Caissonova bolest

Dekompresijska bolest nastaje kada dođe do naglog pada tlaka (na primjer, prilikom izranjanja iz dubine, izlaska iz kesona ili tlačne komore ili uspona na veliku visinu).

U ovom slučaju, plin prethodno otopljen u krvi ili tkivima stvara mjehuriće plina u krvnim žilama. Karakteristični simptomi uključuju bol i/ili neurološka oštećenja. Teški slučajevi mogu biti fatalni. Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima. Glavni tretman za dekompresijsku bolest je rekompresija. Poštivanje sigurnosnih pravila od strane ronioca ključno je za sprječavanje dekompresijske bolesti.

Henryjev zakon kaže da je topljivost plina u tekućini izravno proporcionalna tlaku koji se vrši na plin i tekućinu. Dakle, količina inertnih plinova (npr. dušika, helija) u krvi i tkivima povećava se pri višim tlakovima. Tijekom uspona, kako se okolni tlak smanjuje, mogu se stvoriti mjehurići plina. Slobodni mjehurići plina mogu se stvoriti u bilo kojem tkivu i uzrokovati lokalne simptome ili mogu putovati krvotokom do udaljenih organa. Mjehurići uzrokuju simptome blokiranjem krvne žile, pucanjem ili kompresijom tkiva ili aktiviranjem koagulacijskih i upalnih kaskada. Budući da je N lako topljiv u mastima, tkiva s visokim sadržajem lipida (npr. središnji živčani sustav) posebno su osjetljiva na brzo smanjenje tlaka.

Učestalost dekompresijske bolesti je otprilike 2 do 4 slučaja na 10 000 zarona. Čimbenici rizika uključuju ronjenje u hladnoj vodi, stres, umor, astmu, dehidraciju, pretilost, dob, fizički napor, letenje nakon ronjenja, brze izrone i duge i/ili duboke zarone. Budući da višak N ostaje otopljen u tjelesnim tkivima najmanje 12 sati nakon zarona, ponovljeni zaroni istog dana zahtijevaju posebne tehnike za određivanje adekvatne dekompresije, a vjerojatnije je da će se razviti dekompresijska bolest.

[ 1 ]

Simptomi dekompresijske bolesti

Teški simptomi mogu se pojaviti unutar nekoliko minuta nakon izranjanja, ali većina pacijenata razvija simptome postupno, ponekad s prodromalnim razdobljem malaksalosti, umora, anoreksije i glavobolje. Simptomi počinju unutar sat vremena nakon izranjanja kod otprilike 50% pacijenata, a nakon 6 sati kod 90%. Rijetko se simptomi mogu pojaviti 24-48 sati nakon izranjanja, posebno ako se pacijent popne na određenu visinu nakon ronjenja.

Dekompresijska bolest tipa I obično uzrokuje sve veću bol u zglobovima (osobito laktovima i ramenima), leđima i mišićima. Bol se pogoršava pokretom i opisuje se kao „duboka“ i „dosadna“. Ostali simptomi uključuju limfadenopatiju, pjegavost kože, svrbež i osip.

Dekompresijska bolest tipa II često se manifestira parezom, utrnulošću i trncima, neurapraksijom, poteškoćama s mokrenjem i disfunkcijom mjehura ili crijeva. Glavobolja i umor mogu biti prisutni, ali nisu specifični. Vrtoglavica, tinitus i gubitak sluha mogu se pojaviti ako je zahvaćeno unutarnje uho. Teški simptomi uključuju napadaje, nerazgovijetan govor, gubitak vida, zbunjenost i komu. Može nastupiti i smrt. Gušenje (respiratorna dekompresijska bolest) rijetka je, ali ozbiljna manifestacija; uključuje kratkoću daha, bol u prsima i kašalj. Masivna plućna embolija može uzrokovati brzi vaskularni kolaps i smrt.

Disbarična osteonekroza je kasna manifestacija dekompresijske bolesti. To je podmukli oblik aseptične koštane nekroze uzrokovan dugotrajnim ili ponovljenim izlaganjem okruženjima visokog tlaka (obično kod osoba koje rade u komprimiranom zraku i kod profesionalnih ronilaca na velikim dubinama mnogo češće nego kod amatera). Degeneracija zglobnih površina zglobova ramena i kuka može uzrokovati kroničnu bol i tešku invalidnost.

Klasifikacija dekompresijske bolesti

Općenito postoje dvije vrste dekompresijske bolesti. Tip I, koji zahvaća mišiće, kožu i limfni sustav, blag je i obično nije opasan po život. Tip II je mnogo teži, ponekad opasan po život i zahvaća više organskih sustava. Leđna moždina je posebno osjetljiva; ostala zahvaćena područja uključuju mozak, dišni sustav (npr. plućne embolije) i krvožilni sustav (npr. zatajenje srca, kardiogeni šok). "Bol" se odnosi na lokaliziranu bol u zglobovima i mišićima koja je posljedica dekompresijske bolesti i često se koristi kao sinonim za bilo koju komponentu bolesti.

Diferencijalna dijagnoza plinske embolije i dekompresijske bolesti

Osobitosti	Plinska embolija	Kesonska bolest
Simptomi	Karakteristično: nesvijest, često s konvulzijama (svaki ronilac bez svijesti treba smatrati da ima plinsku emboliju i rekompresiju treba provesti što je prije moguće). Manje karakteristično: blaže cerebralne manifestacije, medijastinalni ili potkožni emfizem, pneumotoraks	Iznimno varijabilno: bolovi (bol, najčešće unutar ili oko zgloba), neurološke manifestacije gotovo bilo koje vrste ili stupnja, gušenje (sindrom respiratornog distresa s razvojem vaskularnog kolapsa - izuzetno opasna situacija); javljaju se i zasebno i s drugim simptomima
Početak bolesti	Iznenadni početak tijekom ili ubrzo nakon izranjanja	Postupni ili iznenadni početak nakon izranjanja ili 24 sata nakon ronjenja* na dubinu >10 m (>33 ft) ili izloženosti tlaku >2 atm
Mogući razlozi	Često: Zadržavanje daha ili opstrukcija dišnih putova tijekom izrona, čak i s dubine od nekoliko stopa, ili dekompresija pri povišenom tlaku	Tipično: Ronjenje s bocama ili okruženja pod tlakom izvan ograničenja zabrane zaustavljanja ili nepoštivanje rasporeda dekompresijskih zastanaka. Rijetko: Ronjenje s bocama ili okruženje pod tlakom unutar ograničenja zabrane zaustavljanja ili s rasporedom dekompresijskih zaustavljanja; okruženje niskog tlaka (npr. dekompresija kabine na visini)
Mehanizam	Često: Prekomjerna napuhnutost pluća što uzrokuje ulazak slobodnog plina u plućne žile, s posljedičnom embolijom moždanih žila. Rijetko: Plućna, srčana ili sistemska opstrukcija cirkulacije slobodnim plinom iz bilo kojeg izvora.	Stvaranje mjehurića iz viška plina otopljenog u krvi ili tkivima kada se smanji vanjski tlak
Hitna pomoć	Hitne mjere (npr. održavanje prohodnosti dišnih putova, hemostaza, kardiovaskularna reanimacija) su neophodne. Brzi prijevoz unesrećenog u najbližu rekompresijsku komoru. Udisanje 100% O2 u horizontalnom položaju kroz dobro prianjajuću masku. Puno tekućine ako je pacijent pri svijesti, ako nije - intravenske infuzije	Isto

*- Često s ponovljenim ronjenjem.

[ 2 ]

Dijagnoza dekompresijske bolesti

Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima. CT i MRI mogu pokazati promjene u mozgu ili leđnoj moždini, ali imaju nisku osjetljivost i liječenje obično treba započeti na temelju kliničke slike. Ponekad se arterijska plinska embolija javlja na isti način.

Kod disbarične osteonekroze, izravna radiografija može pokazati degenerativne promjene zglobova koje se ne mogu razlikovati od onih uzrokovanih drugim bolestima zglobova; magnetska rezonancija (MR) obično može riješiti ove dijagnostičke poteškoće.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje dekompresijske bolesti

Otprilike 80% pacijenata se potpuno oporavi.

U početku se daje 100%-tni O2 pri visokom protoku, ispiranjem N2, povećanjem gradijenta tlaka između pluća i krvnih žila i time ubrzavanjem reapsorpcije embolijskih mjehurića.

Rekompresijska terapija indicirana je za sve pacijente, osim možda onih čiji su simptomi ograničeni na svrbež, mrlje i umor; treba ih pratiti zbog pogoršanja stanja. Ostali pacijenti prevoze se u najbližu ustanovu s opremom za rekompresiju. Budući da je vrijeme do početka liječenja glavni faktor ishoda, prijevoz se ne smije odgađati čak ni ako se situacija čini opasnom ili za postupke koji ne spašavaju život. Ako je potrebna evakuacija zrakom, poželjna je mala nadmorska visina: manje od 609 m u zrakoplovu bez tlaka ili kabina pod tlakom na razini mora. Komercijalni letovi obično imaju tlak u kabini ekvivalentan 2438 m, što može pogoršati stanje pacijenta. Letenje komercijalnim letom ubrzo nakon ronjenja može izazvati simptome.

Prevencija dekompresijske bolesti

Značajno stvaranje mjehurića može se u većini slučajeva izbjeći ograničavanjem dubine i trajanja zarona na raspon koji ne zahtijeva dekompresijske zaustavljanja tijekom izrona (tzv. "non-stop" zaron) ili izronom s dekompresijskim zaustavljanjima kako je preporučeno u objavljenim smjernicama (npr. tablica dekompresije u Priručniku za ronjenje američke mornarice). Mnogi ronioci sada koriste prijenosno ronilačko računalo koje kontinuirano prati dubinu, vrijeme na dubini i izračunava raspored dekompresije. Osim toga, mnogi ronioci prave dekompresijski zastanak od nekoliko minuta na otprilike 4,6 m ispod površine.

U otprilike 50% slučajeva dekompresijska bolest se razvija unatoč ispravno izračunatom dopuštenom "non-stop" režimu, a široko uvođenje računala ne smanjuje njezinu učestalost. Razlog tome može biti što objavljene tablice i računalni programi ne uzimaju u obzir svu varijabilnost čimbenika rizika među roniocima ili se svi ronioci ne pridržavaju preporuka dovoljno točno.