Antifosfolipidni sindrom: liječenje

U svjetskoj literaturi opisani su sljedeći glavni smjerovi liječenja antifosfolipidnog sindroma:

• Glukokortikoidi u kombinaciji s antikoagulansima i agensima protiv krvnih pločica;
• davanje glukokortikoida zajedno s acetilsalicilnom kiselinom;
• korekcija hemostatičkog sustava s antikoagulansima i agensima protiv krvnih pločica;
• monoterapija s acetilsalicilnom kiselinom;
• monoterapija s heparinskim natrijom;
• visoke doze intravenskih imunoglobulina.

Prema nekim istraživačima, uporaba prednizolona u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom poboljšava ishod trudnoće u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom. Drugi autori ukazuju na veliki broj komplikacija iz glukokortikoidne terapije - steroidni ulkusi, gestacijski dijabetes melitus, osteoporoza, itd. Treba napomenuti da se navedene nuspojave opažaju uz uporabu visokih doza prednizolona - do 60 mg / dan.

Studija provodi F. Cowchock (1992), djelotvornost liječenja s niskim dozama aspirina u kombinaciji u istoj skupini s natrijevim heparinom, u drugoj skupini s prednisolonom (40 mg / dan) je prikazano. Postotak održive djece bio je otprilike isti - oko 75%, ali u skupini koja je uzimala prednizolon, bilo je više komplikacija.

Utvrđeno je da antikoagulansi i atiplatelatna terapija s (heparin natrijem u dozi od 10 000 IU / dan + aspirina 75 mg / dan) je bila učinkovitija od monoterapije s acetilsalicilnom kiselinom, - 71 do 42% od živih dijete rođenih, respektivno.

Bez terapije, rođenje životne djece se promatra samo u 6% slučajeva.

U posljednjih nekoliko godina, strani autori pokušali su podijeliti pacijente s antifosfolipidnim sindromom u skupine temeljene na anamnestičkim podacima i naknadnim propisivanjem režima liječenja.

Tako, žene s klasičnim antifosfolipidni sindrom s tromboza nužno zadatak heparin rane trudnoće (od vizualizaciju jajašce) pod kontrolom koagulacije, kao i acetilsalicilna kiselina (81-100 mg / dan), kombinirani pripravak koji sadrži kalcij i Kolekaltsiferol.

S poviješću preeklampsije osim antikoagulacije, atiplatelatna terapija pomoću intravenske imunoglobuline u dozi od 400 mg / kg u toku 5 dana svaki mjesec (metoda nije primjenjiva u našoj zemlji).

Kada je gubitak fetusa bez povijesti vaskularna tromboza koristi antikoagulacijsko i antitrombocitno terapiji u niskim, doze održavanja (acetilsalicilna kiselina 100 mg / dan, natrijevim heparinom pri dozi od 10 000 IU / dan, heparine niske molekularne težine u profilaktičke dozama).

Kruženje ACL čak iu visokim titrima bez tromboze u anamnezisu i pobačaju ne zahtijeva terapiju lijekom, samo je promatranje prikazano.

Razvijena je i primijenjena shema za upravljanje pacijentima s antifosfolipidnim sindromom.

• Terapija s glukokortikoidima u malim dozama - 5-15 mg / dan u pogledu prednizolona.
• Ispravljanje poremećaja hemostaze s antiplateletima i antikoagulansima.
• Profilaksa placentne insuficijencije.
• Sprječavanje reaktiviranja virusne infekcije u nosaču herpes simplex virusa tipa II i citomegalovirusa.
• Liječenje placentne insuficijencije.
• Liječenje plazmefereze prema indikacijama.

Trenutno, upotreba velikih doza glukokortikoida (40-60 mg / dan) neopravdana je zbog visokog rizika nuspojava. Glukokortikoidnu terapiju koristimo u niskim i srednjim dozama (5-15 mg u prednisolonu) tijekom cijele trudnoće i 10-15 dana nakon poroda, nakon čega slijedi postupan otkaz.

Posebna se pozornost treba posvetiti korekciji hemostaze vaskularne pločice, mikrokrižavajućih poremećaja. Uz hiperfunkciju trombocita najviše je patogenetski opravdano korištenje dipiridamola (75-150 mg dnevno). Lijek poboljšava uteropentalnu i fetoplaznu protoku krvi, rekurzivnih morfofunkcionalnih poremećaja u posteljici. Osim toga, dipiridamol je jedno od rijetkih sredstava protiv plastičnih agensa koje se mogu koristiti u ranoj fazi trudnoće. Kontrola indikatora hemostaze se provodi jednom u dva tjedna, pri odabiru terapije - prema indikacijama.

Kao alternativa, upotreba acetilsalicilne kiseline (81-100 mg / dan) je prihvatljiva.

U slučajevima gdje je patološka aktivnost trombocita u kombinaciji s hypercoagulation u plazmi i izgled veze intravaskularne koagulacije markera Patogeno opravdati ranu primjenu niskih doza heparin natrija (5000 IU 2-3 puta na dan supkutano). Trajanje terapije heparinom određuje težinu poremećaja hemostaze. Administracija malih doza aspirina (81-100 mg / dan) pomaže potencira heparina, sprečava razvoj hypercoagulation. Korištenje heparina male molekularne mase ostaje jedna od glavnih metoda patogenetskog liječenja antifosfolipidnog sindroma.

U primjeni LMWH znatno manje izglede za razvoj ozbiljnih komplikacija kao što su heparinom inducirane trombocitopenije povezane s imuni odgovor na kompleksne formacije antigeparinovy heparinom trombocita faktor.

Heparini male molekulske mase manje doprinose osteoporozi, čak i uz dugotrajnu uporabu, što njihovu upotrebu čini sigurnijom i opravdanom tijekom trudnoće.

Kako bi se spriječilo osteoporoza odrediti pripravke kalcija - 1500 mg / dan kalcijev karbonat u kombinaciji s kolokaltsiferolomom.

Manja težina heparina male molekulske mase manje je vjerojatna da uzrokuje hemoragične komplikacije od natrij heparina, a te komplikacije su manje opasne. Infiltracija i bol, hematom, normalno injekcija kada heparin natrija je mnogo manje izražena kod korištenja heparina male molekularne težine, pa ih pacijenti nose lakše, što omogućava dugotrajno korištenje lijekova.

Za razliku od konvencionalnih natrij heparina, heparina male molekularne težine, obično ne stimulira ili pojačava agregaciju trombocita, naprotiv, oslabiti ga, što čini njihovo korištenje poželjno u svrhu prevencije tromboze.

Heparini male molekularne težine zadržali su pozitivne osobine natrij heparina. Izuzetno je važno da ne prodiru u placentarnu barijeru i mogu se koristiti za prevenciju i liječenje trudnica bez ikakvih negativnih posljedica na fetus i novorođenče.

Glavni lijekovi koji se koriste u opstetričkoj praksi su natrij enoksaparin, natrijev dalteparin, supratparin kalcija. U terapeutske svrhe, uporaba lijekova 2 puta dnevno je opravdana jer poluživot ovih lijekova iznosi do 4 sata, ali učinak lijekova traje do jednog dana. Korištenje heparina male molekulske mase pri niskim dozama ne zahtijeva takvu strodu kontrolu hemostaze kao kod natrij heparina. Doze lijekova:

• enoksaparin natrij - profilaktička doza od 20-40 mg jednom dnevno, terapeutski - 1 mg / kg mase (raspodjela dnevne doze za 1 ili 2 subkutane injekcije);
• dalteparin natrij - 2500-5000 IU 1-2 puta dnevno ili 50 IU / kg mase;
• nadroparin kalcij - od 0,3-0,6 ml (2850-5700), 1-2 puta ME vsutki, terapeutska doza - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 puta sutki.Odnako kompleks terapija s klukokortikoidima, imunoglobulini, antikoagulansa trombocita i ne uvijek dovesti do željenog rezultata, zbog mogućeg razvoja netrpeljivosti lijekova, nedostatak učinkovitosti korištene doze, a također i zbog nuspojava. Osim toga, postoji i skupina pacijenata otpornih na terapiju lijekovima.

Plasmaphereza ima niz specifičnih učinaka. Pridonosi detoksifikaciji, korekciji reoloških svojstava krvi, imunološkom ispravku, povećanju osjetljivosti na endogene i lijekove. To stvara pretpostavke za njegovu upotrebu u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom.

Korištenje plasmapheresis je trudnoća smanjuje aktivnost autoimunog procesa, normalizirati hemostatskih poremećaja prije razdoblja trudnoće, kao što je trudnoća postaje kritična za protok antifosfolipidnim sindroma u vezi s razvojem tih bolesnika hiperkoagulabilna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikacije za plazmoferezu tijekom trudnoće

• visoka aktivnost autoimunog procesa;
• hiperkoagulabilnost kao manifestacija kroničnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, koja ne odgovara pojmu trudnoće i koja nije podložna korekciji medicinskim sredstvima;
• alergijske reakcije na primjenu antikoagulanata i antiagregata;
• aktivacija bakterijske i virusne infekcije (chorioamnionitis) tijekom trudnoće kao odgovor na korištene glukokortikoide;
• pogoršanja kroničnog gastritisa i / ili želuca, čir na dvanaestercu, zahtijevaju glukokortikoida smanjenje doze ili prekid imunosupresivne terapije.

Postupak za provođenje plazmefereze uključuje eksfuziju od 30% volumena cirkulirajuće plazme u jednoj sesiji koja iznosi 600-900 ml. Zamjena plazme provodi se koloidnim i kristaloidnim otopinama. Omjer volumena plazme uklonjen i volumena plazme supstitucije rješenja trudnoće je 1: 1 i 1: vrijeme trudnoće 1.2 korištenjem otopine 10% albumina u količini od 100 ml. Plazamfereza je postala djelotvorna metoda za liječenje bolesnika s antifosfolipidnim sindromom i može se koristiti zajedno s drugim lijekovima.

U nekim slučajevima, posebno u kliconoše, dugotrajna primjena glukokortikoida može uzrokovati chorioamnionitis, što nepovoljno utječe na tijek trudnoće, što dovodi do infekcije fetusa. Kako bi se spriječilo aktiviranje kronične infekcije intravensku infuziju od normalnog ljudskog imunoglobulina, u dozi od 25 ml tri puta na dan, na svakog tromjesečja trudnoće, ili 10% otopine imunoglobulina (γ-globulin) pri dozi od 5 g u razmacima od 1-2 dana, a tijekom davanja 2 ,

Ispitivanje i pripremanje lijeka bolesnika s antifosfolipidnim sindromom treba obaviti prije početka trudnoće. Istraživanje započinje anamneze, plaćati pozornost na gubitak trudnoće u različitim fazama trudnoće, razvoja preeklampsije, glad ploda, posteljice insuficijencije, tromboza raznih lokalizacije. Sljedeći korak je odrediti prisutnost lupus antikoagulantne, ACL i kontrole hemostaze. Uz pozitivan uzorak za lupus antikoagulant i prisutnost ACL, studija bi se trebala ponoviti u intervalima od 6-8 tjedana. Za to vrijeme potrebno je provesti istraživanje i liječenje spolno prenosivih infekcija, kao i sveobuhvatni pregled, uključujući hormonalni profil, GHA, ultrazvuk, genetsko savjetovanje. Kod ponovljenih pozitivnih testova za lupus antikoagulant i prisutnosti promjena u parametrima hemostasiograma, liječenje treba započeti izvan trudnoće. Terapija je odabrano pojedinačno ovisno o aktivnosti autoimunog procesa, a to uključuje i antitrombocitna sredstva protiv zgrušavanja krvi, steroide, ako je potrebno, terapijski plazmafereza je trudnoća.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Pacijenti s trombozom opstetričara dovesti u suradnji s vaskularne kirurgije. U slučaju venske tromboze u pitanju postpartum zamjene izravnog antikoagulans (natrij heparin) neizravno (vitamin K antagonist - varfarin) i trajanje tretmana protiv tromboze odlučiti zajedno s vaskularnim kirurga. U slučaju tromboze cerebralnih krvnih žila, zatajivanje jetre (jetreni venska tromboza - Budd-Chiarijev sindrom), tromboza od mezenteričkih plovila (crijevna nekroze, peritonitis), nefrotski sindrom, zatajenje bubrega, retine venske tromboze treba konzultirali neurolog arterije, hepatologist A Nefrolog, kirurg, rheumatologist , oculist, itd.

Kirurško liječenje antifosfolipidnog sindroma

Potreba za kirurškim tretmanom javlja se trombozom tijekom trudnoće iu postpartum periodu. Pitanje potrebe za kirurškim tretmanom, uključujući postavljanje cava filtera za prevenciju plućne embolije, riješeno je zajedno s vaskularnim kirurzima.

Upravljanje trudnoćom

• Budući da rane trudnoće Prati se aktivnost autoimunog procesa uključuje određivanje lupus antikoagulant, antiphospholipid antitijela, antitijela kardiolipin hemostasiological kontrole s pojedinačnom izboru doza antikoagulansa antitrombocitnih i glukokortikoidnih lijekova.
• Kada se provodi antikoagulans u prva 3 tjedna potrebnih tjedno u krvi računati s trombocita za pravovremeno dijagnosticiranje trombocitopenije, u daljnjem tekstu - ne manje od 1 put u 2 tjedna.
• Ultrazvučni fetometry provedena za kontrolu rasta i razvoja fetusa u 16 tjedna trudnoće izvodi fetometry intervalima 3- 4 tjedna za praćenje fetalnog brzinu rasta i količine amnionske tekućine.
• U drugom tromjesečju trudnoće provodi se pregled i liječenje spolno prenosivih infekcija te se prati stanje cerviksa.
• U II i III tromjesečju ispituje jetre i bubrega ocjeni prisutnost proteinurijom, kreatinin, urea, enzima - alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaza.
• Ultrazvučna dopplerometrija se koristi za pravovremenu dijagnozu i liječenje placentalne insuficijencije, kao i za procjenu učinkovitosti terapije.
• CTG od 33.-34. Tjedna trudnoće služi za procjenu stanja fetusa i vremena i načina isporuke.
• Pri rođenju kardiomonitorny zahtijeva pažljivo praćenje zbog kroničnog fetalne hipoksije različitih stupnjeva ozbiljnosti, te mogućnost akutnog intrauterine hipoksije na njezinu pozadinu, ali i zbog povećanog rizika od kvar placentae.
• Pratite stanje puerpera, budući da je u postpartum periodu rizik od tromboembolijskih komplikacija povećan. Glukokortikoidna terapija se nastavlja 2 tjedna nakon dostave postupnim ukidanjem.
• Kontrola hemostaze provodi se neposredno prije porođaja, tijekom poroda i 3-5. Dana nakon porođaja. Kada je eksprimiran hiperkoagulacijskih potrebne termin natrij heparina 10-15 tisuća kuna. IU / d n / k za 10 dana, acetilsalicilne kiseline i 100 mg / dan tijekom 1 mjeseca. Kod bolesnika koji uzimaju antiaggregante i antikoagulante, laktacija je suzbijana. Uz kratkotrajne promjene u sustavu hemostaze, pogodne za terapiju lijekovima, dojenje se može odgoditi tijekom trajanja liječenja uz očuvanje laktacije.

Obučavanje studenata

Ako pacijentu dijagnosticira antifosfolipidni sindrom, treba obavijestiti o potrebi liječenja tijekom trudnoće i praćenju fetusa. Kada postoje znakovi venske tromboze posuda na nogama - crvenilo, oteklina, nježnost uz vene - hitno je vidjeti liječnika.

Daljnje upravljanje pacijentom

Pacijent s antifosfolipidnim sindromom s vaskularnom trombozom treba kontrolu hemostaze i nadzor vaskularnog kirurga i reumatologa i nakon prestanka trudnoće. Pitanje prikladnosti i trajanja terapije antikoagulansima i antitrombocitnim agensima (uključujući acetilsalicilnu kiselinu i varfarin) odlučuje se pojedinačno.