Celijakija (glutenska enteropatija) - Liječenje

Jedan od glavnih tretmana za celijakiju je dijeta koja potpuno eliminira gluten. Toksičnost proteina pšenice kod djece s celijakijom i potreba za uklanjanjem glutena iz prehrane utvrđeni su prije više od 30 godina. Kasnije je pokazano da unošenje pšeničnog, ječmenog i raženog brašna u histološki normalno tanko crijevo pacijenata s liječenom celijakijom brzo uzrokuje odgovarajuće simptome, koji su popraćeni razvojem lezija tipičnih za celijakiju. Iako je relativno lako potpuno eliminirati sve žitarice koje sadrže gluten (pšenicu, ječam, raž i eventualno zob) iz prehrane, vrlo je teško zapravo se pridržavati takve dijete. To je zbog činjenice da je pšenica najčešći sastojak mnogih prehrambenih proizvoda (slatkiši, umaci, konzervirana hrana, instant kava itd.), stoga je potrebna uporna propaganda liječnika i nutricionista o potrebi stalnog pridržavanja dijete bez glutena za sve pacijente s celijakijom i osobe za koje se sumnja da su na nju iz tzv. rizične skupine, posebno zato što ova dijeta ima zaštitni učinak na razvoj malignih neoplazmi kod ove bolesti.

Prehrana koja ne sadrži gluten iz pšenice, raži, ječma ili zobi trebala bi biti uravnotežena i sadržavati normalne količine masti, proteina (u početku 100 g dnevno) i ugljikohidrata.

Budući da neki pacijenti koji su vrlo osjetljivi na unos čak i male količine pšeničnog brašna bezbolno podnose zob, može se pokušati pažljivo uvesti u prehranu, ali samo tijekom razdoblja remisije. Tijekom akutne faze bolesti zob je najbolje isključiti iz prehrane.

Riža, soja, kukuruzno brašno, krumpir, povrće, voće, bobičasto voće, životinjski proizvodi potpuno su netoksični i trebali bi biti uključeni u prehranu. Liječenje dijetom bez glutena doživotna je potreba za pacijente s ovom bolešću. Pridržavanje dijete bez glutena zahtijeva dva pravila: u početku propisati liječenje i, ako uslijedi kliničko poboljšanje, histološki potvrditi dijagnozu. Najčešći razlog neuspješnog liječenja dijetom bez glutena je nepotpuno uklanjanje glutena iz nje.

U nedostatku teških metaboličkih poremećaja, discipline pacijenta i svijesti o potrebi stalnog pridržavanja dijete bez glutena, postoji malo razloga za hospitalizaciju. Hospitalizacija je potrebna u slučaju teških metaboličkih poremećaja, nedostatka odgovora na isključenje glutena i nedovoljne svijesti pacijenta o visokoj učinkovitosti stalnog isključenja glutena iz prehrane. Ako pacijent ima enteropatiju otpornu na liječenje dijetom bez glutena, tada treba pokušati identificirati drugog uzročnika u hrani, iako njegova identifikacija nije uvijek moguća.

Kod celijakije, sposobnost pacijenata da podnose različite količine glutena varira. Te su razlike najizraženije kod onih koji reagiraju na uklanjanje glutena vraćanjem crijevne apsorpcijske funkcije na normalu ili blizu normale. U takvim slučajevima pacijenti podnose male količine glutena, još uvijek održavaju remisiju i povremeno se ne pridržavaju dijete, što ne doprinosi pogoršanju bolesti. Drugi pacijenti su izuzetno osjetljivi na probavu čak i najmanje količine toksičnog glutena. U roku od nekoliko sati nakon probave hrane koja sadrži malu količinu glutena, poput dvije kriške pečenog kruha, razvijaju masivni vodenasti proljev koji podsjeća na koleru. Akutna dehidracija zbog teškog proljeva može uzrokovati šok opasan po život - "gliadinski šok".

Liječenje dijetom bez glutena rezultira bržom regresijom manje teških lezija distalnog crijeva u usporedbi s teškim lezijama proksimalnog crijeva. Kliničko poboljšanje jasnije korelira s opsegom histološkog poboljšanja crijeva nego s težinom lezije njegovog proksimalnog dijela. To objašnjava raniji početak kliničke remisije u usporedbi s morfološkom remisijom, koja može biti odsutna mnogo mjeseci. U konačnici, sluznica proksimalnog tankog crijeva postaje normalna kod oko 50% pacijenata na dijeti bez glutena; kod preostalih pacijenata djelomično se obnavlja, približavajući se normalnoj; kod nekoliko ostaje oštećena, unatoč dobrom kliničkom učinku. Dugotrajnom hospitalizacijom moguće je utvrditi koji od pacijenata ne probavlja gluten. Brojni pacijenti s neliječenom celijakijom enteropatijom ne podnose dobro mlijeko i mliječne proizvode, budući da se nakon njihove konzumacije javljaju nadutost, proljev i bolovi u trbuhu spastične prirode. Međutim, mlijeko i mliječni proizvodi potpuno se isključuju iz prehrane samo ako uzrokuju neugodne simptome. Ovi proizvodi izvrstan su izvor proteina, kalcija i kalorija za siromašne pacijente. Opažanja pokazuju da čak i mnogi teško bolesni pacijenti podnose malu količinu mlijeka na početku liječenja bezglutenskom prehranom; kako se struktura i funkcija crijeva normaliziraju, pacijenti mlijeko podnose još bolje.

Dodatno liječenje. U težim slučajevima bolesti, uz prehranu bez glutena, pacijenti trebaju primati odgovarajuću nadomjesnu terapiju koja pomaže u ispravljanju poremećaja uzrokovanih nedovoljnom apsorpcijom. Dakle, u slučaju anemije, dodatno se propisuju željezo, folna kiselina i/ili vitamin B12, ovisno o nedostatku određene tvari. U slučaju krvarenja, znakova krvarenja, značajnog produljenja protrombinskog vremena, indicirana je parenteralna primjena vitamina K ili jednog od njegovih analoga.

Kod pacijenata s dehidracijom i smanjenjem elektrolita zbog teškog proljeva, intenzivna intravenska nadoknada tekućine i elektrolita je neophodna. Hipokalemija se brzo korigira parenteralnom primjenom kalijevog klorida u teškim slučajevima i oralnom primjenom u blažim slučajevima. Ako se pojave konvulzije, što je rijetko, indicirana je hitna intravenska primjena 1-2 g kalcijevog glukonata. Ako nema učinka od njegove primjene, konvulzije mogu biti posljedica hipomagnezijemije. U takvoj situaciji može se vrlo sporo primijeniti 0,5 g razrijeđenog magnezijevog sulfata ili magnezijev klorid oralno (100 miliekvivalenta dnevno u podijeljenim dozama), što je sigurnije i obično dovoljno. U slučaju hipokalcemije, kliničkih ili radiografskih znakova osteoporoze i osteomalacije, obvezni su kalcijevi pripravci u obliku kalcijevog glukonata ili laktata (6-8 g dnevno) i vitamin D. Preporučljivo je svim pacijentima s glutenskom enteropatijom sa značajnom steatorejom davati dodatni kalcij i vitamin D dok se crijevna apsorpcija ne normalizira pod utjecajem glutenske dijete kako bi se spriječila mobilizacija kalcija iz kostiju. Kako bi se izbjegle nuspojave zbog predoziranja vitaminom D i kalcijem, potrebno je pratiti kalcij u serumu. Ako se pojavi hiperkalcemija, primjenu pripravaka treba odmah prekinuti.

Za pacijente s celijakijom enteropatijom s oštećenom apsorpcijom preporučuje se davanje terapijskih doza vitamina A, tiamina, riboflavina, nikotinske kiseline, piridoksina, vitamina C i E u obliku multivitaminskih pripravaka, iako neki istraživači sumnjaju u potrebu za dodatnom primjenom ovih vitamina.

Terapija kortikosteroidima treba se koristiti samo kao hitno liječenje sekundarne prolazne adrenalne insuficijencije, koja može pratiti tešku bolest. Obično liječenje dijetom bez glutena dovodi do prilično brzog i trajnog poboljšanja čak i kod teško bolesnih pacijenata.

Treba naglasiti da se zbog malapsorpcije, kada je poremećena apsorpcija ne samo hranjivih tvari već i lijekova, lijekovi moraju davati parenteralno dok se proces apsorpcije ne poboljša pod utjecajem bezglutenske prehrane.

Prognoza za pacijente s točno dijagnosticiranom i liječenom bolešću je izvrsna. Ako se glutenska enteropatija ne prepozna na vrijeme, moguć je smrtonosni ishod zbog sve veće iscrpljenosti, krvarenja, interkurentnih infekcija ili sekundarne adrenalne insuficijencije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]