Amiloidoza i oštećenje bubrega: simptomi

U kliničkoj praksi, a najvažnije su AA i Al-vrste sustavnih amiloidoza, javljaju za sudjelovanje u patološkom procesu mnoge organe, a najčešće manifestira simptomima monoorgannogo poraz. AA i AL tipovi amiloidoze kod muškaraca su 1,8 puta češći nego kod žena. Sekundarne amiloidoze karakteriziran je ranije početka u odnosu na primarni (prosječna dob pojave oko 40 i 65 godina starosti, respektivno). Simptomi bubrežnih amiloidozom AL više raznolika: osim brojnih kliničkih manifestacija koje su zajedničke AA tipa, tu su karakteristične samo za značajke AL-tipa (periorbitalne purpura, makrogloziju i drugih mišića psevdogipertrofii). S druge strane, neke kliničke manifestacije primarna amiloidoza moguće kada ATTR (polineuropatija, sindrom karpalnog tunela) i A-beta ₂ M amiloidoza (sindrom karpalnog tunela).

Oštećenje bubrega glavni je klinički znak AA- i AL-amiloidoze. U AA tipu, bubrezi su uključeni u patološki proces u gotovo svim pacijentima, s AL tipom, učestalost nefropatije je također visoka i približava se 80%. Promatrana oštećenja bubrega pri ATTR tipa amiloidoze, međutim, mnogim pacijentima s amiloidnih neuropatije u prisutnosti morfoloških karakteristika amiloid bubrega simptoma oštećenja bubrega amiloidozom odsutan.

Makroskopski, bubrezi u amiloidozi su povećani veličine, bjelkaste, imaju glatku površinu, granica između kortikalne i srži nije različita. Približno 10% slučajeva pokazuju skupljen bubrega s neravnom površinom zbog žarišnu atrofije korteksu, vjerojatno je povezana s ishemičkim promjenama nastalih arteriolosclerosis i / ili amiloidne naslage u krvnim žilama.

Kada AA amiloidoza AL amiloida i-vrste bubrega lokaliziran pretežno u glomeruli, a 10% pacijenata s primarnom amiloidozom, a znatan dio pacijenata s nasljedne neuropatije oznakom samo polaganju glomerula. U ranim fazama amiloid nefropatije, fokalne naslage amiloida naći u mesangija glomerula u stup, ali kako bolest napreduje, mogu se proširiti na periferiji kapilarnog paket. U ovom slučaju, proliferacija mesangijalnih stanica se ne javlja, bazalna membrana glomerula ostaje netaknuta. Progresivni amiloid taloženja dovodi do neravnomjernog infiltracije kapilarnog zida, duž prvog površini endotelnih bazalne membrane glomerula, au kasnijim fazama - u supepitelnom prostor postupno pokriva cijelu kapilarne bala. Kako se amiloid akumulira u glomerulu, zabilježene su promjene u bazalnoj membrani, što se čini rijetkim ili potpuno odsutnim u velikim amiloidnim naslagama. U naprednim slučajevima, normalno glomerularna struktura je slomljen zbog nestanka granica između amiloida masama i glomerularne bazalne membrane. U završnoj fazi, moguće je kompletna zamjena glomerula s amiloidom.

Utvrđeno je da kada podociti dolaze u dodir s subepitelnim naslagama amiloida, podijeli procesi podocita pucaju, a na nekim područjima dolazi do odvajanja od bazalne membrane. Te promjene koreliraju s težinom proteinurije. Podociti igraju ključnu ulogu u popravku glomerula u amiloidozi bubrega. Tijekom reparativni fazi koja će trajati nekoliko godina podocytes postupno smanjuje i počinju sintetizirati tvari membranu, koji čini novi membranski sloj, koji je u pratnji smanjenje proteinurije i bubrežne funkcije poboljšana.

Amiloid se također taloži u drugim bubrežnim strukturama: u bazalnoj membrani tubula (uglavnom distalne i Henleove petlje), intersticiju, stijenke posude.

Simptomi bubrežnih amiloidoze koji se manifestira obično izolirani i karakterizirani proteinurija stalno progresivan tok kod većine pacijenata (80%) AA tipa s nekoliko koraka: nefrotski proteinurijom, kroničnog zatajenja bubrega. S AL-tipom amiloidoze, postavljanje protoka amiloidne nefropatije je manje izraženo.

Posebnosti bubrega amiloidoza uključuju rijetke i hematurija leukocyturia ( „siromašan” urin sediment) i hipertenzija, koja čak iu kroničnom bubrežnom trenutku nestanka samo 20% pacijenata s AA tipa amiloidoza, a još rjeđe s AL-tipa amiloidoza. Nephrotski sindrom i velika veličina bubrega ustraju u razvoju i progresiji kroničnog zatajenja bubrega.

Veličina proteinurija ne korelira s težinom depozita amiloida u bubrezima (s pretežno vaskularnih lezija može biti minimalna proteinurija) i ovisi o stupnju razgradnje-tsitov ispod. Maksimalni gubitak proteina se nalazi kroz područja bazalne membrane koja su impregnirana amiloidom i bez praga epitela.

Bubrežna funkcija u amiloidozi korelira s ozbiljnošću tubulo-intersticijskih oštećenja koja dovode do intersticijske fibroze. Ovi podaci sugeriraju općenitost nekih mehanizama napredovanja amiloidne nefropatije i kroničnog bubrežnog zatajenja kroz razvoj tubulointersticijalne fibroze. Određeni doprinos progresiji zatajenja bubrega u bolesnika s amiloidozom može se također napraviti arterijskom hipertenzijom zbog ishemije koja otežava oštećenje glomerularnog sustava.

Bubrežne amiloidoza, većina pacijenata su dijagnoze tek u fazi nefrotski sindrom, 33% - više kasnije u fazi kronične insuficijencije bubrega. U rijetkim slučajevima, amiloidna nefropatija može se očitovati akutnim nefritisnim sindromom i makro-matematurirom, što još više otežava dijagnozu. Također su opisani Fanconiov sindrom i tromboza bubrežnih žila.

Srčano zatajenje je zabilježeno u velikom broju bolesnika s AL-tipa amiloidoze i kod nekih bolesnika s ATTR tipa amiloidoze; za amiloidozu AA tipa, oštećenja srca nisu tipična. Kao rezultat zamjene miokarda amiloidnim masama razvija se restriktivna miokardiopatija.

Klinički utvrđena kardiomegalije, nemaju glasa zvukova srca, razvoj početkom bolesti srca (22% pacijenata već na početku bolesti), koji se brzo i gotovo 50% bolesnika napreduju, zajedno s aritmijama je uzrok smrti. Posebnost zatajenja srca u primarnoj AL-amiloidozi je njegova refrakterost terapije.

Ritma i provođenja poremećaji s AL amiloidoza tipa varirati: fibrilacija atrija, supraventrikularna tahikardija, pre-eksitacijski sindrom, ventrikularne različite blokade i sindrom bolesne sinus. Zbog taloženja amiloida u koronarnim arterijama, moguće je razviti infarkt miokarda pronađen na obdukciji u 6% bolesnika. Amiloidni naslage u strukturama ventila simuliraju sliku valovnog kvarova.

Glavni simptom srčane amiloidoze na EKG je smanjenje napona QRS kompleksa. Opisana je infarktna vrsta EKG-a.

Najpogodniji postupak za dijagnosticiranje amiloida kardiomiopatije TII-smatra ehokardiografiju, koji se može koristiti za dijagnosticiranje simetrično zadebljanje stijenku klijetke, atrijske dilatacije, izbacivanje hrane iz usta zgušnjavanje ventil, krv, perikarda izljev, dijastolička disfunkcija miokarda simptoma. Za dijagnozu srčanog amiloidoza je također moguće provesti miokarda scintigrafiju s tehnicijem izotopa-označene pyrophosphate, ali to nema prednosti u odnosu na ehokardiografije.

Ozbiljni prognostički značajni simptom u AL-tipa amiloidoze je ortostatska arterijska hipotenzija, koja se u 11% bolesnika uočava u trenutku dijagnoze. Obično je ovaj simptom povezan s porazom autonomnog živčanog sustava, au teškim slučajevima praćen je sinkopalnim uvjetima. Arterijska hipotenzija također se javlja u bolesnika s AA tipa amiloidoze, ali u ovom slučaju je češće povezana s adrenalnom insuficijencijom zbog taloženja amiloida u nadbubrežnim žlijezdama.

Poremećaj dišnog sustava javlja se u primarnoj amiloidozi kod približno 50% bolesnika, au sekundarnom - u 10-14%. U većini slučajeva, to je asimptomatski ili s lošim kliničkim simptomima. Kada AL-tip amiloidoza jedan od ranih znakova bolesti može biti promuklost ili promjene u govornom tonu zbog amiloid taloženja u glasnica, unapređenja njegov izgled u distalnom dišnih puteva. U plućima se amiloid uglavnom taloži u alveolarnoj septi (što dovodi do pojave dispneje i kašlja) i zidova posuda. Također su opisane atelektaze i infiltrati u plućima. Radiološka slika je nespecifična, smrt od progresivnog respiratornog zatajenja rijetko se javlja.

Poremećaj probavnih organa opažen je kod amiloidoze u 70% slučajeva. U 25% bolesnika s primarnom AL-amiloidozom zapažene su amiloidne ezofagealne lezije, koje se prvenstveno očituju disfagijom, što može biti jedan od najranijih simptoma bolesti.

Poraz želudac i crijeva je ulceracije i perforacije zidova s mogućim krvarenje i prepiloricheskoy mehaničke opstrukcije želuca ili intestinalne opstrukcije zbog taloženjem amiloidnih masa. Pacijenti s dominantnom lezijom debelog crijeva mogu doživjeti kliničke simptome koji oponašaju ulcerozni kolitis.

Česti gastrointestinalnog manifestacija AL-amiloidoza, slavio gotovo 25% bolesnika, tu je teška motorna proljev sa malapsorpcijom sekundarne. Uzrok teških proljeva u ovom slučaju, kao i infiltracijom stijenku crijeva, uključujući navlaka, amiloid kod pacijenata sa AL amiloidoza tipa je autonomna (vegetativni) disfunkcija, sindrom pravi malapsorpcijom odvija u približno 4-5% bolesnika. Uz AA tip amiloidoze, teška proljev je također moguće; ponekad može biti jedina klinička manifestacija amiloidoze.

Oštećenje jetre kod AA- i amiloidoze Al-vrste zabilježeno je u gotovo 100% slučajeva, to će se vidjeti povećanje jetre 3- i 4-struko povećanje u y-glutamil transpeptidase i alkalne fosfataze. Zabilježeno je znatno rjeđe oštećenje ozbiljne jetre s teškim hepatomegalijom i razvijene znakove ozbiljne kolestije (u 15-25% bolesnika); to je tipičnije za AL-amiloidozu. U ovom slučaju, unatoč izraženoj hepatomegaliji, funkcija jetre obično ostaje netaknuta. Rijetka znak amiloidoza jetre intrahepatični portalna hipertenzija, što je u kombinaciji s teškim žutice, kolestaza, zatajenja jetre, te pokazuje koliko dolazi lezija s rizikom od jednjaka krvarenja, jetrene kome. U nekim varijantama familial ALys-amyloidosis je opisan teški spontani intrahepatični krvarenje.

Povećanje slezene uzrokovano amiloidnim oštećenjem javlja se u većini pacijenata i obično prati povećanje jetre. Splenomegalija može biti popraćena funkcionalnim hipersplenizmom, što dovodi do trombocitoze. Rijetka manifestacija amiloidoze slezene je njezina spontana ruptura.

Oštećenja živčanog sustava predstavljen simptoma perifernu neuropatiju autonomnog disfunkcije su kod 17% bolesnika sa tipom AL amiloidoza-u bolesnika s familijarnom amiloidne neuropatije različitih tipova (ATTR, AApoAl et al.). Klinička slika neuropatske za sve vrste amiloidoza, gotovo identične, jer slični procesi prvenstveno degeneracija mijelinske ovojnice kompresije živaca i živčanih debala amiloida depozita i ishemije koja proizlazi iz amiloida depozita u stijenkama krvnih žila.

U većini slučajeva postoji simetrična distalna neuropatija sa stalnom progresijom. U početku oštećenja živčanog sustava, prvenstveno se osjećaju senzorni poremećaji, prvenstveno bol i temperatura, kasnije od vibracija i pozicijske osjetljivosti, a potom su spojeni motorički poremećaji. Najraniji simptomi neuropatije su parestezija ili bolna disestezija (obamrlost). Donji ekstremiteti su uključeni u patološki proces češće nego gornji.

Autonomne poremećaje često se manifestiraju s orthostatic arterial hypotension (vidi gore), ponekad s syncope, proljev, smanjena funkcija mokraćnog mjehura, impotencija.

U 20% bolesnika sa tipom AL amiloidoza, većina bolesnika s dijalizom amiloidoze, u nekih bolesnika s ATTR prepoznati sindrom karpalnog tunela, zbog kompresije medijalnog živca amiloida pohranjen u ligamente u zglob. Klinički, manifestira intenzivnim sindromom boli i parestezija na prstima I-III četkica progresivnu atrofiju od thenar mišića. Posebnosti sindrom karpalnog tunela su svoj povlašteni razvoj tijekom dijalize amiloidoza s druge strane, kada se formira fistula, kao i povećana bol tijekom hemodijalize, vjerojatno kao posljedica inducirane fistule ukrasti fenomen, što dovodi do ishemije medijalnog živca.

Oštećenja kože zapažene su kod gotovo 40% bolesnika s primarnom amiloidozom i, rjeđe, u bolesnika s AA tipom. Karakteristična raznolikost manifestacija, od kojih su najčešći paraorbitalni krvarenja (patognomonični za AL-amiloidozu), koji nastaju pod najmanjim stresom. Također su opisani papules, plakovi, čvorići i osip na mjehuriću. Često promatrana induracija kože, slično sklerodermi. Rijetka varijanta kožne lezije s AL-tipa amiloidoze predstavlja kršenje pigmentacije (od naglašenog poboljšanja do ukupnog albinizma), alopecije, trofičkih poremećaja.

Poremećaj mišićno-koštanog sustava je karakterističan za pacijente s dijaliziranom amiloidozom, a rijetko (u 5-10% slučajeva) javlja se u bolesnika s AL tipom (isključujući promjene kostiju u mijeloma). U tom je slučaju priroda amiloidnog tkiva slična: amiloid se taloži u kostima, zglobnoj hrskavici, sinoviji, ligamentima i mišićima.

Kada dijaliza amiloidoza je najčešći trijada simptoma: smrznutog ramena, sindrom karpalnog tunela i poraza tetive plašt Flexor zgloba, što je dovelo do razvoja fold-ing prst kontraktura. Pored toga, karakterizira ih razvoj cistične oštećenja kostiju zbog taloženja amiloida. Tipične su amiloidne ciste u kostima zgloba i glave cijevnih kostiju. Tijekom vremena, ti se depoziti povećavaju u veličini, uzrokujući patološke prijelome.

Čest znak amiloidoze dijalize je i destruktivna spondiloartropatija kao rezultat amiloidne uključenosti intervertebralnih diskova, uglavnom u vratnoj kralježnici.

Amiloidni naslage u mišićima češće se promatraju u primarnoj amiloidozi. Oni se manifestiraju pomoću pseudohypertrofije ili atrofije mišića, što sprječava kretanje, bol u mišićima.

Makrogloziju - pathognomonic AL amiloidoza tipa javlja se u oko 20% pacijenata, često u kombinaciji s drugim skupinama psevdogipertrofiey izbrazdan mišiće i uzrokuje ozbiljne infiltraciju amiloidnih mišića. U teškim slučajevima, makroglossia komplicira ne samo unos hrane i govor, nego dovodi do opstrukcije dišnih putova. S AA-amiloidozom se ne razvija.

Od ostalih organa neuspjeha u amiloidozom poznat angažman štitnjače s razvojem kliničke hipotireoza (AL-tipa amiloidoza), s pojavom simptoma adrenalne insuficijencije njihovog (često s AA tipa amiloidoza), egzokrine žlijezde, što dovodi do pojave suhe sindrom, limfadenopatijom. Rijetko (opisano s AL i ATTR tipovima amiloidoze) utječe oštećenje očiju.

[1], [2], [3], [4], [5]