Anemija srpastih stanica: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Anemija srpastih stanica (a hemoglobinopatija) je kronična hemolitička anemija, javlja pretežno u crnaca u Americi i Africi, zbog homozigotnom baštinu HBS-a. Crescentni eritrociti blokiraju kapilare, uzrokujući ishemiju organa. Povremeno se razvija kriza, popraćena boli. Zarazne komplikacije, aplazija koštane srži, plućne komplikacije (akutni respiratorni sindrom) mogu se karakterizirati akutnim razvojem i smrću. Najtipičnija je normocitna hemolitička anemija. Za dijagnozu je potrebno provesti hemoglobin elektroforezu i demonstraciju srpastih eritrocitnih oblika u neobojenoj kapi krvi. Terapija kriza sastoji se u imenovanju analgetika i terapiji održavanja. Ponekad je potrebna transfuzijska terapija. Cijepljenje protiv bakterijskih infekcija, profilaktička upotreba antibiotika i intenzivno liječenje zaraznih komplikacija produljuju opstanak bolesnika. Hidroksiurea smanjuje učestalost krize.

Homozigoti (oko 0,3% od osoba blacks) bolest je ozbiljan hemolitička anemija, s heterozigotnom obliku (8 do 13% osoba crne) anemija nije prikazan.

[1], [2], [3], [4]

Patogeneza

U hemoglobinu S glutaminsku kiselinu na 6. Mjestu beta lanca zamjenjuje valin. Topljivost deoksigenirana hemoglobin S znatno manje od deoksigeniranog hemoglobin A, koja dovodi do formiranja gela i polukruti srpastih eritrocita deformaciji pod niskim PO ₂. Deformirani, neelastični eritrociti se pridržavaju vaskularnog endotela i začepljuju male arteriole i kapilare, što dovodi do ishemije. Venski agregati eritrocita predisponiraju razvoj tromboze. Budući da polumjesne eritrocite imaju povećanu krhkost, mehanička povreda plovila dovodi do hemolize. Kronična kompenzacijska hiperplazija koštane srži uzrokuje deformaciju kostiju.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Simptomi anemija srpastih stanica

Akutne egzacerbacije (krize) javljaju se povremeno, često bez ikakvog razloga. U nekim slučajevima povišena tjelesna temperatura, virusna infekcija, lokalna trauma doprinose pogoršanju bolesti. Najčešći tip pogoršanja bolesti je bolna kriza uzrokovana ishemijom i srčanim udarom kostiju, ali može se također pojaviti u slezeni, plućima i bubrezima. Aplastična kriza događa se u slučajevima usporavanja eritropoezije koštane srži u razdoblju akutne infekcije (osobito virusne infekcije), kada se može manifestirati akutna eritroblastopenija.

Većina simptoma pojavljuje se u homozigotima i rezultat su anemije i okluzije, što dovodi do ishemije tkiva i srčanog udara. Anemija je obično teška, ali jako varira među pacijentima. Tipične manifestacije su blagi žutica i bljedilo.

Pacijenti mogu biti slabo razvijeni i često imaju relativno kratko tijelo s dugim udovima i lubanju oblika "tornja". Hepatosplenomegalija je tipično za djecu, ali zbog čestih srčanih i kasnijih fibrotičkih promjena (autosplenectomija), slezena kod odraslih je obično vrlo mala. Često je obilježena kardiomiegalna i sistolička buka izbacivanja, kao i kolelitijaza i kronični čirevi šankova.

Bolne krize uzrokuju snažnu bol u cjevastim kostima (na primjer, tibija), ruku, ruke i noge (sindrom četkice), zglobovi. Tipično, pojava hemarticoze i nekroze glave bedrene. Teška bol u trbuhu može se razviti sa ili bez mučnine i ako su uzrokovane srpastom eritrocitima, obično uz bolove u leđima ili zglobovima. Kod djece, anemija se može pogoršati kao rezultat akutnog uništavanja srpastih eritrocita u slezeni.

Akutni "torakalni" sindrom zbog microvaskularne okluzije vodeći je uzrok smrti i javlja se u 10% pacijenata. Sindrom se javlja u bilo kojoj dobi, ali je najtipičniji za djecu. Karakterizira iznenadna groznica, bol u prsima i pojava plućnih infiltrata. Infiltrati se pojavljuju u donjim režanjima, u 1/3 slučajeva s obje strane i mogu biti popraćeni pleuralnim izljevom. Nakon toga se može razviti bakterijska upala pluća, koja se brzo razvija hipoksemijom. Ponovljene epizode predisponiraju na razvoj kronične plućne hipertenzije.

Priapizam je ozbiljna komplikacija koja može uzrokovati erektilnu disfunkciju, a češća je kod mladih muškaraca. Mogući razvoj ishemijskih moždanih udara i CNS vaskularnih lezija.

Kada heterozigotni oblik (HbAS) ne razvije hemolizu, krize u boli ili trombozne komplikacije, osim mogućih hipoksičnih stanja (na primjer, prilikom penjanja na planine). Rhabdomyolysis i iznenadna smrt mogu se razviti tijekom razdoblja izraženog tjelesnog napora. Poremećaj sposobnosti koncentracije urina (hypostenuria) je tipična komplikacija. Unilateralna hematuria (nepoznate prirode i obično lijevog bubrega) može se pojaviti kod polovice pacijenata. Ponekad se dijagnosticira papilarna nekroza bubrega, ali je karakterističnija za homozigote.

Komplikacije i posljedice

Kasnije komplikacije se manifestiraju u usporavanju rasta i razvoja. Postoji i povećana osjetljivost na infekciju, osobito pneumokok i Salmonella (uključujući osteomijelitis uzrokovanu salmonelom). Ove infekcije su posebno tipične za rano djetinjstvo i mogu biti smrtonosne. Ostale komplikacije mogu uključivati avaskularnu nekrozu glave bedrene kosti, kršenje koncentrirane funkcije bubrega, zatajenje bubrega i plućna fibroza.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Dijagnostika anemija srpastih stanica

Pacijenti s obiteljskom anamnezom, ali bez znakova bolesti, prolaze se brzom epruvetom koja ovisi o različitoj topljivosti HbS.

Pacijenata sa simptomima ili znakove bolesti ili komplikacije (npr usporavanja rasta, akutni neobjašnjivom bolova u kostima, aseptički nekroze butne glave) i crne s normocitnom anemijom (posebno u prisutnosti hemolize) kojima je potrebno laboratorijskim ispitivanjima za hemolitička anemija, hemoglobina elektroforezom i studija eritrociti zbog prisutnosti srpastih oblika. Broj crvenih krvnih stanica je obično oko 2-3 milijuna ls proporcionalno smanjenje hemoglobina, uglavnom definirane normocytes (a microcytes ukazuju na prisutnost-talasemije). Krv često sadrži nukleirane crvene krvne stanice, retikulocitoza> 10%. Razina leukocita je povišena, često pomakom ulijevo tijekom krize ili bakterijske infekcije. Broj trombocita se obično povećava. Serumski bilirubin često veće od normale (npr 34-68 mol / l), urin sadrži urobilinogen. Osušene mrlje Razmazi može sadržavati samo malu količinu srpa eritrocita (polumjeseca šiljastim krajevima i pruži). Pathognomonic kriterij za sve S-hemoglobinopatijama krivina je neobojene kap krvi, koji štite od sušenja i tretira s reagensom za konzerviranje (na primjer natrij metabisulfita). Nadvišenje može također biti uzrokovan smanjenjem napona O ₂. Takvi uvjeti osiguravaju brtvljenje kapljice krvi ispod pokrovnog stakla s uljnim gelom.

Istraživanje koštane srži, ako je potrebno, diferencijalna dijagnoza s drugim anemijom, pokazuje hiperplaziju s prevalencijom normoblasta u slučaju krize ili teške infekcije, može se odrediti aplasia. ESR u slučaju njegovog mjerenja radi isključivanja drugih bolesti (na primjer, maligni reumatoidni artritis, uzrokujući bol u rukama i stopalima) je nizak. Slučajni nalaz radiografije kostiju može biti identifikacija širenja diplopskih prostora u kostima lubanje s strukturom u obliku "sunca". U cjevastim kostima često se otkrivaju stanjivanje kortikalnog sloja, neujednačena gustoća i nove kostiju unutar medularnog kanala.

Homozigotno stanje se razlikuje od ostalih srpastih hemoglobinopatija detekcijom samo HbS s varijabilnom količinom HbF tijekom elektroforeze. Heterozigotni oblik određuje se detekcijom više HbA nego HbS tijekom elektroforeze. HbS se mora razlikovati od drugih hemoglobina koji imaju sličan uzorak elektroforeze, otkrivajući patognomonsku morfologiju crvenih krvnih stanica. Dijagnoza je važna za naknadne genetske studije. Osjetljivost prenatalne dijagnoze može se značajno poboljšati PCR tehnologijom.

U bolesnika s anemijom srpastih stanica u razdoblju pogoršanja, uz bolove, groznicu, simptome infekcije, razmatra se mogućnost aplastičke krize, provode se studije hemoglobina i retikulociti. U bolesnika s bolovima u prsima i poteškoćama u disanju smatra se mogućnost akutnog prsnog sindroma i plućne embolije; potrebno je izvesti rendgensku pluća i procijeniti arterijsku oksigenaciju. Hipoksija ili prisutnost infiltrata u radiografiji pluća upućuju na pojavu akutnog "torakalnog" sindroma ili upale pluća. Uz hipoksiju bez prisutnosti infiltrata u plućima, treba razmisliti o plućnoj emboliji. U bolesnika s povišenom temperaturom, infekcijom ili akutnim torakalnim sindromom, obavljaju se usjevi i drugi prikladni dijagnostički testovi. Uz neobjašnjivu hematuriju, čak i ako pacijentu nema sumnje da ima anemiju srpastih stanica, treba razmotriti mogućnost da se ta bolest uzme u obzir.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Liječenje anemija srpastih stanica

Učinkoviti lijekovi za liječenje anemije srpastih stanica nisu prisutni, splenectomija je također neučinkovita. U slučaju komplikacija, obavlja se simptomatska terapija. Tijekom krize propisuju se analgetici, eventualno opioidi. Kontinuirana intravenska primjena morfina je učinkovita i sigurna metoda; istodobno treba izbjegavati imenovanje meperidina. Iako dehidracija pridonosi razvoju bolesti i može uzrokovati krizu, učinkovitost hiperhidracije je također nejasna. Ipak, održavanje normalnog intravaskularnog volumena temelj je za terapiju bolesti. Tijekom krize bol i groznica mogu trajati do 5 dana.

Oznaka za hospitalizaciju je sumnja da ima ozbiljnu (uključujući sistemsku) infekciju, aplastičku krizu, akutni "torakalni" sindrom, trajnu bol ili potrebu za transfuzijom krvi. Pacijenti s sumnjom na ozbiljnu bakterijsku infekciju ili akutni "torakalni" sindrom zahtijevaju hitno propisivanje antibiotika širokog spektra.

Kad se prikazuje srpastih stanica anemije transfuzijska terapija, ali u većini slučajeva njegova učinkovitost je niska. Ipak, dugoročno transfuzija terapija kako bi se spriječilo ponavljanje cerebralne tromboze, posebno u djece mlađe od 18 godina. Transfuzija su prikazani s hemoglobina manje od 50 g / l. Posebnih indikacije potreba da se nadoknadi volumen krvi (npr, u akutnoj sekvestracije u slezeni), aplastična kriza, srčano-sindroma (npr nedovoljno srčani izlaz, hipoksije s PO ₂ <65 mm Hg. V.), prije operacije, prijapizam, život prijeteći stanja koja se mogu poboljšati povećanjem oksigenaciju tkiva (npr, sepsa, teških infekcija, akutnog sindroma prsne, moždani udar, akutna ishemija organa). Trasnfuzionnaya terapija je neučinkovit u nekompliciranih bolnih kriza, ali se može prekinuti ciklus na početku završetka liječničkom osoblju krize. Transfuzije se mogu prikazati tijekom trudnoće.

Transfuzije s djelomičnom supstitucijom su obično više preferirane nego uobičajene transfuzije ako postoji potreba za produženim višestrukim transfuzijama. Parcijalna zamjenska transfuzija smanjuje akumulaciju željeza ili povećava viskozitet krvi. Se izvodi u odraslih na sljedeći način: 500 ml po exfusion proizvodi vađenja krvi infuziruya 300 ml fiziološke otopine, 500 ml slijedećeg eksfuziruyut po vađenja krvi, a zatim unosi od 4 do 5 doza eritrocita. Hematocrit treba održavati na manje od 46% i HbS manje od 60%.

Uz dugotrajno liječenje potrebno je cijepljenje protiv pneumokoknih, Haemophilus influenzae i meningokoknih infekcija, rana dijagnoza i liječenje ozbiljnih bakterijskih infekcija; preventivno davanje antibiotika, uključujući dugotrajnu profilaksu s penicilinskim lijekovima od dobi od 4 mjeseca do 6 godina, što smanjuje smrtnost, osobito u djetinjstvu.

Često propisuje folnu kiselinu 1 mg / dan iznutra. Hidroksiuree povećava razinu fetalnog hemoglobina, čime se smanjuje nadvišenje, smanjuje učestalost bolnih kriza (50%) i smanjuje broj slučajeva akutne „torakalnog sindroma” i potrebu za transfuzijom. Doza hidroksiureje varira i odabire se kako bi se povećala razina HbF. Hidroksiurea može biti učinkovitija u kombinaciji s eritropoetinom (npr. 40.000-60.000 jedinica tjedno).

Uz pomoć transplantacije matičnih stanica, mali broj pacijenata može se izliječiti, ali s ovom metodom liječenja smrtnost je 5-10%, ova metoda stoga nije pronašla široku primjenu. Genska terapija može imati dobre izglede.

Prognoza

Prosječni životni vijek homozigotnih bolesnika stabilno prelazi 50 godina. Najčešći uzroci smrti su akutni "torakalni" sindrom, interkurrentne infekcije, plućna embolija, srčani udar vitalnih organa i zatajenje bubrega.

[29], [30], [31]