Antibakterijska terapija za upalu pluća: koji se lijekovi koriste?

Pneumonija može imati različite uzroke. Antibiotici su indicirani kada se sumnja na bakterijski uzrok ili kada postoji visok rizik od bakterijskih komplikacija, dok su u slučaju virusne pneumonije bez znakova prekomjernog rasta bakterija, antivirusne i potporne mjere prioritet. Odluka o antibakterijskoj terapiji temelji se na kliničkoj slici, težini, podacima pregleda i epidemiološkom kontekstu. Minimalno razumno trajanje liječenja pneumonije stečene u zajednici kod odraslih je najmanje 5 dana, nakon što se postigne klinička stabilnost. [1]

Ključno načelo danas je rano započinjanje empirijske terapije kada se klinički sumnja na bakterijsku pneumoniju, nakon čega slijedi razjašnjenje na temelju laboratorijskih i mikrobioloških podataka te obvezna deeskalacija u odsutnosti čimbenika rizika za rezistentne patogene. Ovaj pristup poboljšava preživljavanje, a istovremeno smanjuje pritisak na rezistenciju. [2]

Lijekovi se odabiru na temelju mjesta infekcije i čimbenika rizika: izvanbolničke, bolničke ili povezane s ventilatorom, prisutnosti komorbiditeta, prethodne antibakterijske terapije, kontakta sa zdravstvenim djelatnicima i lokalnih podataka o rezistenciji. Prisutnost čimbenika rizika za rezistentne patogene zahtijeva proširenu početnu pokrivenost, ali ne negira načelo naknadne deeskalacije. [3]

Visoka temperatura, dispneja, tahikardija, smanjena zasićenost kisikom, promijenjena svijest, hipotenzija i zahvaćenost više plućnih režnjeva znakovi su teške progresije bolesti, što zahtijeva hospitalizaciju, kisik i parenteralne antibiotike. Europske smjernice za tešku upalu pluća stečenu u zajednici naglašavaju pravovremeno započinjanje kombinirane terapije i pažljivo praćenje. [4]

Antibiotici ne zamjenjuju potpornu njegu: terapiju kisikom, nadoknadu tekućina prema indikaciji, kontrolu temperature, profilaksu tromboze i nutritivnu potporu. Razjašnjenje dijagnoze i identifikacija patogena nastavljaju se paralelno s liječenjem. [5]

Tablica 1. Gdje započeti s antibioticima kada se sumnja na upalu pluća

Situacija	Akcijski
Bakterijska pneumonija stečena u zajednici kod odrasle osobe	Odmah empirijski tretman, a zatim deeskalacija
Teška upala pluća stečena u zajednici	Kombinirana terapija i hospitalizacija
Virusna pneumonija bez znakova bakterijskih komplikacija	Etiotropna antivirusna terapija prema indikacijama i promatranju
Nozokomijalna ili ventilatorom povezana pneumonija	Široka početna pokrivenost uzimajući u obzir čimbenike rizika i lokalni antibiogram
[6]

Etiologija i klasifikacija: od "doma" do "bolnice"

Upala pluća stečena u zajednici kod odraslih najčešće je uzrokovana pneumokokima, Haemophilus influenzae, atipičnim patogenima poput mikoplazme i klamidije pneumonije te, rjeđe, Legionellom. Rizik od rezistentnih sojeva povećava se kod osoba s postojećim zdravstvenim stanjima, nedavnom upotrebom antibiotika i kod starijih osoba. To određuje izbor početnog režima liječenja. [7]

Bolnička i ventilatorom povezana pneumonija najčešće je povezana s gram-negativnim bakterijama, uključujući Pseudomonas aeruginosa i meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus. Prilikom odabira obloge potrebno je uzeti u obzir lokalne antibiograme i individualne čimbenike rizika. [8]

Teška pneumonija stečena u zajednici klasificirana je kao zasebna klinička i taktička skupina s višom stopom smrtnosti: međunarodne europske preporuke nude jasne algoritme za početak kombinirane terapije i intenzivnog praćenja. [9]

Za djecu se spektar patogena i izbor antibiotika razlikuju: pneumokok ima prioritet, a učinak amoksicilina ovisan o dozi igra veliku ulogu; atipični patogeni su značajni kod školske djece i adolescenata. [10]

Konačno, tijekom virusnih epidemija, brza dijagnoza virusa influence i drugih respiratornih virusa je važna, budući da je potvrđena influenca kod odraslih indikacija za ranu primjenu antivirusnih lijekova, a antibiotici se koriste samo ako postoji sigurnost bakterijske komplikacije. [11]

Tablica 2. Koga očekujemo češće u različitim scenarijima

Scenarij	Mogući patogeni	Praktični savjet
Ambulantno, bez težine	Pneumokok, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Pokriti tipične i atipične slučajeve prema indikacijama
Ambulantno, teško	Pneumokok, Legionella, Stafilokok	Kombinacija s makrolidom ili respiratornim fluorokinolonom
Nozokomijalne i povezane s ventilatorom	Gram-negativni, Pseudomonas aeruginosa, meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus	Početni široki pregled rizika i antibiograma
[12]

Odrasli, ambulantno liječenje: režimi prve linije

Za blagu pneumoniju stečenu u zajednici bez komorbiditeta ili faktora rizika za rezistenciju, amoksicilin u odgovarajućoj dozi ostaje terapija prve linije. Doksiciklin je alternativa, posebno ako se sumnja na atipičnu etiologiju. Makrolidi su prihvatljivi kao monoterapija samo u slučajevima kada je lokalna pneumokokna rezistencija na makrolide niska. Minimalno trajanje liječenja je 5 dana dok se ne postigne stabilnost. [13]

Za pacijente s komorbiditetima ili nedavnom primjenom antibiotika, preporučuje se amoksicilin s klavulanskom kiselinom plus makrolid ili doksiciklin ili monoterapija respiratornim fluorokinolonom, osim ako nije kontraindicirano. Prednost kombiniranog režima je pokrivenost i tipičnih i atipičnih patogena s umjerenim rizikom od selekcije rezistencije. [14]

Važno je odmah razgovarati o planu deeskalacije i vremenskim okvirima za praćenje. Ako je napredak dobar, ponovljeno snimanje nije rutinski potrebno. Ako nema poboljšanja unutar 48-72 sata, preispituju se dijagnoza, pridržavanje terapije i osjetljivost patogena. [15]

Propisivanje antibiotika za potvrđenu gripu bez znakova bakterijske komplikacije ne poboljšava ishode i povećava rizik od nuspojava. Stoga su antivirusna terapija i promatranje prioritet. Iznimka je pojava znakova bakterijske superinfekcije. [16]

Razmotrite interakcije lijekova i rizik produljenja EKG intervala za makrolide i fluorokinolone, posebno kod starijih osoba i kod polifarmacije. Odabir beta-laktama s makrolidom često je sigurniji. [17]

Tablica 3. Ambulantni režimi liječenja odraslih

Klinička situacija	Preporučene opcije	Trajanje u stabilnom stanju
Nema popratnih bolesti	Amoksicilin; ili doksiciklin; makrolid ako je lokalna otpornost niska	Najmanje 5 dana
S popratnim bolestima	Amoksicilin s klavulanskom kiselinom plus makrolid ili doksiciklin; ili respiratorni fluorokinolon	Najmanje 5 dana
Potvrđena gripa bez bakterijskih znakova	Antivirusna terapija, bez antibiotika	Prema preporukama za antivirusne lijekove
[18]

Odrasli, bolnica: blaga i teška upala pluća stečena u zajednici

Za hospitalizacije bez znakova težine bolesti, preporučuje se beta-laktam s makrolidom ili monoterapija respiratornim fluorokinolonom. Dodavanje makrolida beta-laktamu poboljšava ishode zbog pokrivanja atipičnih patogena i imunomodulacije. Prijelaz na oralnu terapiju provodi se kada je stanje stabilno, održavajući ukupno trajanje od najmanje 5 dana. [19]

Za tešku upalu pluća stečenu u zajednici, međunarodne europske smjernice preporučuju kombiniranu terapiju: beta-laktam plus makrolid ili beta-laktam plus respiratorni fluorokinolon. U jedinicama intenzivnog liječenja, ovaj režim se započinje odmah nakon uzimanja uzoraka biopsije za kulturu. [20]

Za meticilin-rezistentne stafilokoke dodaje se linezolid ili vankomicin; za Pseudomonas aeruginosa dodaje se antipseudomonasni beta-laktam, s naknadnom deeskalacijom na temelju rezultata. Odluka se temelji na povijesti kolonizacije, nedavnoj hospitalizaciji i lokalnim podacima o rezistenciji. [21]

Trajanje hospitalizacije slično je kao i kod ambulantnog liječenja: cilj je postići stabilnost i odsutnost nekontroliranih lezija. Produljenje liječenja opravdano je u slučaju apscesa, značajnih pleuralnih izljeva ili spore stabilizacije. Rutinska sistemska primjena glukokortikosteroida nije indicirana za upalu pluća stečenu u zajednici bez šoka. [22]

Primjena prokalcitonina je razumna kao podrška odluci o deeskalaciji i prekidu terapije kod teško bolesnih pacijenata, ali ne bi trebala odgoditi početak empirijske antibiotike kada postoji visoka klinička sumnja na bakterijsku pneumoniju.[23]

Tablica 4. Stacionarni režimi liječenja odraslih

Scenarij	Osnovne opcije	Što dodati u slučaju rizika
Hospitalizacija, bez težine	Beta-laktam plus makrolid; ili respiratorni fluorokinolon	-
Teško izvanbolničko stanje	Beta-laktam plus makrolid; ili beta-laktam plus respiratorni fluorokinolon	Linezolid ili vankomicin za meticilin-rezistentne stafilokoke; beta-laktamski lijek protiv pseudomonasa za rizik od Pseudomonas aeruginosa
[24]

Bolnička i ventilatorom povezana pneumonija: kako pravilno započeti

Za bolničku i ventilatorom povezanu pneumoniju, početna terapija ovisi o individualnom riziku od rezistencije i podacima lokalnog antibiograma. Preporučuje se pokrivanje vjerojatnih patogena širokim početnim režimom, nakon čega slijedi deeskalacija nakon 48-72 sata i dobivanje mikrobioloških rezultata. Standardne opcije uključuju beta-laktame protiv pseudomonasa; ako postoji rizik od meticilin-rezistentnih stafilokoka, dodavanje linezolida ili vankomicina. [25]

Trajanje terapije za nekompliciranu bolničku i ventilatorom povezanu pneumoniju obično je 7-8 dana s dobrom progresijom. Dulji ciklusi su opravdani u slučajevima spore kliničke stabilizacije, apscesa, pleuralnog empijema ili infekcija uzrokovanih nefermentativnim gram-negativnim bakterijama ili u slučajevima kompliciranih lezija. [26]

Prokalcitonin se može koristiti kao dio programa upravljanja antibioticima kako bi se pomoglo u ranoj deeskalaciji kod stabilnih pacijenata na dugotrajnoj ventilaciji, ali biomarker ne zamjenjuje kliničke i kulturološke podatke.[27]

Rani prelazak na monoterapiju nakon otkrivanja osjetljivosti je siguran i smanjuje toksičnost ako pacijent nema znakove teške sepse i ako je identificiran osjetljiv patogen. Ovo je jedan od alata za suzbijanje rezistencije. [28]

Bliska komunikacija s laboratorijem i dnevni pregled indikacija za antibiotike su neophodni. Svaki dodatni dan nepotrebnog liječenja povećava rizik od nuspojava i kolonizacije rezistentnim sojevima. [29]

Tablica 5. Nozokomijalna i ventilatorom povezana pneumonija

Korak	Bit	Komentar
Start	Opsežno empirijsko pokrivanje rizika i antibiograma	Dodajte antistafilaktički agens ako postoje odgovarajući rizici
Pregled nakon 48-72 sata	Deeskalacija na uski spektar na temelju rezultata	Prijelaz na oralni način liječenja kada se stanje stabilizira
Trajanje	Obično 7-8 dana sa stabilnošću	Dulje u slučaju komplikacija
[30]

Djeca: doze, trajanje, atipični patogeni

Kod djece s blagom upalom pluća stečenom u zajednici, visoka doza amoksicilina ostaje prva linija liječenja, jer prevladava smanjenu osjetljivost pneumokoka. Tipični raspon je otprilike 90 miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2-3 doze, uzimajući u obzir maksimalnu dnevnu dozu prema uputama. [31]

Ako se kod školske djece i adolescenata sumnja na atipičnu etiologiju, dodaje se makrolid. Trajanje liječenja u nekompliciranim slučajevima obično je 5-7 dana, pod uvjetom da je pacijent stabilan. Doziranje i odabir lijeka prilagođavaju se na temelju dobi, težine i epidemioloških čimbenika. [32]

Hospitalizacija je indicirana kod teškog respiratornog zatajenja, pothranjenosti, neučinkovite ambulantne terapije i prisutnosti istodobnih stanja. Parenteralni beta-laktami započinju se u bolnici, a zatim se prelazi na oralne oblike na temelju kliničkih nalaza. [33]

Antibiotici se ne propisuju ako se sumnja na isključivo virusnu pneumoniju bez znakova bakterijske adicije; ako se influenca potvrdi kod djece, indicirana je rana antivirusna terapija i promatranje. [34]

Roditelji su obaviješteni o važnosti pridržavanja terapije i kriterijima za hitno upućivanje: pogoršanje kratkoće daha, ponovna pojava vrućice, odbijanje pića, pospanost i cijanoza. To smanjuje rizik od komplikacija i ponovne hospitalizacije. [35]

Tablica 6. Pedijatrijski orijentiri

Situacija	Lijek i doziranje	Trajanje
Blaga upala pluća stečena u zajednici	Amoksicilin oko 90 mg po kg dnevno u 2-3 doze	5-7 dana
Sumnja na atipični uzrok	Dodajte makrolide na temelju dobi i težine	Oko klinike
Stacionarno liječenje	Parenteralni beta-laktam s prijelazom na oralni	Prema klinici i stabilnosti
[36]

Trajanje, prijelaz na oralnu primjenu, deeskalacija

Kod odraslih osoba s izvanbolničkom upalom pluća, većina režima liječenja može se završiti unutar 5 dana nakon što se postigne stabilnost: normalizacija temperature, pulsa i disanja, adekvatna zasićenost kisikom, normalna svijest i stabilan krvni tlak. Produljenje liječenja opravdano je u slučaju komplikacija ili spore stabilizacije. [37]

Prijelaz na oralnu terapiju događa se kada pacijent jede i pije, temperatura se snizi, nema znakova sepse i odabrani antibiotik ima ekvivalentan oralni oblik. To skraćuje hospitalizaciju bez pogoršanja ishoda. [38]

Deeskalacija je obavezna nakon što su dostupni rezultati kulture i testa otpornosti, a čak i ranije ako su prisutni negativni prediktori visokorezistentnih patogena. Ovo je središnji element upravljanja antibioticima. [39]

Prokalcitonin i drugi biomarkeri mogu se koristiti kao pomoćni argumenti za prekid terapije kod stabilnih pacijenata, ali klinička slika i dinamika ostaju primarni. [40]

Ponovljeno snimanje prsnog koša nije rutinski potrebno kod pacijenata s dobrim kliničkim odgovorom; provodi se u slučajevima atipične prezentacije, kod starijih pušača i kod pacijenata s perzistentnim simptomima. Lokalne smjernice opisuju skupine za praćenje snimanja. [41]

Tablica 7. Trajanje i kriteriji kliničke stabilnosti u odraslih

Parametar	Orijentir za dovršetak
Tjelesna temperatura	Nema temperature otprilike 48 sati
Puls i disanje	Unutar sigurnih granica za pacijenta
Zasićenost kisikom	Prihvatljivo u zraku ili stabilno uz minimalnu potporu
Svijest, pritisak	Nema delirija, stabilan krvni tlak
Žarišta i komplikacije	Nema znakova nekontrolirane epidemije
[42]

Posebne skupine i sigurnost: trudnoća, alergije, srce i bubrezi

Tijekom trudnoće, beta-laktami i makrolidi se preferiraju za upalu pluća stečenu u zajednici, prema indikacijama; fluorokinoloni se izbjegavaju. Doze i trajanje se individualiziraju; u teškim slučajevima liječenje zajednički vode opstetričar i pulmolog. [43]

Za pravu alergiju na beta-laktamske antibiotike, opcije uključuju respiratorne fluorokinolone kod odraslih ili kombinaciju alternativnih antibiotika na temelju patogena i rizika. Važno je dvaput provjeriti medicinsku anamnezu, jer se mnoge "alergije" ispostave kao intolerancije, a ne imunološke reakcije. [44]

Oštećenje bubrega i jetre zahtijeva prilagodbu doze. U slučajevima polifarmacije procjenjuju se interakcije: makrolidi i fluorokinoloni mogu produžiti EKG interval, povećavajući rizik od aritmije, posebno kod starijih osoba. Često se preferira kombinacija beta-laktama i makrolida uz praćenje. [45]

Antibiotici za bolničku i ventilatorom povezanu pneumoniju razlikuju se po nuspojavama i nefrotoksičnosti. Pristup širokog spektra preporučuje se samo dok se ne dobiju rezultati, a zatim treba suziti pokrivenost. To smanjuje toksičnost i ograničava otpornost. [46]

Cijepljenje protiv gripe i pneumokoka kod odraslih i djece značajno smanjuje rizik od teških oblika bolesti i hospitalizacija. Prevencija nadopunjuje, a ne zamjenjuje, odgovarajuću antibakterijsku terapiju za bolest. [47]

Tablica 8. Brza rješenja u posebnim situacijama

Situacija	Što preferirati	Što treba izbjegavati
Trudnoća	Beta-laktami, makrolidi prema indikaciji	Fluorokinoloni
Prava alergija na beta-laktame	Alternativni režimi liječenja fluorokinolona kod odraslih	Neovlašteni prekid terapije
Starost, rizik od srčanih bolesti	Oprez s makrolidima i fluorokinolonima, praćenje	Ignoriranje interakcija
Zatajenje bubrega	Prilagodba doze	Standardne doze bez izračuna klirensa
Nozokomijalna pneumonija	Široki početak s deeskalacijom	Dugotrajno "opsežno" liječenje bez potrebe
[48]

Kratki podsjetnik

1. Započnite odmah, odaberite režim na temelju mjesta infekcije i rizika te planirajte deeskalaciju od prvog dana. Najmanje 5 dana za stabilne odrasle osobe s izvanbolničkom upalom pluća. [49]
2. U bolnici nemojte produžavati kombiniranu terapiju u teškim slučajevima. Zatim što prije suzite pokrivenost na temelju rezultata. [50]
3. Kod djece je prioritet amoksicilin u visokim dozama, makrolidi prema indikacijama. [51]
4. Biomarkeri pomažu u dovršetku, ali ne i u započinjanju liječenja. Kliničke i dinamičke karakteristike su primarne. [52]
5. Virusnu gripu liječite antivirusnim lijekovima, a antibiotike samo ako postoji bakterijska komplikacija. [53]