Angina (akutni tonzilitis) - Liječenje

Liječenje tonzilitisa ima nekoliko ciljeva - uklanjanje upalnih promjena u grlu i drugih kliničkih manifestacija bolesti, iskorjenjivanje patogena, sprječavanje razvoja općih i lokalnih komplikacija, kao i sprječavanje širenja bolesti, između ostalog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje angine bez lijekova

U prvim danima propisano je strogo mirovanje u krevetu, a zatim - kućni odmor s ograničenom tjelesnom aktivnošću, što je važno za sprječavanje komplikacija. Pacijentu se mora dati odvojeno posuđe, ručnik, a kontakt s drugima, posebno djecom, mora se što više ograničiti. Preporučuju pijenje puno tekućine (voćni sokovi, čaj s limunom, infuzija šipka, Borjomi itd.), blaga, neiritirajuća, pretežno mliječna i biljna prehrana, bogata vitaminima.

Liječenje angine lijekovima

U skladu s međunarodnim preporukama, fenoksimetilpenicilin se propisuje kao lijek izbora za streptokokni tonzilitis (0,5 g svakih 6 sati, uzima se oralno jedan sat prije jela). Tijek liječenja tonzilitisa nije kraći od 10 dana. Osnova za odabir ovog lijeka je činjenica da fenoksimetilpenicilin ima visoku aktivnost protiv beta-hemolitičkog streptokoka i uski antimikrobni spektar, zbog čega je njegov "ekološki pritisak" na normalnu mikrofloru minimiziran.

Amoksicilin se široko koristi, karakterizira ga visoka bioraspoloživost (do 93%), neovisno o unosu hrane i poboljšana podnošljivost. Treba napomenuti da domaći stručnjaci smatraju amoksicilin lijekom prve linije u liječenju grlobolje uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom skupine A. Amoksicilin se iz tijela izlučuje sporije, dovoljno ga je propisati 3, a u nekim slučajevima 2 puta dnevno. Široko se koristi njegov oblik doziranja Flemoksin-Solutab, koji se gotovo potpuno apsorbira nakon oralne primjene. Flemoksin Solutab se propisuje u tabletama odraslima po 500 mg 2 puta dnevno prije ili poslije obroka. Lijek se može koristiti tijekom trudnoće, budući da je njegov negativan utjecaj na fetus minimalan.

U teškim slučajevima angine, kao i u slučaju rekurentne bolesti, prednost se daje penicilinima zaštićenim inhibitorima (amoksicilin + klavulanska kiselina i 0,625-1,0 g svakih 8-12 sati, po mogućnosti tijekom obroka). Nakon oralne primjene, lijek se brzo apsorbira bez obzira na unos hrane; klavulanska kiselina, koja je dio njega, inhibira značajan broj beta-laktamaza koje proizvode aerobne i anaerobne bakterije.

U prisutnosti alergije na peniciline, alternativni antibiotici koji se koriste za liječenje streptokoknog tonzilitisa uključuju makrolide i oralne cefalosporine prve i druge generacije.

Azitromicin se koristi iz skupine makrolida, koji se ne razgrađuje u želucu. Visoka koncentracija lijeka se brzo stvara u tonzilama, koja se, zbog dugog poluživota u tkivima, održava i do 7 dana nakon završetka uzimanja. To omogućuje korištenje azitromicina 500 mg 1 put dnevno tijekom 3-5 dana umjesto uobičajenih 10. Lijek treba uzimati 1 sat prije ili 2 sata nakon obroka. Primjećuje se dobra podnošljivost lijeka kod djece i odraslih, nuspojave s njegovom primjenom su izuzetno rijetke. Za liječenje tonzilitisa i pogoršanja kroničnog tonzilitisa koriste se i drugi makrolidi: spiramicin - 3 milijuna ME 2 puta dnevno; roksitromicin - 150 mg 2 puta dnevno; midekamicin - 400 mg 3 puta dnevno. Ovi makrolidi se koriste 10 dana.

Za liječenje angine pektoris koriste se i cefalosporinski antibiotici. Ovi lijekovi su treći po učestalosti propisivanja. Cefaleksin, koji pripada prvoj generaciji cefalosporina, ima brz i pouzdan učinak na anginu uzrokovanu gram-pozitivnom koknom florom; propisuje se oralno prije obroka u dozi od 500 mg 2-4 puta dnevno. Cefuroksim se u početku može propisivati parenteralno u dozi od 1,5 g 2-3 puta dnevno, a nakon što se temperatura normalizira, bol u grlu smanji i sposobnost normalnog gutanja vrati, može se prijeći na oralnu primjenu (150-500 mg 2 puta dnevno).

Karbapenemi imaju najširi spektar antibakterijskog djelovanja, pa ovi antibiotici igraju ulogu empirijske terapije za najteže komplikacije upalnih bolesti ždrijela. Iz ove skupine koristi se imipenem, koji ima povećanu otpornost na kromosomske i plazmidne beta-laktamaze. Lijek se primjenjuje intravenski kapanjem ili intramuskularno u dozi do 1,5-2 g dnevno (500 mg svakih 6-8-12 sati). Meropenem karakterizira visoka učinkovitost kod teških infektivnih komplikacija praćenih neutropeničnom reakcijom, kao i kod razvoja nozokomijalne infekcije kod pacijenta u postoperativnom razdoblju, na primjer, nakon apscesne tonzilektomije.

Ni fluorokinoloni ni tetraciklini se ne spominju u trenutnim smjernicama za liječenje streptokokne upale grla jer nemaju klinički značajnu aktivnost protiv beta-hemolitičkih streptokoka skupine A.

Sulfanilamidi su značajno inferiorniji u djelovanju u odnosu na moderne antibiotike, a istovremeno ih karakterizira visoka toksičnost. Većina klinički značajnih patogena otporna je na sulfanilamide. Stoga se sulfanilamidi trenutno praktički ne koriste u liječenju angine. Ko-trimoksazol se ne bi trebao preporučivati za liječenje angine, budući da se posljednjih godina otpornost mikroorganizama na ovaj lijek značajno povećala; osim toga, treba uzeti u obzir njegovu potencijalnu toksičnost.

Nedavne studije pokazale su da je za potpunu sanaciju tonzila i, posljedično, potpunu prevenciju poststreptokoknih bolesti potreban 10-dnevni kuri antibakterijske terapije, koja se pokazala učinkovitom uz adekvatno odabran lijek. Iznimka je azitromicin, koji se zbog svoje farmakodinamike može koristiti 5 dana.

Uz antibakterijsku terapiju, preporučljivo je propisati antihistaminike (kloropiramin, klemastin, fenilefrin, loratadin, feksofenadin itd.), vitamine, posebno C i skupinu B.

U nekim slučajevima, kada se ne potvrdi beta-streptokokna priroda bolesti, opravdana je upotreba lokalnih antibakterijskih sredstava. Prednost lokalnog djelovanja lijeka, kada dospije izravno na sluznicu krajnika i ždrijela, je odsutnost ili smanjenje na minimum njegovog resorpcijskog djelovanja, što je posebno važno, na primjer, u liječenju tonzilitisa kod trudnice ili dojilje. Za lokalno djelovanje široko se koristi antibiotik fusafungin (dostupan kao aerosolni lijek Bioparox za inhalaciju kroz usta svaka 4 sata), koji ima širok spektar antimikrobnog djelovanja i istovremeno daje protuupalni učinak. U slučaju kataralnog tonzilitisa, liječenje inhalacijama fusangina može biti dovoljno, u teškim oblicima tonzilitisa ovaj se lijek koristi kao pomoćni, dok je obvezno imenovanje sistemske antibiotske terapije.

Također je moguće preporučiti antiseptik za lokalnu primjenu stopangin. Osim antibakterijskog djelovanja, lijek ima antifungalno djelovanje i pokazuje analgetski učinak. Strepsils Plus se također koristi lokalno u obliku spreja, koji sadrži dvije antiseptičke komponente (diklorobenzil alkohol i amilmetakrezol) te anestetik za primjenu lidokain.

Također se propisuje ispiranje grla 5-6 puta tijekom dana toplom otopinom nitrofurala razrijeđenog 1:5000, sode (1 čajna žličica po čaši vode), biljnih uvaraka (kadulja, kamilica, neven itd.), 0,01% otopine miramistina, vodikovog peroksida (2 žlice 3% otopine po čaši vode) itd.

Za povećanje lokalne i opće otpornosti tijela koriste se imunomodulatori, uključujući smjesu bakterijskih lizata. Lijek sadrži lizate glavnih uzročnika bolesti usne šupljine i ždrijela. Uzmite 1 tabletu, otopite je u ustima, 5 puta dnevno tijekom tjedan dana, a zatim nastavite s 1 tabletom 3 puta dnevno još tjedan dana).

Biljni pripravak tonzilgon ima protuupalni, imunostimulirajući učinak, povećava fagocitnu aktivnost makrofaga i granulocita te povećava brzinu uništavanja fagocitiranih mikroorganizama. Lijek se propisuje odraslima po 25 kapi 5 puta dnevno, a dojenčadi po 5 kapi. Nakon što akutne manifestacije bolesti nestanu, učestalost primjene se smanjuje na 3 puta dnevno; tečaj je do 4-6 tjedana. Lokalni recepti uključuju i zagrijavajući oblog na submandibularnoj regiji, koji treba mijenjati svaka 4 sata.

U liječenju Simanovsky-Plaut-Vincentove angine važna je oralna njega, sanacija karijesnih zuba i perigingivalnih džepova, koji su često žarišta fusospiriloze. Propisuje se neiritirajuća i vitaminima bogata prehrana. Čir se svakodnevno pažljivo čisti od nekrotičnih masa i tretira antisepticima. Ispiranje se propisuje 5 puta dnevno otopinom vodikovog peroksida (1-2 žlice 3%-tne otopine na čašu vode), kalijevog permanganata u razrjeđenju 1:2000, etakridina u razrjeđenju 1:2000. Površina čira tretira se 5%-tnom tinkturom joda, 1%-tnom alkoholnom otopinom metilenskog plavog i gasi se 10%-tnom otopinom srebrovog nitrata.

U slučaju gljivičnog tonzilitisa potrebno je otkazati antibiotike, poduzeti mjere za povećanje opće i lokalne otpornosti organizma. Propisuju se intimne skupine B, C i K. Preporučuje se otapanje tableta s dekvalinijevim kloridom u ustima, 1-2 tablete svakih 3-5 sati. Zahvaćena područja sluznice podmazuju se otopinama natamicina, terbinafina, batrafena, 2% vodenim ili alkoholnim otopinama anilinskih boja - metilensko plavo i gencijan ljubičasto, 5% otopinom srebro nitrata. Za sistemsku antifungalnu terapiju koristi se flukonazol u kapsulama od 0,05-0,1 g jednom dnevno tijekom 7-14 dana, itrakonazol u kapsulama od 0,1 g 1-2 puta dnevno tijekom 3 tjedna.

Antibiotici nisu indicirani kao početna terapija za virusni tonzilitis, ali se mogu propisati ako se razvije bakterijska infekcija. Preporučuje se ispiranje grla interferonom i dezinfekcijska sredstva za ispiranje. Za herpetičke lezije obično se propisuju antivirusni lijekovi. Aciklovir se koristi u dozi od 0,2 g u tabletama 3-5 puta dnevno tijekom 5 dana, tiloron u dozi od 0,125 g u tabletama 2 puta dnevno tijekom prva 2 dana, zatim do 1 tablete svakih 48 sati tijekom tjedan dana. Također je indicirana simptomatska i opća terapija za jačanje.

U slučaju zaraznog tonzilitisa (difterija, ospice, šarlah itd.), osnovna bolest se liječi pod nadzorom specijalista za zarazne bolesti; tonzilitis kod pacijenta s krvnom bolešću liječi hematolog.

Nakon što se eliminiraju lokalne i opće manifestacije bolesti, treba pričekati 2-3 dana prije nego što se dopusti povratak na posao. U sljedeća 3-4 tjedna preporučuje se pridržavanje blagog režima: ograničiti tjelesnu aktivnost, izbjegavati hipotermiju.

Ovisno o obliku tonzilitisa i karakteristikama njegovog kliničkog tijeka, priroda i trajanje liječenja tonzilitisa variraju.

Kirurško liječenje angine

Kirurško liječenje angine provodi se u slučaju dijagnoze flegmonozne angine (intratonzilarni apsces). Liječenje se sastoji od širokog otvaranja apscesa. U slučaju recidiva, koji se često opaža, indicirana je tonzilektomija.

Daljnje upravljanje

Tijekom 3 tjedna nakon kliničkog oporavka, pacijentu koji je imao tonzilitis preporučuje se uzimanje složenih vitaminskih pripravaka (vitamini C, A, D, skupina B itd.); u nekim slučajevima preporučuje se upotreba lokalnih imunomodulatora (Imudon).

Ako je postojao streptokokni tonzilitis, potrebno je napraviti EKG, kliničke pretrage krvi i urina. Indicirane su konzultacije s reumatologom, terapeutom i, ako postoje odgovarajuće tegobe, nefrologom. Zatim se provodi pregled otorinolaringologa kako bi se isključio kronični tonzilitis. Potrebno je uzeti u obzir da je prije 3 tjedna teško razlikovati rezidualne učinke tonzilitisa od lokalnih znakova kroničnog tonzilitisa tijekom mezofaringoskopije.

Važno je zapamtiti da je tonzilitis zarazna bolest i postoji velika vjerojatnost širenja infekcije među ljudima s kojima pacijent komunicira, do 10.-12. dana bolesti, ali posebno u prvim danima bolesti. Stoga je potrebno ograničiti njegove kontakte s drugima, posebno s djecom, koristiti individualno posuđe i češće provjetravati prostoriju u kojoj se pacijent nalazi. Čak i nakon kliničkog oporavka, neke osobe koje su preboljele tonzilitis ostaju nositelji infekcije i mogu zaraziti druge. Nositelj infekcije može se identificirati bakteriološkim pregledom materijala s površine tonzila i stražnje stijenke ždrijela.

Liječenje angine, koje se sastoji samo od lokalnih sredstava (ispiranje, aerosoli, antiseptici u tabletama ili tabletama za resorpciju u ustima) u većini slučajeva je neučinkovito. Potrebno je provoditi antibiotsku terapiju prema uputama liječnika.