Aseptični meningitis

Aseptični meningitis je upala moždanih ovojnica s limfocitnom pleocitozom u cerebrospinalnoj tekućini u odsutnosti patogena prema rezultatima biokemijske bakteriološke studije cerebrospinalne tekućine.

Najčešći uzrok aseptičnog meningitisa su virusi, drugi uzroci mogu biti zarazni ili neinfektivni. Bolest se manifestira vrućicom, glavoboljom i meningealnim simptomima. Aseptični meningitis virusne etiologije obično prolazi sam od sebe. Liječenje je simptomatsko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Što uzrokuje aseptični meningitis?

Aseptični meningitis razvija se pod utjecajem zaraznih (npr. rikecije, spirohete, paraziti) i neinfektivnih uzroka (npr. intrakranijalni tumori i ciste, kemoterapijski lijekovi, sistemske bolesti).

Enterovirusi, prvenstveno ECHO i Coxsackie virusi, dominantni su uzročnici. Zaušnjaci su česti uzročnik u mnogim zemljama; u Sjedinjenim Državama postali su rijetki zbog programa cijepljenja. Enterovirusi i zaušnjaci se stječu putem respiratornog ili gastrointestinalnog trakta i šire se hematogeno. Mollaretov meningitis je benigni serozni rekurentni meningitis karakteriziran prisutnošću velikih atipičnih monocita (za koje se prije smatralo da su endotelne stanice) u cerebrospinalnoj tekućini; smatra se da su uzrok virus herpes simplex tipa II ili drugi virusi. Virusi koji uzrokuju encefalitis obično uzrokuju i blagi serozni meningitis.

Neke bakterije, posebno spirohete (uzročnici sifilisa, lajmske borelioze i leptospiroze) i rikecije (uzročnici tifusa, pjegave groznice Stjenovitih planina i erlihioze), također mogu djelovati kao uzročnici aseptičnog meningitisa. Patološke promjene u cerebrospinalnoj tekućini mogu biti prolazne ili trajne. Kod niza bakterijskih zaraznih bolesti - mastoiditisa, sinusitisa, apscesa mozga i infektivnog endokarditisa - uočavaju se reaktivne promjene u cerebrospinalnoj tekućini karakteristične za aseptični meningitis. To se događa zbog činjenice da generalizirani upalni proces potiče razvoj sistemskog vaskulitisa i reaktivne pleocitoze u cerebrospinalnoj tekućini čak i u odsutnosti bakterija.

Uzroci aseptičnog meningitisa

Infekcija	Primjeri
Bakterijski	Bruceloza, bolest mačjeg ogreba, Whippleova bolest, leptospiroza, Lajmska bolest (neuroborelioza), limfogranuloma venereum, infekcija mikoplazmom, rikeciozna infekcija, sifilis, tuberkuloza
Postinfektivne reakcije preosjetljivosti	Moguće za mnoge virusne infekcije (npr. ospice, rubeola, male boginje, kravlje boginje, vodene boginje)
Virusni	Vodene kozice; Coxsackie virus, ECHO virus; Polio; Groznica Zapadnog Nila; Istočni i Zapadni konjski encefalitis; Virus herpes simpleksa; HIV infekcija, infekcija citomegalovirusom; Zarazni hepatitis; Zarazna mononukleoza; Limfocitni koriomeningitis; Zaušnjaci; Encefalitis St. Louisa
Gljivične i parazitske	Amebijaza, kokcidioidomikoza, kriptokokoza, malarija, neurocisticerkoza, toksoplazmoza, trihinoza

Nezarazno

Lijekovi	Azatioprin, karbamazepin, ciprofloksacin, citozin arabinozid (visoka doza), imunoglobulin, muromonab CD3, izoniazid, NSAID-i (ibuprofen, naproksen, sulindak, tolmetin), monoklonsko antitijelo 0KT3, penicilin, fenazopiridin, ranitidin, trimetoprim-sulfametoksazol
Lezije moždanih ovojnica	Behcetova bolest s zahvaćenošću živčanog sustava, curenje intrakranijalnog epidermoidnog tumora ili izljeva kraniofaringioma u cerebrospinalnu tekućinu, meningealna leukemija, tumori dure mater, sarkoidoza
Parameningealni procesi	Tumor na mozgu, kronični sinusitis ili otitis, multipla skleroza, moždani udar
Reakcija na endolumbalnu primjenu lijeka	Zrak, antibiotici, kemoterapijski lijekovi, spinalni anestetici, jofendilat, ostale boje
Reakcija na uvođenje cjepiva	Za mnoge, posebno za hripavac, bjesnoću i male boginje
Ostalo	Olovni meningitis, Mollaretov meningitis

"Aseptično" u ovom kontekstu odnosi se na slučajeve u kojima se bakterije ne otkrivaju rutinskom bakterioskopijom i kulturom. Ti slučajevi uključuju neke bakterijske infekcije.

Gljivice i protozoe mogu uzrokovati gnojni meningitis s razvojem sepse i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini, karakterističnim za bakterijski meningitis, s tom razlikom što se uzročnici ne otkrivaju bakterioskopijom obojenog razmaza te se stoga svrstavaju u ovu kategoriju.

Neinfektivni uzroci meningealne upale uključuju infiltraciju tumora, rupturu sadržaja intrakranijalne ciste u cirkulaciju cerebrospinalne tekućine, endolumbalnu primjenu lijekova, trovanje olovom i iritaciju kontrastnim sredstvima. Reaktivna upala može se razviti kao reakcija preosjetljivosti na sistemsku primjenu lijekova. Najčešće reakcije preosjetljivosti uzrokuju NSAID-i (osobito ibuprofen), antimikrobni lijekovi (osobito sulfonamidi) i imunomodulatori (intravenski imunoglobulini, monoklonska antitijela, ciklosporin, cjepiva).

Simptomi aseptičnog meningitisa

Aseptični meningitis koji slijedi nakon premorbidnog sindroma sličnog gripi (bez curenja iz nosa) manifestira se vrućicom i glavoboljom. Meningealni znakovi su manje izraženi i razvijaju se sporije nego kod akutnog bakterijskog meningitisa. Opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće, prevladavaju sistemski ili nespecifični simptomi. Fokalni neurološki simptomi su odsutni. Kod pacijenata s neinfektivnom upalom moždanih ovojnica, tjelesna temperatura je obično normalna.

Dijagnoza aseptičnog meningitisa

Na aseptički meningitis se sumnja u prisutnosti vrućice, glavobolje i meningealnih simptoma. Prije izvođenja lumbalne punkcije potrebno je napraviti CT ili MRI lubanje, posebno ako se sumnja na prostorni intrakranijalni proces (u prisutnosti fokalnih neuroloških simptoma ili edema optičkog diska). Promjene u cerebrospinalnoj tekućini kod aseptičnog meningitisa svode se na umjereno ili značajno povećanje intrakranijalnog tlaka i limfocitnu pleocitozu u rasponu od 10 do više od 1000 stanica/μl. Na samom početku bolesti može se otkriti mali broj neutrofila. Koncentracija glukoze u cerebrospinalnoj tekućini je unutar normalnih granica, proteini su unutar normalnih granica ili umjereno povećani. Za identifikaciju virusa provodi se PCR s uzorkom cerebrospinalne tekućine, posebno se Mollaretov meningitis potvrđuje detekcijom DNA virusa herpes simplex tipa II u uzorku cerebrospinalne tekućine. Reaktivni aseptički meningitis na primjenu lijekova je dijagnoza isključenja. Dijagnostički algoritam se formira na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka, što uključuje ciljanu pretragu među nizom mogućih uzročnika (rikecioza, lajmska borelioza, sifilis itd.).

Diferencijalna dijagnoza bakterijskog meningitisa, koji zahtijeva hitno specifično liječenje, i aseptičnog meningitisa, koji to ne zahtijeva, ponekad je problematična. Otkrivanje čak i manje neutrofilije u cerebrospinalnoj tekućini, što je prihvatljivo u ranoj fazi virusnog meningitisa, treba tumačiti u korist rane faze bakterijskog meningitisa. Parametri cerebrospinalne tekućine također su slični u slučajevima djelomično liječenog bakterijskog meningitisa i aseptičnog meningitisa. Predstavnici Listeria spp., s jedne strane, praktički se ne identificiraju bakterioskopijom razmaza obojenog po Gramu, ali s druge strane izazivaju monocitnu reakciju u cerebrospinalnoj tekućini, što treba tumačiti prije u korist aseptičnog nego bakterijskog meningitisa. Poznato je da je bacil tuberkuloze vrlo teško bakterioskopski otkriti i da su promjene parametara cerebrospinalne tekućine kod tuberkuloze gotovo identične promjenama kod aseptičnog meningitisa; međutim, za provjeru dijagnoze tuberkuloznog meningitisa oslanjaju se na rezultate kliničkog pregleda, kao i na povišenu razinu proteina i umjereno smanjenu koncentraciju glukoze u cerebrospinalnoj tekućini. Ponekad se idiopatska intrakranijalna hipertenzija javlja pod krinkom aseptičnog meningitisa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje aseptičnog meningitisa

U većini slučajeva dijagnoza aseptičnog meningitisa je očita, terapijski algoritam uključuje obveznu rehidraciju, ublažavanje boli i antipiretike. Ako pregledom nije moguće u potpunosti isključiti mogućnost listerioze, djelomično liječenog ili ranog bakterijskog meningitisa, pacijentu se propisuju antibiotici učinkoviti protiv tradicionalnih uzročnika bakterijskog meningitisa dok se ne dobiju konačni rezultati testa cerebrospinalne tekućine. U slučaju reaktivnog aseptičnog meningitisa, prekid uzimanja uzročnika obično dovodi do brzog ublažavanja simptoma. Aciklovir se propisuje za liječenje Mollaretovog meningitisa.