Cistalgija kod žena i muškaraca

Cistalgija je zastarjeli pojam koji je nestao iz upotrebe i u domaćoj i u stranoj medicinskoj literaturi. Što znači cistalgija? U prijevodu s grčkog znači "mjehur" plus "bol". Koristio se za opisivanje teško objašnjivih poremećaja mokrenja koji se javljaju kod žena. Prikladnija definicija je intersticijski cistitis, koji uključuje višestruke manifestacije poteškoća u pražnjenju organa. Intersticijski cistitis je sindrom karakteriziran boli u mjehuru i iritantnim simptomima koji traju dulje od 6 mjeseci.

Udruga za intersticijski cistitis označila je cistalgiju kao sindrom bolnog mjehura/intersticijski cistitis (PBS/IC) [Hanno i sur. 2005.]. [ 1 ] Nedavno je Europsko društvo za proučavanje intersticijskog cistitisa (ESSIC) predložilo naziv "sindrom boli u mjehuru" (BPS) [van de Merwe i sur. 2008.]. [ 2 ]

Epidemiologija

Nedostatak jasnih dijagnostičkih kriterija otežava određivanje točne prevalencije cistalgije. Cistalgija se javlja i kod muškaraca i kod žena svih rasnih i etničkih skupina i dobnih skupina. Međutim, češća je kod žena nego kod muškaraca. Rana studija prevalencije procijenila je da se cistalgija kretala od 1 na 100 000 do 5,1 na 100 000 u općoj populaciji; međutim, ažurirana epidemiološka studija provedena 2006. sugerira da do 12% žena može imati rane simptome intersticijskog cistitisa.[ 3 ]

Uzroci cistalgija

Patologija se razvija zbog disfunkcije neuromuskularnih struktura mokraćnog mjehura, čiji uzrok leži u:

• hormonalni poremećaji;
• bolesti genitalnih organa;

Studija je utvrdila vezu između intersticijskog cistitisa, endometrioze i kronične zdjelične boli.[ 4 ]

• poremećaji cirkulacije u zdjeličnim organima;
• autoimune bolesti;

Povećani CD8+ i CD4+ T limfociti [MacDermott i sur. 1991], [ 5 ] plazma stanice i imunoglobulini poput IgG, IgA i IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] nalaze se u uroteliju mjehura i lamini propriji kod cistalgije. Međutim, ostaje znatna sumnja u to jesu li ovi nalazi uzročno-posljedični ili su odgovor na uzrok.

• urogenitalna tuberkuloza s lezijama mjehura; [ 7 ]
• alergijsko oticanje vrata. [ 8 ]
• infekcije;

Prije se smatralo da je bakterijska infekcija primarni uzrok promjena koje se opažaju kod cistalgije. Wilkins i kolege sugerirali su da bakterije poput Gardnerella vaginalis i Lactobacillus mogu biti odgovorne za razvoj cistalgije [Wilkins i sur. 1989.]. [ 9 ] Domingue i kolege pokazali su prisutnost bakterijskih 16S rRNA gena u tkivu mjehura kod 29% pacijenata s cistalgijom [Domingue i sur. 1995.]. [ 10 ] Međutim, nekoliko drugih studija nije uspjelo potvrditi ovaj nalaz i sada je općeprihvaćeno da infekcija nije uzrok cistalgije.

• čimbenici okoliša;

Studije su također pokazale da se simptomi cistalgije pogoršavaju stresom, začinjenom hranom i pušenjem. Nedavno je studija Pre-IC izvijestila da je bol pogoršana određenom hranom i pićima kod 97% pacijenata [Warren i sur. 2008.] [ 11 ], što je usporedivo s podacima iz baze podataka o intersticijskom cistitisu (ICDB), gdje je 262 od 270 (97%) pacijenata prijavilo pogoršanje boli [Simon i sur. 1997.]. [ 12 ]

• genetska predispozicija.

Studije su pokazale da je IC češći kod blizanaca sa sindromom kroničnog umora. Nedavno su Warren i kolege proučavali prevalenciju cistalgije kod rođaka prvog stupnja pacijenata s cistalgijom, izvijestivši da odrasle žene prvog stupnja imaju 17 puta veću prevalenciju cistalgije nego opća populacija [Warren i sur. 2004.]. [ 13 ] Također su proučavali prevalenciju cistalgije kod monozigotnih i dizigotnih blizanaca, izvijestivši o većoj podudarnosti intercistitisa među monozigotnim u usporedbi s dizigotnim blizancima, što sugerira genetsku osnovu za razvoj cistalgije [Warren i sur. 2001.]. [ 14 ]

Faktori rizika

Glavni pokretači razvoja cistalgije su psihogeni čimbenici. Kronična bol iznad pubisa povezana je s odgovorom na uzbuđenje koje proizlazi iz središnjeg živčanog sustava.

Helicobacter pylori, uzročnik kroničnog gastritisa, također se smatra faktorom rizika, budući da oba organa (želudac i mjehur) imaju sličnu strukturu, koja se sastoji od tubularnih formacija.

Patogeneza

Cistalgija se smatra sindromom iritabilnog mjehura, čiju je etiologiju teško objasniti. [ 15 ]

Intersticijski cistitis je složeno upalno stanje mokraćnog mjehura. Patofiziologija cistalgije nije u potpunosti jasna, iako promijenjena propusnost epitela (teorija epitelne disfunkcije), aktivacija mastocita i povećana osjetljivost aferentnih živaca igraju ključnu ulogu. [ 16 ] Značajna uloga u patogenezi patologije pripisuje se mastocitima koji sadrže vazoaktivne i upalne medijatore. Oni reagiraju na tvar P i druge nadražujuće tvari (stres, alergeni, hormoni, bakterije).

Sluznica štiti mjehur od prodiranja toksina, karcinogena, mikroorganizama, kalijevih soli sadržanih u urinu. Promjene u njoj dovode do smanjene propusnosti, prolaska kalijevih iona kroz urotelij, depolarizacije živaca. Pacijenti imaju povećan broj živčanih završetaka koji sadrže jedan od tahikinina (supstanca P), receptor odgovoran za kontrakciju glatkih mišića. Cistalgija se također smatra sindromom visceralne neuropatske boli posredovane povećanom regulacijom živaca u zdjelici, leđnoj moždini i mozgu. Vazoaktivne i upalne molekule poput SP i NGF koje luče mastociti potencijalno povećavaju proliferaciju živčanih vlakana [Theoharides i sur. 1995.]. [ 17 ] Povećana osjetljivost senzornih aferentnih vlakana mjehura također može biti uzrok pojačanog osjeta boli ili hiperalgezije. [ 18 ], [ 19 ]

Imunološki mehanizam igra djelomičnu ulogu u patofiziologiji cistalgije. Paralela između intersticijskog cistitisa i upalnih bolesti crijeva je očita. [ 20 ]

Drugi "okidač" uključuje ženske hormone, posebno estradiol. Utvrđeno je da su perivaskularni senzorni živčani završeci preosjetljivi na SP, što rezultira lokalnom kaskadom neurogenih upalnih odgovora koji su odgovorni za patofiziološke promjene u cistalgiji [Marchand i sur. 1998.]. [ 21 ] To potencijalno objašnjava pogoršanje simptoma kod žena s cistalgijom prije menstruacije zbog porasta estrogena, što uzrokuje oslobađanje histamina iz mastocita s naknadnim lučenjem SP [Pang i sur. 1995a]. [ 22 ] Slično tome, stres može pogoršati simptome cistalgije zbog oslobađanja faktora oslobađanja kortikotropina (CRF) i naknadne aktivacije mastocita [Theoharides i sur. 2004.]. [ 23 ]

Simptomi cistalgija

Glavni simptomi bolesti su često mokrenje, imperativno i bolno, osjećaj nepotpunog pražnjenja, bol u mjehuru, u perineumu, nelagoda u uretri.

Tijek bolesti karakterizira dugo razdoblje: od nekoliko mjeseci do deset godina. Mirne epizode izmjenjuju se s recidivima, čije trajanje varira. Nije odmah moguće povezati prve znakove (bol, koja se pojačava kada je mjehur pun, uglavnom dnevni porivi) u odsutnosti infekcije u mokraći, bezrazložne egzacerbacije s cistalgijom. Dobro utemeljena dijagnoza, u pravilu, postavlja se ženama nakon 5 godina, kod muškaraca je to teže, njima će trebati najmanje 7 godina.

Takvi su simptomi tipični uglavnom za žene (stopa incidencije žena i muškaraca je 9:1). Pretpostavlja se da se cistalgija javlja i kod trudnica, što je olakšano promjenama u hormonalnim razinama kao jednim od čimbenika u razvoju patologije.

Komplikacije i posljedice

Bolest, ako se ne liječi ili se ne liječi na dovoljnoj razini, ima ozbiljne posljedice i komplikacije. Mogući su kronični cistitis, pijelonefritis, nefroskleroza, refluks i zatajenje bubrega.

Dijagnostika cistalgija

Cistalgiju nije lako dijagnosticirati i dijagnoza je isključenja. Danas je općeprihvaćeno da dijagnoza cistalgije treba biti utemeljena na simptomima, uz isključenje sličnih stanja poput boli u zdjelici, infekcije mokraćnog sustava (IMS), kandidijaze, endometrioze, prolapsa zdjeličnih organa, ginekoloških ili uroloških malignih bolesti, preaktivnog mjehura i kroničnog prostatitisa.

Nedavno je Europsko društvo za proučavanje intersticijskog cistitisa (ESSIC) [van de Merwe i sur. 2008.] definiralo cistalgiju kao kroničnu bol, pritisak ili nelagodu u zdjelici za koju se smatra da je povezana s mjehurom i koju prati barem jedan ili dva simptoma urinarne disfunkcije, poput upornog poriva za mokrenjem ili učestalog mokrenja. Osim toga, testovi poput biopsije ili cistoskopije s hidrodistenzijom nisu potrebni za dijagnozu cistalgije, ali mogu pomoći u klasifikaciji vrsta intersticijskog cistitisa.

Pacijenti s cistalgijom mogu također osjetiti ponovnu pojavu boli povezane sa sezonskim alergijama i spolnim odnosom [Parsons, 2002.]. [ 24 ] Tipično, mokrenje ublažava bol [Metts, 2001.], [ 25 ] pa pacijenti mogu često mokriti u malim količinama kako bi ublažili bol punjenja mjehura. Pacijenti s cistalgijom imaju veću vjerojatnost da će im se dijagnosticirati druge komorbiditete poput sindroma iritabilnog crijeva [Novi i sur. 2005.], [ 26 ] upalne bolesti crijeva, alergija, fibromialgije i sistemskog eritemskog lupusa (SLE) [Alagiri i sur. 1997.]. [ 27 ] Dnevnik mokrenja može biti koristan za utvrđivanje učestalosti, nokturije i prisutnosti okidača poput alergija, određene hrane i/ili spolnog odnosa [Nickel, 2004.]. [ 28 ] Za dobivanje ovih informacija mogu se koristiti i probir simptoma poput Upitnika o boli i hitnosti u zdjelici (PUF) i O'Leary-Santovog IC simptoma i indeksa [Parsons i sur. 2002a]. [ 29 ]

Potrebno je koristiti različite metode, uključujući prikupljanje anamneze, ispunjavanje posebnog upitnika-testa koji bilježi učestalost poriva, volumen urina, interval između mokrenja i druge podatke koji pomažu u određivanju težine simptoma, vaginalni pregled.

Najčešće, ginekološki pregled otkriva osjetljivost mjehura. Urodinamika je normalna, osim povećane osjetljivosti mjehura i niskog kapaciteta. Opća analiza urina, urinokultura i cistoskopija također su normalni. [ 30 ]

Analiza urina određuje prisutnost infekcija, gljivica, bakterija i degenerativnih stanica. Vaginalni bris se uzima kako bi se otkrile genitalne infekcije koje mogu pratiti bolest.

Instrumentalne dijagnostičke metode uključuju ultrazvuk zdjeličnih organa, magnetsku rezonancu, CT, uretrocistografiju s kontrastnim sredstvom. Ali konačna dijagnoza može se postaviti istezanjem mjehura tekućinom pod anestezijom, dobivanjem njegove zrcalne slike (hidrodistenzija). Nakon otkrivanja promjena, uzima se materijal za biopsiju.

Diferencijalna dijagnoza

Cistalgija se razlikuje od sljedećih dijagnoza:

• iritabilni mjehur;
• uretralni sindrom;
• kronični nespecifični cistitis;
• sindrom hitnih i čestih poriva;
• ginekološke upale;
• endometrioza;
• tuberkuloza mokraćnog sustava;
• malignih neoplazmi.

Intersticijski cistitis se kod muškaraca često pogrešno dijagnosticira kao prostatitis i benigna hiperplazija prostate.

Liječenje cistalgija

Liječenje cistalgije ostaje empirijsko. [ 31 ] Pacijentima s intersticijskim cistitisom obično se propisuje multimodalna terapija kako bi se prekinuo začarani krug kronične upale u svakoj fazi.

Studije su pokazale da mnogi pacijenti dobro reagiraju na strategije liječenja koje koriste različite farmakološke i nefarmakološke pristupe [Nickel i sur. 2005.]. [ 32 ]

Terapijske mjere za uklanjanje cistalgije uključuju: vraćanje normalnog mokrenja, ublažavanje boli i povećanje kapaciteta mjehura.

Prevencija

Zdrav način života, umjerena tjelesna aktivnost, pravilna prehrana, pravilna higijenska njega vanjskih genitourinarnih organa, pravovremeno liječenje nastalih problema i izbjegavanje provokativnih čimbenika poslužit će kao prevencija cistolgije.

Prognoza

Prepoznavanje bolesti u ranoj fazi i liječenje daju povoljnu prognozu, pacijenti zadržavaju radnu sposobnost, poboljšava im se kvaliteta života, u suprotnom može uslijediti invaliditet.