Liječenje cistalgije

Nefarmakološki pristupi liječenju cistalgije uključuju metode koje pacijenti mogu koristiti za smanjenje težine simptoma bolesti, kao što su smanjenje stresa i anksioznosti, vježbanje i fizikalna terapija, seksualna terapija i savjetovanje, trening mjehura, rehabilitacija zdjeličnog dna i promjene u prehrani [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Liječenje lijekovima

Liječenje cistalgije lijekovima sastoji se od oralnih sredstava i intravezikalnih instilacija. To su analgetici, antihistaminici, antidepresivi, prostaglandini, imunosupresivi itd. U slučaju hormonske neravnoteže koristi se nadomjesna terapija.

1. Antialergijski lijekovi

Antihistaminici. Budući da mastociti i njihovi medijatori poput histamina igraju ključnu ulogu u upali i patogenezi cistalgije [Moldwin i Sant, 2002.], pokazalo se da terapije koje blokiraju djelovanje histamina poboljšavaju simptome. To uključuje H1 blokator hidroksizin hidroklorid [Moldwin i Sant, 2002.], [ 2 ] kao i H2 blokatore poput cimetidina, za koje je u ograničenoj studiji pacijenata s intersticijskim cistitisom pokazano da rezultiraju značajnim smanjenjem boli i nokturije [Thilagarajah i sur. 2001.]. [ 3 ]

Cimetidin je antidepresiv s centralnim i perifernim djelovanjem. Uzima se 300 mg tri puta dnevno prije ili tijekom obroka. Može izazvati osjećaj straha, nadutost, proljev, bolove u mišićima, povišene jetrene enzime, anemiju, impotenciju. Lijek se ne propisuje djeci mlađoj od 14 godina, trudnicama, tijekom dojenja, u slučaju ozbiljne disfunkcije jetre i bubrega.

Antagonisti leukotrienskih D4 receptora montelukast. Prisutnost leukotrienskih receptora u stanicama detrusora [Bouchelouche i sur. 2001a] [ 4 ] i povišene razine leukotriena E4 u urinu kod pacijenata s cistalgijom sugeriraju ulogu ovih proinflamatornih medijatora u intersticijskom cistitisu. Bouchelouche i kolege izvijestili su o svom iskustvu kod 10 žena s cistalgijom [ouchelouche i sur. 2001b], [ 5 ] koje su liječene antagonistom leukotrinskog receptora montelukastom. Otkrili su da je nakon 1 mjeseca liječenja montelukastom došlo do statistički značajnog smanjenja 24-satne učestalosti mokrenja, nokturije i boli, što je trajalo 3 mjeseca liječenja. Nakon 3 mjeseca, učestalost mokrenja u 24 sata smanjila se sa 17,4 na 12 mokrenja (p = 0,009), nokturija se smanjila s 4,5 na 2,8 (p = 0,019), a bol se smanjila s 46,8 na 19,6 mm na vizualnoj analognoj ljestvici (p = 0,006). Tijekom liječenja nisu uočeni štetni učinci.

2. Zaštitnici sluznice mjehura

Pentosan polisulfat (Elmiron). Pentosan polisulfat djeluje tako što oblaže sluznicu mjehura i obnavlja normalnu funkciju sloja glikozaminoglikana (GAG) [Moldwin i Sant, 2002]. Parsons i kolege proveli su dvostruko slijepu, multicentričnu studiju u kojoj su pacijenti s cistaligijom koji su primali pentosan polisulfat doživjeli smanjenje simptoma intersticijskog cistitisa [Parsons i sur. 2002b]. [ 6 ]

Natrijev pentosan polisulfat je sintetski polisaharid sulfata koji uklanja defekt epitela sluznice mokraćnog mjehura. Za liječenje je učinkovita doza od 300-400 mg dnevno. Primjenjuje se kao potkožne i intravenske injekcije. Može uzrokovati hematom na mjestu injekcije, bol, kožne reakcije, mučninu, povraćanje, vrućicu. Lijek se ne preporučuje nakon moždanih udara, krvarećih ulkusa, spinalne anestezije, tijekom trudnoće, jer može uzrokovati abrupciju posteljice, pobačaj.

3. Modulatori boli

Triciklički antidepresivi. Pokazalo se da je amitriptilin učinkovit u liječenju kroničnih bolnih sindroma, uključujući cistalgiju [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptilin modulira nociceptivni prijenos inhibiranjem presinaptičkog ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina [Tura i Tura, 1990]. [ 8 ] Utvrđeno je da amitriptilin uzrokuje 50%-tno smanjenje boli i učestalosti mokrenja [Hanno i sur. 1989]. [ 9 ] Nedavno je randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje amitriptilina kod 44 žene i 6 muškaraca s cistalgijom, koje je koristilo protokol samotitracije (do 100 mg/dan prije spavanja tijekom 4 mjeseca), izvijestilo o značajnim poboljšanjima simptoma cistalgije u svim slučajevima. [Van Ophoven i sur. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulzivi. Antikonvulzivi poput gabapentina često se propisuju za neuropatsku bol [Lukban i sur. 2002.]. [ 11 ] Ovi se lijekovi mogu koristiti za liječenje pacijenata s refraktornom cistalgijom koji nisu reagirali na druge tretmane [Butrick, 2003.]. [ 12 ]

4. Hormonski modulatori

Leuprolid acetat. Mnoge žene reproduktivne dobi s cistalgijom često prijavljuju pogoršanje simptoma tijekom menstrualnog ciklusa [Powell-Boone i sur. 2005.]. [ 13 ] To može biti povezano s činjenicom da estradiol aktivira estrogenske receptore eksprimirane na mastocitima mokraćnog mjehura, što zauzvrat povećava lučenje proupalne molekule [Spanos i sur. 1996.]. [ 14 ] U takvim slučajevima, leuprolid acetat može biti koristan jer je agonist hormona koji oslobađa gonadotropin koji uzrokuje smanjenje lučenja estradiola. Kod 15 pacijentica sa simptomima iritabilnog mokraćnog mjehura i zdjeličnom boli bez endometrioze, simptomi su se poboljšali kod osam od devet pacijentica liječenih leuprolid acetatom i kod pet od šest pacijentica liječenih oralnim kontraceptivima (Lentz i sur. 2002.). [ 15 ]

5. Protuupalni lijekovi

Anti-TNF terapija. Nedavno su se razne studije usredotočile na neuroinflamatorni mehanizam boli kako bi se dodatno usmjerile specifične patogenetske veze s terapijom. Predložen je hipotetski model kolinergičkog protuupalnog puta temeljen na bakterijskom LPS-u kao stimulatoru, a razvijaju se terapije za specifično ciljanje i prekid ove neuroinflamatorne petlje, kao što su anti-NGF za smanjenje SP ili anti-TNF-α ili neuromodulacija za prekid petlje i postizanje simptomatskog olakšanja [Saini i sur. 2008.]. [ 16 ]

Studije na životinjama pokazale su da neurogena upala izazvana virusom može rezultirati 20-strukim povećanjem degranuliranih mastocita u lamina propriji, koja je prvenstveno ovisna o TNF-α [Chen i sur. 2006]. [ 17 ] Nadalje, TNF-α može potaknuti povećanje mastocita i izazvati urotelijalnu upalu [Batler i sur. 2002]. [ 18 ] Ovi podaci doveli su do sugestije da bi anti-TNF terapija mogla biti korisna, iako ne postoje klinički podaci koji bi poduprli njezinu upotrebu.

Ublažavanje boli. Većina pacijenata s cistalgijom osjeća kroničnu bol, iako u različitom stupnju. Bol se može liječiti opioidima samostalno ili u kombinaciji s hidroksizinom kako bi se pojačao analgetski odgovor i smanjile nuspojave [Hupert i sur. 1980.]. [ 19 ]

Imunosupresivi. Imunosupresivi se mogu koristiti kao terapija druge linije u liječenju cistalgije. Na primjer, prednizon se može koristiti u slučajevima otpornim na liječenje [Soucy i Gregoire, 2005.]. [ 20 ] Pokazalo se da drugi lijekovi poput ciklosporina ublažavaju simptome teške cistalgije [Sairanen i sur. 2005.]. U otvorenoj studiji na 11 pacijenata s teško lječivom cistalgijom, liječenje ciklosporinom do 6 mjeseci značajno je smanjilo učestalost mokrenja i bol u mjehuru kod većine pacijenata [Forsell i sur. 1996.]. [ 21 ] Nedavno su u randomiziranom ispitivanju na 64 pacijenta s cistalgijom koji su ispunjavali kriterije NIDDK-a, pacijenti primali ciklosporin ili pentosan polisulfat tijekom 6 mjeseci. Stopa kliničkog odgovora određena je pomoću Globalne procjene odgovora i utvrđeno je da iznosi 75% za ciklosporin u usporedbi s 19% za pentosan polisulfat (p < 0,001) [Sairanen i sur. 2005.]. [ 22 ]

6. Zaštitnici sluznice mjehura

Hijaluronska kiselina. Smatra se da intravezikalna primjena hijaluronske kiseline štiti površinu mjehura. Morales i kolege izvijestili su o simptomatskom poboljšanju od 56% u 4. tjednu i 71% u 7. tjednu kod 25 pacijenata liječenih intravezikalnom instilacijom hijaluronske kiseline [Morales i sur. 1996]. [ 23 ] Nakon 24. tjedna, učinkovitost se smanjila.

7. Ostali lijekovi

L-arginin. Pacijenti s cistalgijom imaju smanjenu sintazu dušikovog oksida u urinu i razinu dušikovog oksida u urinu [Hosseini i sur. 2004.]. [ 24 ] Ovi pacijenti reagiraju na liječenje oralnim L-argininom, prekursorom sinteze dušikovog oksida. U jednom dvostruko slijepom, randomiziranom, placebom kontroliranom ispitivanju, 21 od 27 pacijenata s cistalgijom primalo je 1500 mg L-arginina tijekom 3 mjeseca i u usporedbi s 25 od 26 pacijenata koji su uzimali placebo: veće globalno poboljšanje u skupini s L-argininom (48%, 10 od 21) u usporedbi s placebo skupinom (24%, 6 od 25) nakon 3 mjeseca (p = 0,05) sa smanjenjem intenziteta boli (p = 0,04) [Korting i sur. 1999.]. [ 25 ] U drugoj randomiziranoj, dvostruko slijepoj, unakrsnoj studiji koja je koristila 2,4 g L-arginina kod 16 pacijenata s intersticijskim cistitisom tijekom 1 mjeseca, došlo je do smanjenja ukupnog rezultata simptoma za 2,2, ali nije bilo značajne razlike u učestalosti mokrenja ili nokturiji [Cartledge i sur. 2000]. [ 26 ]

L-arginin je otopina za injekcije koja se primjenjuje intravenozno brzinom od 10 kapi u minuti, nakon 10-15 minuta proces se ubrzava na 30 kapi. Dnevna doza je od 1,5 do 2,5 g tijekom 3 mjeseca. Djeca ga mogu koristiti od 3 godine starosti. Kontraindicirano za osobe s alergijama na sastojke proizvoda, teškim oštećenjem funkcije bubrega. Nuspojave uključuju bolove u tijelu, bolove u zglobovima, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu i skokove krvnog tlaka.

Antikolinergički lijekovi. Oksibutinin i tolterodin su često korišteni antikolinergički lijekovi za liječenje simptoma povezanih s preaktivnim mokraćnim mjehurom kod intersticijskog cistitisa. Oba djeluju prvenstveno na podtip muskarinskog-3 (M3) receptora, koji uzrokuje kontrakciju detrusora mokraćnog mjehura. Nažalost, žlijezde slinovnice također imaju M3 receptor, pa su suha usta glavna nuspojava, posebno kod oksibutinina [Cannon i Chancellor, 2002]. [ 27 ] Američka Uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila je formulaciju tolterodina s produljenim oslobađanjem za primjenu jednom dnevno (Detrol LA). [Van Kerrebroeck i sur. 2001.] [ 28 ]

Dimetil sulfoksid (DMSO). DMSO može imati analgetske, protuupalne, kolagenolitičke i mišićno-relaksantne učinke te je praktički standardni tretman za cistalgiju. U kontroliranoj studiji s križnim djelovanjem, 33 pacijenta s intersticijskim cistitisom nasumično su raspoređena u skupine koje su primale ili 50% DMSO ili placebo (fiziološku otopinu). Lijek je primjenjivan intravenski svaka 2 tjedna tijekom dvije sesije od po četiri postupka. Rezultati su procijenjeni urodinamski i simptomatski. Subjektivno poboljšanje zabilježeno je kod 53% pacijenata koji su primali DMSO u usporedbi s 18% koji su primali placebo, a objektivno poboljšanje kod 93% odnosno 35% [Perez-Marrero i sur. 1988.]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guerin (BCG). BCG se najčešće koristi za liječenje rekurentnog ili multifokalnog raka mokraćnog mjehura. Prospektivna, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija na pacijentima s cistalgijom pokazala je stopu odgovora od 60% kod pacijenata koji su primali BCG u usporedbi s 27% kod pacijenata koji su primali placebo [Peters i sur. 1997.]. [ 30 ] U drugoj randomiziranoj, placebom kontroliranoj, dvostruko slijepoj studiji na 260 pacijenata s refraktornom cistalgijom, BCG je pokazao ukupnu stopu odgovora od 21% u odnosu na 12% za placebo (p = 0,062) [Mayer i sur. 2005.]. [ 31 ] Druge multicentrične studije su u tijeku kako bi se definirala uloga BCG-a u liječenju pacijenata s intersticijskim cistitisom.

Drugi lijekovi poput hondroitin sulfata, vaniloida i intravezikalnog botulinum toksina mogu se koristiti samostalno ili se mogu kombinirati u "koktel lijekova" za intravezikalnu instilaciju. Intravezikalna terapija je neophodna za pacijente koji ne reagiraju na oralno liječenje ili koji imaju teške nuspojave od terapije lijekovima [Forrest i Dell, 2007.]. [ 32 ]

Trioginal vaginalne kapsule koriste se za liječenje cistalgije. Estrogen estriol u svom sastavu pomaže u obnavljanju i obnavljanju sluznice. Vaginalna kapsula se umeće jednom dnevno, prethodno navlaživši je u maloj količini vode. Moguće su lokalne reakcije: iritacija, svrbež, kao i napetost u mliječnim žlijezdama, pojačan vaginalni iscjedak. Ne koristiti ako se sumnja na rak, endometrioza, tromboza, žutica, trudnoća, dojenje, preosjetljivost na sastojke lijeka, djeci mlađoj od 18 godina.

Fizioterapijski tretman

Kao dio sveobuhvatnog liječenja, manualna terapija se koristi za jačanje glavnog liječenja i kao potporni tretman. Nekoliko puta dnevno, područje projekcije na organ se masira laganim pokretima, čime se ublažava mišićni tonus.

Učinkovite kod cistalgije su gimnastika, masaža mekog tkiva, uključujući miofascijalno oslobađanje i retrening mjehura, obično se koriste kod pacijenata s malo ili bez boli [Whitmore, 1994], [ 33 ] što omogućuje treniranje mišića dna zdjelice. To su zamahi nogama, okretanja oko struka, stoj na rukama kao za sklekove, "most", vježbe za trbušne mišiće. Intenzivnu fizikalnu terapiju treba koristiti na početku pogoršanja bolesti i ponavljati barem jednom godišnje.

Postoji i posebna tehnika koju je razvio ginekolog Arnold Kegel. Nakon pražnjenja mjehura potrebno je stisnuti mišiće, ostati u tom stanju neko vrijeme i opustiti se. Ponovite nekoliko puta. Zatim napnite i odmah otpustite mišiće zdjelice, ubrzavajući. Deset pristupa svakoj vježbi 5 puta dnevno dat će rezultate, smanjiti simptome urinarne inkontinencije.

Dobri rezultati postižu se primjenom amplipulsne terapije, akupunkture, refleksologije, [ 34 ] biofeedbacka za kontrolu disfunkcije dna zdjelice [ 35 ].

Narodni lijekovi

Od narodnih metoda uglavnom se koriste dekokcije i infuzije bilja, čiji je učinak smirujući. Za liječenje se koriste metvica, matičnjak i origano. Sirovine prelijte kipućom vodom i ostavite da odstoji 20-30 minuta, pijte 100 ml tri puta dnevno. U ljekarnama se prodaju tinkture valerijane, hmelja i majčine trave; koristite ih prema uputama. Protiv upale bore se tinkture pola-pola, medvjetka, čvorača i kukuruzna svila.

Homeopatija

Za liječenje cistalgije koriste se i homeopatski lijekovi, od kojih je jedan cistosan. Neuroregulirajuće, protuupalne granule, koje uključuju belladonnu, equiset, clematis, himafilu. U akutnim stanjima koristi se 3-5 granula 6 puta dnevno, zatim 1-3 s učestalošću od 2-3 puta, praveći pauze od 1-2 dana u tjednu. Nema podataka o kontraindikacijama i nuspojavama.

Homeopati za ovu dijagnozu propisuju Sepiju (sipu), a tip žene se definira kao umorna, mršava, razdražljiva tijekom menopauze.

Za mlade osobe, nakon poroda ili drugih ozljeda genitalija, prikladna je Staphysagria (Stephanovo sjeme). Za bolove iznad pubisa propisuje se Natrium muriaticum, na pozadini ginekološke bolesti - Platina.

Doziranje lijekova i pravila za njihovo uzimanje određuje homeopatski liječnik.

Kirurško liječenje cistalgije

Kirurška intervencija se koristi u teškim slučajevima koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju. Kirurško liječenje može uključivati:

• sakralna neuromodulacija - djelovanjem na neurone leđne moždine uklanja se bol;
• transuretralna resekcija - cistoskop se ubacuje kroz malu punkciju u uretru, uz pomoć koje se ne provodi samo dijagnostika, već i kauterizacija i uklanjanje tumora;
• laserska fulguracija - uništavanje patoloških žarišta laserom; Studija [ 36 ] dokazala je učinkovitost laserske terapije u liječenju cistalgije. Nisu pronađene intra- ili postoperativne nuspojave. U liječenju cistalgije korišteno je zračenje helij-neonskog optičkog lasera AFL-1 s valom od 632,8 mM i izlaznom snagom od 18-20 mW.
• cistektomija s formiranjem crijevnog rezervoara - uklanjanje mjehura, koristi se u slučajevima raka;
• odvođenje urina.

Kirurško liječenje se koristi kao posljednja linija liječenja kada konzervativne metode nisu učinkovite.

• Instilacije u mjehur

Iako se distenzija mjehura može koristiti kao dijagnostički postupak za cistalgiju, može se koristiti i u terapijske svrhe [Moldwin i Sant, 2002.]. Većina pacijenata prijavila je pogoršanje simptoma 2-3 tjedna nakon hidrodistenzije, ali su nakon tog razdoblja osjetili smanjenje simptoma. Glemain i kolege testirali su učinkovitost hidrodistenzije za simptomatsko liječenje intersticijskog cistitisa s praćenjem nakon 6 i 12 mjeseci [Glemain i sur. 2002.]. [ 37 ] Stopa uspjeha liječenja bila je 60% nakon 6 mjeseci, a smanjila se na 43,3% nakon 12 mjeseci. Erickson i kolege izvijestili su da je prosječni rezultat simptoma kod novodijagnosticiranih pacijenata smanjen nakon hidrodistenzije, ali samo je mali broj pacijenata doživio smanjenje simptoma od najmanje 30% [Erickson i sur. 2007.]. [ 38 ]

Ubrizgavanje heparina i dimeksida u mjehur daje dobre rezultate.

Dimeksid - ima antiseptički, analgetski učinak, koristi se u 50%-tnoj vodenoj otopini. Lijek u volumenu od 50 ml primjenjuje se 1-2 puta tjedno tijekom 4-8 ciklusa. Kontraindiciran kod ateroskleroze, kardiovaskularne insuficijencije, glaukoma, katarakte, moždanog udara, srčanog udara. Može izazvati peckanje, svrbež.

• Transuretralna resekcija vidljivih lezija

Transuretralna resekcija (TUR) rezervirana je za pacijente s vidljivim Hunnerovim lezijama. Fall je izvijestio o svom iskustvu s TUR-om kod 30 pacijenata s klasičnom cistalgijom i otkrio da je potpuna TUR svih vidljivih lezija rezultirala početnim ublažavanjem boli kod svih i smanjenjem učestalosti kod 21 pacijenta [Fall, 1985.]. [ 39 ] Iako je recidiv bolesti zabilježen kod jedne trećine pacijenata, preostale dvije trećine i dalje su bile bez boli čak i nakon 2-20 mjeseci. U drugoj studiji, Peeker i kolege izveli su 259 TUR-ova kod 103 pacijenta s cistalgijom [Peeker i sur. 2000a]; [ 40 ] Poboljšanje je uočeno kod 92, a ublažavanje simptoma trajalo je dulje od 3 godine kod 40%.

• Laserska koagulacija

Transuretralna ablacija tkiva mjehura ima za cilj uklanjanje vidljivih Hunnerovih ulkusa. Upotreba neodimijskog:YAG lasera predložena je kao alternativa TUR-u za pacijente s cistalgijom. Shanberg i kolege u početku su liječili pet pacijenata s refraktornom cistalgijom neodimijskim laserom, od kojih su četiri doživjela prestanak boli i učestalosti mokrenja unutar nekoliko dana [Shanberg i sur. 1985.]. [ 41 ] Praćenje nakon 3–15 mjeseci nije pokazalo recidiv osim blagih rekurentnih urinarnih simptoma.

• Neuromodulacija

Nedavno se unilateralna stimulacija sakralnog živca (S3) pojavila kao obećavajuća mogućnost liječenja cistalgije. Peters je pokazao da pacijenti s intersticijskim cistitisom refraktornim na konvencionalnu terapiju dobro reagiraju na stimulaciju sakralnog živca [Peters, 2002.]. [ 42 ] Nedavno je Comiter potvrdio pozitivne rezultate sakralne neuromodulacije na mokrenje i bol u zdjelici kod pacijenata s cistalgijom [Comiter, 2003.]. [ 43 ]

• Cistektomija

Kada svi konzervativni napori ne uspiju, kirurško uklanjanje mokraćnog mjehura predstavlja posljednju i najekstremniju mogućnost liječenja [Moldwin i Sant, 2002.]. Mogu se izvesti tri vrste cistektomije za cistalgiju: supratrigonalna, subtrigonalna cistektomija ili radikalna cistektomija koja uključuje uklanjanje uretre. Van Ophoven i kolege, na primjer, izvijestili su o svom iskustvu s cistektomijom koja čuva trigon i ortotopskom supstitucijskom enteroplastikom u 18 pacijenata koristeći ileocekalne (n = 10) ili ilealne (n = 8) segmente [Van Ophoven i sur. 2002.]. [ 44 ] Nakon 5 godina, 14 (77,78%) pacijenata bilo je bez boli, 15 (83,33%) izvijestilo je o potpunom povlačenju disurije.