Behterevova bolest: liječenje i prognoza

Liječenje Behterevljeve bolesti ima nekoliko ciljeva - smanjiti težinu upale i boli, spriječiti razvoj i napredovanje poremećaja pokretljivosti kralježnice i zglobova. Pojavom inhibitora TNF-a, obećavajući postaje značajniji cilj terapije - usporiti napredovanje bolesti općenito. Međutim, uvjerljivi dokazi o provedbi takve mogućnosti još nisu dobiveni.

[ 1 ]

Indikacije za hospitalizaciju

• Nemogućnost provođenja potpunog pregleda u ambulantnim uvjetima, posebno kada je pacijentu smanjena neovisna pokretljivost.
• Potreba za praćenjem pacijentovog stanja tijekom pulsne glukokortikoidne terapije ili tijekom prvih infuzija infliksimaba (u nekim slučajevima).
• Razvoj potpunog atrioventrikularnog bloka (u svrhu ugradnje umjetnog pacemakera).
• Isključenje prijeloma kralježnice u slučaju trajnog lokalnog povećanja boli u kralježnici nakon ozljeda i padova.
• Izvođenje kirurških zahvata na zglobovima, kralježnici ili srcu.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Sve pacijente treba konzultirati instruktor fizikalne terapije.
• Ako se razvije uveitis, potrebna je hitna konzultacija s oftalmologom.
• Ako se pojavi insuficijencija aortnog zaliska ili poremećaji atrioventrikularne provodljivosti, indicirana je konzultacija s kardiologom (kardiokirurgom).
• U slučaju perzistentne, značajne disfunkcije zglobova kuka i koljena te izražene kifoze, potrebna je konzultacija s ortopedom.

Nefarmakološko liječenje Behterevove bolesti

Obvezna komponenta liječenja Behterevljeve bolesti smatra se svakodnevnom izvedbom skupa vježbi usmjerenih na održavanje maksimalno mogućeg opsega pokreta u kralježnici i velikim zglobovima te jačanje skeletnih mišića. Pacijentima s niskom aktivnošću procesa mogu se propisati radonske kupke i terapija primjenom blata kao dodatna metoda za smanjenje boli u kralježnici. Redovita masaža leđnih mišića je korisna.

[ 2 ]

Liječenje Behterevove bolesti lijekovima

NSAID-i su od primarne važnosti u liječenju Behterevljeve bolesti kod velike većine pacijenata. Prvo se koriste indometacin i diklofenak, rjeđe nimesulid i aceklofenak, a samo u izoliranim slučajevima propisuju se drugi NSAID-i. Na početku terapije preporučuje se maksimalna dnevna doza. Dovoljan broj doza cervikalnog lijeka tijekom dana odabire se individualno. U prisutnosti noćnih bolova i jake jutarnje ukočenosti, preporučljivo je uzimati lijek odvojeno noću. Pod uvjetom da su dobro podnošljivi i učinkoviti, NSAID-i se koriste stalno u individualno odabranoj dozi ili (u slučaju spontanog ili drugim liječenjem izazvanog olakšanja boli i ukočenosti) po potrebi.

Ako su NSAID-i nedovoljno učinkoviti, pacijentima s perifernim artritisom (entezitisom) propisuje se lokalna primjena glukokortikosteroida, a ako nema poboljšanja, primjenjuje se sulfasalazin u dozi od 2-3 g/dan tijekom najmanje 4 mjeseca. Metotreksat, leflunomid, kao i drugi lijekovi koji pripadaju DMARD skupini (ciklosporin, hidroksiklorokin, soli zlata i drugi lijekovi) uglavnom su neučinkoviti u liječenju Behterevljeve bolesti. Ako u kliničkoj slici dominiraju simptomi spondilitisa (jaka bol, uključujući noćnu, ukočenost, visoki BASDAI indeks), visoke doze glukokortikosteroida (metilprednizolon ili deksametazon u jednoj dozi od 500-1000 mg odnosno 60-120 mg) mogu se primijeniti intravenski kap po kap (trajanje infuzije - 40-45 minuta) tijekom 1-3 dana. Ovaj tretman Behterevljeve bolesti učinkovit je kod većine pacijenata, a poboljšanje se opaža već prvog dana terapije, ali trajanje učinka obično ne prelazi 2-4 tjedna. Ako se zdravstveno stanje poboljšava dulje vrijeme (6 mjeseci ili više), ovaj tretman Behterevljeve bolesti može se ponoviti (tijekom egzacerbacija).

Oralna primjena glukokortikosteroida u malim dozama kod pacijenata s ankilozantnim spondilitisom obično je neučinkovita. Koriste se samo kod akutnog prednjeg uveitisa (u slučaju nedovoljnog učinka lokalne terapije), ponekad i kod karditisa, valvulitisa, aortitisa i IgA nefritisa te kod visoke temperature uzrokovane osnovnom bolešću.

U slučaju perzistentne visoke aktivnosti procesa (vrijednost BASDA1 indeksa od 40 ili više), koja perzistira unatoč adekvatnom liječenju ankilozantnog spondilitisa, ili u slučaju njegove slabe tolerancije, posebno kod pacijenata s faktorima nepovoljne prognoze bolesti, indicirana je primjena TNF-a inhibitora (infliksimab i dr.). Infliksimab se primjenjuje u jednokratnoj dozi od 5 mg/kg tjelesne težine. Prve tri intravenske infuzije provode se u razmacima od 2 i 4 tjedna, a zatim, ako je stanje pacijenta značajno bolje (smanjenje boli i težine drugih manifestacija upale, smanjenje ukupne aktivnosti bolesti za najmanje 50%), infliksimab se ponavlja u individualno određenim razmacima (obično nakon 6-8 tjedana) kako bi se održala remisija. Ako nakon prve tri infuzije nema značajnog poboljšanja, liječenje ankilozantnog spondilitisa infliksimabom se prekida. Ozbiljnost učinka lijeka varira: kod većine pacijenata primjećuje se značajno poboljšanje dobrobiti i pozitivna dinamika svih glavnih manifestacija upale, ali remisije se razvijaju rijetko, a prekid liječenja Behterevljeve bolesti gotovo uvijek dovodi do postupnog pogoršanja. Infliksimab može imati pozitivan učinak kod često ponavljajućeg uveitisa, torpidnog u odnosu na konvencionalnu terapiju. Podnošljivost infliksimaba, raspon nuspojava, kao i kontraindikacije za primjenu slični su onima kod drugih bolesti (na primjer, reumatoidni i psorijatični artritis). Adalimumab ima usporediv terapijski učinak kod pacijenata, čija je značajka mogućnost primjene u obliku potkožnih injekcija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kirurško liječenje Behterevove bolesti

Pacijentima mogu biti potrebni kirurški zahvati na zglobovima, posebno kukovima (endoprotetika). U slučaju perzistentnog sinovitisa koljenskih zglobova indicirana je sinovektomija. Kirurški zahvati poznati su kod teških kifotičnih deformacija kralježnice, kao i u slučaju subluksacije medijalnog atlantoaksijalnog zgloba. Kod pacijenata s teškom insuficijencijom srčanog zaliska indicirana je njihova proteza, a u slučaju potpunog atrioventrikularnog bloka ugradnja umjetnog pacemakera.

Daljnje upravljanje

Ankilozantni spondilitis je kronična bolest koju trebaju pratiti i pacijent i specijalisti. Ako se dijagnosticira Bechterewova bolest, treba provesti liječenje, tada je u većini slučajeva prognoza relativno povoljna. Potrebna je određena modifikacija načina života i tjelesne aktivnosti pacijenta. Od posebne su važnosti posebne vježbe za održavanje maksimalne pokretljivosti u svim dijelovima kralježnice i velikim zglobovima. Vježbe treba izvoditi svakodnevno najmanje 30 minuta. Istovremeno, potrebno je izbjegavati tjelesnu aktivnost praćenu preopterećenjem mišića udlage, sport. Redovito plivanje u bazenu je korisno. Tijekom spavanja preporučuje se korištenje tvrdog madraca i malih jastuka. Radno mjesto treba biti organizirano na način da se izbjegne pogrbljenost. Dugotrajno nošenje korzeta ili korištenje ortoza za kralježnicu dovodi do slabljenja leđnih mišića i stoga se ne preporučuje. Prehrambena ograničenja nisu potrebna. Treba se strogo pridržavati općih mjera za sprječavanje akutnih crijevnih i urogenitalnih infekcija, koje se mogu pogoršati. Ako se razvije upala oka, indicirana je hitna konzultacija s oftalmologom.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Određuje se pojedinačno.

[ 6 ], [ 7 ]

Prognoza

Tijek bolesti i brzina progresije teško je predvidjeti. Ekstremne varijante tijeka (prebrza ili vrlo spora progresija) rijetko se opažaju, ali većina pacijenata ima valoviti tijek, a aktivnost može spontano popustiti, bez terapije. Utvrđeno je da što je veći stupanj disfunkcije kralježnice i zglobova 10 godina nakon početka patološkog procesa, to je sljedeći tijek teži. Prognoza je lošija ako se ankilozirajući spondilitis razvije u djetinjstvu, kao i kod ranog (i prvih godina bolesti) oštećenja zglobova kuka, očiju, aorte, s pojavom radiografskih promjena i disfunkcije kralježnice, uz slab učinak NSAID-a.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]