Atonija maternice

Povećana slabost mišića maternice, koja je u većini slučajeva uzrok dugotrajnog krvarenja koje prati ženu nakon poroda, ima svoj medicinski termin - atonija maternice.

S normalnim mišićnim tonusom, maternica odmah nakon završetka opstetričke skrbi steže spiralne kapilare posteljice, što pomaže u sprječavanju obilnog krvarenja iz krvožilnog sustava, koji prilično čvrsto prodire u tkiva maternice. Mišićna kontrakcija maternice također je osmišljena kako bi podržala ublažavanje ovog problema. Uglavnom je taj proces taj koji pomaže u izbjegavanju obilnog krvarenja iz spiralnih arterija posteljice. Zgrušavanje krvi u ovoj situaciji ima neizravan učinak. Ako je kontraktilna sila mišića maternice oštećena, dijagnosticira se atonija maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci atonije maternice

U svojoj srži, atonija maternice je gubitak sposobnosti kontrakcije mišića maternice, što ovaj ženski organ dovodi u stanje paralize. Liječnici razlikuju potpuni i djelomični nedostatak tonusa maternice. Vrijedi napomenuti da pod određenim uvjetima dotična patologija može dovesti do smrti žene u porodu.

Medicinski radnici identificirali su pacijentice koje su u riziku od razvoja atonije maternice, iako su poznati slučajevi teškog krvarenja iz maternice kod žena koje nisu bile u riziku.

Dakle, koje se kategorije žena smatraju problematičnim majkama u smislu rizika od postporođajnog krvarenja i vjerojatnih uzroka atonije maternice:

• Žene koje su često rađale, kao posljedica povećanog istezanja mišićnog tkiva.
• Polihidramnion kod trudnice.
• Ako ultrazvučni pregled pokaže veliki fetus.
• Umjetno poticanje poroda ili predoziranje oksitocinom. Prekomjerna primjena uterotonika, lijekova namijenjenih izazivanju umjetnog pobačaja ili pojačavanju poroda tijekom prirodnog poroda.
• Hemoragični šok.
• Dug proces porođaja ili, obrnuto, brzo rješavanje porođaja.
• Uzrok atonije maternice može biti primjena opće anestezije tijekom carskog reza. To se posebno odnosi na lijekove koji imaju opuštajući učinak na mišiće maternice.
• Kongenitalna patologija hematopoeze, na primjer, trombocitopenična purpura (hemoragičke manifestacije u obliku krvarenja pod kožom i krvarenja).
• Ako žena ima slabu porođajnu aktivnost.
• Gestoza ili kasna toksikoza kod žene tijekom trudnoće.
• Primjena magnezijevog sulfata značajno povećava rizik od pojave i pojačavanja krvarenja.
• Individualna značajka ženskog tijela koja se manifestira u sklonosti atoniji.
• Nakupljanje značajne količine krvnih ugrušaka u šupljini maternice nakon izlaska posteljice.
• Placenta previa je patologija koju karakterizira abnormalno pričvršćivanje posteljice na stijenke donjih dijelova maternice.
• Kompliciran rad.
• Prerani izlazak posteljice iz maternične šupljine.
• Trauma zidova maternice tijekom porođaja.
• Žena ima postoperativne ožiljke.
• Genetski određen defekt neuromuskularnog sustava maternice, koji se očituje nezrelošću u razvoju, niskom razinom hormona fetoplacentalnog kompleksa i smanjenom funkcijom jajnika.
• Upalni proces koji rezultira patološkim promjenama u miometriju.
• Benigni ili maligni tumor.
• Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice.
• Kršenje ravnoteže homeostaze.
• Smanjen vaskularni tonus.
• Poremećaj ravnoteže endokrinog sustava.
• Embolija je začepljenje lumena krvne žile embolusom, odnosno česticom koju je unio protok krvi, u ovom slučaju to može biti amnionska tekućina.
• Bolni šok.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi atonije maternice

Krvarenje iz maternice sastavni je dio procesa porođaja. Tijekom sljedeća četiri sata nakon rođenja, kako su liječnici utvrdili, novopečena majka u prosjeku gubi do pola litre ove životvorne tekućine (prilično jak gubitak krvi). I to je unutar norme! Odmah nakon rođenja djeteta, na rodilju se stavlja grijaća podloga s ledom. Upravo taj kriokompres pomaže zdravoj ženi da brzo stegne krvne žile, što zaustavlja daljnje krvarenje, a kontrakcija maternice događa se u kraćem vremenskom razdoblju.

Tijekom sljedećih nekoliko dana, maternica se nastavlja kontrahirati sve dok organ ne dosegne veličinu koja odgovara njegovim parametrima prije začeća. Ako se to ne primijeti, to su glavni simptomi atonije maternice. Teški gubitak krvi, ako se ne poduzmu hitne mjere za zaustavljanje ove patologije, može dovesti do teške anemije ili čak smrti.

Zdrava žena fizički osjeća kontrakcije maternice. Posebno se jasno osjećaju u prvih nekoliko dana nakon poroda. Neposredno tijekom hranjenja žena osjeća laganu težinu u donjem dijelu trbuha, a sasvim je prirodno promatrati krvne ugruške koji izlaze iz maternice.

Situacija je složenija kada atonija maternice dovodi do skrivenog unutarnjeg krvarenja. To je posebno opasno ako taj proces ostane nezapažen dulje vrijeme. Takva klinička slika je preteča naknadnog teškog, već vanjskog krvarenja. Koliko god to apsurdno zvučalo, liječnici navode da se znatno veći postotak smrtnosti ne javlja u slučajevima zaustavljanja jakog krvarenja, već neučinkovitih pokušaja zaustavljanja slabog krvarenje.

Glavni simptomi atonije maternice koji bi trebali upozoriti opstetričara koji rađa dijete i vodi postporođajno razdoblje žene su:

• Krvarenje iz maternice je neujednačeno i različitog intenziteta.
• Tekućina se ne oslobađa u homogenom stanju, već s gušćim ugrušcima.
• Na palpaciji je maternica mekana.
• Parametri veličine maternice povećavaju se zbog činjenice da se u njoj nakuplja krv.
• Parametri maternice su slabo smanjeni.
• Razina spontane ekscitabilnosti maternice se smanjuje.
• Smanjena je njegova osjetljivost na različite podražaje (mehaničke, farmakološke, toplinske ili kemijske).
• U živčanom aparatu maternice opaža se stanje koje je na granici između života i smrti stanice (inhibitorna faza parabioze).
• Vizualno se može uočiti bljedilo pacijenta.
• Opaža se povećanje broja otkucaja srca.

Fizičko i psihičko stanje žene uvelike ovisi o intenzitetu krvarenja, hemodinamskoj stabilnosti, kvalifikacijama i iskustvu liječnika. I što je najvažnije, o pravovremenosti pružene medicinske skrbi.

Dijagnoza atonije maternice

Glavni simptom ove bolesti je krvarenje različitog intenziteta, koje počinje tijekom ili nakon poroda. Međutim, ne vrijedi dijagnozu temeljiti isključivo na ovom faktoru, budući da istjecanje krvi iz rodnog kanala može ukazivati ne samo na krvarenje kao simptom bolesti, već i na prirodni proces uključen u opstetričku normu. Jednostavno se tijekom poroda krv može nakupljati u materničnom prostoru (to je zbog individualnih strukturnih značajki ovog ženskog organa ili njegove distrofije zbog drugih čimbenika). Volumeni tekućine mogu doseći i do jedne litre.

Stoga, kako bi se isključilo takvo krvarenje, ginekolog-opstetričar palpira trbuh kako bi utvrdio pravu veličinu maternice, budući da tekućina dodatno rasteže stijenke.

Zbog činjenice da se volumen cirkulirajuće krvi povećava tijekom trudnoće, vrlo često se dijagnoza atonije maternice postavlja u postporođajnom razdoblju nakon ozbiljnog gubitka krvi. Kako bi potvrdio svoja nagađanja, ginekolog-opstetričar palpira trbuh rodilje; kod atonije je mekan. Liječnik također mora barem "okom" procijeniti količinu izgubljene krvi. To se radi u razdoblju od najmanje sat vremena nakon porođajne pomoći. Ako zdravstveni djelatnik posumnja na atoniju maternice, razdoblje tijekom kojeg liječnik detaljnije pregledava postporođajne simptome rodilje se produžuje.

Prilikom pregleda porođajnog kanala ginekološkim spekulumom, liječnik može uočiti rupture tkiva koje zahvaćaju vaginu, cerviks i međicu. Provjerava se reakcija tkiva maternice na farmakološku reaktivnost i spontanu ekscitabilnost. U slučaju atonije maternice, te se manifestacije ublažavaju i postaju manje uočljive. Ginekolog također provjerava stanje hemokoagulacijske funkcije - složenog sustava interakcije krvnih proteina, fibrina i trombocita, koji pruža pouzdanu zaštitu ženskog tijela od teškog gubitka velikog volumena krvi s manjim ozljedama. Kršenje ove krhke ravnoteže može dovesti do smanjenja razine trombocita, protrombina i fibrinogena u krvi rodilje. U tom slučaju opaža se povećanje fibrinolitičke aktivnosti sa smanjenjem protrombinskog vremena. Prilikom pregleda krvi žene s atonijom maternice, ginekolog-opstetričar može uočiti diferencijaciju fibrinogena i produkata razgradnje fibrina. Na pozadini ovih promjena opaža se brzi razvoj DIC sindroma (diseminirana intravaskularna koagulacija), karakteriziran kršenjem indeksa koagulacije krvi zbog masovnog oslobađanja tromboplastičnih tvari iz stanica tkiva.

U slučaju nepravovremene dijagnoze atonije maternice i nedostatka pravovremenog adekvatnog liječenja, volumen gubitka krvi značajno se povećava i može dovesti do nepovratnih promjena u tijelu žene u porodu. Daljnjim napredovanjem ove patologije žena umire od hemoragijskog šoka ili obilnog gubitka krvi.

[ 8 ], [ 9 ]

Liječenje atonije maternice

Taktike i terapije i prevencije atonije maternice prilično su slične. Radikalne mjere teško je klasificirati kao preventivne metode tijekom opstetricije.

Glavne mjere koje se poduzimaju za zaustavljanje krvarenja mogu se podijeliti u tri vrste prema njihovom funkcionalnom fokusu:

• Kako bi se spriječio razvoj ili brzo zaustavila već razvijena bolest, prevencija ili liječenje atonije maternice započinje invazijom oksitocina, čija dovoljna koncentracija omogućuje ubrzanje kontraktilne aktivnosti maternice, sprječavajući razvoj atonije.

Oksitocin pripada farmakološkoj skupini lijekova - hormona stražnjeg režnja hipofize. Ovaj se lijek uglavnom propisuje za intramuskularnu primjenu. Ako se nakon ovog oblika primjene terapijski učinak ne pojavi ili je slab, liječnik u receptu može promijeniti oblik primjene u intravenoznu primjenu oksitocina u tijelo rodilje. U tom slučaju, lijek treba davati vrlo sporo, kap po kap (brzinom od 125-165 ml/h). Doza otopine propisuje se od 1 do 3 IU, a pri carskom rezu oksitocin se prvenstveno ubrizgava izravno u maternicu u količini od pet IU. Ako je patologija prilično složena, doza se može povećati na 5 - 10 IU. Ovaj se lijek ne koristi u koncentriranom obliku, jer takva količina aktivne tvari može dovesti do arterijske hipertenzije, stoga se u terapijskoj terapiji koristi samo otopina.

Lijek je strogo kontraindiciran za primjenu u slučaju dijagnoze ultrazvučnim pregledom, koji se obično provodi neposredno prije očekivanog poroda, nesklada između parametara veličine majčine zdjelice i veličine djeteta, kao i "nepravilnog" položaja fetusa (poprečnog ili kosog). Oksitocin se ne smije koristiti ako postoji stvarna prijetnja rupture maternice.

Analogi oksitocina su lijekovi poput klostilbegita, triderma, hidrokortizona, nazonexa, utrogestana, noretina, metilergobrevina, metilergometrina, klimodiena, ginepristona i drugih.

Uterotonični lijek methergin primjenjuje medicinska sestra u mišić ili venu, ali vrlo sporo, budući da brza intravenska primjena lijeka može izazvati razvoj arterijske hipertenzije. Ovaj lijek je vrlo snažan lijek čiji se terapijski učinak može primijetiti nakon nekoliko minuta. Doziranje lijeka ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući razdoblje opstetričke skrbi.

Ako je u tijeku druga faza porođaja (kada se rame novorođenčeta pojavi u međici majke), methergin se primjenjuje intravenozno u količini od 0,1 - 0,2 mg, ali ne kasnije od trenutka kada je beba potpuno izašla. Prilikom izvođenja carskog reza korištenjem opće anestezije, lijek se koristi u količini od 0,2 mg.

Ako postoji klinička potreba za ponovnim liječenjem, lijek se može ponovno primijeniti dva sata nakon prve injekcije.

U slučaju carskog reza, methergin se uzima odmah nakon poroda intravenski u količini od 0,05–0,1 mg ili intramuskularno – 0,2 mg.

Ovaj lijek se propisuje i uzima samo ako je žena u bolnici pod stalnim nadzorom liječnika.

Neprihvatljivo je davati ovaj lijek ako žena tek nosi dijete, u prvoj fazi poroda (prije pojave glavice djeteta), kao i u slučaju nefropatije, sepse, arterijske hipertenzije, bolesti povezane s patološkim sužavanjem perifernih žila, neposredno prije početka dojenja novorođenčeta. S velikim oprezom treba ga propisivati kod disfunkcije bubrega i jetre te u slučaju stenoze mitralne valvule.

• Manipulativne tehnike se također koriste za aktiviranje kontrakcija maternice i smanjenje krvarenja. U svjetlu ovih mjera, provodi se masaža maternice, nakon čega se ženin trbuh čvrsto previja zavojem ili ligaturom. Masaža se često koristi kao pripremna faza za druge terapijske mjere. Čvrsto previjanje se rijetko koristi u modernoj medicini.
• U slučaju sumnje ili dijagnoze atonije maternice, liječnik pribjegava kirurškim metodama kako bi ublažio ovaj problem.

Izvodi se laparotomija (laparotomia mediana) ili laparotomija. Ovaj postupak se propisuje ako se krvarenje ne može zaustaviti s prethodne dvije metode. Nakon otvaranja peritoneuma, ginekolog-opstetričar podvezuje maternične arterije; u posebno teškim slučajevima može nastati situacija kada kirurg odluči ukloniti maternicu.

U slučaju jakog krvarenja, medicinsko osoblje mora biti spremno umetnuti kateter u veliku venu i provesti volumetrijsku difuziju s prethodno pripremljenom krvlju donora (čak i u fazi praćenja trudnice u prenatalnoj klinici, krvna grupa žene se određuje bez greške, a testovi kompatibilnosti se provode neposredno prije poroda).

Izbor taktike za liječenje atonije maternice strogo je individualan i ovisi o mnogim različitim pokazateljima, nakon analize kojih samo kvalificirani stručnjak može donijeti pravu odluku, uzimajući u obzir planove majke za buduće rađanje djeteta.

Prevencija atonije maternice

Preventivne mjere za sprječavanje ove patologije slične su terapijskom liječenju ove bolesti, ali ipak postoje razlike. Prevencija atonije maternice uključuje nekoliko točaka:

• Kvalifikacije opstetričara-ginekologa koji porađa dijete moraju biti dovoljne za pružanje opstetričke skrbi na dovoljno visokoj razini: ne pritiskati trbuh dok palpirate maternicu. Kako ne biste izazvali atoniju maternice, ne povlačite i ne čupajte pupčanu vrpcu tijekom opstetričke skrbi.
• Ako zdravstveno stanje žene svrstava je u rizičnu skupinu za ovu bolest, u određenoj fazi poroda daje joj se oksitocin koji omogućuje aktivnije stezanje maternice, zaustavljajući krvarenje krvnih žila.
• Čak i prije poroda, tijekom razdoblja nošenja djeteta, kvalificirani hematolog razvija popis uzastopnih radnji za uvođenje glukokortikoida (steroidnih hormona koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde) i donorske plazme, koji stupa na snagu ako žena u porodu počne jako krvariti.

Kako bi se izbjegla potreba za terapijom atonije maternice, posebno radikalnom terapijom, bolje je unaprijed pripremiti žensko tijelo za porod i provoditi preventivne mjere tijekom procesa.

Prognoza atonije maternice

Otkad čovječanstvo postoji, žene su morale prolaziti kroz porođaj. Prije samo stotinu godina, stopa smrtnosti među ženama u porodu bila je prilično visoka, a tek je moderna medicina naučila nositi se s mnogim patologijama koje se manifestiraju kod trudnice tijekom razdoblja nošenja djeteta ili izravno tijekom samog poroda. Atonija maternice jedna je od bolesti od kojih nijedna žena nije imuna. Stoga, samo visoka profesionalnost medicinskog tima koji prisustvuje porodu i stav same žene u porodu prema rođenju djeteta mogu učiniti prognozu atonije maternice povoljnom.

U suprotnom, ako se žena nije prijavila u prenatalnu kliniku i nije podvrgnuta potrebnim pregledima (utvrđivanje anamneze, krvne grupe i kompatibilnosti testova) ili ako ginekolog-opstetričar koji je rodio nije imao dovoljno iskustva, situacija bi mogla biti teška, čak i kobna za ženu.

Žena - majka, koja u ovom uzbudljivom trenutku za nju daje život novoj osobi, može izgubiti život. A razlog takvog ishoda može biti atonija maternice, koja se manifestira zbog kombinacije određenih čimbenika u postporođajnom razdoblju. Što se može savjetovati budućim majkama u svjetlu ovog članka? Prije svega, ishod rođenja djeteta ovisi o zdravlju, načinu života i stavu prema trudnoći same buduće mlade majke. Ako je u početku zdrava i slijedila je sve preporuke liječnika tijekom cijele trudnoće, onda joj treba samo savjetovati da unaprijed odluči o klinici u kojoj želi da se rodi njezina beba. Prilikom odabira ove specijalizirane medicinske ustanove vrijedi se raspitati o razini kvalifikacije njezinog medicinskog osoblja kod onih žena u porodilištu koje su već prošle taj put u ovom rodilištu. Ako žena ima zdravstvenih problema, još je više vrijedno pobrinuti se za dobru kliniku i liječnika koji će pomoći vašoj bebi da se rodi. Tako će se rizik od dijagnoze atonije maternice značajno smanjiti. Čak i ako dođe do krvarenja, iskusni tim liječnika učinit će sve da što brže riješi ovaj problem, a istovremeno sačuva zdravlje bebe i njene majke!