Behterevova bolest: dijagnoza

Rana dijagnostika Behterevljeve bolesti uključuje analizu informacija o prisutnosti bolesti povezanih s HLA-B27 kod neposrednih srodnika pacijenta. A informacije o prisutnosti epizoda uveitisa, psorijaze, znakova kroničnih upalnih bolesti crijeva u prošlosti važne su za provođenje detaljnijeg pregleda pacijenta i određivanje oblika bolesti.

[ 1 ]

Klinička dijagnostika Behterevove bolesti

Posebnu pozornost treba posvetiti procjeni stanja kralježnice, zglobova i enteza, kao i onih organa i sustava koji su obično zahvaćeni AS-om (oči, srce, bubrezi itd.).

[ 2 ], [ 3 ]

Dijagnoza Bechterewove bolesti: pregled kralježnice

Procjenjuju posturu, krivulje u sagitalnoj (cervikalna i lumbalna lordoza, torakalna kifoza) i frontalnoj ravnini (skolioza). Mjere opseg pokreta.

Za procjenu pokreta u vratnoj kralježnici, od pacijenta se traži da dosljedno izvodi maksimalnu fleksiju i ekstenziju (norma nije manja od 35°), bočne savijanja (norma nije manja od 45°) i okretanja glave (norma nije manja od 60°).

Pokreti u torakalnoj kralježnici procjenjuju se Ottovim testom: od spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka mjeri se 30 cm prema dolje i označava se na koži, zatim se pacijenta zamoli da se što više sagne, savijajući glavu, te se ta udaljenost ponovno mjeri (normalno je povećanje najmanje 5 cm). Mjeri se i respiratorna ekskurzija prsnog koša kako bi se procijenila pokretljivost kostovertebralnih zglobova (norma za odrasle muškarce u mladoj i srednjoj dobi je najmanje 6 cm, a za žene najmanje 5 cm).

Pokretljivost lumbalne kralježnice u sagitalnoj ravnini procjenjuje se Wright-Schoberovim testom. Dok pacijent stoji, označite točku na sjecištu srednje linije leđa sa zamišljenom linijom koja spaja stražnje superiorne ilijačne bodlje. Zatim, 10 cm iznad prve, označite drugu točku. Pacijenta se zamoli da se što više sagne prema naprijed bez savijanja koljena. U tom položaju izmjerite udaljenost između dvije točke. Normalno se povećava za najmanje 5 cm. Raspon pokreta u frontalnoj ravnini određuje se mjerenjem udaljenosti od poda do vrha srednjeg prsta dok pacijent stoji, a zatim tijekom maksimalne stroge lateralne fleksije trupa u oba smjera (bez savijanja koljena). Udaljenost bi se trebala smanjiti za najmanje 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pregled zglobova

Opišite izgled (prisutnost defiguracije), odredite bolnost pri palpaciji i opseg pokreta u svim perifernim zglobovima. Posebnu pozornost treba posvetiti zglobovima donjih ekstremiteta, kao i temporomandibularnim, sternoklavikularnim, sternokostalnim zglobovima te artikulaciji manubrija sternuma s njegovim tijelom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Enteze

Mjesta pričvršćivanja tetiva i ligamenata u područjima gdje se primjećuje bol procjenjuju se palpacijom (prisutnost lokalne boli). Entezitis se najčešće otkriva u području ilijačnog grebena, ishijalnih tuberkula, velikih trohantera femura, tuberkula tibije i području peta (dolje i stražnji dio).

Odavno je primijećeno da se kod mnogih pacijenata laboratorijski parametri koji se tradicionalno koriste za procjenu aktivnosti sistemske upale (ESR, CRP itd.) ne mijenjaju značajno. Iz tog razloga, za procjenu aktivnosti ove bolesti uglavnom se vode kliničkim parametrima: težinom sindroma boli i ukočenosti u kralježnici, zglobovima i entezama, prisutnošću sistemskih manifestacija, stupnjem učinkovitosti NSAID-a propisanih u punoj dnevnoj dozi, kao i brzinom progresije funkcionalnih i radiografskih promjena u kralježnici. Za kvantitativnu procjenu ukupne aktivnosti AS-a široko se koristi BASDAI indeks (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Upitnik za određivanje BASDAI indeksa sastoji se od 6 pitanja na koja pacijent samostalno odgovara. Za odgovor na svako pitanje predviđena je vizualna analogna skala od 100 mm (lijeva ekstremna točka odgovara odsutnosti određenog simptoma, desna ekstremna točka odgovara ekstremnom stupnju težine simptoma; za posljednje pitanje o trajanju ukočenosti - 2 sata ili više).

1. Kako biste ocijenili svoju opću slabost (umor) tijekom proteklog tjedna?
2. Kako biste ocijenili razinu boli u vratu, leđima ili zglobovima kuka tijekom proteklog tjedna?
3. Kako biste ocijenili razinu boli (ili stupanj otekline) u zglobovima (osim vrata, leđa ili kukova) tijekom proteklog tjedna?
4. Kako biste ocijenili stupanj nelagode koju osjećate pri dodirivanju ili pritiskanju bilo kojeg bolnog područja (tijekom proteklog tjedna)?
5. Kako biste ocijenili jačinu jutarnje ukočenosti nakon buđenja (tijekom proteklog tjedna)?
6. Koliko dugo traje vaša jutarnja ukočenost nakon buđenja (u proteklom tjednu)?

Pomoću ravnala izmjerite duljinu označenih odsječaka linije. Prvo izračunajte aritmetičku sredinu odgovora na pitanja 5 i 6, zatim dobivenu vrijednost dodajte rezultatima odgovora na preostala pitanja i izračunajte prosječnu vrijednost zbroja tih pet vrijednosti. Maksimalna vrijednost BASDAI indeksa je 100 jedinica. Vrijednost BASDAI indeksa od 40 jedinica ili više ukazuje na visoku aktivnost bolesti. Dinamika ovog indeksa smatra se osjetljivim pokazateljem učinkovitosti liječenja.

Za kvantitativnu procjenu stupnja funkcionalnog oštećenja kod AS-a koristi se BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ Index). Upitnik za određivanje ovog indeksa sastoji se od 10 pitanja, od kojih je svako popraćeno skalom od 100 mm. Krajnja lijeva točka odgovara odgovoru "lako", a krajnja desna točka - "nemoguće". Pacijenta se zamoli da odgovori na sva pitanja, označavajući svaku skalu olovkom.

Jeste li tijekom proteklog tjedna uspjeli učiniti sljedeće?

1. obući čarape ili tajice bez pomoći ili pomagala (pomoćno pomagalo je bilo koji predmet ili naprava koja se koristi za olakšavanje izvođenja radnje ili pokreta):
2. savijte se naprijed, savijajući se u struku, kako biste podigli ručku s poda bez pomoći opreme;
3. dohvatiti rukom, bez vanjske pomoći ili uređaja, DO VISOKE police;
4. ustanite sa stolice bez naslona za ruke, bez oslanjanja na ruke, bez vanjske pomoći ili uređaja;
5. ustanite s poda iz ležećeg položaja bez vanjske pomoći ili bilo kakvih pomagala;
6. stajati bez potpore ili dodatne potpore 10 minuta bez osjećaja nelagode;
7. popnite se 12-15 stepenica bez oslanjanja na ogradu ili štap, stavljajući jednu nogu na svaku stepenicu;
8. okrenite glavu i pogledajte iza sebe bez okretanja torza;
9. bavite se tjelesno aktivnim aktivnostima (npr. vježbanje, sport, vrtlarenje):
10. održavati aktivnost tijekom cijelog dana (kod kuće ili na poslu).

Pomoću ravnala izmjerite duljinu označenih odsječaka i izračunajte aritmetičku sredinu odgovora na sva pitanja. Maksimalna vrijednost BASFI indeksa je 100 jedinica. Funkcionalni poremećaji smatraju se značajnima ako vrijednost ovog indeksa prelazi 40 jedinica.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratorijska dijagnostika Behterevove bolesti

Ne postoje specifični laboratorijski parametri koji su važni za dijagnosticiranje Behterevljeve bolesti. Iako se HLA-B27 detektira u više od 90% pacijenata, ovaj se antigen često detektira i kod zdravih osoba (u kavkaskoj populaciji u 8-10% slučajeva), stoga njegovo određivanje nema neovisnu dijagnostičku vrijednost. U odsutnosti HLA-B27 ne može se isključiti ankilozirajući spondilitis. Kada se detektira HLA-B27, vjerojatnost bolesti raste samo u slučajevima kada na temelju kliničke slike postoje određene sumnje na prisutnost ove bolesti (na primjer, karakteristična bol u kralježnici, obiteljska anamneza), ali očiti radiografski znakovi sakroileitisa još nisu prisutni.

Laboratorijska dijagnostika Behterevljeve bolesti omogućuje određivanje pokazatelja aktivnosti sistemskog upalnog procesa, posebno sadržaja CRP-a u krvi i ESR-a, koji su manje povećani nego kod pacijenata s klinički aktivnim oblikom bolesti. Stupanj povećanja laboratorijskih pokazatelja sistemske upale obično je malen i slabo korelira s kliničkim pokazateljima aktivnosti bolesti i učinkom terapije, stoga su za procjenu tijeka bolesti i rezultata liječenja podaci laboratorijske dijagnostike samo od pomoćne važnosti.

U određenom udjelu pacijenata otkriva se porast koncentracije IgA u krvi, što nema značajan klinički značaj.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Instrumentalna dijagnostika Behterevove bolesti

Među instrumentalnim metodama, radiografija sakroilijakalnih zglobova i kralježnice je od primarne važnosti u dijagnosticiranju i procjeni progresije AS-a. RTG CT i MRI mogu se propisati za ranu dijagnostiku sakroileitisa. Ove se metode koriste i za određivanje stanja kralježnice kada je potrebna diferencijalna dijagnostika, kao i za detaljno određivanje stanja pojedinih anatomskih struktura kralježnice kada je dijagnoza ove bolesti već postavljena. Prilikom izvođenja CT-a, osim vizualizacije u aksijalnoj ravnini, preporučljivo je dobiti rekonstruirane slike u koronarnoj ravnini. Kod MRI-a preporučuje se korištenje 3 vrste signala: T1, T2 i T2 sa supresijom signala iz masnog tkiva.

Svi pacijenti trebaju redovito imati EKG. Ako se otkriju šumovi u području srca, indicirana je ehokardiografija.

Rana dijagnoza Behterevove bolesti

Na prisutnost bolesti treba posumnjati u sljedećim kliničkim situacijama (uglavnom kod mladih osoba).

• Kronična bol u donjem dijelu leđa upalne prirode.
• Perzistentni monoartritis ili oligoartritis s pretežnom oštećenjem velikih i srednjih zglobova donjih ekstremiteta, posebno u kombinaciji s entezitisom.
• Recidivni prednji uveitis.

Kronična bol u donjem dijelu leđa obično se smatra upalnom ako traje najmanje 3 mjeseca i ima sljedeće simptome:

• Praćeno jutarnjom ukočenošću koja traje više od 30 minuta.
• Smanjuju se nakon vježbanja i ne slabe u mirovanju.
• Buđenje zbog boli noću (isključivo u drugoj polovici).
• Naizmjenična bol u stražnjici.

U prisutnosti bilo koja dva od ovih znakova, vjerojatnost upalne lezije kralježnice (kod pacijenata s kroničnom boli u donjem dijelu udlage) iznosi 10,8%, u prisutnosti tri ili četiri znaka - 39,4%.

Vjerojatnost dijagnoze AS-a kod ovih pacijenata također se povećava ako se tijekom pregleda ili u anamnezi, kao i nakon primitka informacija o prisutnosti AS-a ili drugog seronegativnog spondiloartritisa kod izravnih srodnika, otkriju takve manifestacije ankilozirajućeg spondilitisa kao što su asimetrični artritis velikih i srednjih zglobova donjih ekstremiteta, bol u peti, daktilitis (oticanje prsta u obliku kobasice zbog upale tetiva prsta na nozi ili ruci), prednji uveitis, psorijaza, nespecifični ulcerozni kolitis.

Odlučujuću važnost u dijagnozi Behterevljeve bolesti imaju znakovi sakroiliitisa otkriveni tijekom radiografije sakroilijakalnih zglobova. Prve radiografske promjene karakteristične za sakroiliitis smatraju se gubitkom kontinuiteta (zamućenjem) završne ploče u jednom ili više područja zgloba, pojedinačnim erozijama ili područjima proširenja zglobnog prostora (zbog osteitisa), kao i trakastom ili pjegavom periartikularnom osteosklerozom (prekomjernim stvaranjem kosti u područjima osteitisa). Kombinacija ovih znakova ima dijagnostičku važnost. Gotovo uvijek se prvi poremećaji primjećuju na strani iliuma. Treba uzeti u obzir da je širina sakroilijakalnog zglobnog prostora tijekom radiografije u normi (nakon završetka osifikacije zdjelice) 3-5 mm, a širina završne ploče nije veća od 0,6 mm u drugom iliumu i nije veća od 0,4 mm u sakrumu.

Kada se otkrije sakroiliitis, preporučuje se utvrđivanje prisutnosti takozvanih modificiranih njujorških kriterija za ankilozirajući spondilitis.

• Klinički kriteriji.

Bol i ukočenost u donjem dijelu leđa (najmanje 3 mjeseca) koja se poboljšava vježbanjem, ali traje i tijekom odmora.

Ograničenja pokreta u lumbalnoj kralježnici i u sagitalnoj i u frontalnoj ravnini (za procjenu pokreta u sagitalnoj ravnini koristi se Wright-Schoberov test, a u frontalnoj ravnini lateralni nagibi trupa).

Ograničenja respiratorne ekskurzije prsnog koša u usporedbi s Nagelsovim pokretima kod zdravih osoba (ovisno o dobi i spolu).

• Radiološki kriterij sakroileitisa [obostrani (stadij II i viši prema Kellgrenovoj klasifikaciji) ili unilateralni (stadij III-IV prema Kellgrenovoj klasifikaciji)].

Ako postoji radiološki i barem jedan klinički kriterij, dijagnoza se smatra pouzdanom.

Treba uzeti u obzir da se ovi kriteriji smatraju indikativnima i pri dijagnosticiranju Bechterewove bolesti potrebno je isključiti druge, slično nastale bolesti. U nastavku su prikazani rendgenski stadiji sakroiliitisa prema Kellgrenovoj klasifikaciji.

• Faza 0 - bez promjena.
• I. stadij - sumnja na prisutnost promjena (odsutnost specifičnih promjena).
• Stadij II - minimalne promjene (mala, lokalizirana područja erozije ili skleroze u odsutnosti sužavanja jaza).
• Stadij III - bezuvjetne promjene: umjereni ili značajni sakroiliitis s erozijama, sklerozom, širenjem, sužavanjem ili djelomičnom ankilozom.
• Stadij IV - uznapredovale promjene (potpuna ankiloza).

Radiografski znakovi sakroiliitisa mogu se pojaviti s "kašnjenjem" od 1 godine ili više. U ranim fazama ankilozantnog spondilitisa, posebno prije potpunog zatvaranja pupova rasta u zdjeličnim kostima (u dobi od 21 godine), često se javljaju poteškoće u tumačenju stanja sakroilijakalnih zglobova. Ove poteškoće mogu se prevladati uz pomoć CT-a. U onim slučajevima kada nema radiografskih znakova sakroiliitisa, ali sumnja na prisutnost bolesti ostaje, indicirana je MRI dijagnostika sakroilijakalnih zglobova (korištenjem T1, T2 modova i T2 moda s potiskivanjem signala iz masnog tkiva), koja otkriva znakove edema različitih struktura sakroilijakalnih zglobova prije razvoja vidljivih radiografskih promjena.

U situacijama kada kliničku sliku dominiraju simptomi perifernog artritisa, za dijagnosticiranje Behterevljeve bolesti koriste se isti znakovi, kriteriji klasifikacije i dijagnostičke metode za sakroileitis kao oni navedeni gore. Treba uzeti u obzir da tipični periferni artritis kod djece i adolescenata možda neće biti praćen sakroileitisom i spondilitisom dugi niz godina. U tim slučajevima, određivanje HLA-B27 je od dodatne važnosti; njegovo otkrivanje, iako nema apsolutnu dijagnostičku vrijednost, ipak ukazuje na visoku vjerojatnost seronegativnog spondiloartritisa, uključujući AS. U tim slučajevima dijagnoza se razjašnjava tek tijekom naknadnog promatranja pacijenta uz redovite ciljane preglede.

Kod pacijenata s rekurentnim prednjim uveitisom, u odsutnosti znakova ankilozantnog spondilitisa i drugih seronegativnih spondiloartroza tijekom ciljanog pregleda, indicirano je određivanje HLA-B27. Ako se otkrije ovaj antigen, indicirano je daljnje praćenje pacijenta od strane reumatologa (iako je moguć izolirani uveitis povezan s HLA-B27), a odsutnost HLA-B27 smatra se znakom etiologije uveitisa.

[ 16 ]

Bechterewova bolest: diferencijalna dijagnoza

Kod djece i adolescenata bolovi u kralježnici i poremećaji kretanja u njoj, slični onima kod AS-a, primjećuju se kod Scheuermann-Mauove bolesti (juvenilna kifoza), osteoporoze i teške juvenilne osteohondroze kralježnice. Kod ovih bolesti otkrivaju se karakteristične radiografske promjene u kralježnici, potvrđene osteodenzitometrijom u slučaju osteoporoze. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike treba uzeti u obzir dvije okolnosti.

1. U djetinjstvu bolest često ne počinje oštećenjem kralježnice, već perifernim artritisom i/ili entezitisom. Spondilitis se obično pridružuje tek nakon 16. godine života, tj. AS je rijedak uzrok izolirane boli u kralježnici kod djece.
2. Kod pacijenata s potvrđenom bolešću često se otkrivaju radiografske promjene na kralježnici, karakteristične za Scheuermann-Mauovu bolest (prednja klinasta deformacija, Schmorlovi čvorovi), što može biti dodatni uzrok boli i ograničenja pokreta.

Diferencijalna dijagnostika Behterevljeve bolesti provodi se s infektivnim spondilodiscitisom. Radiološke manifestacije spondilodiscitisa infektivne i neinfektivne (na primjer, s AS) geneze u ranim fazama mogu biti slične: brzi razvoj uništavanja tijela susjednih kralježaka i smanjenje visine intervertebralnog diska koji se nalazi između njih. Glavna diferencijalna dijagnostička vrijednost je tomografska studija (uglavnom MRI), koja može otkriti stvaranje "naslaga stolice" u paravertebralnim mekim tkivima, što je tipično za spinalne infekcije. Važne su i mjere za identifikaciju ulaznih "vrata" tuberkuloze ili drugih bakterijskih infekcija. Među kroničnim infekcijama koje se javljaju s oštećenjem mišićno-koštanog sustava treba izdvojiti brucelozu. Ova bolest uzrokuje spondilitis, artritis velikih perifernih zglobova i često sakroileitis (obično jednostrani), što može biti uzrok pogrešne dijagnoze Behterevljeve bolesti. U većini slučajeva, brucelozni spondilitis i artritis uzrokovani su hematogenim širenjem infekcije s razvojem spondilodiscitisa. U cerebrospinalnoj tekućini uočava se visoka citoza i neutrofilija. Tipično je povišenje tjelesne temperature. Dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskih pretraga (seroloških reakcija).

Pojedinačne kliničke i radiografske manifestacije kralježnice, slične simptomima AS-a, moguće su kod Forestierove bolesti (idiopatska difuzna hiperostoza kostura), akromegalije, aksijalne osteomalacije, fluoroze, kongenitalne ili stečene kifoskolioze, pirofosfatne artropatije, ohronoze. U svim tim slučajevima kriteriji za AS nisu zabilježeni, a radiografske promjene, u pravilu, samo nalikuju promjenama koje se javljaju kod AS-a, ali im nisu identične.

Rendgenska slika sakroiliitisa nalazi se kod raznih bolesti, uključujući reumatske, poput RA (obično u kasnim stadijima bolesti), gihta, SLE, BD, sarkoidoze i drugih bolesti, kao i u slučaju oštećenja ovih zglobova prilikom inspekcije. Rendgenske promjene koje nalikuju sakroiliitisu moguće su kod osteoartroze sakroilijakalnih zglobova, pirofosfatne artropatije, kondenzirajućeg ileitisa, Pagetove bolesti kostiju, hiperparatireoidizma, osteomalacije, bubrežne osteodistrofije, trovanja polivinilkloridom i fluoridom. Kod paraplegije bilo koje geneze razvija se ankiloza sakroilijakalnih zglobova.

Dijagnostika Behterevljeve bolesti omogućuje klasificiranje ove bolesti u skupinu seronegativnog spondiloartritisa, koja također uključuje reaktivni artritis, psorijatični artritis, spondilitis u nespecifičnom ulceroznom kolitisu i nediferencirani spondiloartritis. Sve ove bolesti karakteriziraju zajedničke kliničke i radiološke manifestacije. Za razliku od drugih seronegativnih spondiloartritisa, AS karakterizira perzistentna i progresivna upala kralježnice, koja prevladava nad drugim simptomima ankilozantnog spondilitisa. Međutim, svaki drugi seronegativni spondiloartritis ponekad može proći na sličan način, te se u takvim slučajevima ankilozirajući spondilitis smatra jednom od manifestacija tih bolesti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]