Čir na želucu i dvanaesniku - Liječenje lijekovima

Osnova modernog liječenja ulkusne bolesti su lijekovi. Treba napomenuti da nema razlika u liječenju lijekova želučanog i dvanaesnika ulkusom.

Prije kupnje (a posebno prije uzimanja) bilo kojeg lijeka, pažljivo pročitajte upute za njegovu uporabu, obraćajući pozornost ne samo na indikacije i doziranje, već i na kontraindikacije i moguće nuspojave. Ako vam je ovaj lijek kontraindiciran, kupite drugi lijek nakon savjetovanja s liječnikom. Poznavanje nuspojava pomoći će vam da shvatite pojavu nekih novih osjeta i pravilno ih liječite.

Postoji nekoliko glavnih skupina lijekova koji se koriste za liječenje peptičkog ulkusa:

• antisekretorni lijekovi,
• pripravci koji sadrže bizmut,
• antibiotici i antiprotozoalna sredstva (od protozoa - protozoe),
• prokinetika (od kinetikos - puštanje u pokret),
• antacidni lijekovi.

Antisekretorni lijekovi inhibiraju želučanu sekreciju i smanjuju agresivnost želučanog soka. Skupina antisekretornih lijekova je heterogena, uključuje inhibitore protonske pumpe, blokatore H2-histaminskih receptora, M1-antikolinergike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibitori protonske pumpe

• Omeprazol (sinonimi: zerocid, losek, omez) se propisuje u dozi od 20 mg 1 ili 2 puta dnevno.
• Pariet (sinonim: rabeprazol) se propisuje u dozi od 20 mg 1 ili 2 puta dnevno.
• Ezomeprazol (sinonim: Nexium) se propisuje u dozi od 20 mg 1 ili 2 puta dnevno.

Inhibitori protonske pumpe, u usporedbi s drugim antisekretornim lijekovima, najsnažnije smanjuju želučanu sekreciju i inhibiraju stvaranje klorovodične kiseline i proizvodnju pepsina (glavnog želučanog probavnog enzima). Omeprazol u dozi od 20 mg može smanjiti dnevno stvaranje klorovodične kiseline za 80%. Osim toga, na pozadini djelovanja inhibitora protonske pumpe, antibiotici učinkovitije potiskuju vitalnu aktivnost Helicobacter pylori. Preporučljivo je uzimati inhibitore protonske pumpe 40-60 minuta prije obroka.

Blokatori H2-histaminskih receptora

• Ranitidin (sinonimi: histac, zantak, zoran, ranigast, ranisan, rantak) se propisuje u dozi od 150 mg 2 puta dnevno (nakon doručka i navečer) ili 1 put - 300 mg navečer.
• Famotidin (sin.: blokacid, gastrozidin, kvmatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) se propisuje u dozi od 20 mg 2 puta dnevno (nakon doručka i navečer) ili 1 put - 40 mg navečer.

Blokatori H2-histaminskih receptora inhibiraju proizvodnju klorovodične kiseline i pepsina. Trenutno se iz skupine blokatora H2-histaminskih receptora za liječenje peptičkog ulkusa uglavnom propisuju ranitidin i famotidin. Ranitidin u dozi od 300 mg može smanjiti dnevno stvaranje klorovodične kiseline za 60%. Smatra se da famotidin djeluje dulje od ranitidina. Cimetidin se trenutno praktički ne koristi zbog nuspojava (uz dugotrajnu upotrebu može uzrokovati smanjenje seksualne potencije kod muškaraca). Blokatori H2-histaminskih receptora (poput inhibitora protonske pumpe) stvaraju povoljnije okruženje za djelovanje antibiotika na Helicobacter pylori; uzimaju se bez obzira na unos hrane (prije, tijekom i nakon obroka), budući da vrijeme primjene ne utječe na njihovu učinkovitost.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-antikolinergici

Pirenzepin (sinonimi: gastrozepin, piren) se obično propisuje u dozi od 50 mg 2 puta dnevno prije obroka.

Ovaj lijek smanjuje lučenje klorovodične kiseline i pepsina, smanjuje tonus želučanih mišića. M1-antikolinergički platifilin kao neovisni tretman za peptički ulkus trenutno se ne koristi.

Pripravci koji sadrže bizmut

• Vikalin (1-2 tablete) se otopi u 1/2 čaše vode i uzima nakon obroka 3 puta dnevno.
• Vikair se uzima 1-2 tablete 3 puta dnevno 1-1,5 sati nakon obroka.
• Bizmut nitrat se uzima 1 tableta 2 puta dnevno nakon obroka.
• De-nol (sinonim: bizmutov subcitrat) se propisuje ili 4 puta dnevno - 1 sat prije doručka, ručka, večere i navečer, ili 2 puta dnevno - ujutro i navečer.

Lijekovi koji sadrže bizmut inhibiraju aktivnost Helicobacter pylori, stvaraju film koji štiti ulkus od djelovanja želučanog soka, povećavaju stvaranje želučane sluzi koja štiti ulkus, poboljšavaju opskrbu sluznice krvlju i povećavaju otpornost želučane sluznice na čimbenike želučane agresije. Temeljno je važno da pripravci bizmuta, inhibirajući aktivnost Helicobacter pylori, ne mijenjaju svojstva želučanog soka. Lijekovi koji sadrže bizmut boje stolicu u crno.

Ranitidin bizmut citrat je kompleksno sredstvo (sadrži ranitidin i pripravak bizmuta), ima adstringentni i antacidni učinak, a također potiskuje aktivnost Helicobacter pylori.

Sukralfat (Venter) se propisuje kao neovisni lijek

Sukralfat (sinonim: venter), lijek protiv čira koji sadrži aluminij, prekriva čir zaštitnim slojem i sprječava razorno djelovanje klorovodične kiseline i pepsina. Osim toga, venter smanjuje aktivnost pepsina i djeluje kao slab antacid.

Antibiotici i antiprotozoalni lijekovi

• Amoksicilin se propisuje u dozi od 1000 mg 2 puta dnevno (u intervalu od 12 sati) pola sata prije obroka ili 2 sata nakon obroka.
• Klaritromicin (sin.: klacid) se propisuje u dozi od 500 mg 2 puta dnevno (u razmaku od 12 sati) tijekom obroka.
• Metronidazol (sin.: Trichopolum) se propisuje u dozi od 250 mg 4 puta dnevno (ili 500 mg 2 puta dnevno). Lijek treba uzimati u jednakim (6 ili 12 sati) intervalima nakon obroka.
• Tetraciklin se propisuje u dozi od 500 mg 4 puta dnevno nakon obroka.
• Tinidazol (sinonim: fazezhin) se uzima 500 mg 2 puta dnevno (u razmaku od 12 sati) nakon obroka.

Za suzbijanje aktivnosti Helicobacter pylori propisuju se antibiotici i antiprotozoalni lijekovi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prokinetici

• Coordinax (sinonim: cisaprid) se propisuje u dozi od 5-10 mg 3-4 puta dnevno prije jela.
• Motilium (sin.: domperidon) se propisuje 10 mg 3-4 puta dnevno 15-30 minuta prije jela i navečer.
• Cerucal (sinonim: metoklopramid) se propisuje u dozi od 10 mg 3 puta dnevno 30 minuta prije jela.

Prokinetici, poboljšavajući motoričku funkciju želuca, uklanjaju mučninu i povraćanje, indicirani su kod žgaravice, osjećaja težine i punoće u želucu, rane sitosti i uklanjaju nelagodu. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod stenoze (sužavanja) pilorusa - izlaza iz želuca. Prokinetici nemaju antiulcerni učinak i ne propisuju se kao samostalni lijek za liječenje peptičkog ulkusa.

Antacidni lijekovi

• Almagel se propisuje 1 čajna žličica 4 puta dnevno.
• Almagel A se propisuje 1-3 mjerne žlice 3-4 puta dnevno.
• Almagel se propisuje 1 vrećica ili 2 mjerne žlice 4 puta dnevno 1 sat nakon obroka i navečer prije spavanja.
• Gastal se propisuje 4-6 puta dnevno 1 sat nakon obroka.
• Gelusil (gelusil lak) dostupan je u obliku suspenzije, tableta i praška. Gelusil se propisuje 3-6 puta dnevno 1-2 sata nakon obroka i 1 sat prije spavanja. Suspenzija se ne otapa, prašak se otapa u maloj količini vode, tablete se sišu ili žvaču.
• Maalox se propisuje 1-2 vrećice (ili 1-2 tablete) 4 puta dnevno 1-1,5 sati nakon obroka.
• Fosfalugel se propisuje 1-2 vrećice 4 puta dnevno.

Antacidi se propisuju simptomatski, brzo uklanjaju žgaravicu i bol (ili smanjuju njihov intenzitet) zbog učinka neutralizacije kiseline, a imaju i adstringentni i adsorbirajući učinak. Antacidi se mogu uspješno koristiti "na zahtjev" kao hitno sredstvo za uklanjanje žgaravice. Ove lijekove ne treba uzimati dulje od 2 tjedna zaredom zbog mogućnosti razvoja nuspojava. Antacidi nemaju antiulcerni učinak i ne koriste se kao samostalno sredstvo za liječenje peptičkog ulkusa.

Uz gore navedene glavne skupine lijekova, za peptički ulkus mogu se koristiti neki lijekovi protiv bolova (npr. baralgin, ketorol), antispazmodici (npr. no-shpa, droverin) i lijekovi koji poboljšavaju prehranu želučane i crijevne sluznice (npr. biogeni lijekovi poput solkoserila, aktovegina, vitamina B skupine). Gastroenterolozi (ili terapeuti) propisuju ove lijekove prema određenim shemama. Sheme liječenja razvijaju i periodično ažuriraju vodeći gastroenterolozi u obliku standarda. Liječnici medicinskih ustanova dužni su se voditi tim standardima u svojoj svakodnevnoj praksi.

Liječenje peptičkog ulkusa lijekovima temelji se na tome je li Helicobacter pylori otkriven u želučanoj sluznici pacijenta ili ne. Ako se otkriju, govore o peptičkom ulkusu povezanom (od udruge - povezati) s Helicobacter pylori, ako ih nema - o peptičkom ulkusu koji nije povezan s Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje peptičkog ulkusa koji nije povezan s Helicobacter pylori

Prije uvođenja inhibitora protonske pumpe (omeprazol, pariet, esomeprazol itd.), glavno sredstvo liječenja peptičkog ulkusa bili su blokatori H2-histaminskih receptora (ranitidin, famotidin itd.). Čak i ranije (prije izuma blokatora H2-histaminskih receptora), osnova za liječenje peptičkog ulkusa bili su pripravci bizmuta (vikalin, bizmutov subnitrat).

Osnovno, primarno liječenje peptičkog ulkusa provodi se antisekretornim lijekovima, pripravcima bizmuta ili sukralfatom. Trajanje liječenja antiulcernim antisekretornim lijekovima je najmanje 4-6 tjedana za duodenalni ulkus i najmanje 6-8 tjedana za želučani ulkus. Antacidi i prokinetici propisuju se uz osnovnu terapiju kao simptomatska sredstva za uklanjanje žgaravice i boli.

Upotreba blokatora H2-histaminskih receptora

• Ranitidin se uzima 300 mg dnevno jednom navečer (u 19-20 sati) ili 150 mg 2 puta dnevno. Dodatno, kao simptomatska sredstva mogu se propisati antacidi (maalox, fosfalugel, gastal itd.) ili prokinetici (motilium itd.).
• Famotidin se uzima 40 mg dnevno jednom navečer (u 19-20 sati) ili 20 mg 2 puta dnevno. Dodatno - antacid (Gastal, itd.) ili prokinetik (Motilium, itd.).

Upotreba inhibitora protonske pumpe

• Omeprazol (sinonim: omez) 20 mg po dozi.
• Pariet (sinonim: rabeprazol) 20 mg po dozi.
• Ezomeprazol (sinonim: Nexium) 20 mg po dozi.

Kombinirani lijek ranitidin bizmut citrat također se može propisati kao osnovni tretman za peptički ulkus. Lijek se propisuje u dozi od 400 mg 2 puta dnevno (za duodenalne ulkuse uzimajte najmanje 4 tjedna, za želučane ulkuse - 8 tjedana).

De-nol, pripravak bizmuta, uzima se prema dva moguća režima:

• 240 mg 2 puta dnevno 30 minuta prije obroka ili 2 sata nakon obroka;
• 120 mg 4 puta dnevno - prije doručka, ručka, večere i prije spavanja.

Sukralfat (sin.: venter) za liječenje peptičkog ulkusa propisuje se 1 g 4 puta dnevno - 1 g 30 minuta ili 1 sat prije obroka (prije doručka, ručka, večere) i navečer 2 sata nakon obroka ili prije spavanja; tijek liječenja je 4 tjedna, a zatim se, ako je potrebno, nastavlja uzimati lijek 2 g dnevno tijekom 8 tjedana.

Dnevnu dozu, trajanje liječenja i potrebu uključivanja antacida (Almagel, itd.) ili prokinetičkog lijeka (Motilium, itd.) u režim liječenja određuje liječnik.

Kombinirana primjena osnovnih antiulcernih lijekova i antacida (almagel, maalox, rutacid itd.), koji mogu brzo neutralizirati višak klorovodične kiseline u želučanoj šupljini, brzo uklanja žgaravicu i bol. Istodobno, potrebno je znati da antacidni lijekovi usporavaju apsorpciju drugih lijekova, pa ih treba uzimati odvojeno: razmak između uzimanja antacida i drugog lijeka trebao bi biti najmanje 2 sata.

Korištenjem jedne ili druge sheme sasvim je moguće postići dobre rezultate liječenja, ali umjetnost liječnika je propisati individualnu terapiju svakom pacijentu kako bi se postigli najbolji rezultati uz najmanje gubitke (postigla brza i stabilna remisija uz minimalne nuspojave i minimalne financijske troškove).

Inhibitori protonske pumpe (omeprazol itd.) trenutno su najmoćnije sredstvo za suzbijanje čimbenika želučane agresije. Istovremeno, utvrđeno je da nije uvijek potrebno što više smanjiti razinu klorovodične kiseline i pepsina u želucu. U mnogim slučajevima dovoljno je koristiti ranitidin ili famotidin (jeftiniji su od omeprazola i parieta). Po potrebi liječnik može povećati dozu ranitidina ili famotidina tijekom 3-4 dana, što ubrzava zacjeljivanje ulkusnog defekta, ali je nemoguće samostalno mijenjati režim liječenja zbog povećanog rizika od nuspojava. Moguće je koristiti omeprazol u kombinaciji s ranitidinom ili famotidinom, ali samo iskusni stručnjak može propisati takav režim.

Prilikom propisivanja terapije lijekovima, važna je veličina ulkusa: ako veličina duodenalnog ulkusa prelazi 9 mm, a veličina želučanog ulkusa prelazi 7 mm, tada je bolje koristiti jače lijekove (omeprazol, itd.).

Dobar učinak može se postići i primjenom pripravaka bizmuta ili uzimanjem sukralfata. De-nol (koloidni bizmut subcitrat) može se propisati prema dvije sheme: ili 240 mg dva puta dnevno (u razmaku od 12 sati) 30 minuta prije doručka i večere; ili 120 mg četiri puta dnevno - prije doručka, ručka, večere i prije spavanja.

Sukralfat (Venter) se uzima 4 puta dnevno: 1 g prije doručka, ručka, večere i navečer. Liječenje de-nolom ili venterom preporučljivo je za male, nekomplicirane ulkuse, s blagim simptomima (prvenstveno bol i žgaravica). Istovremeno, za teže simptome - bol, žgaravicu - ili veće ulkusne defekte, preporučuje se kombinirati de-nol i venter s ranitidinom (ili famotidinom).

Prilikom liječenja starijih pacijenata uzimaju se u obzir poremećaji cirkulacije krvi u stijenkama želuca povezani sa starenjem. Za poboljšanje cirkulacije u malim krvnim žilama želuca, među antiulkusnim lijekovima indiciran je koloidni bizmut subcitrat (de-nol). Osim toga, starijim osobama preporučljivo je uzimati aktovegin, koji poboljšava metaboličke procese u tkivima tijela, i solkoseril, koji ima učinak zacjeljivanja rana.

Liječenje peptičkog ulkusa povezanog s Helicobacter pylori

Kod želučanih ulkusa, Helicobacter pylori se otkriva u 80-85% slučajeva, a kod dvanaesnika - u 90-95% slučajeva. Kada je želučana sluznica pacijenta zaražena Helicobacter pylori, provodi se tijek eradikacijske terapije - to je naziv liječenja za oslobađanje sluznice od Helicobactera. Eradikacijska terapija treba se provoditi bez obzira na fazu peptičkog ulkusa - pogoršanje ili remisiju, ali u praksi, izvan pogoršanja peptičkog ulkusa, pregled želučane sluznice na prisutnost Helicobacter pylori najčešće se ne provodi.

Indikacija za eradikacijsku terapiju (u prisutnosti H. pylori) je želučani ili dvanaesni ulkus u akutnoj ili remisijskoj fazi, uključujući komplicirani peptički ulkus.

Trenutno se, u skladu s odlukama Maastrichtskog konsenzualnog sastanka 3 (2005.), preporučuje standardizirana kombinacija tri lijeka kao terapija prve linije - najučinkovitiji režim eradikacije.

Inhibitor protonske pumpe u dvostrukoj dozi (rabeprazol - 20 mg 2 puta dnevno, ili omeprazol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno, ili esomeprazol u dozi od 40 mg 2 puta dnevno, ili lansoprazol - 30 mg 2 puta dnevno, ili pantoprazol - 40 mg 2 puta dnevno).

• Klaritromicin - 500 mg 2 puta dnevno.
• Amoksicilin - 1000 mg 2 puta dnevno.

Ovaj režim se propisuje samo ako stopa otpornosti sojeva H. pylori na klaritromicin u određenoj regiji ne prelazi 20%. Učinkovitost 14-dnevnog eradikacijskog tretmana je 9-12% veća od 7-dnevnog tretmana.

U slučaju nekompliciranog duodenalnog ulkusa, nema potrebe za nastavkom antisekretorne terapije nakon eradikacijskog tečaja. U slučaju pogoršanja želučanog ulkusa, kao i u slučaju pogoršanja duodenalnog ulkusa koje se javlja na pozadini istodobnih bolesti ili s komplikacijama, preporučuje se nastavak antisekretorne terapije korištenjem jednog od antisekretornih lijekova (učinkovitiji inhibitori protonske pumpe ili blokatori H2-histaminskih receptora) tijekom 2-5 tjedana radi učinkovitog zacjeljivanja ulkusa.

Protokol eradikacijske terapije zahtijeva obvezno praćenje njezine učinkovitosti, koje se provodi 4-6 tjedana nakon završetka uzimanja antibakterijskih lijekova i inhibitora protonske pumpe. Optimalna metoda za dijagnosticiranje infekcije H. pylori u ovoj fazi je test daha, ali ako nije dostupan, mogu se koristiti druge dijagnostičke metode.

Ako je terapija prve linije neučinkovita, preporučuje se propisivanje terapije druge linije (četverostruka terapija), uključujući:

Inhibitor protonske pumpe (omeprazol, ili lansoprazol, ili rabeprazol, ili esomeprazol, ili pantoprazol) u standardnoj dozi 2 puta dnevno;

• bizmutov subsalicilat/subcitrat - 120 mg 4 puta dnevno;
• tetraciklin - 500 mg 4 puta dnevno;
• metronidazol (500 mg 3 puta dnevno) ili furazolidon (50-150 mg 4 puta dnevno) tijekom najmanje 7 dana.

Osim toga, kombinacija amoksicilina (750 mg 4 puta dnevno) s inhibitorima protonske pumpe, rifabutinom (300 mg/dan) ili levofloksacinom (500 mg/dan) može se propisati kao rezervni režimi eradikacije.

U odsutnosti H. pylori, pacijentima s ulkusom želuca propisuje se osnovna terapija inhibitorima protonske pumpe, koji su poželjniji od blokatora histaminskih H2 receptora _. Različiti predstavnici skupine blokatora protonske pumpe jednako su učinkoviti. Koriste se sljedeći lijekovi:

• rabeprazol u dozi od 20 mg/dan;
• omeprazol u dozi od 20-40 mg/dan;
• esomeprazol u dozi od 40 mg/dan;
• lansoprazol u dozi od 30-60 mg/dan;
• pantoprazol u dozi od 40 mg/dan.

Trajanje liječenja obično je 2-4 tjedna, ako je potrebno - 8 tjedana (dok simptomi ne nestanu i ulkus ne zacijeli).

Lansoprazol (EPICUR®)

Lansoprazol je jedan od najpoznatijih i najčešće korištenih inhibitora protonske pumpe sa snažnim antacidnim učinkom u svijetu. Povjerenje u ovaj lijek temelji se na brojnim i pouzdanim podacima o farmakodinamici i farmakokinetici, na dobro proučenom antisekretornom učinku. U svim komparativnim studijama omeprazola, pantoprazola, lansoprazola i rabeprazola (prema intragastričnom pH i vremenu pH > 4), najbolji pokazatelji su za rabeprazol i lansoprazol u usporedbi s pantoprazolom i omeprazolom. Lijek se odlikuje ranim početkom antisekretornog učinka. Dokazana je antihelikobakterijska aktivnost. Zbog dobre podnošljivosti i sigurnosti, lansoprazol se može preporučiti za dugotrajnu upotrebu.

Indikacije, način primjene i doziranje: Za želučani ulkus i erozivno-ulcerativni ezofagitis - 30 mg/dan tijekom 4-8 tjedana; ako je potrebno - 60 mg/dan. Za refluksni ezofagitis - 30 mg/dan tijekom 4 tjedna. Neulkusna dispepsija: 15-30 mg/dan tijekom 2-4 tjedna. Za eradikaciju Hp - u skladu s ovim kliničkim smjernicama.

Kontraindikacije: standardne za inhibitore protonske pumpe.

Pakiranje: EPICUR® - kapsule od 30 mg br. 14 sadrže mikrosfere s kiselootpornim premazom koji sprječava uništavanje u želucu. EPICUR® spada u kategoriju pristupačnih lijekova.

_{Blokatori histaminskih H2} receptora manje su učinkoviti od inhibitora protonske pumpe. Propisuju se sljedeći lijekovi:

• ranitidin u dozi od 150 mg 2 puta dnevno ili 300 mg noću;
• famotidin u dozi od 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg noću.

Kao simptomatska sredstva dodatno se koriste antacidni lijekovi (aluminij-magnezijevi antacidi ili aluminij-magnezijevi s dodatkom kalcijevog alginata 1,5-2 sata nakon obroka ili po potrebi, ili aluminij-magnezijevi antacidi s dodatkom simetikona i biološki aktivnih tvari (prah golog korijena sladića), koji pojačavaju antacidni učinak i stvaranje sluzi).

Kako bi se spriječile egzacerbacije (osobito ako pacijent ima visok rizik od ponovne pojave ulkusa: na primjer, ako postoji potreba za stalnom primjenom NSAID-a), indicirana je održavanje primjene antisekretornih lijekova u polovičnim dnevnim dozama tijekom duljeg vremenskog razdoblja (1-2 godine).