Pregled očiju

Tijekom vanjskog (općeg) pregleda pacijenta uočavaju se značajke koje su izravno ili neizravno povezane s promjenama u organu vida. Dakle, prisutnost ožiljaka na licu koji su nastali nakon ozljeda ili operacija, posebno u području kapaka, vanjskih i unutarnjih kutova očne pukotine, može ukazivati na prethodno oštećenje očne jabučice.

Prisutnost vezikularnih osipa na koži čela i temporalne regije u kombinaciji s blefarospazmom najčešće ukazuje na herpetičku leziju očne jabučice. Ista kombinacija može se primijetiti kod rosacea keratitisa, kod kojeg, osim jake boli, iritacije očne jabučice i oštećenja rožnice, dolazi i do oštećenja kože lica - rosacee.

Kako bi se postavila ispravna dijagnoza, tijekom općeg pregleda važno je utvrditi i karakteristične vanjske promjene u drugim područjima koje su kombinirane s patologijom vidnog organa, kao što su, na primjer, asimetrija lica (kod trigeminalne neuralgije u kombinaciji s neuroparalitičkim keratitisom), neobični tjelesni proporciji ( brahidaktilija ), lubanja u obliku tornja (oksicefalija) ili broda (skafocefalija), egzoftalmus ( tiretoksikoza ). Nakon završetka ove faze pregleda prelazi se na razjašnjavanje pacijentovih pritužbi i prikupljanje anamneze.

Analiza pritužbi i prikupljanje anamneze

Analiza pacijentovih pritužbi omogućuje nam utvrđivanje prirode bolesti: je li nastala akutno ili se razvila postupno. Istovremeno, među pritužbama karakterističnim za mnoge opće bolesti tijela, važno je izdvojiti pritužbe karakteristične samo za očne bolesti.

Neke su tegobe toliko karakteristične za određenu očnu bolest da se mogu koristiti za postavljanje okvirne dijagnoze. Na primjer, osjećaj mrlje, pijeska ili stranog tijela u oku i težina kapaka ukazuju na patologiju rožnice ili kronični konjunktivitis, a sljepljivanje kapaka ujutro u kombinaciji s obilnim iscjetkom iz konjunktivalne šupljine i crvenilom oka bez primjetnog smanjenja oštrine vida ukazuje na akutni konjunktivitis, crvenilo i svrbež u području rubova kapaka - na prisutnost blefaritisa. Istovremeno, na temelju nekih tegoba lako je odrediti lokalizaciju procesa. Dakle, fotofobija, blefarospazam i obilno suzenje karakteristični su za oštećenja i bolesti rožnice, a iznenadna i bezbolna sljepoća - za oštećenja i bolesti aparata za percepciju svjetlosti. Međutim, u takvim slučajevima sama tegoba još nam ne dopušta da utvrdimo prirodu bolesti, ona je samo početni vodič.

Neke tegobe, poput zamagljenog vida, imaju pacijenti s kataraktom, glaukomom, bolestima mrežnice i vidnog živca, hipertenzijom, dijabetesom, tumorima mozga itd. Međutim, samo ciljano ispitivanje (razjašnjenje anamneze i tegoba) omogućuje liječniku da postavi ispravnu dijagnozu. Dakle, postupno smanjenje ili gubitak vida karakteristično je za sporo razvijajuće patološke procese (katarakta, glaukom otvorenog kuta, korioretinitis, atrofija vidnog živca, refrakcijske pogreške ), a nagli gubitak vidnih funkcija povezan je s poremećajima cirkulacije u mrežnici (spazam, embolija, tromboza, krvarenje), akutnim upalnim procesima (optički neuritis, centralni koroiditis i korioretinitis), teškim ozljedama, odljepljivanjem mrežnice itd. Nagli pad vidne oštrine s jakom boli u očnoj jabučici karakterističan je za akutni napad glaukoma ili akutni iridociklitis.

Preporučljivo je prikupljati anamnezu u fazama. U početku je potrebno obratiti pozornost na početak bolesti, pitati pacijenta o sumnji na uzrok bolesti i njezinoj dinamici, provedenom liječenju i njegovoj učinkovitosti. Potrebno je saznati prirodu bolesti: nagli početak, akutna ili sporo razvijajuća, kronična, uzrokovana nepovoljnim vanjskim čimbenicima. Na primjer, akutni napad glaukoma može se pojaviti zbog emocionalnog preopterećenja, dugotrajnog boravka u mračnoj prostoriji, umora ili hipotermije. Kronične bolesti vaskularnog trakta (iritis, iridociklitis, korioretinitis) mogu biti povezane s hipotermijom i oslabljenim imunitetom. Upalni infiltrati i gnojni ulkusi rožnice nastaju zbog prethodnih traumatskih ozljeda, hipotermije, nakon općih zaraznih bolesti.

Ako se sumnja na kongenitalnu ili nasljednu patologiju, tada se pojašnjava obiteljska anamneza, to se odnosi na zonularnu kataraktu, hidroftalmus, sifilitički keratitis ili, na primjer, obiteljsku optičku atrofiju, obiteljsku amaurotsku idiotiju.

Potrebno je pitati pacijenta o njegovim radnim i životnim uvjetima, budući da neke bolesti vidnog organa mogu biti povezane s izloženošću profesionalnim opasnostima: bruceloza kod poljoprivrednih radnika, progresivna kratkovidnost kod pacijenata s stalnim vizualnim stresom u nepovoljnim radnim uvjetima, elektroftalmija kod električnih zavarivača itd.

Vanjski pregled oka

Prije svega, obratite pozornost na to jesu li oči iste veličine. Pogledajte jesu li kapci simetrični i je li njihova retrakcija normalna pri pogledu prema gore. Ptoza je spuštanje gornjeg kapka i odsutnost normalne retrakcije pri pogledu prema gore. Pogledajte je li konjunktiva upaljena. Pregledajte rožnicu povećalom - ima li na njoj ogrebotina? Ako sumnjate na ogrebotine, ubrizgajte 1%-tni fluorescein u oko kako biste otkrili defekte u epitelu rožnice.

Vanjski pregled se provodi pri dobrom dnevnom ili umjetnom svjetlu i započinje procjenom oblika glave, lica i stanja pomoćnih organa oka. Prije svega, procjenjuje se stanje palpebralne fisure: može biti sužena zbog fotofobije, zatvorena otečenim kapcima, značajno proširena, skraćena u horizontalnom smjeru (blefarofimoza), nije potpuno zatvorena ( lagoftalmus ), ima nepravilan oblik (everzija ili inverzija kapka, dakrioadenitis ), zatvorena na mjestima spajanja rubova kapka (ankiloblefaron). Zatim se procjenjuje stanje kapaka, što može otkriti djelomično ili potpuno spuštanje gornjeg kapka (ptoza), defekt (kolobom) slobodnog ruba kapka, rast trepavica prema očnoj jabučici ( trihijaza ), prisutnost vertikalnog kožnog nabora na kutu kapka / ( epikantus ), inverziju ili everziju cilijarnog ruba.

Prilikom pregleda konjunktive može se utvrditi teška hiperemija bez krvarenja ( bakterijski konjunktivitis ), hiperemija s krvarenjem i obilnim iscjetkom ( virusni konjunktivitis ). Kod pacijenata s patologijom suznih organa može se primijetiti suzenje.

U slučaju upale suzne vrećice ili kanalića, otkriva se sluzavi, mukopurulentni ili gnojni iscjedak, pojava gnojnog iscjetka iz suznih točaka pri pritisku na područje suzne vrećice ( dakriocistitis ). Upalni otok vanjskog dijela gornjeg kapka i S-oblikovana zakrivljenost palpebralne fisure ukazuju na dakrioadenitis.

Zatim se procjenjuje stanje očne jabučice u cjelini: njezina odsutnost ( anoftalmus ), recesija ( enoftalmus ), izbočenje iz orbite ( egzoftalmus ), odstupanje u stranu od točke fiksacije ( strabizam ), povećanje (buftalmus) ili smanjenje (mikroftalmus), crvenilo (upalne bolesti ili oftalmološka hipertenzija), žućkasta ( hepatitis ) ili plavkasta (Van der Hoeveov sindrom ili sindrom plave bjeloočnice ) obojenost, kao i stanje orbite: deformacija koštanih stijenki (posljedice ozljede), prisutnost oteklina i dodatnog tkiva (tumor, cista, hematom).

Treba uzeti u obzir da bolesti vidnog organa karakterizira raznolikost i jedinstvenost kliničkih manifestacija. Za njihovo prepoznavanje potreban je pažljiv pregled i zdravog i bolesnog oka. Studija se provodi određenim slijedom: prvo se procjenjuje stanje pomoćnih organa oka, zatim se pregledavaju njegovi prednji i stražnji dijelovi. U tom slučaju uvijek počinju pregledom i instrumentalnim proučavanjem zdravog oka.

Pregled orbite i okolnih tkiva započinje pregledom. Prije svega, pregledavaju se dijelovi lica koji okružuju očnu duplju. Posebna se pozornost posvećuje položaju i pokretljivosti očne jabučice, čija promjena može poslužiti kao neizravni znak patološkog procesa u orbiti (tumor, cista, hematom, traumatske deformacije).

Pri određivanju položaja očne jabučice u orbiti procjenjuju se sljedeći čimbenici: stupanj njezine izbočine ili recesije (egzoftalmometrija), odstupanje od srednje linije (strabometrija), veličina i lakoća pomicanja u orbitalnu šupljinu pod utjecajem doziranog tlaka (orbitotonometrija).

Egzoftalmometrija je procjena stupnja izbočenja (retrakcije) očne jabučice iz koštanog prstena orbite. Studija se provodi pomoću Hertelovog zrcalnog egzoftalmometra, koji je horizontalna ploča graduirana u milimetrima, na čijoj se svakoj strani nalaze 2 zrcala koja se sijeku pod kutom od 45°. Uređaj se čvrsto postavlja uz vanjske lukove obje orbite. U ovom slučaju, vrh rožnice vidljiv je u donjem zrcalu, a u gornjem - broj koji označava udaljenost na kojoj se nalazi slika vrha rožnice od točke primjene. Nužno je uzeti u obzir početnu osnovu - udaljenost između vanjskih rubova orbite, na kojoj je izvršeno mjerenje, što je potrebno za provođenje egzoftalmometrije u dinamici. Normalno, izbočenje očne jabučice iz orbite iznosi 14-19 mm, a asimetrija u položaju parnih očiju ne smije prelaziti 1-2 mm.

Potrebna mjerenja izbočenja očne jabučice mogu se izvršiti i pomoću običnog milimetarskog ravnala, koje se postavlja strogo okomito na vanjski rub očne duplje, s glavom pacijenta okrenutom u profilu. Vrijednost izbočenja određuje se podjelom, koja se nalazi na razini vrha rožnice.

Orbitotonometrija je metoda za određivanje stupnja pomaka očne jabučice u očnici ili kompresibilnosti retrobulbarnog tkiva. Metoda omogućuje razlikovanje tumorskog i netumorskog egzoftalmusa. Studija se provodi pomoću posebnog uređaja - piezometra, koji se sastoji od prečke s dva graničnika (za vanjski kut orbite i nosni most) i dinamometra s nizom zamjenjivih utega postavljenih na oko prekriveno kontaktnom kornealnom lećom. Orbitotonometrija se izvodi u ležećem položaju nakon prethodne kapne anestezije očne jabučice otopinom dikaina. Nakon postavljanja i fiksiranja uređaja, počinju mjerenja, uzastopno povećavajući tlak na očnu jabučicu (50, 100, 150, 200 i 250 g). Veličina pomaka očne jabučice (u milimetrima) određuje se formulom: V = E0 - Em

Gdje je V pomak očne jabučice tijekom djelovanja sile repozicioniranja; E0 je početni položaj očne jabučice; Em je položaj očne jabučice nakon primjene sile repozicioniranja.

Normalna očna jabučica pomiče se otprilike 1,2 mm sa svakim povećanjem tlaka od 50 g. S tlakom od 250 g pomiče se 5-7 mm.

Strabometrija je mjerenje kuta odstupanja žmirkajućeg oka. Studija se provodi pomoću različitih metoda, i približnih - prema Hirschbergu i Lawrenceu, i prilično točnih - prema Golovinu.

Očni kapci se pregledavaju redovitim pregledom i palpacijom, pri čemu se obraća pozornost na njihov oblik, položaj i smjer rasta trepavica, stanje cilijarnog ruba, kože i hrskavice, pokretljivost očnih kapaka i širinu palpebralne fisure. Širina palpebralne fisure u prosjeku je 12 mm. Njena promjena može biti povezana s različitim veličinama očne jabučice i njezinim pomicanjem prema naprijed ili unatrag, sa spuštanjem gornjeg kapka.

[ 1 ]

Pregled konjunktive

Konjunktiva koja oblaže donji kapak lako se izvlači kada se povuče prema dolje. Pacijent treba pogledati prema gore. Naizmjenično se povlače unutarnji i vanjski rubovi, pregledava se konjunktiva kapka i donji prijelazni nabor.

Za podizanje gornjeg kapka potrebna je određena vještina. Izvlači se prstima, a staklenim štapićem ili podizačem kapka pregledava se gornji prijelazni nabor. Dok pacijent gleda prema dolje, gornji kapak se podiže palcem lijeve ruke. Palcem i kažiprstom desne ruke hvataju se cilijarni rub gornjeg kapka, povlačeći ga prema dolje i naprijed. Istovremeno se gornji rub hrskavične ploče ocrtava ispod kože kapka, koja se pritišće palcem lijeve ruke ili staklenim štapićem. U tom trenutku prsti desne ruke pomiču donji rub kapka prema gore i presijecaju ga palcem lijeve ruke, fiksiraju ga trepavicama i pritišću na rub orbite. Desna ruka ostaje slobodna za manipulaciju.

Kako bi se pregledao gornji prijelazni nabor, gdje se često nalaze razna strana tijela koja uzrokuju oštru bol i iritaciju očne jabučice, potrebno je lagano pritisnuti očnu jabučicu prema gore kroz donji kapak. Još bolji način pregleda gornjeg prijelaznog nabora je podizačem kapka: njegov rub se postavi na kožu na gornjem rubu hrskavice blago povučenog kapka i okrene se prema van, povlačeći ga na kraj podizača kapka. Nakon što se kapak izvrne, cilijarni rub se drži palcem lijeve ruke na rubu orbite.

Normalna konjunktiva očnih kapaka je blijedoružičasta, glatka, prozirna i vlažna. Kroz nju su vidljive Meibomijeve žlijezde i njihovi kanalići, smješteni u debljini hrskavične ploče okomito na rub očnog kapka. Normalno se u njima ne otkriva sekret. Pojavljuje se ako stisnete rub očnog kapka između prsta i staklenog štapića.

Žile su jasno vidljive u prozirnoj konjunktivi.

Pregled suznih organa

Suzni organi se pregledavaju inspekcijom i palpacijom. Kada se gornji kapak povuče unatrag i pacijent brzo pogleda prema unutra, pregledava se palpebralni dio suzne žlijezde. Na taj način moguće je otkriti ptozu suzne žlijezde, njezin tumor ili upalnu infiltraciju. Palpacijom se može utvrditi bol, oteklina, zbijanje orbitalnog dijela žlijezde u području gornje-vanjskog kuta orbite.

Stanje suznih kanalića utvrđuje se inspekcijom, koja se provodi istovremeno s pregledom položaja očnih kapaka. Procjenjuje se ispunjenost suznog rječice i jezera, položaj i veličina suznih točaka u unutarnjem kutu oka te stanje kože u području suzne vrećice. Prisutnost gnojnog sadržaja u suznoj vrećici utvrđuje se pritiskom ispod unutarnje komisure očnih kapaka odozdo prema gore kažiprstom desne ruke. Istovremeno se lijevom rukom povlači donji kapak prema dolje kako bi se vidio izliveni sadržaj suzne vrećice. Normalno je suzna vrećica prazna. Sadržaj suzne vrećice istiskuje se kroz suzne kanaliće i suzne točke. U slučajevima poremećene proizvodnje i drenaže suzne tekućine provode se posebni funkcionalni testovi.

Učenici

Zjenice bi trebale biti iste veličine. Trebale bi se suziti kada se snop svjetlosti usmjeri u oko, kao i kada se gleda u obližnji predmet ( akomodacija ).

Ekstraokularni pokreti

Posebno ih je važno pregledati kod diplopije. Zamolite pacijenta da očima prati vrh olovke dok se kreće u horizontalnoj i vertikalnoj ravnini. Izbjegavajte ekstremne i nagle pokrete očiju, jer to onemogućuje postizanje fiksacije pogleda, što simulira nistagmus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vidna oštrina

Odražava centralni vid i ne otkriva nikakve poremećaje u vidnim poljima.

Uvijek provjerite oštrinu vida, jer je iznenadni gubitak vida ozbiljan simptom. Idealno bi bilo koristiti Snellenovu tablicu, ali može se koristiti i jednostavan test poput čitanja knjige s sitnim tiskom - u slučaju patologije, vid na blizinu češće pati od vida na daljinu. Pacijent koji ne može pročitati redak #5 čak ni s naočalama ili korištenjem stenopijskog otvora zahtijeva konzultacije sa specijalistom. Snellenova tablica se čita s udaljenosti od 6 m sa svakim okom zasebno. Posljednji redak u ovoj tablici, potpuno i ispravno pročitan, označava oštrinu vida na daljinu za to oko. Snellenova tablica je postavljena tako da gornji red slova osoba s normalnim vidom može pročitati s udaljenosti od 60 m, drugi redak s 36 m, treći s 24 m, četvrti s 12 m i peti sa 6 m. Oštrina vida izražava se na sljedeći način: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 ili 6/6 (posljednji označava da ispitanik ima normalan vid) i ovisi o redaka koje pacijent čita. Osobe koje obično nose naočale trebaju provjeriti oštrinu vida pomoću svojih naočala. Ako pacijent nije ponio naočale sa sobom, oštrinu vida treba provjeriti pomoću stenopijskog otvora kako bi se smanjila refrakcijska pogreška. Ako je oštrina vida lošija od 6/60, pacijenta se može približiti tablici na udaljenost s koje može pročitati red gornjih slova (na primjer, na udaljenosti od 4 m), a tada će se njegova oštrina vida izraziti kao 4/60. Postoje i druge metode za određivanje oštrine vida, na primjer, brojanje prstiju s udaljenosti od 6 m, a ako je vid još slabiji, tada se bilježi samo pacijentova percepcija svjetlosti. Vid na blizinu također se određuje pomoću standardnog otiska, koji se očitava s udaljenosti od 30 cm.

Vidna polja

Zamolite pacijenta da fiksira pogled na liječnikov nos, a zatim umetne prst ili vrh igle za šešir s crvenom glavom u vidno polje s različitih strana. Pacijent obavještava liječnika kada počne vidjeti taj predmet (drugo oko je prekriveno ubrusom). Uspoređujući pacijentova vidna polja sa svojim vlastitim, možete, iako okvirno, prepoznati nedostatke u pacijentovim vidnim poljima. Pažljivo nacrtajte pacijentova vidna polja na odgovarajućoj karti. Također treba zabilježiti veličinu slijepe pjege.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoskopija

Ova metoda daje predodžbu o dijelovima oka koji se nalaze iza šarenice. Stanite pored pacijenta (sa strane). Pacijent fiksira pogled na predmet koji mu odgovara. Liječnik pregledava desno oko pacijenta desnim okom, a lijevo oko lijevim okom. Pregled započnite na način da otkrijete zamućenja leća. Normalno oko daje crveni sjaj (crveni refleks) dok se mrežnica ne fokusira. Crveni refleks je odsutan kod guste katarakte i krvarenja u oku. Kada uspijete fokusirati mrežnicu, pažljivo pregledajte optički disk (trebao bi imati jasne rubove s udubljenjem u sredini). Obratite pažnju na to je li optički disk blijed ili otečen. Za pregled zračećih žila i žute mrlje (makule) proširite zjenicu, istovremeno tražeći od pacijenta da gleda u svjetlo.

Ispitivanje procjepnom lampom

Obično se izvodi u bolnicama i jasno otkriva prisutnost naslaga (nakupina različitih masa) u prednjoj i stražnjoj očnoj komori. Tonometrijski uređaji omogućuju mjerenje intraokularnog tlaka.

Uvjeti za uspješnu oftalmoskopiju

• Provjerite jesu li baterije napunjene.
• Zamračite sobu koliko god je to moguće.
• Skinite naočale i zamolite pacijenta da skine naočale i odabere odgovarajuće leće za korekciju refrakcijskih grešaka (- leće korekciju kratkovidnosti, + leće korekciju hipermetropije).
• Ako pacijent ima tešku kratkovidnost ili nema leću, oftalmoskopija se izvodi bez skidanja naočala. Optički disk će izgledati vrlo malen.
• Ako imate poteškoća s izvođenjem oftalmoskopije nedominantnim okom, pokušajte pregledati fundus na oba pacijentova oka dominantnim okom; stanite iza pacijenta koji sjedi s potpuno ispruženim vratom. Uvijek dvaput provjerite jasnoću leća koje koristite prije pregleda fundusa.
• Uvijek ostanite što bliže pacijentu, čak i ako je netko od vas jeo češnjak za vrijeme ručka.
• Razmislite o korištenju kratkodjelujućeg midrijatika za širenje zjenice.
• Imajte na umu da se pukotine mrežnice najčešće javljaju na periferiji i teško ih je vidjeti bez posebne opreme, unatoč proširenoj zjenici.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Osobitosti pregleda vidnog organa kod djece

Prilikom ispitivanja vidnog organa kod djece potrebno je uzeti u obzir karakteristike djetetovog živčanog sustava, njegovu smanjenu pažnju i nemogućnost dugotrajnog fiksiranja pogleda na određeni objekt.

Dakle, vanjski (vanjski) pregled, posebno kod djece mlađe od 3 godine, najbolje je provesti zajedno s medicinskom sestrom koja po potrebi fiksira i pritišće djetetove ruke i noge.

Everzija očnih kapaka postiže se pritiskom, povlačenjem i pomicanjem jednog prema drugome.

Pregled prednjeg dijela očne jabučice provodi se pomoću podizača kapaka nakon prethodne anestezije kapima otopinom dikaina ili novokaina. Primjećuje se isti slijed pregleda kao i kod pregleda odraslih pacijenata.

Pregled stražnjeg segmenta očne jabučice kod vrlo mladih pacijenata prikladno se izvodi pomoću električnog oftalmoskopa.

Proces proučavanja oštrine vida i vidnog polja treba imati karakter igre, posebno kod djece u dobi od 3-4 godine.

U ovoj dobi preporučljivo je odrediti granice vidnog polja metodom orijentacije, ali umjesto prstiju bolje je djetetu pokazati igračke različitih boja.

Istraživanje pomoću uređaja postaje prilično pouzdano od otprilike 5. godine života, iako je u svakom konkretnom slučaju potrebno uzeti u obzir karakterne značajke djeteta.

Prilikom ispitivanja vidnog polja kod djece važno je zapamtiti da su njegove unutarnje granice šire nego kod odraslih.

Tonometrija kod male i nemirne djece izvodi se pod maskom anestezijom, pažljivo fiksirajući oko u željenom položaju mikrokirurškom pincetom (tetivom gornjeg ravnog mišića).

U tom slučaju, krajevi instrumenta ne smiju deformirati očnu jabučicu, inače se točnost studije smanjuje. U tom smislu, oftalmolog je prisiljen kontrolirati podatke dobivene tijekom tonometrije, provodeći palpatornu studiju tonusa očne jabučice u području ekvatora.

[ 11 ], [ 12 ]