Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim termalnim aglutininima
Posljednji pregledao: 04.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim toplim aglutininima najčešći je oblik u odraslih i djece, iako kod potonjih, prema nekim podacima, paroksizmalna hladna hemoglobinurija nije ništa manje česta, ali se rjeđe dijagnosticira. U djece je autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim toplim aglutininima najčešće idiopatska, sindromi imunodeficijencije i SLE najčešći su uzroci sekundarne autoimune hemolitičke anemije. U odraslih ovaj oblik autoimune hemolitičke anemije često prati druge autoimune sindrome, KLL i limfome.
Antitijela kod autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplim aglutininima pripadaju IgG klasi i nisu sposobna fiksirati komplement. Sukladno tome, crvene krvne stanice se uklanjaju iz krvotoka njihovim vezanjem i eritrofagocitozom, uglavnom u slezeni. Po specifičnosti, antitijela su često usmjerena protiv determinanti povezanih s Rh antigenskim kompleksom.
Klinička slika autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplim aglutininima sastoji se od anemijskog sindroma (bljedilo, slabost, palpitacije) i hiperbilirubinemije (žutica, potamnjenje urina, povremeno - sindrom zgušnjavanja žuči: bol u desnom hipohondriju, oštro povećanje jetre i žučnog mjehura, prenapregnutog debelim slojevima žuči). Rjeđe su bolovi u trbuhu i donjem dijelu leđa, karakterističniji za intravaskularnu hemolizu.
Laboratorijske karakteristike autoimune hemolitičke anemije uključuju:
- smanjenje razine hemoglobina i hematokrita;
- hiperbilirubinemija;
- povećan broj retikulocita.
Na početku hemolize i tijekom epizoda njezina pojačanja tipična je hiperleukocitoza, često do 20-25x10 9 /l s pomakom ulijevo. Na početku autoimune hemolitičke anemije ponekad se bilježi retikulocitopenija zbog brzog uklanjanja retikulocita antitijelima te odgođene hiperplazije i hiperproliferacije eritroidne loze koštane srži kao odgovor na hemolizu. Broj trombocita je obično normalan ili blago povećan. Smanjenje koncentracije trombocita ispod 100x10 9 /l dovodi do potrebe isključivanja Fisher-Evansovog sindroma, kod kojeg se autoimuna hemolitička anemija kombinira s ITP-om. Fisher-Evansov sindrom je značajno otporniji na terapiju od "jednostavne" autoimune hemolitičke anemije. Na početku autoimune hemolitičke anemije, sadržaj bilirubina je povišen zbog njegove izravne i neizravne frakcije; kasnije, zbog povećane ekspresije MDR proteina, dominira neizravni bilirubin. Dugotrajno povećanje koncentracije izravnog bilirubina karakteristično je za masivnu hemolizu i razvoj sindroma zgušnjavanja žuči. U male djece, zbog oštre relativne prevlasti mase funkcionalnog parenhima jetre nad masom eritrocita u cirkulaciji, koncentracija bilirubina se možda neće povećati čak ni kod teške hemolize.
Liječenje
Agresivnost pristupa liječenju autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplim aglutininima ovisi o kliničkoj toleranciji anemije i brzini pada koncentracije hemoglobina. Tolerancija anemije u većoj mjeri ovisi o težini retikulocitoze nego o razinama Hb i Ht, budući da retikulociti vrlo učinkovito daju kisik perifernim tkivima zbog visoke razine 2,3-difosfoglicerata. S teškom retikulocitozom (> 10%), djeca dobro podnose čak i vrlo niske razine hemoglobina - 35-45 g/l. Ako se autoimuna hemolitička anemija razvila nakon zarazne bolesti, razina hemoglobina nije niža od 55-60 g/l, retikulocitoza je visoka, klinička tolerancija anemije je dobra, a brzina pada hemoglobina nije veća od 10 g/l tjedno, tada se može opravdati pristup "pričekajmo i vidjet ćemo". U takvim slučajevima spontana regresija hemolize unutar 2-6 mjeseci nije neuobičajena. U drugim slučajevima potrebno je liječenje lijekovima.
Liječenje lijekovima
Intravenska primjena imunoglobulina u dozama od 3-5 g/kg (tj. dva do tri puta većim od onih za ITP!) prilično je učinkovita i primjenjiva kod male djece s blagom postinfekcijskom, ili "post-cijepnom", autoimunom hemolitičkom anemijom s nepotpunim toplim aglutininima. U ostalim slučajevima, glukokortikosteroidi su osnova liječenja. Početna doza prednizolona je 2 mg/kg. Ova se doza koristi dok se ne normalizira razina Hb, retikulocitoze i bilirubina, ali ne manje od mjesec dana. Učinak početnog liječenja prednizolonom nikada nije trenutan: koncentracija Hb počinje rasti nakon 7-10 dana. Istodobno, u slučaju recidiva hemolize, kada je hiperplazija eritroidnog klice koštane srži izuzetno izražena, porast razine Hb može započeti vrlo brzo. Normalizacija retikulocitoze uvijek je odgođena u odnosu na normalizaciju koncentracije Hb. Ako sadržaj Hb dosegne normalne vrijednosti, ali retikulocitoza ostane izražena, a Coombsov test je pozitivan, tada se to naziva kompenzirana hemoliza. Potpunim odgovorom smatra se normalizacija razine hemoglobina i retikulocita. Potpunom hematološkom remisijom smatra se normalizacija razine Hb i retikulocita s negativnim Coombsovim testom. Nakon normalizacije sadržaja hemoglobina i retikulocita, koja traje najmanje 2 tjedna, možete početi smanjivati dozu prednizolona. Autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim toplim aglutininima klasificira se kao sindrom ovisan o steroidima koji ima tendenciju recidiva počevši od određene doze lijeka. Za prednizolon, minimalna granična doza obično je 10-20 mg dnevno. Sukladno tome, doza se može prilično brzo smanjiti na 25-30 mg dnevno: 5-10 mg tjedno pod kontrolom stupnja retikulocitoze i koncentracije eritrocita. Nakon toga, doza se smanjuje za 1,25-2,50 mg tjedno ovisno o tjelesnoj težini djeteta. Coombsov test često ostaje pozitivan unatoč perzistentnom potpunom hematološkom odgovoru, što se ne smatra preprekom za smanjenje doze i potpuni prekid uzimanja prednizolona, ali pacijenti s perzistentno pozitivnim Coombsovim testom skloni su recidivima hemolize.
Ako se potpuna normalizacija razine hemoglobina i retikulocita ne postigne unutar 2-2,5 mjeseca liječenja prednizolonom u dozi od 2 mg/kg ili ako remisija bolesti ovisi o neprihvatljivo visokim dozama prednizolona, potrebno je razmotriti pitanje alternativnog liječenja. Vrlo učinkovit medikamentozni pristup liječenju refraktornih ili steroidno ovisnih pacijenata je liječenje ciklofosfamidom. Intravenska primjena 400 mg/m2 ciklofosfamida s odgovarajućom dozom mjesečno svaka 2-3 tjedna često dovodi do iznenađujuće brzog zaustavljanja hemolize i normalizacije razine hemoglobina. Uobičajeni tijek liječenja sastoji se od 3, maksimalno 4 primjene i ne uzrokuje rane komplikacije u obliku neutropenije i hemoragičnog cistitisa. Istodobno, rizik od kasnog kancerogenog djelovanja ciklofosfamida otežava odluku o njegovoj primjeni, posebno kod djece. Među ostalim imunosupresivima, azatioprin se s najvećim uspjehom koristi kod autoimune hemolitičke anemije.
Plazmafereza i imunoadsorpcija na kolonama sa stafilokoknim proteinom A mogu imati izražen privremeni učinak, ali ih mora pratiti agresivna imunosupresivna terapija, budući da su ove metode pune rebound sindroma.
Splenektomija, koja je nekada bila čvrsta druga linija liječenja autoimune hemolitičke anemije u djece, danas se rjeđe koristi iz gore navedenih razloga. Međutim, često je uklanjanje slezene jedina metoda koja može "ukrotiti" tešku hemolizu. Pitanje uklanjanja slezene odlučuje se za svakog pacijenta pojedinačno. Prilikom odabira rješenja uzima se u obzir sljedeće:
- dob pacijenta;
- težina hemolize;
- dostupnost, cijena i nuspojave terapije lijekovima potrebnih za održavanje djelomičnog ili potpunog odgovora.
Paroksizmalna hladna hemoglobinurija (PCH) uzrokovana je IgG antitijelima koja se vežu za crvene krvne stanice na niskim temperaturama i aktiviraju komplement na tjelesnoj temperaturi. Prije se PCH najčešće povezivala s kasnim stadijima kongenitalnog sifilisa, oblika koji se sada gotovo nikada ne susreće. Danas je najčešći oblik sporadična, prolazna PCH. Kod djece je PCH najčešće posredovana anti-beta antitijelima. Antitijela u PCH reagiraju s crvenim krvnim stanicama tijekom hlađenja i uzrokuju akutnu intravaskularnu hemolizu s akutnom hemoglobinurijom i oštećenjem bubrega do akutnog zatajenja bubrega (ARF). Kliničkom slikom dominiraju bolovi u trbuhu, vrućica, bljedilo s urinom boje "višanjskog sirupa" (prema majkama) i "ružičastog porta" (prema očevima). U urinu koji je stajao na zraku stvaraju se crne pahuljice. Često se razvija trombocitopenija konzumacije, pa je u početku ponekad teško razlikovati PCH od hemolitičko-uremijskog sindroma. PCH je samoograničavajući sindrom koji spontano prolazi unutar nekoliko tjedana/mjeseci. Budući da IgM autoantitijela izlučuju B limfociti, a ne T limfociti, GC-i nisu učinkoviti u liječenju PCH. Obično je za liječenje PCH dovoljno spriječiti da se dijete prehladi i provesti kompetentnu infuzijsku terapiju tijekom hemolitičke krize. Transfuzirana masa eritrocita mora se zagrijati na 37 °C.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]