Celijakija (glutenska enteropatija) - Dijagnoza

Unatoč nedostatku specifičnih kliničkih znakova patognomoničnih za glutensku enteropatiju, potrebno je uzeti u obzir sve navedene simptome, čija će analiza, zajedno s podacima drugih istraživačkih metoda i rezultatima liječenja, omogućiti postavljanje ispravne dijagnoze.

Laboratorijski znakovi celijakije, kao i klinički, variraju ovisno o opsegu i težini oštećenja crijeva te su također nespecifični.

Laboratorijski i instrumentalni podaci

1. Kompletna krvna slika: hipokromna anemija uzrokovana nedostatkom željeza ili makrocitna hiperkromna anemija uzrokovana nedostatkom _B12.
2. Biokemijski test krvi: smanjena razina ukupnih proteina i albumina u krvi, protrombina, željeza, natrija, klorida, glukoze, kalcija, magnezija i moguće blago povećanje bilirubina. Kod glutenske enteropatije, u patološki proces uključen je niz organa i sustava, te stoga mnogi biokemijski parametri odstupaju od norme. Kod teškog proljeva, tijelo je iscrpljeno elektrolitima sa smanjenjem sadržaja natrija, kalija, klorida i bikarbonata u krvnom serumu. Ponekad dolazi do značajne metaboličke acidoze zbog gubitka bikarbonata stolicom. Kod pacijenata s proljevom i steatorrheom, smanjuje se sadržaj kalcija, magnezija i cinka u serumu. Kod osteomalacije, razina fosfora u krvnom serumu može biti smanjena, a alkalna fosfataza može biti povećana. Sadržaj serumskog albumina i, u manjoj mjeri, serumskih globulina može se smanjiti kao rezultat značajnog oslobađanja serumskih proteina u crijevni lumen. Kod teške bolesti tankog crijeva koja uzrokuje steatorreu, razine serumskog kolesterola i karotena obično su niske. Razina kolesterola u serumu manja od 150 mg/mL u odraslih trebala bi upozoriti liječnika na mogućnost smanjene gastrointestinalne apsorpcije.
3. Opća analiza urina: bez značajnih promjena, u težim slučajevima - albuminurija, mikrohematurija.
4. Koprološka analiza: tipična je polifekalija. Stolica je vodenasta, poluoblikovana, žućkastosmeđe ili sivkaste boje, masna (sjajna). Mikroskopskim pregledom otkriva se velika količina masti (steatoreja). Dnevno se izlučuje značajno više od 7 g masti (normalno dnevno izlučivanje masti stolicom ne prelazi 2-7 g). Kod ograničenog oštećenja proksimalnog dijela tankog crijeva, steatoreja je neznatna ili čak odsutna.
5. Proučavanje apsorpcijske funkcije tankog crijeva: koriste se testovi s D-ksilozom, glukozom (nakon oralnog opterećenja glukozom određuje se ravna glikemijska krivulja), laktozom (nakon oralne primjene laktoze primjećuje se porast koncentracije izdahnutog vodika). Testovi ukazuju na smanjenje apsorpcijske funkcije crijeva.
6. Imunološki test krvi: najtipičnija je pojava antitijela na gluten u krvi, koja se detektiraju ekspresnom metodom, primjenom krvnog seruma pacijenta na medij od zrna pšenice. Antitijela koja cirkuliraju u krvi mogu se detektirati i indirektnom reakcijom fluorescencije. Tipično je i detekcija autoantitijela na retikulin i epitelne stanice tankog crijeva. Moguće je smanjenje sadržaja imunoglobulina A u krvi.
7. Hormonski krvni test. Krv sadrži smanjene razine T3 _, T4 _, kortizola, testosterona i estradiola. Ove promjene se opažaju s razvojem hipofunkcije odgovarajućih endokrinih žlijezda.
8. Rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta. Otkriva se dilatacija tankocrijevnih petlji, nestanak njegovih nabora i promjene u reljefu crijevne sluznice. Ponekad se u proksimalnom dijelu tankog crijeva opaža prekomjerna količina tekućine (zbog kršenja crijevne apsorpcijske sposobnosti), što dovodi do razrjeđivanja kontrastnog sredstva i, kao rezultat toga, uzorak sluznice u distalnim dijelovima tankog crijeva čini se nejasnim.
9. Različiti dijagnostički testovi. Kod sindroma malapsorpcije, metabolizam triptofana je poremećen, moguće zbog nedostatka piridoksina i nikotinske kiseline; povećava se izlučivanje 5-hidroksiindolmaslačne kiseline i indikana urinom. Kod teških probavnih poremećaja koji uzrokuju insuficijenciju hipofize ili nadbubrežne žlijezde, smanjuje se dnevno izlučivanje 17-KS i 17-OKS urinom. Kao dijagnostički test predlaže se LIF faktor, koji nastaje kao rezultat interakcije limfocita pacijenata s celijakijom s frakcijama glutena i suzbija povećanu migraciju leukocita. Određenu dijagnostičku vrijednost ima izlučivanje IgA i IgM in vitro izoliranim limfocitima iz dvanaesnika i jejunuma korištenjem enzimski slične imunosorbentne tehnike.
10. Za ekspresnu dijagnostiku glutenske enteropatije, antitijela na gluten detektiraju se u krvnom serumu primjenom cijele ili razrijeđene puferiranom izotoničnom otopinom natrijevog klorida (pH 7,4) u omjeru 1:11 na medij od zrna pšenice. Antitijela na gluten koja cirkuliraju u krvi, kao i autoantitijela na retikulin i epitelne stanice tankog crijeva, detektirana su indirektnom imunofluorescentnom reakcijom.
11. Biopsija sluznice tankog crijeva. Najprikladnije je uzeti biopsiju s dvanaesnika u blizini Treitzovog ligamenta. Na ovom mjestu je crijevo fiksirano i stoga je ovdje lakše uzeti biopsiju. Karakteristični znakovi glutenske enteropatije su:
    • povećanje broja vrčastih stanica u crijevnoj sluznici;
    • povećanje broja interepitelnih limfocita (više od 40 na 100 epitelnih stanica crijevnih resica);
    • atrofija resica;
    • infiltracija površinskog i jamskog epitela limfocitima, te lamina proprije limfocitima i plazma stanicama.
    <

Dijagnostički kriteriji za celijakiju

1. Pojava proljeva, sindroma malapsorpcije u ranom djetinjstvu, usporenog rasta i tjelesnog razvoja u djetinjstvu i adolescenciji.
2. Tipični rezultati biopsije sluznice duodenuma ili jejunuma.
3. Detekcija cirkulirajućih antitijela na gluten u krvi, kao i autoantitijela na retikulin i epitelne stanice tankog crijeva.
4. Jasno kliničko i morfološko (prema rezultatima ponovljene biopsije) poboljšanje nakon izbacivanja glutena (proizvodi od pšenice, ječma, raži, zobi) iz prehrane.
5. Pozitivni rezultati opterećenja gliadinom (brzi porast razine glutamina u krvi nakon oralne primjene 350 mg gliadina na 1 kg tjelesne težine).

Diferencijalna dijagnoza celijakije. Prva faza dijagnoze je utvrđivanje poremećaja crijevne apsorpcije i temeljnog uzroka. Steatoreja i smanjene razine kolesterola, karotena, kalcija i protrombina same po sebi ne dopuštaju razlikovanje glutenske enteropatije od drugih bolesti koje mogu biti uzrokovane nedovoljnom apsorpcijom. Također se opažaju u slučajevima poremećaja probave u šupljinama uzrokovanog prethodnom resekcijom želuca i ileuma ili insuficijencijom gušterače.

U diferencijalnoj dijagnozi primarne bolesti sluznice tankog crijeva, test tolerancije ksiloze od određene je važnosti, budući da se njezina normalna apsorpcija u slučaju poremećene probave u šupljini održava prilično dugo - sve dok se ne promijeni struktura sluznice. Rendgenske snimke tankog crijeva nakon uzimanja kontrastnog sredstva također pomažu u razlikovanju poremećaja apsorpcije uzrokovanih oštećenjem sluznice ili drugim razlozima. "Abnormalno" olakšanje sluznice, širenje crijeva, ukapljivanje suspenzije barijevog sulfata vrlo su sumnjivi na bolest sluznice.

Normalne biopsije dobivene iz proksimalnog dijela tankog crijeva pouzdano isključuju dijagnozu klinički izražene neliječene celijakijne enteropatije. Istovremeno, biopsije koje pokazuju leziju tipičnu za celijakijsku enteropatiju pouzdano potvrđuju ovu dijagnozu. Njeno otkrivanje isključuje se pregledom biopsije histoloških znakova karakterističnih za Whippleovu bolest i Crohnovu bolest. Hipogamaglobulinemija, kod koje promjene u sluznici tankog crijeva nalikuju slici uočenoj kod celijakijne enteropatije, karakterizirana je odsutnošću ili značajnim smanjenjem broja plazma stanica.

Odsutnost apsolutno specifičnih histoloških znakova patognomoničnih za celijakiju ukazuje na potrebu razmatranja rezultata biopsije u kombinaciji s drugim manifestacijama bolesti.

Zahvaćenost sluznice identična ili slična onoj kod celijakije javlja se kod tropske sprue, difuznog limfoma tankog crijeva, Zollinger-Ellisonovog sindroma sa značajnom hipersekrecijom, neklasificiranog spruea i virusnog gastroenteritisa u male djece.

Detekcija cirkulirajućih antitijela na gluten u krvi, kao i autoantitijela na retikulin i epitelne stanice tankog crijeva, istovremeno s procjenom histološke strukture sluznice njezina početnog dijela, čini dijagnostiku i diferencijalnu dijagnostiku pouzdanima.

Kliničko i morfološko poboljšanje nakon liječenja dijetom potpuno bez toksičnog glutena potvrđuje dijagnozu celijakijske enteropatije. Treba napomenuti da kliničko poboljšanje nastupa nakon nekoliko tjedana, a normalizacija histološke slike zahtijeva pridržavanje dijete bez glutena tijekom nekoliko mjeseci ili čak godina, iako se neko morfološko poboljšanje može uočiti u ranim fazama kliničke remisije.

Kod male djece koja boluju od gastroenteritisa, dijagnoza je komplicirana ne samo zbog sličnosti histoloških promjena u sluznici tankog crijeva s celijakijom enteropatijom, već i zbog pozitivne reakcije na bezglutensku dijetu.

Sljedeći čimbenici pomažu u razlikovanju glutenske enteropatije od drugih bolesti tankog crijeva, posebno od kroničnog enteritisa: test opterećenja gliadinom (brz porast razine glutamina u krvi nakon oralne primjene 350 mg gliadina na 1 kg tjelesne težine); duga povijest bolesti, počevši od djetinjstva; pogoršanje bolesti zbog upotrebe proizvoda od pšenice, raži, ječma, zobi; dobar učinak prehrane bez glutena.

Dijagnoza celijakije temelji se na sljedećim znakovima: disfunkcija sluznice tankog crijeva; dokumentirani najkarakterističniji znakovi njezina oštećenja; prisutnost cirkulirajućih antitijela na gluten; jasno kliničko i morfološko poboljšanje nakon uklanjanja toksičnog glutena iz prehrane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]