Benzodiazepini: zlouporaba benzodiazepina

Benzodiazepini su među najčešće korištenim lijekovima u svijetu. Primarno se koriste za liječenje anksioznih poremećaja i nesanice. Unatoč njihovoj širokoj upotrebi, namjerna zlouporaba benzodiazepina relativno je rijetka. Trenutno postoje oprečni podaci o razvoju tolerancije na terapijski učinak benzodiazepina i pojavi simptoma odvikavanja kada se naglo prestane uzimati. Ako se benzodiazepini uzimaju nekoliko tjedana, tolerancija se razvija samo kod malog dijela pacijenata, tako da nema problema s prestankom uzimanja lijeka ako je potreba za njegovom primjenom nestala. Kada se lijek uzima nekoliko mjeseci, udio pacijenata koji su razvili toleranciju povećava se, a simptomi odvikavanja mogu se pojaviti kada se doza smanji ili se lijek prekine. Istodobno, teško je razlikovati simptome odvikavanja od ponovne pojave simptoma anksioznosti za koje su benzodiazepini propisani. Neki pacijenti s vremenom povećavaju dozu lijeka jer razvijaju toleranciju na njegove sedativne učinke. Mnogi pacijenti i njihovi liječnici, međutim, vjeruju da anksiolitički učinci lijekova traju čak i nakon što se razvije tolerancija na sedativni učinak. Štoviše, ovi pacijenti nastavljaju uzimati lijek dugi niz godina prema uputama liječnika, bez potrebe za povećanjem doze, te su sposobni učinkovito funkcionirati sve dok nastavljaju uzimati benzodiazepine. Stoga ostaje nejasno razvija li se tolerancija na anksiolitičke učinke benzodiazepina. Neki podaci upućuju na to da se izražena tolerancija ne razvija na sve učinke benzodiazepina, budući da se štetni učinci na pamćenje koji se javljaju kod akutne primjene lijeka reproduciraju kod pacijenata koji godinama uzimaju benzodiazepine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi odvikavanja nakon prestanka uzimanja benzodiazepina

• Anksioznost, uzbuđenje
• Poremećaji spavanja
• Vrtoglavica
• Epileptički napadaji
• Povećana osjetljivost na svjetlost i zvukove
• Parestezija, neobični osjećaji
• Grčevi mišića
• Mioklonični trzaji
• Delirijum

Američko udruženje psihijatara osnovalo je stručni odbor za izradu preporuka za odgovarajuću upotrebu benzodiazepina. Povremena upotreba - upotreba samo kada se pojave simptomi - sprječava toleranciju i stoga je poželjnija od svakodnevne upotrebe. Budući da pacijenti s anamnezom alkohola ili druge ovisnosti imaju veći rizik od zlouporabe benzodiazepina, kroničnu upotrebu benzodiazepina treba izbjegavati kod tih pacijenata.

Samo mali dio pacijenata koji uzimaju benzodiazepine iz medicinskih razloga počinje zloupotrebljavati te lijekove. Međutim, postoje ljudi koji namjerno uzimaju benzodiazepine kako bi se "opijeli". Među ljudima koji zloupotrebljavaju benzodiazepine, najpopularniji su lijekovi s brzim početkom djelovanja (na primjer, diazepam ili alprazolam). Te osobe ponekad simuliraju bolesti i prisiljavaju liječnike da propišu lijek ili ga nabave ilegalnim kanalima. U većini velikih gradova, benzodiazepini se mogu kupiti od ilegalnih distributera za 1-2 dolara po tableti. Kada se uzimaju bez nadzora, doza lijekova može doseći vrlo značajne količine, što je popraćeno razvojem tolerancije na njihov sedativni učinak. Dakle, diazepam se obično propisuje pacijentima u dozi od 5-20 mg/dan, dok ljudi koji zloupotrebljavaju lijek uzimaju ga u dozi do 1000 mg/dan i ne doživljavaju značajan sedativni učinak.

Ovisnici o benzodiazepinima mogu ih kombinirati s drugim drogama kako bi postigli željeni učinak. Na primjer, često uzimaju diazepam 30 minuta nakon uzimanja metadona; kao rezultat toga, doživljavaju "high" koji nije moguć ni s jednom drogom zasebno. Iako postoje slučajevi u kojima je ilegalni benzodiazepin primarna droga, ovisnici ga najčešće koriste kako bi smanjili nuspojave svoje glavne droge ili simptome odvikavanja kada se prestane uzimati. Na primjer, ovisnici o kokainu često uzimaju diazepam kako bi ublažili razdražljivost i uzbuđenje uzrokovano kokainom, a ovisnici o opioidima koriste diazepam i druge benzodiazepine kako bi ublažili simptome odvikavanja ako ne mogu na vrijeme nabaviti svoju željenu drogu.

Barbiturati i drugi sedativi koji nisu benzodiazepinski

Upotreba barbiturata i drugih sedativa koji nisu benzodiazepinski značajno se smanjila posljednjih godina jer su se lijekovi nove generacije pokazali učinkovitijima i sigurnijima. Zlouporaba barbiturata uzrokuje mnoge iste probleme kao i zlouporaba benzodiazepina i liječi se na sličan način.

Budući da se lijekovi iz ove skupine često propisuju kao hipnotici pacijentima s nesanicom, liječnici bi trebali biti svjesni potencijalnih opasnosti takvog liječenja. Nesanica je rijetko primarne prirode, osim kada je povezana s kratkotrajnom stresnom situacijom. Poremećaji spavanja često su simptom kronične bolesti (na primjer, depresije) ili predstavljaju prirodnu promjenu potrebe za snom povezanu sa starenjem. Uzimanje sedativa može negativno utjecati na strukturu sna, a potom dovesti do razvoja tolerancije na taj učinak. Kada se prestane uzimati sedativi, može se javiti povratna nesanica, koja je teža nego prije liječenja. Takva nesanica izazvana lijekovima zahtijeva detoksikaciju s postupnim smanjenjem doze lijeka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intervencija lijekovima

Ako pacijenti koji su dugo uzimali benzodiazepine prema uputama liječnika žele prekinuti liječenje, proces smanjenja doze može potrajati nekoliko mjeseci. Detoksikacija se može provesti ambulantno; simptomi se mogu pojaviti, ali u većini slučajeva su blagi. Ako se simptomi anksioznosti vrate, mogu se koristiti nebenzodiazepinski lijekovi poput buspirona, ali oni su obično manje učinkoviti od benzodiazepina u ovoj kategoriji pacijenata. Neki stručnjaci preporučuju prelazak pacijenta na dugodjelujući benzodiazepin poput klonazepama tijekom detoksikacije. U ovoj situaciji preporučuju se i drugi lijekovi, poput antikonvulziva karbamazepina i fenobarbitala. Kontrolirane studije koje uspoređuju učinkovitost različitih tretmana nisu provedene. Budući da pacijenti koji godinama uzimaju niske doze benzodiazepina obično ne osjećaju nuspojave, liječnik i pacijent trebaju zajedno odlučiti isplati li se detoksikacija ili prelazak na drugi anksiolitik.

U slučaju predoziranja ili za zaustavljanje djelovanja benzodiazepina dugog djelovanja koji se koriste u općoj anesteziji, može se koristiti specifični antagonist benzodiazepinskih receptora flumazenil. Također se koristi za ublažavanje trajnih simptoma odvikavanja pri prestanku uzimanja benzodiazepina dugog djelovanja. Vjeruje se da flumazenil može vratiti funkcionalno stanje receptora koji su dugo vremena stimulirani benzodiazepinom, ali ta pretpostavka nije potkrijepljena istraživačkim podacima.

Kod pacijenata s anamnezom namjerne zlouporabe benzodiazepina, detoksikaciju obično treba provoditi u bolničkom okruženju. Zlouporaba benzodiazepina često je dio kombinirane ovisnosti o alkoholu, opioidima ili kokainu. Detoksikacija može biti složen kliničko-farmakološki problem koji zahtijeva poznavanje farmakoloških i farmakokinetičkih karakteristika svake tvari. Pouzdani anamnestički podaci mogu nedostajati, ponekad ne toliko zato što je pacijent neiskren prema liječniku koliko zato što zaista ne zna koju je tvar nabavio od uličnog prodavača. Lijekovi za detoksikaciju ne smiju se propisivati na temelju "kuharice"; njihovo doziranje treba odrediti pažljivom titracijom i promatranjem. Na primjer, simptomi odvikavanja nakon prekida uzimanja benzodiazepina mogu se pojaviti tek u drugom tjednu hospitalizacije, kada pacijent ima epileptički napadaj.

Kombinirana ovisnost

Pri provođenju složenog procesa detoksikacije kod pacijenata ovisnih o opioidima i sedativima, opće pravilo je da se pacijenta u odnosu na opioide inicijalno stabilizira metadonom, a zatim se koncentrira na opasnije aspekte odvikavanja od sedativa. Doza metadona ovisi o stupnju ovisnosti o opioidima. Obično se daje probna doza od 20 mg, a zatim se prilagođava prema potrebi. Detoksikacija od opioida može se započeti nakon što se riješe opasnije tvari. Za liječenje odvikavanja od sedativa može se koristiti dugodjelujući benzodiazepin (npr. diazepam, klonazepam ili klorazepat) ili dugodjelujući barbiturat (npr. fenobarbital). Doza se individualizira davanjem niza probnih doza i praćenjem njihovog učinka kako bi se odredila razina tolerancije. U većini slučajeva, kombinirani postupak detoksikacije može se završiti za 3 tjedna, ali nekim pacijentima koji zlorabe velike doze psihoaktivnih tvari ili imaju istodobne mentalne poremećaje potrebno je dulje liječenje. Nakon detoksikacije, prevencija recidiva zahtijeva dugotrajni ambulantni rehabilitacijski program, kao kod liječenja alkoholizma. Nisu pronađena specifična sredstva koja bi bila korisna u rehabilitaciji osoba ovisnih o sedativima. Istovremeno, očito je da specifični mentalni poremećaji, poput depresije ili shizofrenije, zahtijevaju odgovarajuće liječenje.