Anaerobna infekcija

Anaerobna infekcija rane privlači veliku pozornost kirurga, specijalista za zarazne bolesti, mikrobiologa i drugih stručnjaka. To je zbog činjenice da anaerobna infekcija zauzima posebno mjesto zbog iznimne težine bolesti, visoke smrtnosti (14-80%), čestih slučajeva teškog invaliditeta pacijenata. Anaerobi i njihove asocijacije s aerobima trenutno zauzimaju jedno od vodećih mjesta u ljudskoj zaraznoj patologiji.

Anaerobna infekcija može se razviti kao posljedica traume, kirurških zahvata, opeklina, injekcija, kao i kompliciranih akutnih i kroničnih gnojnih bolesti mekih tkiva i kostiju, vaskularnih bolesti na pozadini ateroskleroze, dijabetičke angioneuropatije. Ovisno o uzroku zarazne bolesti mekih tkiva, prirodi oštećenja i njegovoj lokalizaciji, anaerobni mikroorganizmi se otkrivaju u 40-90% slučajeva. Dakle, prema nekim autorima, učestalost anaeroba u bakterijemiji ne prelazi 20%, a u flegmoni vrata, odontogenoj infekciji, intraabdominalnim gnojnim procesima doseže 81-100%.

Tradicionalno se pojam "anaerobna infekcija" odnosio samo na infekcije uzrokovane klostridijama. Međutim, u modernim uvjetima potonje nisu tako često uključene u infektivne procese, samo u 5-12% slučajeva. Glavna uloga se daje anaerobima koji ne stvaraju spore. Ono što ujedinjuje obje vrste patogena jest to što vrše patološke učinke na tkiva i organe u uvjetima opće ili lokalne hipoksije koristeći anaerobni metabolički put.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeni anaerobne infekcije

Općenito, uzročnici anaerobne infekcije uključuju patološke procese uzrokovane obligativnim anaerobima, koji se razvijaju i ostvaruju svoj patogeni učinak u uvjetima anoksije (strogi anaerobi) ili pri niskim koncentracijama kisika (mikroaerofili). Međutim, postoji velika skupina takozvanih fakultativnih anaeroba (streptokoki, stafilokoki, proteus, E. coli itd.), koji, kada su izloženi hipoksiji, prelaze s aerobnih na anaerobne metaboličke putove i sposobni su uzrokovati razvoj infektivnog procesa klinički i patomorfološki sličnog tipičnom anaerobnom.

Anaerobi su široko rasprostranjeni. U ljudskom gastrointestinalnom traktu, koji je njihovo glavno stanište, identificirano je više od 400 vrsta anaerobnih bakterija. Omjer aeroba i anaeroba je 1:100.

U nastavku je popis najčešćih anaeroba čije je sudjelovanje u zaraznim patološkim procesima u ljudskom tijelu dokazano.

Mikrobiološka klasifikacija anaeroba

• Anaerobni gram-pozitivni štapići
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterium acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerobni gram-pozitivni koki
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Anaerobni gram-negativni štapići
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • stercoris, ureolyticus, gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Anaerobni gram-negativni koki
  • Veillonella parvula

U većini patoloških infektivnih procesa (92,8-98,0% slučajeva) anaerobi se otkrivaju u suradnji s aerobima, prvenstveno sa streptokokima, stafilokokima i bakterijama iz porodice Enterobacteriaceae, nefermentirajućim gram-negativnim bakterijama.

Među mnogim klasifikacijama anaerobnih infekcija u kirurgiji, najpotpunija i najosjetljivija na potrebe kliničara je klasifikacija koju su predložili AP Kolesov i suradnici (1989.).

Klasifikacija anaerobne infekcije u kirurgiji

Prema mikrobnoj etiologiji:

• klostridijal;
• neklostridijalni (peptostreptokokni, peptokokni, bakteroidni, fuzobakterijski itd.).

Po prirodi mikroflore:

• monoinfekcije;
• poliinfekcije (uzrokovane nekoliko anaeroba);
• miješani (anaerobno-aerobni).

Prema zahvaćenom dijelu tijela:

• infekcije mekog tkiva;
• infekcije unutarnjih organa;
• infekcije kostiju;
• infekcije seroznih šupljina;
• infekcije krvotoka.

Po prevalenciji:

• lokalno, ograničeno;
• neograničen, sklon širenju (regionalan);
• sistemski ili generalizirani.

Prema izvoru infekcije:

• egzogeni;
• endogeni.

Po podrijetlu:

• izvan bolnice;
• stečeno u bolnici.

Prema razlozima nastanka:

• traumatičan;
• spontano;
• jatrogeni.

Većina anaeroba su prirodni stanovnici kože i sluznica ljudi. Više od 90% svih anaerobnih infekcija su endogene. Egzogene infekcije uključuju samo klostridijski gastroenteritis, klostridijski posttraumatski celulitis i mionekrozu, infekcije nakon ugriza ljudi i životinja, septički pobačaj i neke druge.

Endogena anaerobna infekcija razvija se kada se oportunistički anaerobi pojave na mjestima gdje se normalno ne nalaze. Anaerobi prodiru u tkiva i krvotok tijekom kirurških zahvata, ozljeda, invazivnih manipulacija, raspadanja tumora te kada se bakterije translociraju iz crijeva tijekom akutnih abdominalnih bolesti i sepse.

Međutim, za razvoj infekcije nije dovoljno da bakterije jednostavno uđu u neprirodna mjesta svog postojanja. Za unošenje anaerobne flore i razvoj infektivnog patološkog procesa potrebni su dodatni čimbenici, koji uključuju značajan gubitak krvi, lokalnu ishemiju tkiva, šok, gladovanje, stres, umor itd. Važnu ulogu imaju popratne bolesti (dijabetes melitus, kolagenoze, maligni tumori itd.), dugotrajna primjena hormona i citostatika, primarne i sekundarne imunodeficijencije na pozadini HIV infekcije i drugih kroničnih infektivnih i autoimunih bolesti.

Jedan od glavnih čimbenika u razvoju anaerobnih infekcija je smanjenje parcijalnog tlaka kisika u tkivima, što nastaje kao posljedica općih uzroka (šok, gubitak krvi itd.) i lokalne hipoksije tkiva u uvjetima nedovoljnog arterijskog protoka krvi (okluzivne vaskularne bolesti), prisutnosti velikog broja kontuziranih, zgnječenih, neživotnih tkiva.

Neometanom razvoju anaeroba doprinosi iracionalna i neadekvatna antibiotska terapija, usmjerena uglavnom na suzbijanje antagonističke aerobne flore.

Anaerobne bakterije imaju niz svojstava koja im omogućuju da ispolje svoju patogenost samo kada se pojave povoljni uvjeti. Endogene infekcije nastaju kada je poremećena prirodna ravnoteža između imunološke obrane tijela i virulentnih mikroorganizama. Egzogena anaerobna infekcija, posebno klostridijska, patogenija je i klinički teža od infekcije uzrokovane bakterijama koje ne stvaraju spore.

Anaerobi imaju faktore patogenosti koji olakšavaju njihovu invaziju u tkiva, razmnožavanje i ispoljavanje patogenih svojstava. To uključuje enzime, produkte bakterijske aktivnosti i raspadanja, antigene stanične stijenke itd.

Dakle, bakteroidi, koji uglavnom nastanjuju različite dijelove gastrointestinalnog trakta, gornjih dišnih putova i donjih genitourinarnih putova, sposobni su proizvoditi faktore koji potiču njihovo prianjanje na endotel i oštećuju ga. Teški poremećaji mikrocirkulacije popraćeni su povećanom vaskularnom propusnošću, eritrocitnim muljem, mikrotrombozom s razvojem vaskulitisa imunokompleksa, uzrokujući progresivni tijek upalnog procesa i njegovu generalizaciju. Heparinaza anaeroba doprinosi razvoju vaskulitisa, mikro- i makrotromboflebitisa. Kapsula anaeroba faktor je koji naglo povećava njihovu virulenciju, pa čak ih dovodi na prvo mjesto u udruženjima. Izlučivanje neuraminidaze, hijaluronidaze, fibrinolizina, superoksid dismutaze bakteroidima zbog njihovog citotoksičnog djelovanja dovodi do uništavanja tkiva i širenja infekcije.

Bakterije roda Prevotella proizvode endotoksin čija aktivnost premašuje djelovanje bakteroidnih lipopolisaharida, a također proizvode fosfolipazu A, koja narušava integritet membrana epitelnih stanica, što dovodi do njihove smrti.

Patogeneza lezija uzrokovanih bakterijama roda Fusobacterium posljedica je sposobnosti lučenja leukocidina i fosfolipaze A, koji pokazuju citotoksični učinak i olakšavaju invaziju.

Gram-pozitivne anaerobne koke normalno nastanjuju usnu šupljinu, debelo crijevo, gornje dišne putove i vaginu. Njihova virulentna i patogena svojstva nisu dovoljno proučena, unatoč činjenici da se često otkrivaju tijekom razvoja vrlo teških gnojno-nekrotičnih procesa različitih lokalizacija. Moguće je da je patogenost anaerobnih koka posljedica prisutnosti kapsule, djelovanja lipopolisaharida, hijaluronidaze i kolagenaze.

Klostridije mogu uzrokovati i egzogene i endogene anaerobne infekcije.

Njihovo prirodno stanište je tlo i debelo crijevo ljudi i životinja. Glavna značajka klostridija za stvaranje roda je stvaranje spora, što određuje njihovu otpornost na nepovoljne čimbenike okoliša.

Kod C. perfringens, najčešćeg patogenog mikroorganizma, identificirano je najmanje 12 enzimskih toksina i jedan enterotoksin, koji određuju njegova patogena svojstva:

• alfa-toksin (lecitinaza) - pokazuje dermatonekrotične, hemolitičke i letalne učinke.
• Beta-toksin - uzrokuje nekrozu tkiva i ima smrtonosni učinak.
• Sigma-toksin - pokazuje hemolitičku aktivnost.
• theta-toksin - ima dermatonekrotični, hemolitički i letalni učinak.
• e-toksini - uzrokuju letalne i dermatonekrotične učinke.
• K-toksin (kolagenaza i želatinaza) - uništava retikularno mišićno tkivo i vlakna vezivnog tkiva kolagena, ima nekrotični i letalni učinak.
• Lambda-toksin (proteinaza) - razgrađuje denaturirani kolagen i želatinu poput fibrinolizina, uzrokujući nekrotična svojstva.
• Gama i nu-toksini - imaju smrtonosni učinak na laboratorijske životinje.
• mu- i v-toksini (hijaluronidaza i deoksiribonukleaza) - povećavaju propusnost tkiva.

Anaerobna infekcija je izuzetno rijetka kao monoinfekcija (manje od 1% slučajeva). Anaerobni patogeni pokazuju svoju patogenost u suradnji s drugim bakterijama. Simbioza anaeroba jednih s drugima, kao i s nekim vrstama fakultativnih anaeroba, posebno sa streptokokima, bakterijama iz porodice Enterobacteriaceae, nefermentirajućim gram-negativnim bakterijama, omogućuje stvaranje sinergističkih asocijativnih veza koje olakšavaju njihovu invaziju i manifestaciju patogenih svojstava.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se manifestira anaerobna infekcija mekog tkiva?

Kliničke manifestacije anaerobne infekcije, koje se javljaju uz sudjelovanje anaeroba, određene su ekologijom patogena, njihovim metabolizmom i čimbenicima patogenosti, koji se ostvaruju u uvjetima smanjene opće ili lokalne imunološke obrane makroorganizma.

Anaerobna infekcija, bez obzira na lokalizaciju žarišta, ima niz vrlo karakterističnih kliničkih znakova. To uključuje:

• brisanje lokalnih klasičnih znakova infekcije s prevladavanjem simptoma opće intoksikacije;
• lokalizacija izvora infekcije na mjestima gdje obično žive anaerobi;
• neugodan gnojni miris eksudata, koji je posljedica anaerobne oksidacije proteina;
• prevlast alterativnih upalnih procesa nad eksudativnim s razvojem nekroze tkiva;
• stvaranje plinova s razvojem emfizema i krepitacije mekih tkiva zbog stvaranja slabo topivih produkata anaerobnog metabolizma bakterija (vodik, dušik, metan itd.);
• serozno-hemoragični, gnojno-hemoragični i gnojni eksudat sa smeđim, sivo-smeđim iscjetkom i prisutnošću malih kapljica masti u njemu;
• bojanje rana i šupljina u crno;
• razvoj infekcije na pozadini dugotrajne upotrebe aminoglikozida.

Ako pacijent ima dva ili više gore opisanih simptoma, vjerojatnost sudjelovanja anaerobne infekcije u patološkom procesu je vrlo visoka.

Gnojno-nekrotične procese koji se javljaju uz sudjelovanje anaeroba možemo uvjetno podijeliti u tri kliničke skupine:

1. Gnojni proces je lokalne prirode, javlja se bez značajne intoksikacije, brzo se zaustavlja nakon kirurškog liječenja ili čak bez njega, pacijentima obično nije potrebna intenzivna dodatna terapija.
2. Infektivni proces u svom kliničkom tijeku praktički se ne razlikuje od običnih gnojnih procesa, teče povoljno, poput običnog flegmona s umjereno izraženim simptomima intoksikacije.
3. Gnojno-nekrotični proces se brzo odvija, često maligno; napreduje, zauzimajući velika područja mekog tkiva; brzo se razvija teška sepsa i višestruko zatajenje organa s nepovoljnom prognozom bolesti.

Anaerobne infekcije mekih tkiva karakterizira heterogenost i raznolikost kako u težini patoloških procesa koje uzrokuju, tako i u patomorfološkim promjenama koje se razvijaju u tkivima uz njihovo sudjelovanje. Različiti anaerobi, kao i aerobne bakterije, mogu uzrokovati istu vrstu bolesti. Istovremeno, iste bakterije u različitim uvjetima mogu uzrokovati različite bolesti. Međutim, unatoč tome, može se razlikovati nekoliko glavnih kliničkih i patomorfoloških oblika infektivnih procesa koji uključuju anaerobe.

Različite vrste anaeroba mogu uzrokovati i površinske i duboke gnojno-nekrotične procese s razvojem seroznog i nekrotičnog celulitisa, fasciitisa, miozitisa i mionekroze, kombiniranih lezija nekoliko struktura mekih tkiva i kostiju.

Klostridijska anaerobna infekcija karakterizira se izraženom agresivnošću. U većini slučajeva bolest je teška i brza, s brzim razvojem sepse. Klostridijska anaerobna infekcija razvija se kod pacijenata s različitim vrstama ozljeda mekog tkiva i kostiju pod određenim uvjetima, koji uključuju masovnu kontaminaciju tkiva zemljom, prisutnost područja mrtvog i zgnječenog tkiva u rani, lišenog opskrbe krvlju, te prisutnost stranih tijela. Endogena klostridijska anaerobna infekcija javlja se kod akutnog paraproktitisa, nakon operacija na trbušnim organima i donjim ekstremitetima kod pacijenata s obliterirajućim vaskularnim bolestima i dijabetesom melitusom. Rjeđe je anaerobna infekcija koja se razvija kao posljedica ugriza čovjeka ili životinje, injekcija lijekova.

Klostridijska anaerobna infekcija javlja se u dva glavna patomorfološka oblika: celulitis i mionekroza.

Klostridijski celulitis (krepitirajući celulitis) karakterizira razvoj nekroze potkožnog ili intermuskularnog tkiva u području rane. Protječe relativno povoljno. Široka, pravovremena disekcija rane i ekscizija neživotnih tkiva osiguravaju oporavak u većini slučajeva.

Pacijenti sa šećernom bolešću i obliterirajućim bolestima donjih ekstremiteta imaju manje šanse za povoljan ishod bolesti, budući da se infektivni proces javlja u obliku celulitisa samo u prvim fazama, a zatim se gnojno-nekrotična oštećenja tkiva brzo šire na dublje strukture (tetive, mišiće, kosti). Pridružuje se sekundarna gram-negativna anaerobna infekcija s uključivanjem cijelog kompleksa mekih tkiva, zglobova i koštanih struktura u gnojno-nekrotičan proces. Formira se vlažna gangrena uda ili njegovog segmenta, u vezi s čime je često potrebno pribjeći amputaciji.

Klostridijska mionekroza (plinska gangrena) je najteži oblik anaerobne infekcije. Inkubacija traje od nekoliko sati do 3-4 dana. Javlja se jaka, prskajuća bol u rani, što je najraniji lokalni simptom. Stanje ostaje nepromijenjeno. Kasnije se pojavljuje progresivni edem. Rana postaje suha, pojavljuje se iscjedak neugodnog mirisa s mjehurićima plina. Koža poprima brončanu boju. Brzo se stvaraju intradermalni mjehuri sa serozno-hemoragičnim eksudatom, žarišta vlažne nekroze kože ljubičasto-cijanotične i smeđe boje. Stvaranje plinova u tkivima čest je znak anaerobne infekcije.

Paralelno s lokalnim simptomima, pogoršava se i opće stanje pacijenta. Na pozadini masivne endotoksikoze, disfunkcijski procesi svih organa i sustava brzo se povećavaju s razvojem teške anaerobne sepse i septičkog šoka, od kojih pacijenti umiru ako se kirurška skrb ne pruži u potpunosti na vrijeme.

Karakterističan znak infekcije je poraz mišića nekrotičnim procesom. Postaju mlohavi, tupi, slabo krvare, ne kontrahiraju se, dobivaju prljavo smeđu boju i imaju konzistenciju "kuhanog mesa". Kako proces napreduje, anaerobna infekcija se brzo širi na druge mišićne skupine, susjedna tkiva s razvojem plinske gangrene.

Rijedak uzrok klostridijske mionekroze su injekcije lijekova. Liječenje takvih pacijenata je težak zadatak. Samo se nekoliko pacijenata može spasiti. Povijest bolesti u nastavku prikazuje jedan takav slučaj.

Anaerobni streptokokni celulitis i miozitis nastaju kao posljedica raznih ozljeda mekog tkiva, operacija i manipulacija. Uzrokuju ih gram-pozitivni fakultativni anaerobi Streptococcus spp. i anaerobni kokci (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Bolest karakterizira razvoj pretežno seroznog celulitisa u ranim fazama, a nekrotičnog celulitisa ili miozitisa u kasnijim fazama, te se javlja sa simptomima teške intoksikacije, često se razvijajući u septički šok. Lokalni simptomi infekcije su izbrisani. Edem i hiperemija tkiva nisu izraženi, fluktuacija se ne utvrđuje. Rijetko se javlja stvaranje plinova. Kod nekrotičnog celulitisa tkivo izgleda blijedo, slabo krvari, sive je boje, obilno zasićeno seroznim i serozno-gnojnim eksudatom. Koža je sekundarno uključena u upalni proces: pojavljuju se cijanotične mrlje s neravnim rubovima i mjehurići sa seroznim sadržajem. Zahvaćeni mišići izgledaju edematozno, slabo se kontrahiraju i zasićeni su seroznim i serozno-gnojnim eksudatom.

Zbog rijetkosti lokalnih kliničkih znakova i prevalencije simptoma teške endotoksikoze, kirurška intervencija se često izvodi kasno. Pravovremeno kirurško liječenje upalnog fokusa intenzivnom antibakterijskom i detoksikacijskom terapijom brzo prekida tijek anaerobnog streptokoknog celulitisa ili miozitisa.

Sinergijski nekrotični celulitis je teška, brzo progresivna gnojno-nekrotična bolest staničnog tkiva uzrokovana asocijativnom neklostridijalnom anaerobnom infekcijom i aerobima. Bolest se odvija nekontroliranim uništavanjem staničnog tkiva i sekundarnim zahvaćanjem susjednih tkiva (koža, fascija, mišići) u gnojno-nekrotični proces. Koža je najčešće zahvaćena patološkim procesom. Pojavljuju se grimizno-cijanotične konfluentne mrlje bez jasne granice, koje kasnije prelaze u vlažnu nekrozu s ulceracijama. Kako bolest napreduje, u infektivni proces zahvaćaju se velika područja različitih tkiva, prvenstveno mišića, te se razvija neklostridijalna gangrena.

Nekrotični fasciitis je sinergistički anaerobno-aerobni brzo napredujući gnojno-nekrotični proces s oštećenjem površinske fascije tijela. Uz anaerobnu neklostridijsku infekciju, uzročnici bolesti često su streptokoki, stafilokoki, enterobakterije i pseudomonas aeruginosa, obično određeni zajedno. U većini slučajeva, temeljna područja staničnog tkiva, kože i površinskih mišićnih slojeva sekundarno su uključena u upalni proces. Nekrotični fasciitis obično se razvija nakon traume mekog tkiva i kirurških zahvata. Minimalni vanjski znakovi infekcije obično ne odgovaraju težini pacijentovog stanja i masivnom i raširenom uništavanju tkiva koje se otkriva intraoperativno. Odgođena dijagnoza i kasna kirurška intervencija često dovode do smrtnog ishoda bolesti.

Fournierov sindrom (Fournier J., 1984.) je vrsta anaerobne infekcije. Manifestira se progresivnom nekrozom kože i temeljnih tkiva skrotuma s brzim zahvaćanjem kože međice, pubisa i penisa. Često se razvija vlažna anaerobna gangrena međičnog tkiva (Fournierova gangrena). Bolest se razvija spontano ili kao posljedica manje traume, akutnog paraproktitisa ili drugih gnojnih bolesti međice i javlja se s teškim simptomima toksemije i septičkog šoka. Često završava smrću pacijenata.

U stvarnoj kliničkoj situaciji, posebno u kasnim fazama infektivnog procesa, može biti prilično teško razlikovati gore opisane kliničke i morfološke oblike bolesti uzrokovanih anaerobima i njihovim asocijacijama. Često se tijekom kirurške intervencije otkriva oštećenje nekoliko anatomskih struktura odjednom u obliku nekrotičnog fasciocelulitisa ili fasciomiozitisa. Često progresivna priroda bolesti dovodi do razvoja neklostridijalne gangrene s uključivanjem cijele debljine mekih tkiva u infektivni proces.

Gnojno-nekrotični proces uzrokovan anaerobima može se proširiti na meka tkiva iz unutarnjih organa trbušne i pleuralne šupljine zahvaćenih istom infekcijom. Jedan od predisponirajućih čimbenika za to je neadekvatna drenaža dubokog gnojnog žarišta, na primjer kod empijema pleure i peritonitisa, u čijem razvoju anaerobi sudjeluju u gotovo 100% slučajeva.

Anaerobna infekcija karakterizira se brzim početkom. Simptomi teške endotoksikoze (visoka temperatura, zimica, tahikardija, tahipneja, gubitak apetita, letargija itd.) obično dolaze do izražaja, često 1-2 dana prije razvoja lokalnih znakova bolesti. Istodobno, neki od klasičnih simptoma gnojne upale (edem, hiperemija, bolnost itd.) gube se ili ostaju skriveni, što otežava pravovremenu predbolničku, a ponekad i bolničku dijagnostiku anaerobne flegmone i odgađa početak kirurškog liječenja. Karakteristično je da sami pacijenti često ne povezuju svoju "malaksalost" s lokalnim upalnim procesom do određenog vremena.

U značajnom broju opažanja, posebno kod anaerobnog nekrotičnog fasciocelulitisa ili miozitisa, kada lokalnim simptomima dominira samo umjerena hiperemija ili edem tkiva u odsutnosti fluktuacije, bolest se javlja pod krinkom druge patologije. Ti se pacijenti često hospitaliziraju s dijagnozom erizipela, tromboflebitisa, limfovenske insuficijencije, ileofemoralne tromboze, duboke venske tromboze noge, upale pluća itd., a ponekad i na nekirurškim odjelima bolnice. Kasna dijagnoza teške infekcije mekog tkiva kobna je za mnoge pacijente.

Kako se prepoznaje anaerobna infekcija?

Anaerobna infekcija mekog tkiva razlikuje se od sljedećih bolesti:

• gnojno-nekrotične lezije mekih tkiva drugih infektivnih etiologija;
• različiti oblici erizipela (eritematozno-bulozni, bulozno-hemoragični);
• hematomi mekih tkiva sa znakovima intoksikacije;
• vezikularne dermatoze, teška toksikoderma (polimorfni eksudativni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom itd.);
• duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, ileofemoralna tromboza, Paget-Schroetterov sindrom (subklavijska venska tromboza);
• produljeni sindrom zgnječenja tkiva u ranim fazama bolesti (u fazi gnojnih komplikacija, u pravilu se određuje dodatak anaerobne infekcije);
• ozebline II-IV stupnja;
• gangrenozno-ishemijske promjene u mekim tkivima na pozadini akutnih i kroničnih tromboobliterirajućih bolesti arterija ekstremiteta.

Infektivni emfizem mekih tkiva, koji se razvija kao rezultat vitalne aktivnosti anaeroba, mora se razlikovati od emfizema drugih etiologija povezanih s pneumotoraksom, pneumoperitoneumom, perforacijom šupljih organa trbušne šupljine u retroperitonealno tkivo, kirurškim zahvatima, pranjem rana i šupljina otopinom vodikovog peroksida itd. U ovom slučaju, osim krepitacije mekih tkiva, obično su odsutni lokalni i opći znakovi anaerobne infekcije.

Intenzitet širenja gnojno-nekrotskog procesa kod anaerobne infekcije ovisi o prirodi interakcije makro- i mikroorganizma, o sposobnosti imunološke obrane da se odupre čimbenicima bakterijske agresije. Fulminantna anaerobna infekcija karakterizira se činjenicom da se već tijekom prvog dana razvija rašireni patološki proces koji zahvaća tkiva na velikom području i prati ga razvoj teške sepse, nekorektibilne PON i septičkog šoka. Ova maligna varijanta infekcije dovodi do smrti više od 90% pacijenata. U akutnom obliku bolesti takvi se poremećaji u tijelu razvijaju unutar nekoliko dana. Subakutna anaerobna infekcija karakterizira se činjenicom da je odnos između makro- i mikroorganizma uravnoteženiji, a uz pravovremeno započinjanje složenog kirurškog liječenja bolest ima povoljniji ishod.

Mikrobiološka dijagnostika anaerobne infekcije izuzetno je važna ne samo zbog znanstvenog interesa, već i zbog praktičnih potreba. Do sada je klinička slika bolesti bila glavna metoda dijagnosticiranja anaerobne infekcije. Međutim, samo mikrobiološka dijagnostika s identifikacijom uzročnika infekcije može pouzdano dati odgovor o sudjelovanju anaeroba u patološkom procesu. U međuvremenu, negativan odgovor bakteriološkog laboratorija ni na koji način ne odbacuje mogućnost sudjelovanja anaeroba u razvoju bolesti, budući da je prema nekim podacima oko 50% anaeroba nekultivirano.

Anaerobna infekcija dijagnosticira se modernim visokopreciznim indikacijskim metodama. To prvenstveno uključuje plinsko-tekuću kromatografiju (GLC) i masenu spektrometriju, temeljene na registraciji i kvantitativnom određivanju metabolita i hlapljivih masnih kiselina. Podaci ovih metoda koreliraju s rezultatima bakteriološke dijagnostike u 72%. Osjetljivost GLC-a je 91-97%, specifičnost - 60-85%.

Druge obećavajuće metode za izolaciju anaerobnih patogena, uključujući i iz krvi, uključuju sustave Lachema, Bactec, Isolator, bojenje preparata za detekciju bakterija ili njihovih antigena u krvi akridin žutom bojom, imunoelektroforezu, enzimski imunološki test i druge.

Važan zadatak kliničke bakteriologije u sadašnjoj fazi je proširenje istraživanja sastava vrsta patogena s identifikacijom svih vrsta uključenih u razvoj procesa rane, uključujući anaerobnu infekciju.

Smatra se da je većina infekcija mekih tkiva i kostiju miješane, polimikrobne prirode. Prema VP Yakovlevu (1995.), kod opsežnih gnojnih bolesti mekih tkiva, obvezni anaerobi se nalaze u 50% slučajeva, u kombinaciji s aerobnim bakterijama u 48%, u monokulturi, anaerobi se otkrivaju samo u 1,3%.

Međutim, u praksi je teško utvrditi pravi omjer sastava vrsta s sudjelovanjem fakultativno anaerobnih, aerobnih i anaerobnih mikroorganizama. U velikoj mjeri to je zbog teškoće identifikacije anaerobnih bakterija zbog nekih objektivnih i subjektivnih razloga. Prvi uključuju hirovitost anaerobnih bakterija, njihov spor rast, potrebu za posebnom opremom, visoko hranjivim medijima sa specifičnim aditivima za njihov uzgoj itd. Drugi uključuju značajne financijske i vremenske troškove, potrebu za strogim pridržavanjem protokola za višestupanjska i ponovljena istraživanja te nedostatak kvalificiranih stručnjaka.

Međutim, osim akademskog interesa, identifikacija anaerobne mikroflore ima veliku kliničku važnost kako u određivanju etiologije primarnog gnojno-nekrotskog fokusa i sepse, tako i u razvoju taktika liječenja, uključujući antibiotsku terapiju.

U nastavku su prikazane standardne sheme za proučavanje mikroflore gnojnog fokusa i krvi u prisutnosti kliničkih znakova anaerobne infekcije, koje se koriste u bakteriološkom laboratoriju naše klinike.

Svaka studija započinje bojenjem razmaza iz dubokih tkiva gnojnog žarišta po Gramu. Ova studija je jedna od metoda ekspresne dijagnostike infekcija rane i može dati približan odgovor o prirodi mikroflore prisutne u gnojnom žarištu unutar jednog sata.

Neophodno je koristiti sredstva za zaštitu mikroorganizama od toksičnih učinaka kisika, za što se koriste:

• mikroanaerobni aerostat za uzgoj usjeva;
• komercijalni paketi generatora plina (GasPak ili HiMedia) za stvaranje anaerobnih uvjeta;
• indikator anaerobioze: inokulacija P. aeruginosa na Simons citrat u anaerobnim uvjetima (P. aeruginosa ne koristi citrat, a boja medija se ne mijenja).

Odmah nakon operacije, brisevi i biopsije iz dubokih dijelova rane uzetih s jednog mjesta dostavljaju se u laboratorij. Za dostavu uzoraka koriste se posebni transportni sustavi nekoliko vrsta.

Ako se sumnja na bakterijemiju, krv se paralelno kultivira u 2 bočice (10 ml svaka) s komercijalnim medijima za testiranje aerobnih i anaerobnih mikroorganizama.

Sjetva se provodi pomoću jednokratnih plastičnih petlji na nekoliko medija:

1. na svježe izlivenom krvnom agaru Schaedler s dodatkom kompleksa vitamina K + hemina - za uzgoj u mikroanaerobnoj posudi. Tijekom primarne sjetve koristi se disk s kanamicinom za stvaranje elektivnih uvjeta (većina anaeroba je prirodno otporna na aminoglikozide);
2. na 5% krvnom agaru za aerobnu kultivaciju;
3. na mediju za obogaćivanje za uzgoj u mikroanaerobnoj posudi (povećava vjerojatnost izolacije patogena), tioglikolna kiselina ili željezni sulfit ako se sumnja na klostridijalnu infekciju.

Mikroanaerobna posuda i zdjelica s 5% krvnog agara stavljaju se u termostat i inkubiraju na +37 °C tijekom 48-72 sata. Razmazi naneseni na staklo boje se prema Gramu. Preporučljivo je uzeti nekoliko razmaza iscjetka iz rane tijekom operacije.

Već mikroskopijom u brojnim slučajevima moguće je donijeti okvirni zaključak o prirodi infekcije, budući da određene vrste anaerobnih mikroorganizama imaju karakterističnu morfologiju.

Dobivanje čiste kulture potvrđuje dijagnozu klostridijske infekcije.

Nakon 48-72 sata inkubacije, kolonije uzgojene u aerobnim i anaerobnim uvjetima uspoređuju se na temelju njihove morfologije i mikroskopskih rezultata.

Kolonije uzgojene na Schaedlerovom agaru testiraju se na aerotoleranciju (nekoliko kolonija svake vrste). Siju se paralelno u sektore na dvije ploče: sa Schaedlerovim agarom i 5%-tnim krvnim agarom.

Kolonije uzgojene u odgovarajućim sektorima pod aerobnim i anaerobnim uvjetima smatraju se indiferentnima prema kisiku i ispituju se prema postojećim metodama za fakultativno anaerobne bakterije.

Kolonije koje rastu samo u anaerobnim uvjetima smatraju se obligativnim anaerobima i identificiraju se uzimajući u obzir:

• morfologija i veličina kolonija;
• prisutnost ili odsutnost hemolize;
• prisutnost pigmenta;
• urastanje u agar;
• aktivnost katalaze;
• opća osjetljivost na antibiotike;
• morfologija stanice;
• biokemijske karakteristike soja.

Korištenje komercijalnih testnih sustava koji sadrže više od 20 biokemijskih testova, koji omogućuju određivanje ne samo roda već i vrste mikroorganizma, značajno olakšava identifikaciju mikroorganizama.

U nastavku su prikazani mikroskopski preparati nekih vrsta anaeroba, izoliranih u čistoj kulturi.

Detekcija i identifikacija anaerobnog patogena iz krvi moguća je u rijetkim slučajevima, kao što je kultura P. niger izolirana iz krvi pacijenta s teškom anaerobnom sepsom rane na pozadini flegmona bedra.

Ponekad se u sastavu mikroorganizama mogu nalaziti kontaminanti koji ne igraju neovisnu etiološku ulogu u infektivnom i upalnom procesu. Izolacija takvih bakterija u monokulturi ili u asocijacijama s patogenim mikroorganizmima, posebno pri analizi uzoraka biopsije iz dubokih dijelova rane, može ukazivati na nisku nespecifičan otpor organizma i, u pravilu, povezana je s lošom prognozom bolesti. Takvi rezultati bakteriološkog pregleda nisu rijetki kod teško oslabljenih pacijenata, kod pacijenata sa šećernom bolešću, s imunodeficijencijskim stanjima na pozadini različitih akutnih i kroničnih bolesti.

U prisutnosti gnojnog fokusa u mekim tkivima, kostima ili zglobovima i kliničke slike anaerobne infekcije (klostridijalne ili neklostridijske), ukupna učestalost izolacije anaeroba, prema našim podacima, iznosi 32%. Učestalost otkrivanja obveznih anaeroba u krvi kod ovih bolesti iznosi 3,5%.

Kako se liječi anaerobna infekcija?

Anaerobna infekcija se uglavnom liječi kirurškom intervencijom i složenom intenzivnom terapijom. Osnova kirurškog liječenja je radikalna CHO s naknadnim ponovljenim liječenjem opsežne rane i njezinim zatvaranjem dostupnim plastičnim metodama.

Vremenski faktor u organizaciji kirurške skrbi igra važnu, ponekad i odlučujuću ulogu. Odgađanje operacije dovodi do širenja infekcije na veća područja, pogoršanja stanja pacijenta i povećanja rizika od same intervencije. Stalno progresivna priroda tijeka anaerobne infekcije indikacija je za hitno ili neodložno kirurško liječenje, koje treba provesti nakon kratkotrajne prethodne predoperativne pripreme, koja se sastoji od uklanjanja hipovolemije i grubih poremećaja homeostaze. Kod pacijenata sa septičkim šokom kirurška intervencija je moguća tek nakon stabilizacije arterijskog tlaka i rješavanja oligurije.

Klinička praksa pokazala je da je potrebno napustiti takozvane "lampas" rezove bez nekrektomije, koji su bili široko prihvaćeni prije nekoliko desetljeća, a neki kirurzi ih još uvijek nisu zaboravili. Takve taktike dovode do smrti pacijenata u gotovo 100% slučajeva.

Tijekom kirurškog liječenja potrebno je izvršiti široku disekciju tkiva zahvaćenih infekcijom, s rezovima koji se protežu do razine vizualno nepromijenjenih područja. Širenje anaerobne infekcije karakterizira izražena agresivnost, prevladavanje različitih barijera u obliku fascije, aponeuroza i drugih struktura, što nije tipično za infekcije koje se javljaju bez dominantnog sudjelovanja anaeroba. Patomorfološke promjene u žarištu infekcije mogu biti izuzetno heterogene: područja serozne upale izmjenjuju se s žarištima površinske ili duboke nekroze tkiva. Potonja se mogu nalaziti na značajnim udaljenostima jedna od druge. U nekim slučajevima, maksimalne patološke promjene u tkivima otkrivaju se daleko od ulaznih vrata infekcije.

U vezi s uočenim značajkama širenja kod anaerobnih infekcija, treba provesti temeljitu reviziju žarišta upale sa širokom mobilizacijom kožno-masnih i kožno-fascijalnih režnjeva, disekcijom fascije i aponeuroza s revizijom intermuskularnog, paravazalnog, paraneuralnog tkiva, mišićnih skupina i svakog mišića zasebno. Nedovoljna revizija rane dovodi do podcjenjivanja širenja flegmona, volumena i dubine oštećenja tkiva, što dovodi do nedovoljno potpunog COGO-a i neizbježne progresije bolesti s razvojem sepse.

Kod CHO-a potrebno je ukloniti svo neživotno tkivo bez obzira na opseg lezije. Blijedo cijanotične ili ljubičaste lezije na koži već su lišene opskrbe krvlju zbog vaskularne tromboze. Moraju se ukloniti kao jedan blok s temeljnim masnim tkivom. Također se moraju izrezati sva zahvaćena područja fascije, aponeuroza, mišića i intermuskularnog tkiva. U područjima koja uzdižu serozne šupljine, velika vaskularna i živčana stabla, zglobove, potrebno je primijeniti određenu suzdržanost tijekom nekrektomije.

Nakon radikalnog CHOGO-a, rubovi i dno rane trebali bi biti vizualno nepromijenjeno tkivo. Područje rane nakon operacije može zauzimati od 5 do 40% površine tijela. Nema potrebe bojati se stvaranja vrlo velikih površina rane, budući da je samo potpuna nekrektomija jedini način da se spasi život pacijenta. Palijativno kirurško liječenje neizbježno dovodi do progresije flegmona, sindroma sistemskog upalnog odgovora i pogoršanja prognoze bolesti.

Kod anaerobnog streptokoknog celulitisa i miozitisa u fazi serozne upale, kirurška intervencija treba biti suzdržanija. Široko odvajanje kožno-masnih režnjeva, kružno izlaganje skupine zahvaćenih mišića s odvajanjem intermuskularnog tkiva dovoljno je za zaustavljanje procesa adekvatnom intenzivnom detoksikacijom i ciljanom antibakterijskom terapijom. Kod nekrotičnog celulitisa i miozitisa, kirurška taktika je slična gore opisanoj.

Kod klostridijskog miozitisa, ovisno o opsegu lezije, uklanja se mišić, skupina ili nekoliko mišićnih skupina, neživotna područja kože, potkožnog masnog tkiva i fascije.

Ako se tijekom revizije kirurške rane otkrije značajan volumen oštećenja tkiva (gangrena ili mogućnost potonjeg) s malim izgledima za očuvanje funkcionalne sposobnosti uda, tada je u toj situaciji indicirana amputacija ili egzartikulacija uda. Radikalnoj intervenciji u obliku skraćivanja uda treba pribjeći i kod pacijenata s opsežnim oštećenjem tkiva jednog ili više segmenata uda u slučajevima teške sepse i nekorektabilne multiple mijelopatije, kada je izgled očuvanja uda prepun gubitka života pacijenta, kao i u slučaju fulminantnog tijeka anaerobne infekcije.

Amputacija uda u slučaju anaerobne infekcije ima svoje osobitosti. Izvodi se kružno, bez stvaranja kožno-mišićnih režnjeva, unutar zdravih tkiva. Kako bi se dobio duži batrljak uda, AP Kolesov i sur. (1989.) predlažu izvođenje amputacije na granici patološkog procesa s disekcijom i odvajanjem mekih tkiva panja. U svim slučajevima rana na panju se ne šiva, već se izvodi otvoreno s labavom tamponadom s mastima topljivim u vodi ili otopinama jodofora. Skupina pacijenata koji su podvrgnuti amputaciji uda je najteža. Postoperativna smrtnost, unatoč složenoj intenzivnoj terapiji, ostaje visoka - 52%.

Anaerobnu infekciju karakterizira produljena upala sa sporom promjenom faza procesa rane. Faza čišćenja rane od nekroze je oštro odgođena. Razvoj granulacije je odgođen zbog polimorfizma procesa koji se odvijaju u mekim tkivima, što je povezano s grubim poremećajima mikrocirkulacije, sekundarnom infekcijom rane. To također zahtijeva ponovljene kirurške tretmane gnojno-nekrotične žarišta (slika 3.66.1), koji uključuju uklanjanje sekundarne nekroze, otvaranje novih gnojnih curenja i džepova, temeljitu sanaciju rane dodatnim metodama izlaganja (ultrazvučna kavitacija, tretman pulsirajućim mlazom antiseptika, ozonizacija itd.). Napredovanje procesa širenjem anaerobne infekcije na nova područja služi kao indikacija za hitnu ponovljenu CGO. Odbijanje višestupanjske nekrektomije moguće je tek nakon trajnog ublažavanja lokalnog gnojno-upalnog procesa i fenomena SIRS-a.

Neposredno postoperativno razdoblje kod pacijenata s teškom anaerobnom infekcijom odvija se na jedinici intenzivnog liječenja, gdje se provodi intenzivna detoksikacijska terapija, antibiotska terapija, liječenje višeorganske disfunkcije, adekvatno ublažavanje boli, parenteralna i enteralna hranjenje putem sonde itd. Indikacije za premještaj pacijenta na kirurški odjel bolnice su pozitivna dinamika u tijeku procesa rane, završetak faze ponovljenog kirurškog liječenja gnojnog fokusa, a ponekad i plastične intervencije, uporno kliničko i laboratorijsko uklanjanje fenomena PON-a.

Antibiotska terapija važna je karika u liječenju pacijenata s bolešću kao što je anaerobna infekcija. S obzirom na miješanu mikrobnu etiologiju primarnog gnojno-nekrotskog procesa, prije svega se propisuju lijekovi širokog spektra djelovanja, uključujući antianaerobne lijekove. Najčešće se koriste sljedeće kombinacije lijekova: cefalosporini II-IV generacije ili fluorokinoloni u kombinaciji s metronidazolom, dioksidinom ili klindamicinom, karbapenemima u monoterapiji.

Praćenje dinamike procesa rane i sepse, mikrobiološko praćenje iscjetka iz rana i drugih bioloških okruženja omogućuju pravovremeno prilagođavanje sastava, doze i načina primjene antibiotika. Dakle, tijekom liječenja teške sepse na pozadini anaerobne infekcije, režimi antibakterijske terapije mogu se mijenjati od 2 do 8 ili više puta. Indikacije za njezino otkazivanje su uporno ublažavanje upalnih pojava u primarnim i sekundarnim gnojnim žarištima, cijeljenje rana nakon plastične operacije, negativni rezultati hemokulture i odsutnost vrućice nekoliko dana.

Važna komponenta kompleksnog kirurškog liječenja pacijenata s anaerobnom infekcijom je lokalno liječenje rana.

Upotreba određenog zavoja planira se ovisno o stadiju procesa rane, patomorfološkim promjenama u rani, vrsti mikroflore, kao i njezinoj osjetljivosti na antibiotike i antiseptike.

U prvoj fazi procesa cijeljenja rane, u slučaju anaerobne ili miješane infekcije, lijekovi izbora su masti na hidrofilnoj bazi s antianaerobnim djelovanjem - dioksokol, streptonitol, nitacid, jodopiron, 5%-tne dioksidinske masti itd. Ako u rani postoji gram-negativna flora, koriste se i masti na hidrofilnoj bazi i antiseptici - 1%-tne otopine jodofora, 1%-tna otopina dioksidina, otopine miramistina, natrijev hipoklorit itd.

Posljednjih godina široko se koristi moderna aplikacijsko-sorpcijska terapija rana biološki aktivnim sorbentima za bubrenje višekomponentnog djelovanja na proces rane, kao što su lizosorb, koladiasorb, diotevin, anilodiotevin itd. Navedena sredstva uzrokuju izražen protuupalni, hemostatski, antiedemski i antimikrobni učinak na gotovo sve vrste bakterijske flore, omogućuju nekrolizu, pretvaraju iscjedak iz rane u gel, apsorbiraju i uklanjaju toksine, produkte raspadanja i mikrobna tijela izvan rane. Upotreba biološki aktivnih drenažnih sorbenata omogućuje rano zaustavljanje gnojno-nekrotskog procesa, upalnih pojava u području rane i pripremu za plastično zatvaranje.

Stvaranje opsežnih rana koje nastaju kao rezultat kirurškog liječenja raširenog gnojnog fokusa stvara problem njihovog brzog zatvaranja raznim vrstama plastične kirurgije. Plastičnu operaciju treba izvesti što je ranije moguće, koliko to stanje rane i pacijenta dopušta. U praksi se plastična operacija može izvesti najranije do kraja drugog - početka trećeg tjedna, što je zbog gore opisanih značajki tijeka procesa rane kod anaerobne infekcije.

Rana plastična operacija gnojne rane smatra se jednim od najvažnijih elemenata kompleksnog kirurškog liječenja anaerobne infekcije. Što brže uklanjanje opsežnih defekata rane, kroz koje dolazi do masovnog gubitka proteina i elektrolita, kontaminacije rane bolničkom poliantibiotski otpornom florom s uključivanjem tkiva u sekundarni gnojno-nekrotični proces, patogenetski je opravdana i nužna kirurška mjera usmjerena na liječenje sepse i sprječavanje njezine progresije.

U ranim fazama plastične kirurgije potrebno je koristiti jednostavne i najmanje traumatske metode, koje uključuju plastičnu kirurgiju s lokalnim tkivima, dozirano istezanje tkiva, ADP i kombinaciju ovih metoda. Potpuna (jednofazna) plastična kirurgija kože može se izvesti kod 77,6% pacijenata. Kod preostalih 22,4% pacijenata, defekt rane može se zatvoriti samo u fazama zbog osobitosti tijeka procesa rane i njegove opsežnosti.

Stopa smrtnosti u skupini pacijenata koji su podvrgnuti kompleksu plastičnih operacija gotovo je 3,5 puta niža nego u skupini pacijenata koji nisu podvrgnuti plastičnim operacijama ili su ih podvrgnuli u kasnijoj fazi, 12,7% odnosno 42,8%.

Ukupna postoperativna stopa smrtnosti kod teške anaerobne infekcije mekog tkiva, s gnojno-nekrotičnim fokusom koji se širi na površinu veću od 500 cm2 ^, iznosi 26,7%.

Poznavanje kliničkih značajki tečaja omogućuje praktičnom kirurgu da u ranim fazama identificira tako životno opasnu bolest kao što je anaerobna infekcija i planira skup odgovornih dijagnostičkih i terapijskih mjera. Pravovremeno radikalno kirurško liječenje opsežnog gnojno-nekrotskog fokusa, ponovljena stadijska nekrektomija, rana plastična kirurgija kože u kombinaciji s višekomponentnom intenzivnom terapijom i adekvatnim antibakterijskim liječenjem mogu značajno smanjiti smrtnost i poboljšati rezultate liječenja.