Autoimuna hemolitička anemija s potpunim hladnim aglutininima

Autoimuna hemolitička anemija s potpunim hladnim aglutininima (bolest hladnih aglutinina) mnogo je rjeđa kod djece od drugih oblika. Kod odraslih se ova bolest često otkriva: ovaj oblik je ili sekundarni limfoproliferativnim sindromima, hepatitisu C, infektivnoj mononukleozi ili je idiopatski. Međutim, kod idiopatskog oblika anemije pokazuje se i prisutnost klonske ekspanzije populacije morfološki normalnih limfocita koji proizvode monoklonski IgM. U velikoj većini slučajeva antitijela su usmjerena protiv ugljikohidratnih determinanti I/i kompleksa na površini eritrocita. U 90% slučajeva antitijela su specifična za I, a u 10% se stvaraju antitijela protiv i. Iako kod ovog oblika autoimune hemolitičke anemije antitijela reagiraju s crvenim krvnim stanicama na niskim temperaturama i vežu se na komplement, otvorena intravaskularna tromboza je rijetka, a čišćenje "senzibiliziranih" crvenih krvnih stanica posredovano je C3c1 receptorima makrofaga jetre i, u manjoj mjeri, slezenom. Hemolitičku krizu često izaziva hipotermija: tijekom šetnji po hladnom vremenu i vjetru, pri plivanju itd. Hemoliza kod bolesti hladnih aglutinina često je subakutna, bez katastrofalnih padova koncentracije hemoglobina. Coombsov test u ovom obliku je negativan u reakciji s anti-IgG, ali pozitivan u reakciji s anti-C3e. Tipična je svijetla spontana aglutinacija eritrocita na staklu. Liječenje glukokortikosteroidima, ciklofosfamidom i interferonom, kao i splenektomija, nisu dovoljno učinkoviti kod autoimune hemolitičke anemije s potpunim hladnim aglutininima, a potpune remisije su rijetke. U tom smislu, potrebno je tražiti i primjenjivati nove metode liječenja lijekovima, prvenstveno imunosupresivno liječenje autoimune hemolitičke anemije.

Liječenje rituksimabom (monoklonska antitijela na molekulu CD20), koje se već nekoliko godina koristi u liječenju onkohematoloških i autoimunih bolesti, postalo je još jedna učinkovita metoda konzervativnog liječenja autoimune hemolitičke anemije, iako pitanje njegovog mjesta još nije konačno riješeno. Naravno, rituksimab se za sada ne smatra lijekom prve linije, ali njegovo mjesto u sljedećim linijama je očito. S druge strane, dobra učinkovitost rituksimaba kod bolesti hladnih aglutinina, koja je obično otporna na standardnu imunosupresivnu terapiju, uskoro bi ga mogla pomaknuti u prvu liniju. Indikacije za rituksimab kod autoimune hemolitičke anemije:

• autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim ili hladnim antitijelima;
• Fisher-Evansov sindrom:
  • u slučaju refraktornosti na prvu (glukokortikosteroidi) i drugu (splenektomija, ciklofosfamid, visoke doze imunoglobulina) linijsku terapiju;
  • u slučaju ovisnosti o visokim (>0,5 mg/kg dnevno) dozama glukokortikosteroida.

Uobičajeni tijek terapije rituksimabom sastoji se od 4 primjene pojedinačne doze od 375 mg/ ^m2 s tjednim razmakom. Prema dostupnim podacima, 50-80% pacijenata s autoimunom hemolitičkom anemijom reagira na rituksimab. U pravilu, paralelno s liječenjem rituksimabom, preporučuje se primjena glukokortikosteroida u prethodnoj dozi, ako ona ne prelazi 1 mg/kg dnevno. Preporučuje se prekid druge imunosupresivne terapije (npr. azatioprin, ciklosporin). Međutim, u slučaju katastrofalne hemolize, koja izravno ugrožava život pacijenta, rituksimab se može kombinirati s bilo kojom drugom metodom terapije (ultra visoke doze glukokortikosteroida, ciklofosfamid, visoke doze intravenskog imunoglobulina). U pravilu, brzina hemolize se smanjuje, a razina hemoglobina počinje rasti nakon 2-3 tjedna terapije, ali kvaliteta odgovora može značajno varirati - od potpunog prestanka hemolize do njezine manje-više potpune kompenzacije. Pacijenti kojima nisu potrebne transfuzije krvi i koji su povisili razinu Hb za najmanje 15 g/l smatraju se respondentima. Otprilike 25% pacijenata doživi recidiv nakon postizanja remisije, obično unutar prve godine, s velikom vjerojatnošću ponovnog odgovora na rituksimab. Opisani su slučajevi u kojima su pacijenti uspješno primili 3 ili čak 4 ciklusa rituksimaba.

Transfuzijska terapija za autoimunu hemolizu

Indikacije za transfuziju eritrocita ne ovise o trenutnoj razini Hb, već o kliničkoj toleranciji anemije i brzini pada sadržaja hemoglobina. Svaka transfuzija može uzrokovati intravaskularnu hemolizu, ali odbijanje transfuzije može dovesti do smrti pacijenta. Važno je zapamtiti: što je transfuzija masivnija, to je hemoliza masivnija, stoga cilj transfuzije kod autoimune hemolitičke anemije nije normalizacija koncentracije hemoglobina, već njezino održavanje na klinički dovoljnoj razini. Minimalna krvna grupa za transfuzije kod autoimune hemolitičke anemije uključuje:

• utvrđivanje pripadnosti ABO-u;
• određivanje kompletnog Rh fenotipa (D, Cc, Ee);
• tipizacija prema Kell antigenima i Duffy sustavu.

Transfuzije eritrocita kod autoimunih hemolitičkih anemija povezane su s određenim poteškoćama. Prvo, svi uzorci krvi iste skupine aglutiniraju i stoga su, prema klasičnim kanonima, nekompatibilni. Drugo, u klinikama je nemoguće razlikovati aloantitijela koja su se razvila kao posljedica prethodnih transfuzija krvi i sposobna su uzrokovati tešku intravaskularnu hemolizu od autoantitijela koja uzrokuju unutarstaničnu hemolizu. Zato se preporučuje da se transfuzije liječe što konzervativnije. Kako bi se spriječile febrilne nehemolitičke reakcije, preporučuje se leukofiltracija eritrocita filterima III-IV generacije ili, u ekstremnim slučajevima, njihovo pranje. Pranje eritrocita ne smanjuje hemolizu i ne smanjuje rizik od stvaranja aloantitijela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]