Trabekuloplastika argonskim laserom

Indikacije za lasersku trabekuloplastiku

Pokazalo se da je laserska trabekuloplastika učinkovita u smanjenju intraokularnog tlaka kod nekontroliranog glaukoma otvorenog kuta, i primarnog i sekundarnog. Primarni glaukom otvorenog kuta, glaukom normalnog tlaka, pigmentni glaukom i pseudoeksfolijativni glaukom najbolje reagiraju na ovaj tretman. Kod juvenilnog glaukoma i sekundarnih glaukoma, poput neovaskularnog i upalnog, rezultati laserske trabekuloplastike su općenito lošiji. Nužni uvjeti su prozirnost očnih medija i dobra vidljivost trabekularne mreže. Nezamućenost rožnice i razvijene periferne prednje sinehije mogu ometati lasersku kirurgiju. Za izvođenje laserske trabekuloplastike potrebno je savladati tehniku gonioskopije i jasno prepoznati strukture kuta prednje očne komore.

Tehnika laserske trabekuloplastike

Od uvođenja trabekuloplastike argonskim laserom (ALT) 1979. godine od strane Wittera i Wisea, tehnika je pretrpjela samo manje promjene. Točke veličine 50 µm nanose se na trabekularnu mrežu energijom do 1000 mW, dovoljnom da izazove minimalno izbjeljivanje pigmenta. Za uništavanje tkiva koristi se minimalna količina energije.

Laserske koagulante treba primijeniti na granici pigmentiranih i nepigmentiranih dijelova trabekularne mreže. Može se izvesti jedna operacija s primjenom oko 100 točaka preko cijelog kruga od 360° ili dvije operacije s 50 točaka primijenjenih preko polukruga od 180°. Tijekom ove operacije koriste se Goldmannove goniolene s jednim ili tri zrcala ili Richove goniolene.

Kako bi se smanjila vjerojatnost prolaznih vrhova intraokularnog tlaka, prije i nakon operacije propisuju se lokalni agonisti α-adrenergičkih receptora (apraklonidin i brimonidin). Za sprječavanje upale nakon laserskog tretmana, glukokortikoid se lokalno koristi 4 puta dnevno tijekom tjedan dana.

Pacijentu se mjeri intraokularni tlak 1 sat nakon operacije. Ako intraokularni tlak dostigne vrhunac, oralno se propisuju inhibitori karboanhidraze ili hiperosmotički lijekovi. Pacijent se ponovno pregleda 1 tjedan i 1 mjesec nakon intervencije. Tijekom posljednjeg pregleda donosi se zaključak o učinkovitosti laserske terapije.

Mehanizam djelovanja laserske trabekuloplastike

Razvijene teorije o smanjenju intraokularnog tlaka laserskom terapijom nisu potvrđene. Vjerojatno je stupanj pigmentacije trabekularne mreže odlučujuću važnost za uspješan ishod laserske trabekuloplastike. Izražena pigmentacija dobar je predznak uspješne operacije. Histološki je pokazano da toplinsko djelovanje argonskog lasera uzrokuje topljenje i deformaciju trabekularnih snopova. Prema prvoj teoriji, ove kontrakcijske opekline u području kuta mehanički potiču šire otvaranje snopova trabekularne mreže, čime se olakšava odljev vlage. Prema drugoj teoriji, lasersko zračenje stimulira diobu endotelnih stanica trabekularne mreže. Budući da te stanice djeluju kao fagociti u području kuta, vjerovalo se da endotelne stanice čiste intratrabekularne prostore od detritusa, što može biti uzrok poremećenog odljeva intraokularne tekućine kod glaukoma.

Učinkovitost laserske trabekuloplastike

Nakon trabekuloplastike argon laserom, intraokularni tlak se obično smanjuje za 20-30% početne razine. Ne reagiraju svi pacijenti na lasersku trabekuloplastiku. Pozitivni prognostički čimbenici za zadovoljavajući odgovor su: izražena pigmentacija trabekularne mreže, dob (stariji pacijenti) i dijagnoza (pigmentni glaukom, primarni glaukom otvorenog kuta i sindrom eksfolijacije).

S vremenom, učinak trabekuloplastike argon laserom slabi. U dugoročnim studijama (5-10 godina), nedostatak učinka trabekuloplastike argon laserom uočen je u 65-90% slučajeva. Ponovna operacija nakon potpune kružne trabekuloplastike argon laserom daje u najboljem slučaju kratkoročni učinak s 80%

Blijeđenjem unutar godine dana. Zbog strukturnog oštećenja sustava odljeva tijekom trabekuloplastike argonskim laserom, ponovljeni tretman može rezultirati paradoksalnim trajnim porastom intraokularnog tlaka. Gaasterland je koristio ponovljenu primjenu argonskog lasera na strukture kuta prednje očne komore kod životinja kako bi stvorio eksperimentalni model glaukoma otvorenog kuta. U slučajevima kada je potrebno brzo ili značajno (tj. više od 30% tlaka prije tretmana) smanjenje intraokularnog tlaka, trabekuloplastika argonskim laserom nije metoda izbora. Terapija lijekovima ili kirurgija filtriranja prikladnije su za postizanje takvih ciljeva.

Trenutni algoritam liječenja glaukoma u Sjedinjenim Državama je započeti s lijekovima, zatim trabekuloplastikom argon laserom i na kraju filtracijskom kirurgijom. Ovaj algoritam je samo smjernica; liječenje treba individualizirati za svakog pacijenta kako bi se osigurali optimalni rezultati. Postoje studije koje su ponovno ispitale učinke nekih tretmana glaukoma otvorenog kuta. GLT studija usporedila je trabekuloplastiku argon laserom s lijekovima kao početnim tretmanom za novodijagnosticirani primarni glaukom otvorenog kuta. Nakon 2 godine, praćeno je 44% pacijenata koji su podvrgnuti samo trabekuloplastici argon laserom, u usporedbi sa samo 20% pacijenata koji su liječeni timololom. U studiji praćenja s prosječnim praćenjem od 7 godina, praćeno je 20% pacijenata koji su podvrgnuti trabekuloplastici argon laserom, u usporedbi s 15% pacijenata koji su primali timolol. Iako je bilo metodoloških nedostataka u dizajnu ove studije, potvrđeno je da, barem za određene pacijente, trabekuloplastika argon laserom može biti početna opcija liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]