Amblyopia u djece

Amblyopia je funkcionalno smanjenje vidne oštrine uzrokovano neprimjenjivanjem oka tijekom vizualnog razvoja. U zahvaćenom oku može se razviti sljepilo ako se dijagnosticira i liječi ambliopija i liječi se prije dobi od 8 godina. Dijagnoza se temelji na pronalaženju razlike u vidnoj oštrine između dvaju očiju. Liječenje ambliopije u djece ovisi o uzroku.

Iako ne postoji konačna definicija ambliopije. Ovaj pojam znači smanjenje vidne oštrine koja se javlja kada se u takozvanom "osjetljivom" razdoblju uznemirava normalni razvoj vizualnog sustava. S pravodobnim otkrivanjem ove patologije, dok "osjetljivo" razdoblje još nije završilo, defekt ima povratni karakter. Međutim, dijagnoza kasnije smanjuje učinkovitost liječenja. Opće je prihvaćeno da ambliopija koja prati monokularne kongenitalne katarakte ne dopušta liječenje koje je inicirano nakon prvih nekoliko mjeseci života.

Amblyopia se obično smatra jednostranim opadanjem vida, ali u određenim okolnostima poremećaj može imati dvosmjerni karakter. Postoji najmanje pet različitih oblika ambliopije, koje se razlikuju u etiologiji vizualne lišenosti i bilateralne ili jednostrane prirode procesa.

1. Jednosmjerna:
   • oblik oduzimanja;
   • strabizam;
   • anizometropija.
2. Dvosmjerna:
   • ametropski (uključujući meridionalno);
   • oblik oduzimanja.

Smatra se da svaki od ovih oblika ima individualno trajanje "osjetljivog" razdoblja. Dakle, mogućnosti liječenja i njene perspektive izravno ovise o etiologiji bolesti. Na primjer, za proizvodnju učinak u liječenju anizometropija ambliopije i slabovidnosti, strabizam dogodila na pozadini, potrebno je nekoliko godina napornog rada, dok ambliopija, nastao na podlozi okluzije je izlječiv u roku od nekoliko mjeseci.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Uzroci ambliopije kod djece

Amblyopia se javlja u oko 2-3% djece i gotovo se uvijek razvija do dobi od dvije godine.

Mozak mora istovremeno dobiti jasnu sliku iz svakog oka. Amblyopia se razvija ako postoji kontinuirana iskrivljavanja vizualne slike iz jedne od očiju, dok druga slika ima jasnu sliku. Vizualno područje cerebralnog korteksa oštećuje vizualnu sliku od oštećenog oka.

Postoje tri razloga za ambliopiju. Strabizam može uzrokovati ambliopije, kao posljedica povrede položaja očnih jabučica u vizualnom korteksu različitih impulsa poslanih iz retine. Slično anizometropija (nejednak lom od dva oka, najčešće sa astigmatizam, myopia, hyperopia) vodi na drugu sliku na mrežnici, vizualnu sliku oka s većom točnošću lom manje fokusiran. Povreda transparentnosti vizualnog osi bilo gdje između površine oka i mrežnice (npr katarakta), pogoršanja ili potpuno prekine stvaranje slike na mrežnjače oka utječe.

Simptomi ambliopije kod djece

Djeca se rijetko žale na pogoršanje vidova jednog oka. Vrlo mala djeca ili ne primjećuju, ili ne mogu razumjeti, da njihove oči ne vide isto. Neke starije djece mogu prijaviti oštećenje vida na jednoj strani ili pokazati nisku dubinu osjetilne percepcije. Ako je uzrok strabizma, odstupanje očne jabučice može biti vidljivo drugima. Katarakta, koji sprečava prolaz svjetlosne zrake kroz okoliš oka, može proći nezapaženo.

Dijagnoza ambliopije kod djece

Screening za otkrivanje amblyopia (i strabismus) prikazan je svima djeci prije ulaska u školu, optimalno u dobi od 3 godine. Fotografiranje je jedna od metoda probira u vrlo maloj djeci i djece s odgodom razvoja koja nisu sposobna subjektivno testirati. Snimanje fotografija uključuje uporabu fotoaparata za snimanje slike reflektora pupila tijekom fiksacije na vizualnom objektu i crvenih refleksa kao odgovor na svjetlost; slike se zatim uspoređuju ocjenjujući njihovu simetriju. Probiranje starije djece sastoji se od određivanja vizualne oštrine pomoću tabela za crtanje (na primjer, tablice s rotirajućim slovom E, Allen stolom ili HOTV tablicom) ili Snellenovim tablicama.

Da bi se utvrdio određeni uzrok, potreban je dodatni pregled. Strabismus se može potvrditi ispitivanjem očiju ili testom zatvaranja očiju. Anizometropiju se može potvrditi obavljanjem testa loma za procjenu loma energije svakog oka. Ometanje vizualne osi u oku može se potvrditi oftalmoskopijom ili ispitivanjem s prorezom.

Poželjno je provesti dijagnozu ambliopije temeljeno na rezultatima studije vidne oštrine. U slučajevima gdje vizualna oštrina nije moguća (u maloj djeci), dijagnoza se utvrđuje prisutnošću kauzalnih čimbenika. Na primjer, monokularne kongenitalne katarakte nužno su praćene ambliopijom. Stoga je screening za ambliopiju usmjeren na pronalaženje potencijalnih amblyogenskih čimbenika.

• U ranom djetinjstvu: svijetli crveni refleks iz fundusa u oba oka isključuje prisutnost ambliopije oduzimanja, prateći takve nedostatke poput katarakte i neprozirnosti rožnice.
• U dobi od 1 do 2 godine: procjena simetrije svjetlosti refleksa iz fundusa, test sa sekvencioniranim zatvaranjem desnih i lijevih očiju, proučavanje refrakcije radi uklanjanja strabizma i refrakcijskih poremećaja.
• U dobi od 3 do 6 godina: definicija vizualne oštrine, probira za otkrivanje anizometropne ambliopije, kao i ambliopiju na pozadini strabizma.

[7], [8], [9], [10]

Liječenje ambliopije kod djece

Glavna zapreka postizanju visoke vidne oštrine kod djece s kongenitalnim monokularnim i binokularnim kataraktama je ambliopija lišenja. Da bi se postigao dobar funkcionalni učinak, kirurška intervencija treba provoditi u prvim mjesecima života djeteta, a optički centar treba ostati čist tijekom cijelog postoperativnog razdoblja. Periodični pregledi su neophodni u svrhu otkrivanja refraktivnih poremećaja i odabira prikladne kontaktne leće.

Ipak, u značajnom broju bolesnika s monokularnim kongenitalnim kataraktama liječenim ovom tehnikom, nije moguće dobiti visoku vidnu oštrinu. Mnogo bolje rezultate u slučajevima binokularne katarakte, ali mnogi pacijenti nikada ne postižu normalnu vidnu oštrinu.

Za uspješno liječenje ambliopije potrebno je uklanjanje patologije organa vida. U većini slučajeva postaje potrebno zaobilaženje najboljeg (fiksirajućeg) oka. Sukladno tome, u liječenju bilo kojeg oblika ambliopije, slijede se sljedeći ciljevi:

1. deprivacijski oblik ambliopije - oslobađanje optičke osi kirurškim metodama;
2. ambliopija na pozadini strabizma - obnova ispravnog položaja oka;
3. anisometropska ambliopija - korekcija refrakcijskih poremećaja.

Način okluzije obično se uspostavlja nakon provjere vidne oštrine oba fiksiranja i amblyopic očiju. Prekomjerna okluzija oka za pričvršćivanje može izazvati razvoj opskurne ambliopije. Alternativa okluziji je kažnjavanje oka za učvršćenje: ovo se odnosi na cikloplegiju oka za učvršćenje. Kako bi se povećala učinkovitost pleoptičkog liječenja na okom za učvršćivanje, stvara se hipermetrijsko lomljenje. U nekim je slučajevima ova metoda poželjna, naročito u liječenju ambliopije, razvijene na pozadini strabizma i nistagusa. Provođenje okluzije kao pokušaj povećanja funkcije preporučuje se čak i kombinacijom ambliopije s anatomskim poremećajima oštećenog oka.

Primjena okluzije

Što je veći gubitak vida u ambliopiji, to je teže liječiti okluzijom. Nedosljednost terapije putem okluzije glavni je razlog slabe učinkovitosti tretmana amblyopije, koji se javljaju u učestalosti od 30-40%. Iako ne postoje pouzdane tehnike za okluzivno liječenje, kod liječenja djece čija okluzija nije dala rezultate, moraju se pridržavati sljedećih pravila.

1. Pobrinite se da roditelji u potpunosti razumiju svrhu i važnost dodjeljivanja okluzije. Bez njihove iskrene uključenosti, liječenje je osuđeno na neuspjeh.
2. Ako je dijete dovoljno staro, objasnite mu potrebu za propisanom terapijom.
3. Obrišite kožu prije nanošenja okluzora. Kako bi se zaštitila koža, mogu se upotrijebiti koloidni pripravci.
4. Okluzor se najbolje primjenjuje za vrijeme spavanja djeteta.
5. Vanjsku površinu okluzije treba ojačati dodatnim slojem ljepljive žbuke.
6. Koristite meke pamučne rukavice s vrpcama na zglobovima, tako da dijete ne skida okluziju.
7. Koristite soft clip za dječje koljena. Mogu biti izrađene od kartona ili drugih ne traumatskih materijala.
8. Pohvalite svoje dijete i potaknite ga na druge načine kada postoji pozitivan rezultat zatvaranja.
9. Nemojte zaboraviti naglasiti potrebu za okluzivom svaki put kada se dijete pregleda.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monokularni oblik deprivacije

Većina istraživača preporučuje kiruršku intervenciju u prvih 2-3 mjeseca života kako bi se postigla visoka vidna oštrina. U postoperativnom razdoblju optička korekcija i okluzija trebaju se propisati bez odlaganja. Djelomična okluzija (50-70% od budnih sati) dodjeljuje, kako bi se izbjegao rizik od razvoja opstruktivne ambliopije popravljajući oči i, što je još važnije, indukciju nistagmus o utvrđivanju oka.

Binokularni oblik deprivacije

Ako operacije i rehabilitacije aktivnosti koje se provode u bolesnika s bilateralnom kongenitalne katarakte u bolesnika bez nistagmus, rizik od lišavanja bilateralnog ambliopije je gotovo nepostojeći. Međutim, s pojavom nistagusa, vidna oštrina je uvelike smanjena, čak i protiv intenzivnog liječenja. U mnogim slučajevima binokularne deprivacije postoji i monokularni oblik i, da bi se izjednačio vizualna oštrina, postaje potrebno provesti okluziju vodećeg oka za učvršćenje. Komplikacije operacije katarakte kod djece su vrlo važne i često su neusporedive s komplikacijama koje nastaju u bolesnika odraslih. Te komplikacije uključuju sljedeće.

• Ambliopija. Kao što je već spomenuto, ambliopija je glavna prepreka postizanju visoke vidne oštrine s monokularnim i binokularnim kongenitalnim kataraktama. Uzrok je, uzrokovan katarakta, okluzija optičke osi. Osim toga, dodatni čimbenici koji izazivaju razvoj ambliopije mogu biti anizometropija i strabizam.
• Zamućenost kapsule. Prisiljavanje stražnje kapsule u maloj djeci događa se u gotovo 100% slučajeva i pojavljuje se tijekom prvih nekoliko tjedana ili mjeseci nakon operacije. Zato je, kako bi se izbjegla potreba za stražnjom kapslektomijom u postoperativnom razdoblju, uvedena tehnika lenvitretomije.

Uz uporabu tehnika aspiracije u postoperativnom razdoblju, često postoji potreba za laserskom pomoćnom stražnjom kapsulektomijom.

• Edem rožnice. Neposredno nakon operacije katarakte kod djece, osobito kod upotrebe intramuskularne infuzijske kanile, edem rožnice može biti blaga. U većini slučajeva, edem ne traje dugo i nestaje spontano.
• Cistični makularni edem. Izvješća o njenoj pojavi u djece su rijetka.
• Endoftalmit. Endophthalmitis, iako rijedak, susreće se u dječjoj operaciji katarakte. Kirurška intervencija na pozadini opstrukcije nasolakrimalnog kanala, respiratorna infekcija gornjeg dišnog trakta ili patologija periorbitalne kože predisponiraju na razvoj komplikacija. Funkcionalni rezultat ovih pacijenata je obično loš. Glaukom. Glavna komplikacija kod bolesnika djetinjstva s aphakijom. Njegova učestalost u kongenitalnim kataraktama može doseći 20-30%. Rizik od komplikacija se povećava kombiniranim mikrophthalmijem, PGPS i nuklearnom katarakta. Neka se ne manifestiraju unutar nekoliko godina nakon operacije. Za rano otkrivanje glaukoma preporuča se redovita mjerenja intraokularnog tlaka, ispitivanje optičkog živčanog diska i ispitivanje refrakcijske pogreške. Brzo smanjenje hipermetrijskog refrakcije aafaktičkog oka sugerira mogućnost pojave glaukoma. Rezultati liječenja aafaktičnog glaukoma kod djece ostaju nezadovoljavajući.
• Nepravilan oblik učenika. Poremećaj oblika učenika česta je posljedica operacije katarakte kod djece, ali nema puno značenja za funkcionalni rezultat operacije. U mnogim slučajevima, s ometanjem CGPP, oštećenja irisa mogu se pojaviti u trenutku uklanjanja krutog membranskog tkiva i pridružene vuče ciliarnih procesa.
• Nistagmus. Bilateralni nistagmus promatra se u značajnom broju djece s bilateralnim prirođenim kataraktama. Pretpostavlja prisutnost binokularne deprivacije ambliopije. Nisttagmus se također nalazi kod bolesnika s monocularnim kongenitalnim kataraktama. Može biti jednostrano ili bilateralno, ali u oba slučaja prisutnost nistagusa pogoršava prognozu.
• Odvajanje retine. Prevalencija retinalnog odvajanja kod djece s aphakijom smanjena je nakon dva desetljeća pojavila se tehnika lenvitretomije. Međutim, potrebno je podsjetiti na rezultate prethodnih studija s drugim tipovima kirurških tehnika za uklanjanje leća, koji naglašavaju da se odvajanje mrežnice ne može manifestirati kroz tri ili čak četiri desetljeća. Dakle, zaključak o niskom riziku retinalnog odvajanja tijekom lentsektomije u bolesnika s prirođenim kataraktama može se napraviti samo nakon dugog promatranja.
• Strabismus (obično konvergentan) često je prisutan kod djece s monokularnim kongenitalnim kataraktama. Može doći nakon uklanjanja leće. Iako je strabizam rijedak prije operacije zbog bilateralne prirođene katarakte, može se manifestirati u postoperativnom razdoblju. Strabismus je dodatni amblyogenic faktor u problemu vizualne rehabilitacije ovih pacijenata.

Funkcionalni rezultati

Tijekom posljednja dva desetljeća, funkcionalni rezultati značajno su se povećali kod prirođenih i progresivnih katarakata. To je zbog kombinacije faktora - usmjeravaju pažnju na rano otkrivanje mrene, poboljšanje kirurške tehnike, poboljšanje kvalitete i veću dostupnost kontaktne leće, kao i, u nekim slučajevima, sa ugradnje intraokularne leće. U pojedinim prirođenih katarakte i najvažniji čimbenik u određivanju vizualni učinak operacije je rano otkrivanje bolesti, naglašava potrebu za posebnom pregledu ili izravnog oftalmoskop retinoscope novorođenčadi kako bi se izbjeglo zamućenje u objektivu. Unatoč činjenici da je trenutno u bilateralnim prirođenih katarakte postići dobar vizualni učinak i sljepoću i ozbiljne poremećaje vida kao posljedicu operacije su rijetke, bilateralna kongenitalna katarakta je još uvijek značajan problem.

Rezultati liječenja bolesnika s monokularnim kongenitalnim katarakte su još gore, ali oni također pružaju nadu. Najvažnije postoperativne komplikacije koje dovode do smanjenja početne visinske vidne oštrine su glaukom.

Amblyopia u djece može postati nepovratna ako se ne otkrije i ne liječi prije nego što dijete navrši 8 godina, vrijeme kada se sustav vida ponavlja. Za većinu djece s ambliopijom, kada je otkrivena i liječena prije dobi od 5, postoji blagi napredak u vidu. Rano liječenje povećava vjerojatnost potpunog oporavka vida. Relapsa je moguća u određenim slučajevima do vremena kada se sustav vida ponovo sazrijeva.