Cijepljenje protiv hepatitisa B

Incidencija akutnog hepatitisa B u Rusiji, koja je rasla do početka ovog stoljeća, smanjila se s 42 na 100 000 stanovnika u 2001. na 5,26 u 2007. Još oštriji pad incidencije uočen je u djetinjstvu.

Brzi pad incidencije posljedica je visoke pokrivenosti cijepljenjem protiv hepatitisa B među novorođenčadi i adolescentima. Međutim, visoka incidencija u prošlosti osjećat će se još dugo: broj novodijagnosticiranih slučajeva kroničnog hepatitisa znatno je veći od broja akutnog hepatitisa B: 2004. godine bilo ga je oko 75 000 s 15 000 akutnih slučajeva, 2006. godine odgovarajuće brojke bile su 20 000 i 10 000. Tome treba dodati 68 000 novodijagnosticiranih nositelja virusa hepatitisa B. U 2006. godini među djecom je otkriveno 417 slučajeva kroničnog hepatitisa i 1700 nositelja HBsAg.

Ukupan broj nositelja hepatitisa B u Rusiji prelazi 3 milijuna ljudi. Oko 90% novorođenčadi od majki koje su nositeljice HBeAg zarazi se tijekom poroda; ako je majka samo nositeljica HBsAg, rizik vertikalnog prijenosa virusa na novorođenče je manji, ali svi imaju visok rizik od infekcije tijekom dojenja i bliskog kontakta s majkom. Kod novorođenčadi hepatitis B postaje kroničan u 90% slučajeva, u 50% slučajeva kada se zarazi u prvoj godini života, a u 5-10% slučajeva kod odraslih. Stoga je očita važnost sprječavanja vertikalnog prijenosa hepatitisa B cijepljenjem djece protiv hepatitisa B prvog dana života. To je u skladu sa strategijom WHO-a.

Cijepljenje protiv hepatitisa B prvog dana života do 2005. godine uvedeno je u 80% zemalja, uključujući one s niskom endemijom HBV infekcije (SAD, Švicarska, Italija, Španjolska, Portugal). Oslanjanje na rezultate testiranja trudnica na HBsAg i cijepljenje samo djece od majki koje su nositeljice nije pouzdano: kako su pokazala istraživanja provedena u Rusiji, oko 40% nositelja nije otkriveno rutinskim testiranjem (na nacionalnoj razini to je 8-10 tisuća djece) - i to uz vrlo visoku kvalitetu testiranja (samo 0,5% pogrešaka). Stoga je sasvim legitimno održavati prvo cijepljenje protiv hepatitisa B u prvih 12 sati djetetova života, kako je propisano Nacionalnim kalendarom iz 2007. godine. Ista mjera uvedena je u Sjedinjenim Državama 2006. godine, budući da se u Sjedinjenim Državama svake godine rodi oko 2000 djece od majki koje su nositeljice HBsAg i koje nisu identificirane u prenatalnom razdoblju.

Prigovori na cijepljenje prvog dana života bili su povezani sa složenošću njegove organizacije, kao i s mogućim smanjenjem pokrivenosti drugim cijepljenjima. Studije su, naprotiv, pokazale da cijepljenje protiv hepatitisa B pri rođenju povećava stopu pravovremenog završetka i kure ovog cijepljenja i drugih kalendarskih cjepiva. Interakcija BCG-a i HBV-a primijenjenih u neonatalnom razdoblju nije potvrđena veličinom Mantoux testa, veličinom ožiljka od cijepljenja, razinom antitijela na HBsAg niti brojem komplikacija. Slučajevi krvarenja s mjesta primjene 2. doze virusnog hepatitisa B u jednoj od regija uzrokovani su hemoragijskom bolešću novorođenčadi koja nije profilaktički primala vitamin K.

Cijepljenje protiv hepatitisa B prvog dana djetetova života ne povećava opterećenje injekcijom, budući da je prema rasporedu 0-3-6 mjeseci moguće koristiti kombinirana cjepiva.

[ 1 ], [ 2 ]

Ciljevi programa cijepljenja protiv hepatitisa B

Cilj Europskog ureda za hepatitis B Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) o "90%-tnoj pokrivenosti cjepivom protiv hepatitisa B u ciljanim populacijama do 2005. ili ranije" postignut je u Rusiji. Smanjenje incidencije masovnim cijepljenjem je impresivno. Iskustvo Tajvana i Južne Koreje pokazuje da masovno cijepljenje novorođenčadi dramatično smanjuje incidenciju raka jetre kod djece. Masovno cijepljenje svih osoba do 55. godine stvorit će uvjete za zaustavljanje prijenosa infekcije, čiji je rezervoar velik broj nositelja HBsAg i pacijenata s kroničnim hepatitisom B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cijepljenje protiv hepatitisa B: Priprema cjepiva

Genetski modificirana cjepiva su inaktivirana i sadrže samo protein cjepiva. Sorbirana su na aluminijev hidroksid, konzervans timerosal se ne koristi u brojnim cjepivima, a novorođenčad treba cijepiti njima. Kombinirana cjepiva HBV+DPT su poželjnija u dobi od 3 i 6 mjeseci. Cjepivo HBV+ADS-M kod odraslih omogućit će kombiniranje cijepljenja protiv hepatitisa B i rutinske revakcinacije protiv difterije. Cjepiva se čuvaju na temperaturi od 2-8°C.

Cjepiva protiv hepatitisa B su visoko imunogena, sa zaštitnim titrom antitijela koji se formira u 95-99% cijepljenih, a zaštita traje 8 godina ili više. Prijevremeno rođena djeca težine manje od 2 kg mogu imati oslabljen imunološki odgovor, te se cijepe počevši od 2 mjeseca života. Ako je majka nositelj virusa, cijepljenje se provodi prvog dana života, uz istovremenu primjenu 100 IU specifičnog imunoglobulina. Imunoglobulin se također koristi za postekspozicijsku profilaksu. Serokonverzija na virus hepatitisa A s Twinrixom doseže 89% 1 mjesec nakon prve doze i 100% nakon druge, a na virus hepatitisa B - 93,4% nakon 2 mjeseca i 97,7% nakon 6 mjeseci.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metode i rasporedi cijepljenja protiv hepatitisa B

Sva cjepiva namijenjena su djeci i odraslima, uključujući rizične skupine, te se primjenjuju u dozama prilagođenim dobi intramuskularno. Sva cjepiva su zamjenjiva. Od 2008. godine djeca u dobi od 1 godine cijepe se prema rasporedu 0-3-6 mjeseci, dok se djeca iz rizične skupine cijepe prema rasporedu 0-1-2-12 mjeseci. Necijepljena djeca, adolescenti i odrasli cijepe se prema rasporedu 0-1-6. Hitno cijepljenje (na primjer, prije operacije s masovnom transfuzijom krvi) cjepivom Engerix B provodi se prema rasporedu 0-7-21 dan s revakcinacijom nakon 12 mjeseci. Razmak prije druge doze može se produžiti na 8-12 tjedana, ali u rizičnim skupinama bolje ga je ograničiti na 4-6 tjedana. Vrijeme primjene treće doze može još više varirati - do 12-18 mjeseci nakon prve doze. Kod korištenja kombiniranih cjepiva opravdani su rasporedi 0-2-6 mjeseci i 0-3-6 mjeseci, koriste se u Španjolskoj, SAD-u, Kazahstanu.

Monovalentna cjepiva protiv hepatitisa B registrirana u Rusiji

Cjepivo	Sadržaj, konzervans	Doziranje
Rekombinantni kvasac ZAO Combiotech, Rusija	20 mcg u 1 ml. Dostupno sa ili bez timerosala.	Osobama starijim od 18 godina daje se 20 mcg (1 ml), osobama mlađim od 18 godina - 10 mcg (0,5 ml). Osobama na hemodijalizi daje se dvostruka doza za odrasle - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusija	20 mcg na 1 ml, konzervans - mertiolat 0,005%.
Biovac-V, Wockhard d.o.o.	20 mcg na 1 ml, konzervans - mertiolat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centar za genetski inženjering, Kuba	20 mcg u 1 ml, sadrži 0,005% timerosala
"Engerix V" Rusija; SmithKline Beecham-Biomed,	Čestice (20 nm) obložene lipidnom matricom - 20	Isto, ali od 16 godina
Rekombinantno (rDNA) cjepivo protiv hepatitisa B Serum Institute Ltd, Indija	20 mcg na 1 ml, konzervans - mertiolat	Osobama starijim od 10 godina daje se 20 mcg (1 ml), osobama mlađim od 10 godina - 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indija	20 mcg na 1 ml, konzervans - mertiolat 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Južna Koreja pod kontrolom tvrtke Sanofi Pasteur	20 mcg u 1,0 ml, timerosal ne više od 0,0046%	Za osobe starije od 16 godina primjenjuje se 20 mcg (1,0 ml), dječja doza je 10 mcg (0,5 ml)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Nizozemska	5 mcg u 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 i 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (za osobe na hemodijalizi). Bez konzervansa.	Odrasli 10 mcg, adolescenti 11-19 godina - 5 mcg, djeca mlađa od 10 godina - 2,5 mcg. Djeca majki nositeljica - 5 mcg

HEP-A+B-in-VAC se koristi za istovremeno cijepljenje protiv hepatitisa A i B za djecu stariju od 3 godine i odrasle prema rasporedu 0-1-6 mjeseci, Twinrix - od dobi od 1 godine prema istom rasporedu ili hitno (0-7-21 dan + četvrtina doze nakon 1 godine).

U brojnim zemljama djeci rođenoj od HBsAg-pozitivnih majki preporučuje se da istovremeno s cijepljenjem prime (na drugom mjestu) specifični imunoglobulin u dozi od 100 IU, što povećava učinkovitost za 1-2%; ovu shemu treba imati na umu za djecu čije majke uz HBsAg imaju i HBeAg.

Revakcinacija. Nakon cijepljenja, antitijela mogu perzistirati i do 20 godina, a zaštitu pruža i imunološka memorija, čak i u odsutnosti antitijela. Stoga WHO ne preporučuje revakcinaciju, barem 10-15 godina, indicirana je samo zdravstvenim radnicima (svakih 7 godina) i osobama u riziku (hemodijaliza, imunodeficijencija).

Serološki probir prije cijepljenja nije potreban, budući da uvođenje cjepiva nositeljima HBsAg nije opasno, a za osobe s antitijelima na virus hepatitisa B cijepljenje može djelovati kao booster. Testiranje na prisutnost antitijela opravdano je u rizičnim skupinama (imunodeficijencija, djeca od majki nositeljica) 1 i 3 mjeseca nakon posljednje doze; ako je razina anti-HBs ispod 10 mIU/ml, primjenjuje se još jedna doza cjepiva.

Kombinirana cjepiva registrirana u Rusiji

Cjepivo	Sadržaj, konzervans	Doziranje
Bubo-M - difterija-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusija	U 1 dozi (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF difterijskih i 5 EU tetanusnih toksoida, konzervans - 2-fenoksietanol, 0,005% timerosala	Koristi se za cijepljenje osoba starijih od 6 godina
Bubo-Kok - pertusis-difterija-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusija	U 1 dozi (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 milijardi mikroba hripavca, 15 LF difterijskih i 5 EU tetanusnih toksoida, konzervans - mertiolat 50 mcg	Koristi se kod djece mlađe od 5 godina
Twinrix - cjepivo protiv hepatitisa A i B, Gpaxo SmithKline, Engleska	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag u 1,0 ml (cjepivo za odrasle) konzervans - 2-fenoksietanol, formaldehid manje od 0,015%	Osobama starijim od 16 godina daje se doza za odrasle (1,0 ml), a djeci od 1 do 15 godina daje se dječja doza (0,5 ml) cjepiva.
Hep-A+B-in-VAC - cjepivo protiv hepatitisa A+B, Rusija	1 ml sadrži 80 jedinica ELISA AG HAV i 20 μg HesAg (u fazi registracije)	Osobama starijim od 17 godina daje se 1,0 ml, djeci od 3 do 17 godina 0,5 ml

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reakcije i komplikacije cijepljenja

Cjepiva protiv hepatitisa B su nisko reaktogena, neke cijepljene osobe (do 17%) mogu razviti hiperemiju i induraciju na mjestu injekcije, kratkotrajno pogoršanje zdravlja; porast temperature primjećuje se u 1-6%. Nisu pronađene razlike u učestalosti reakcija, interkurentnom morbiditetu i fizičkom razvoju kada su DPT + OPV + HBV i samo DPT + OPV primijenjeni u prvoj godini života.

Od 1980. godine primijenjeno je više od milijardu doza cjepiva protiv hepatitisa B, s zabilježenim izoliranim slučajevima anafilaktičkog šoka (1:600 000), urtikarije (1:100 000), osipa (1:30 000), bolova u zglobovima, mialgije i eritema nodosum. Anafilaktoidna reakcija povremeno je uočena kod djeteta s intolerancijom na kvasac (alergija na kruh). Opisan je slučaj mezangijalno-proliferativnog IgA glomerulonefritisa s taloženjem HBsAg u glomerulima i tubulima, koji je započeo hematurijom 2 tjedna nakon druge doze HBV-a.

Publikacije koje su objavljene o povezanosti imunoprofilakse hepatitisa B i razvoja multiple skleroze i drugih demijelinizirajućih bolesti odbačene su nakon ponovljenih pažljivih ispitivanja; najvjerojatnije, hipoteza o vremenskoj podudarnosti početka multiple skleroze i cijepljenja.

Bubo-Kok je usporediv po reaktogenosti s DPT-om, Twinrix je također nisko reaktogen. Uvođenje specifičnog imunoglobulina može uzrokovati crvenilo na mjestu injekcije i temperaturu do 37,5.

Kontraindikacije za cijepljenje protiv hepatitisa B

Povećana osjetljivost na kvasac i druge komponente lijeka, dekompenzirani oblici kardiovaskularnih i plućnih bolesti. Osobe s akutnim zaraznim bolestima cijepe se nakon oporavka.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Postekspozicijska profilaksa hepatitisa B

Cijepljenje protiv hepatitisa B sprječava infekciju ako se primijeni rano nakon izlaganja. Necijepljeni zdravstveni djelatnici i druge osobe koje su imale ili su mogle imati kontakt s krvlju ili sekretima pacijenta, nositelja ili osobe nepoznatog statusa (uvijek se smatra nositeljem HBsAg) trebaju se cijepiti prvog dana, po mogućnosti uz istodobnu primjenu specifičnog imunoglobulina (najkasnije 48 sati) u različite dijelove tijela u dozi od 0,12 ml (najmanje 6 IU) na 1 kg tjelesne težine. Raspored cijepljenja je 0-1-2-6 mjeseci, po mogućnosti uz praćenje markera hepatitisa (ne ranije od 3-4 mjeseca nakon primjene imunoglobulina). Kod prethodno cijepljenog zdravstvenog djelatnika, razinu antitijela treba odmah odrediti nakon izlaganja; s titrom od 10 mIU/ml i više, profilaksa se ne provodi; ako se ne primjenjuje, primjenjuje se 1 doza cjepiva i imunoglobulina (ili 2 doze imunoglobulina u razmaku od 1 mjeseca).

Seksualni partner pacijenta s akutnim hepatitisom B, ako nema markera hepatitisa, treba primiti 1 dozu specifičnog imunoglobulina (njegov učinak vjerojatno neće trajati dulje od 2 tjedna) i odmah započeti cijepljenje. Učinkovitost ove mjere procjenjuje se na 75%.

Djelomično cijepljena dojenčad iz obiteljskih kontakata s akutnim hepatitisom B trebala bi nastaviti s rasporedom cijepljenja. Necijepljenim osobama treba dati 100 IU specifičnog imunoglobulina i cjepivo. Preostali kontakti su cijepljeni, ali onima koji su bili u kontaktu s krvlju pacijenta preporučuju se iste mjere kao i zdravstvenim djelatnicima.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Cijepljenje protiv hepatitisa B kod osoba s kroničnim i onkohematološkim bolestima

Osobe s kroničnim bolestima mogu se cijepiti tijekom razdoblja remisije; postoji iskustvo s cijepljenjem djece s kroničnim glomerulonefritisom, kroničnim bronhopulmonalnim bolestima itd. protiv hepatitisa B. Posebna indikacija je kronični hepatitis C.

Kod onkohematoloških bolesti koje zahtijevaju ponovljene transfuzije krvi, uvođenje cjepiva protiv hepatitisa B u akutnom razdoblju ne uzrokuje potreban imunološki odgovor, iako ponovljeno cijepljenje protiv hepatitisa B u konačnici dovodi do serokonverzije u više od 60% slučajeva. Stoga je potrebno započeti s pasivnom zaštitom specifičnim imunoglobulinom, cijepljenjem u razdoblju remisije.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]