneumokoka i Haemophilus influenzae. Eritromicin se ne može preporučiti za liječenje akutnog sinusitisa, budući da nema djelovanje protiv Haemophilus influenzae i, osim toga, uzrokuje veliki broj nuspojava iz gastrointestinalnog trakta.

Od tetraciklinske skupine, samo je doksiciklin dovoljno učinkovit u liječenju akutnog sinusitisa, ali se ne može koristiti kod djece mlađe od 8 godina.

Posebno treba spomenuti uobičajene lijekove kao što su kotrimoksazol, linkomicin i gentamicin. U mnogim stranim izvorima kotrimoksazol se smatra vrlo učinkovitim lijekom za liječenje akutnog sinusitisa.

Međutim, u Ukrajini je utvrđena visoka razina otpornosti pneumokoka i Haemophilus influenzae na ovaj lijek, stoga njegovu upotrebu treba ograničiti. Linkomicin se ne preporučuje za liječenje akutnog sinusitisa, budući da ne djeluje na Haemophilus influenzae, ali ovaj se lijek može koristiti kod pogoršanja kroničnog sinusitisa ako postoji pritisak na osteomijelitis. Gentamicin nije aktivan protiv S. pneumoniae i H. influenzae, stoga nije indiciran za liječenje sinusitisa.

Dakle, uzimajući u obzir sve navedeno, možemo predložiti sljedeću shemu sistemske antibiotske terapije za akutni sinusitis, na temelju težine bolesti. U slučaju blagog tijeka u prvim danima bolesti, kada je virusna etiologija najvjerojatnija, antibiotici nisu potrebni. Ako, unatoč liječenju, nema poboljšanja dulje od 10 dana ili težina simptoma napreduje, što neizravno ukazuje na dodavanje bakterijske infekcije, tada je preporučljivo propisati antibakterijsku terapiju.

Treba napomenuti da se Echinacea compositum C može uspješno koristiti kao određena alternativa klasičnoj antibiotskoj terapiji za blage slučajeve bolesti.

U umjerenim slučajevima, lijekovi izbora su amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina i levofloksacin.

Alternativni lijekovi uključuju:

• cefalosporini (cefuroksim, cefaklor);
• makrolidi (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin);
• tetraciklini (doksiciklin).

Lijekovi koji se koriste za teški sinusitis:

• penicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin + klavulanska kiselina, ampicilin + sulbaktam) parenteralno;
• cefalosporini II-III generacije (cefuroksim, ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon) parenteralno;
• u slučaju alergije na beta-laktamske antibiotike - ciprofloksacin ili kloramfenikol parenteralno.

Protuupalna terapija prvenstveno je usmjerena na blokiranje kaskade medijatorskih reakcija koje pojačavaju upalni odgovor. To dovodi do ublažavanja glavnih simptoma upale kod akutnog sinusitisa kao što su bol, oticanje, širenje krvnih žila sluznice paranazalnih sinusa i prekomjerno izlučivanje. U tom smislu, protuupalna terapija trebala bi biti bitna komponenta liječenja akutnog sinusitisa.

Općenito postoje dva glavna smjera sistemske protuupalne terapije: primjena glukokortikoida i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Posebno mjesto zauzima fenspirid, novi snažan lijek za liječenje sinusitisa. Fenspirid ima izražen protuupalni učinak zbog blokade H1 histaminskih receptora, smanjenja proizvodnje proupalnih tvari (citokina, TNF-a, metabolita arahidonske kiseline, slobodnih radikala). Prema mjestu primjene, fenspirid je posebno dizajniran za sluznice dišnih putova i stoga, pri odabiru sistemske protuupalne terapije za akutni sinusitis, ima prednosti u odnosu na druge protuupalne lijekove. Fenspirid smanjuje edem, hipersekreciju viskozne sluzi, poboljšava mukocilijarni klirens. Protuupalni učinak fenspirida omogućuje brzo uklanjanje svih simptoma rinosinusitisa.

Nesteroidni protuupalni lijekovi inhibiraju biosintezu prostaglandina, inhibiraju aktivnost ciklooksigenaze, inhibiraju lipidnu peroksidaciju i utječu na kininski sustav. Sve ih to čini snažnim alatom u kompleksnom liječenju akutne bakterijske upale paranazalnih sinusa.

Nesteroidni protuupalni lijekovi podijeljeni su u dvije skupine prema mehanizmu djelovanja:

• aktivni inhibitori sinteze prostaglandina (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najaktivniji su kod akutne upale;
• relativno slabi inhibitori sinteze prostaglandina (indometicin, piroksikam, fenilbutazon). Ovi lijekovi nisu jako aktivni kod akutne upale, ali su vrlo učinkoviti kod kronične upale.

Naravno, pri liječenju akutnog sinusitisa prednost se daje lijekovima prve skupine.

Protuupalna terapija omogućuje prekid začaranog kruga procesa u sinusu s obturiranim otvorom, počevši od početnih faza (poremećaji ventilacije i drenaže). Glukokortikoidi prvenstveno potiskuju razvoj edema zbog utjecaja na upalu u vlastitoj ploči sluznice, obnavljaju se funkcije anastomoza. Osim toga, glukokortikoidi aktivno potiskuju oslobađanje tekućine iz vaskularnog korita i proizvodnju sluzi, što se smatra važnim čimbenikom u patogenetskom liječenju akutnog sinusitisa.

Trenutno su u Ukrajini registrirani sljedeći glukokortikoidni lijekovi za lokalnu upotrebu: beklometazon, budezonid, flutikazon i mometazon.

Kao adjuvantna terapija za pogoršanje kroničnog sinusitisa, mometzon se preporučuje odraslima i djeci starijoj od 12 godina u dozi od 2 inhalacije (50 mcg) i svaku nosnicu 2 puta dnevno (ukupna dnevna doza 400 mcg). Po potrebi, dnevna doza se može povećati na 800 mcg dnevno u 2 doze (400 mcg 2 puta dnevno). Smanjenjem simptoma bolesti preporučuje se smanjenje doze lijeka.

Zbog svoje visoke učinkovitosti i brzog početka djelovanja, mometazon može biti alternativa prethodno korištenim lijekovima za rasterećenje i protuupalnu terapiju tijekom pogoršanja kroničnog sinusitisa.

Zasebno treba napomenuti da se lijek Traumeel S može propisati kao protuupalni lijek. Njegovo djelovanje uvelike je povezano s povećanjem u krvi jednog od glavnih protuupalnih citokina - TGF-beta.

Među medijatorima upale, histamin zauzima jedno od vodećih mjesta, stoga je nemoguće zanemariti pitanje uloge antihistaminika u liječenju akutnog sinusitisa. A antihistaminici se široko koriste u liječenju akutnog sinusitisa, iako je njihovo propisivanje često neopravdano. U slučaju kada se akutni sinusitis razvije na pozadini alergijskog rinitisa, antihistaminici blokiraju histaminske H1 receptore i sprječavaju djelovanje medijatora oslobođenog iz mastocita kao rezultat IgE-posredovane reakcije. Kod infektivnog sinusitisa, propisivanje ovih lijekova također ima određenog smisla, ali samo u ranoj "virusnoj" fazi, kada blokada histaminskih H1 receptora sprječava djelovanje medijatora koji oslobađaju bazofili pod utjecajem različitih virusa (respiratorni sincicijski, paramiksovirus). Antihistaminik druge generacije desloratadin također ima izražen antialergijski i protuupalni učinak te se može preporučiti za liječenje akutnog sinusitisa u bolesnika s alergijskim rinitisom.

Složeni homeopatski pripravci Engystol i Luffel smatraju se sigurnima za upotrebu i učinkovitim antialergijskim sredstvima.

Trenutno se enzimi u Ukrajini ne koriste dovoljno često u liječenju akutnog sinusitisa i uglavnom se primjenjuju punkcijom paranazalnih sinusa. U stranoj otorinolaringologiji aktivno se razvijaju i promiču alternativne, patogenetske metode liječenja sinusitisa, temeljene prvenstveno na primjeni mukolitičkih, sekretomotornih i sekretolitičkih lijekova.

Mukolitički lijekovi mijenjaju fizikalno-kemijska svojstva sekreta smanjenjem njegove viskoznosti. U tu svrhu koriste se lubrikanti koji smanjuju napetost ili enzimi koji uzrokuju kidanje disulfidnih veza.

Sekretomotorni lijekovi uključuju lijekove koji putem različitih mehanizama, uglavnom povećanjem motoričke aktivnosti cilijarnog epitela, povećavaju učinkovitost mukocilijarnog klirensa. Tipični predstavnici ove skupine su agonisti beta2-adrenoreceptora (bronhodilatatori). Teofilin, benzilamini i eterična ulja također imaju sekretomotorni učinak.

Sekretolitički lijekovi poboljšavaju evakuaciju sluzi promjenom prirode sekreta. Eterična ulja biljnog podrijetla, ekstrakti raznih biljaka, derivati kreozota i sintetski benzilamini, bromheksin i ambroksol imaju sekretolitički učinak povećanjem sekrecije bronhijalnih žlijezda.

Za liječenje akutnog sinusitisa u Ukrajini akumulirano je dovoljno iskustva u primjeni sljedećih mukolitičkih lijekova: mirtol, sincrt, acetilcistein. Ovi se lijekovi koriste uglavnom u liječenju bolesti bronhopulmonalnog sustava i nisu dobro poznati otorinolaringolozima.

Mirtol je lijek na bazi eteričnih ulja. Mirtol kao eterično ulje biljnog podrijetla je lipofilan. Nakon oralne primjene apsorbira se u tankom crijevu i putem krvi ulazi u paranazalne sinuse, odakle se djelomično izlučuje putem respiratornog epitela.

Sekretolitički učinak mirtola posljedica je stimulacije vrčastih stanica i serozno-mukoznih žlijezda, što dovodi do smanjenja viskoznosti sekreta i smanjenja debljine njegovog sloja na sluznici paranazalnih sinusa.

Sekretomotorni učinak povezan je sa stimulacijom beta-adrenoreceptora, dolazi do aktivacije cilijarnog epitela sluznice paranazalnih sinusa. Kao rezultat toga, povećava se učestalost cilijarnog otkucaja i povećava se brzina transporta sekreta iz paranazalnih sinusa.

Myrtol tako pomaže u poboljšanju drenaže iz paranazalnih sinusa u slučajevima niske sekrecije i stagnacije. Poboljšava drenažu paranazalnih sinusa i osigurava oporavak i kod akutnog i kod kroničnog sinusitisa.

Sinupret ima refleksni sekretolitički učinak, regulirajući sekreciju i normalizirajući viskoznost sluzi, uklanjajući mukostazu. Sinupret djeluje na sluznicu dišnih putova, ublažavajući oticanje i upalu. Lijek obnavlja drenažu i ventilaciju paranazalnih sinusa. Sinupret normalizira zaštitna svojstva epitela dišnih putova poboljšavajući reološka svojstva eksudata, a ima i imunostimulirajuće djelovanje. Lijek ima virusostatski učinak na viruse influence, parainfluence i rinosincicijske infekcije, pojačava učinke antibiotika.

Mukolitičko djelovanje posjeduju i lijekovi koji smanjuju površinsku napetost, tj. utječu na gel fazu iscjetka i razrjeđuju i sputum i nazofaringealni sekret. U ovu skupinu spada karbocistein. Mukolitičko i ekspektorantno djelovanje uzrokovano je aktivacijom sijalične transferaze, enzima vrčastih stanica bronhijalne sluznice. Lijek normalizira kvantitativni omjer kiselih i neutralnih sijalomucina bronhijalnog sekreta, potiče regeneraciju sluznice, obnovu njezine strukture, aktivira aktivnost cilijarnog epitela, obnavlja lučenje imunološki aktivnog IgA (specifična zaštita) i broj sulfhidrilnih skupina komponenti sluzi (nespecifična zaštita), poboljšavajući mukocilijarno čišćenje.

Maksimalna razina u krvnom serumu i u sluznici dišnih putova opaža se 2-3 sata nakon oralne primjene. Potrebna koncentracija održava se u sluznici 8 sati. Karbocistein se izlučuje uglavnom urinom, dijelom nepromijenjen, dijelom kao metaboliti.

U ovu skupinu lijekova spada i rinofluimucil - originalni kombinirani sprej, koji, osim acetilcisteina, sadrži simpatomimetik - tiaminoheptan, koji ima blagi vazokonstriktorni učinak, a da pritom ne uzrokuje pretjeranu suhoću sluznice, acetilcistein istovremeno razrjeđuje sekret. Nakon pucanja disulfidnih mostova, sluz i flegm gube sposobnost viskoznosti te se, upijajući vodu, mogu nježno ukloniti ispuhivanjem nosa, kihanjem, kašljanjem. Lijek ima protuupalni učinak zbog inhibicije kemotaksije leukocita. Glavna prednost rinofluimucila je što djeluje na površinu sluznice, razrjeđujući i smanjujući viskoznost sluzi, potičući produktivan fiziološki čin čišćenja paranazalnih sinusa.

Postoji još jedan kombinirani lijek - tiamfenikol glicinat acetilcistein. Lijek ima kombinirani antibakterijski i mukolitički učinak te se preporučuje za liječenje respiratornih bolesti uzrokovanih bakterijskom florom i popraćenih stvaranjem gustog viskoznog sekreta. Antimikrobna aktivnost lijeka posljedica je ometanja sinteze bakterijskih proteina. Nedavne studije pokazale su da zbog povezanosti tiamfenikola i acetilcisteina u jednom ljekovitom spoju, lijek zadržava nekonjugirani oblik i dospijeva do mjesta upale u koncentraciji dovoljnoj za stvaranje baktericidnog učinka. Lijek pokazuje mukolitičku aktivnost protiv bilo koje vrste sekreta: sluzavog, mukopurulentnog, gnojnog. Lijek olakšava odvajanje sputuma i nosne sluzi. Osim izravnog mukolitičkog djelovanja, ima snažna antioksidativna svojstva i sposoban je pružiti zaštitu dišnog sustava od citotoksičnog učinka metabolita tijekom upale.

Algoritam za liječenje akutnog sinusitisa:

• kod kataralnog rinosinusitisa, prednost treba dati lokalnom protuupalnom i antibakterijskom liječenju. Istodobno, veliku pozornost treba posvetiti terapiji rasterećenja usmjerenoj na vraćanje drenažnih i ventilacijskih funkcija paranazalnih sinusa;
• upotreba sekretomotornih i sekretolitičkih lijekova je od velike važnosti;
• kod akutnog gnojnog sinusitisa treba propisati sistemske antibakterijske lijekove uz obavezno razmatranje pravila empirijske antibiotske terapije;
• Istovremeno, preporučljivo je propisati sistemske protuupalne lijekove;
• istovar i mukolitička terapija trebaju se koristiti kao dodatne metode liječenja;
• ako je sinus ispunjen mukopurulentnim iscjetkom i njegova evakuacija je otežana unatoč primijenjenoj kompleksnoj terapiji, treba izvršiti punkciju paranazalnih sinusa, a po potrebi i nekoliko, uzimajući u obzir dinamiku tijeka bolesti,

Kirurško liječenje akutnog sinusitisa

Kirurško liječenje akutnog sinusitisa koristi se samo u slučajevima orbitalnih ili intrakranijalnih komplikacija. U tom slučaju otvara se odgovarajući sinus(i) koji je uzrokovao komplikaciju.

Daljnje upravljanje

Postoperativno liječenje pacijenata nakon kirurškog otvaranja paranazalnih sinusa u slučaju orbitalnih ili intrakranijalnih komplikacija karakterizira se time što se rana ne šiva dok se patološki proces potpuno ne normalizira.