Ambliopija kod djece

Ambliopija je funkcionalno smanjenje oštrine vida uzrokovano nekorištenjem oka tijekom razvoja vida. Sljepoća se može razviti u zahvaćenom oku ako se ambliopija ne dijagnosticira i ne liječi prije 8. godine života. Dijagnoza se temelji na otkrivanju razlike u oštrini vida između dva oka. Liječenje ambliopije kod djece ovisi o uzroku.

Ne postoji konačna definicija biti ambliopije. Ovaj pojam označava smanjenje oštrine vida koje nastaje kada je normalan razvoj vidnog sustava poremećen tijekom takozvanog "osjetljivog" razdoblja. Ako se ova patologija otkrije pravovremeno, dok "osjetljivo" razdoblje još nije završilo, defekt je reverzibilan. Međutim, postavljanje dijagnoze u kasnijem razdoblju smanjuje učinkovitost liječenja. Općenito je prihvaćeno da ambliopija povezana s monokularnom kongenitalnom kataraktom ne reagira na liječenje započeto nakon prvih nekoliko mjeseci života.

Ambliopija se obično smatra jednostranim smanjenjem vida, ali pod određenim okolnostima poremećaj može biti obostran. Postoji najmanje pet različitih oblika ambliopije, koji se razlikuju po etiologiji vidne deprivacije i bilateralnoj ili jednostranoj prirodi procesa.

1. Jednostrano:
   • oblik deprivacije;
   • strabizam;
   • anizometropija.
2. Dvostrano:
   • ametropski (uključujući meridionalni);
   • oblik deprivacije.

Smatra se da svaki od ovih oblika ima individualno trajanje "osjetljivog" razdoblja. Dakle, mogućnosti liječenja i njegovi izgledi izravno ovise o etiologiji bolesti. Na primjer, za postizanje učinka u liječenju anizometropne ambliopije i ambliopije koja je nastala na pozadini strabizma potrebno je nekoliko godina napornog rada, dok je ambliopija koja je nastala na pozadini okluzije izlječiva unutar nekoliko mjeseci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci ambliopije kod djece

Ambliopija se javlja kod otprilike 2-3% djece i gotovo uvijek se razvija prije druge godine života.

Mozak mora istovremeno primati jasnu sliku iz svakog oka. Ambliopija se razvija ako postoji trajno iskrivljenje vidne slike iz jednog oka, dok je vidna slika iz drugog oka jasna. Vidno područje moždane kore potiskuje vidnu sliku iz zahvaćenog oka.

Postoje 3 poznata uzroka ambliopije. Strabizam može uzrokovati ambliopiju jer neusklađenost očnih jabučica uzrokuje slanje različitih impulsa iz mrežnice u vidni korteks mozga. Slično tome, anizometropija (nejednaka refrakcija dvaju oka, najčešće kod astigmatizma, miopije, hiperopije) dovodi do različitih slika na mrežnici, pri čemu je vidna slika iz oka s većom refrakcijskom pogreškom manje fokusirana. Oštećena prozirnost vidne osi bilo gdje između površine oka i mrežnice (na primjer, kod katarakte) oštećuje ili potpuno prekida formiranje slike na mrežnici zahvaćenog oka.

Simptomi ambliopije kod djece

Djeca se rijetko žale na smanjen vid na jednom oku. Vrlo mala djeca ili ne primjećuju ili ne mogu shvatiti da im oči ne vide jednako. Neka starija djeca mogu prijaviti oštećen vid na jednoj strani ili pokazati slabu percepciju dubine. Ako je uzrok strabizam, devijacija očne jabučice može biti uočljiva i drugima. Katarakta, koja ometa prolaz svjetlosti kroz oko, može proći nezapaženo.

Dijagnoza ambliopije kod djece

Probir na ambliopiju (i strabizam) indiciran je za svu djecu prije polaska u školu, optimalno u dobi od 3 godine. Fotoscreening je jedna od metoda probira vrlo male djece i djece s razvojnim zastojima koja ne mogu proći subjektivne testove. Fotoscreening uključuje korištenje kamere za snimanje slika zjeničnih refleksa tijekom fiksacije na vizualnu metu i crvenih refleksa kao odgovor na svjetlost; slike se zatim uspoređuju s obzirom na simetriju. Probir starije djece sastoji se od testiranja oštrine vida pomoću figurativnih tablica (npr. rotirajućih E tablica, Allenovih tablica ili HOTV tablica) ili Snellenovih tablica.

Potrebna su daljnja testiranja kako bi se utvrdio specifični uzrok. Strabizam se može potvrditi testom pokrivanja oka ili testom otvaranja oka. Anizometropija se može potvrditi provođenjem refrakcijskog testa za procjenu refrakcijske moći svakog oka. Opstrukcija vidne osi može se potvrditi oftalmoskopijom ili pregledom procjepnom lampom.

Preporučljivo je dijagnosticirati ambliopiju na temelju rezultata ispitivanja oštrine vida. U slučajevima kada ispitivanje oštrine vida nije moguće (kod male djece), dijagnoza se postavlja na temelju prisutnosti uzročnih čimbenika. Na primjer, monokularna kongenitalna katarakta nužno je popraćena ambliopijom. Stoga je probir na ambliopiju usmjeren na pronalaženje potencijalnih ambliogenih čimbenika.

• U ranom djetinjstvu: jarko crveni refleks s fundusa u oba oka isključuje prisutnost deprivacijske ambliopije, koja prati defekte poput katarakte i neprozirnosti rožnice.
• U dobi od 1 do 2 godine: procjena simetrije svjetline refleksa s fundusa, test s naizmjeničnim zatvaranjem desnog i lijevog oka, refrakcijski test za isključivanje strabizma i refrakcijskih poremećaja.
• U dobi od 3 do 6 godina: određivanje oštrine vida, probir na anizometropnu ambliopiju, kao i ambliopiju uzrokovanu strabizmom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje ambliopije kod djece

Glavna prepreka postizanju visoke vidne oštrine kod djece s kongenitalnom monokularnom i binokularnom kataraktom je deprivacijska ambliopija. Za postizanje dobrog funkcionalnog učinka, kiruršku intervenciju treba provesti u prvim mjesecima djetetova života, a optički centar treba održavati čistim tijekom cijelog postoperativnog razdoblja. Periodični pregledi su obvezni kako bi se otkrile refrakcijske pogreške i odabrala odgovarajuća kontaktna leća.

Međutim, značajan broj pacijenata s monokularnom kongenitalnom kataraktom liječenih ovom metodom ne uspijeva postići visoku vidnu oštrinu. Rezultati su značajno bolji u slučajevima binokularne katarakte, ali mnogi pacijenti nikada ne postignu normalnu vidnu oštrinu.

Uspješno liječenje ambliopije zahtijeva uklanjanje patologije vidnog organa. U većini slučajeva potrebno je prekriti bolje (fiksirajuće) oko. Sukladno tome, pri liječenju bilo kojeg oblika ambliopije teže se sljedećim ciljevima:

1. deprivacijski oblik ambliopije - oslobađanje optičke osi kirurškim metodama;
2. ambliopija na pozadini strabizma - vraćanje ispravnog položaja oka;
3. anizometropna ambliopija - korekcija refrakcijskih grešaka.

Režim okluzije obično se uspostavlja nakon provjere oštrine vida i fiksirajućeg i ambliopičnog oka. Prekomjerna okluzija fiksirajućeg oka može izazvati razvoj obskuracijske ambliopije. Alternativa okluziji je penalizacija fiksirajućeg oka: u ovom slučaju koristi se cikloplegija fiksirajućeg oka. Kako bi se povećala učinkovitost pleoptičkog liječenja, na fiksirajućem oku stvara se hipermetropna refrakcija. U nekim slučajevima ova metoda je poželjnija, posebno u liječenju ambliopije koja se razvila na pozadini strabizma i nistagmusa. Okluzija kao pokušaj poboljšanja funkcija preporučuje se čak i ako je ambliopija kombinirana s anatomskim poremećajima zahvaćenog oka.

Primjena okluzije

Što je značajniji gubitak vida kod ambliopije, to ga je teže liječiti okluzijom. Neuspjeh terapije okluzijom glavni je razlog niske učinkovitosti liječenja ambliopije, a javlja se s učestalošću od 30-40%. I premda ne postoji pouzdana tehnika liječenja okluzije, prilikom liječenja djece kod koje okluzija nije dala rezultate, moraju se slijediti sljedeća pravila.

1. Pobrinite se da roditelji u potpunosti razumiju svrhu i važnost propisivanja okluzije. Bez njihovog iskrenog sudjelovanja, liječenje je osuđeno na neuspjeh.
2. Ako je dijete dovoljno staro, objasnite mu potrebu propisanog liječenja.
3. Prije nanošenja okludera obrišite kožu. Za zaštitu kože mogu se koristiti koloidni pripravci.
4. Bolje je primijeniti okluder dok dijete spava.
5. Bolje je ojačati vanjsku površinu okludera dodatnim slojem ljepljive trake.
6. Koristite mekane pamučne rukavice s trakama za zglob kako biste spriječili da vaše dijete ukloni okluzor.
7. Koristite mekane laktove za svoje dijete. Mogu biti izrađeni od kartona ili drugih netraumatičnih materijala.
8. Pohvalite i nagradite svoje dijete na druge načine kad god se vide pozitivni rezultati okluzije.
9. Ne zaboravite naglasiti potrebu za okluzijom pri svakom sljedećem pregledu djeteta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokularni oblik deprivacije

Većina istraživača preporučuje provođenje kirurške intervencije u prva 2-3 mjeseca života kako bi se postigla visoka oštrina vida. U postoperativnom razdoblju, optičku korekciju i okluzije treba propisati bez odgađanja. Djelomične okluzije (50-70% ukupnog vremena budnosti) propisuju se kako bi se izbjegao rizik od razvoja opstruktivne ambliopije fiksirajućeg oka i, što je još važnije, izazivanja nistagmusa u fiksirajućem oku.

Binokularni oblik deprivacije

Ako se provedu kirurška intervencija i rehabilitacijske mjere kod pacijenta s bilateralnom kongenitalnom kataraktom u odsutnosti nistagmusa, rizik od razvoja bilateralne deprivacijske ambliopije praktički je odsutan. Međutim, kada se pojavi nistagmus, oštrina vida je značajno smanjena, čak i uz intenzivno liječenje. U mnogim slučajevima binokularne deprivacije postoji i monokularni oblik te je, radi izjednačavanja oštrine vida, potrebno izvršiti okluziju vodećeg fiksirajućeg oka. Komplikacije kod operacije katarakte u djece vrlo su važne i često su neusporedive s komplikacijama koje se javljaju kod odraslih pacijenata. Ove komplikacije uključuju sljedeće.

• Ambliopija. Kao što je već spomenuto, ambliopija je glavna prepreka postizanju visoke vidne oštrine kod monokularnih i binokularnih kongenitalnih katarakti. Uzrok je okluzija optičke osi uzrokovana kataraktom. Osim toga, dodatni čimbenici koji izazivaju razvoj ambliopije mogu biti anizometropija i strabizam.
• Zamućenje kapsule. Zamućenje stražnje kapsule javlja se u gotovo 100% slučajeva kod male djece i javlja se unutar prvih nekoliko tjedana ili mjeseci nakon operacije. Zbog toga je uvedena tehnika lensvitrektomije kako bi se izbjegla potreba za postoperativnom stražnjom kapsulektomijom.

Prilikom korištenja tehnike aspiracije u postoperativnom razdoblju često je potrebna YAG laserska stražnja kapsulektomija.

• Edem rožnice. Blagi edem rožnice može se pojaviti odmah nakon operacije katarakte kod djece, posebno kada se koristi intrastromalna infuzijska kanila. U većini slučajeva edem ne traje dugo i spontano se povlači.
• Cistoidni makularni edem. Izvješća o njegovoj pojavi kod djece su rijetka.
• Endoftalmitis. Iako rijedak, endoftalmitis se javlja kod dječje operacije katarakte. Operacija u kontekstu opstrukcije nazolakrimalnog kanala, infekcije gornjih dišnih putova ili periorbitalne patologije kože predisponira razvoj komplikacije. Funkcionalni ishod kod ovih pacijenata obično je loš. Glaukom. Glavna komplikacija kod pedijatrijskih pacijenata s afakijom. Njegova prevalencija kod kongenitalnih katarakti može doseći 20-30%. Rizik od razvoja komplikacije povećava se s kombiniranim mikroftalmusom, PGPS-om i nuklearnom kataraktom. Može se ne manifestirati nekoliko godina nakon operacije. Za rano otkrivanje glaukoma preporučuju se redovita mjerenja intraokularnog tlaka, pregledi optičkog diska i studije refrakcijskih pogrešaka. Brzo smanjenje hiperopične refrakcije u afakičnom oku sugerira mogućnost glaukoma. Rezultati liječenja afakičnog glaukoma kod djece ostaju nezadovoljavajući.
• Nepravilan oblik zjenice. Nepravilan oblik zjenice česta je posljedica operacije katarakte kod djece, ali je od male važnosti za funkcionalni ishod operacije. U nekim slučajevima, prilikom izvođenja operacije PGPS-a, oštećenje šarenice može se dogoditi u trenutku uklanjanja rigidnog membranoznog tkiva i povezane trakcije cilijarnih nastavaka.
• Nistagmus. Bilateralni nistagmus opažen je kod značajnog broja djece s bilateralnom kongenitalnom kataraktom. Ukazuje na prisutnost binokularne deprivacijske ambliopije. Nistagmus se javlja i kod pacijenata s monokularnom kongenitalnom kataraktom. Može biti jednostran ili obostran, ali u oba slučaja prisutnost nistagmusa pogoršava prognozu.
• Odvajanje mrežnice. Učestalost odvajanja mrežnice kod djece s afakijom smanjila se od uvođenja tehnike lensvitrektomije prije dva desetljeća. Međutim, važno je podsjetiti se na rezultate prethodnih studija s drugim vrstama kirurških tehnika za uklanjanje leće, koje naglašavaju da se odvajanje mrežnice možda neće manifestirati tri ili čak četiri desetljeća. Stoga se zaključak o niskom riziku od odvajanja mrežnice pri izvođenju lensvitrektomije kod pacijenata s kongenitalnom kataraktom može donijeti tek nakon dugotrajnog promatranja.
• Strabizam (obično konvergentni) često je prisutan kod djece s monokularnom kongenitalnom kataraktom. Može se pojaviti nakon uklanjanja leće. Iako je strabizam rijedak prije operacije bilateralne kongenitalne katarakte, može se pojaviti u postoperativnom razdoblju. Strabizam je dodatni ambliogeni faktor u problemu vidne rehabilitacije ovih pacijenata.

Funkcionalni rezultati

Tijekom posljednja dva desetljeća, funkcionalni rezultati kongenitalnih i progresivnih katarakti značajno su se poboljšali. To je zbog kombinacije čimbenika - naglaska na ranom otkrivanju katarakte, poboljšanja kirurških tehnika, poboljšane kvalitete i veće dostupnosti kontaktnih leća te, u nekim slučajevima, implantacije intraokularnih leća. Kod kongenitalnih katarakti, najvažniji čimbenik koji određuje vizualni ishod operacije je rano otkrivanje, što naglašava potrebu za posebnim pregledom sve novorođenčadi izravnim oftalmoskopom ili retinoskopom kako bi se isključile zamućenja u leći. Unatoč činjenici da su sada postignuti dobri vizualni ishodi kod bilateralnih kongenitalnih katarakti, a sljepoća i ozbiljno oštećenje vida kao posljedica operacije su rijetki, bilateralne kongenitalne katarakte i dalje ostaju značajan problem.

Rezultati liječenja pacijenata s monokularnom kongenitalnom kataraktom su lošiji, ali i daju nadu. Najvažnija postoperativna komplikacija koja dovodi do smanjenja početno visoke vidne oštrine je glaukom.

Ambliopija kod djece može postati nepovratna ako se ne otkrije i ne liječi prije djetetove 8. godine, vremena kada je vidni sustav potpuno sazrio. Većina djece s ambliopijom doživljava određeno poboljšanje vida ako se otkrije i liječi prije 5. godine života. Rano liječenje povećava vjerojatnost potpunog oporavka vida. U određenim slučajevima moguć je recidiv prije nego što vidni sustav sazrije.