Liječenje cistalijom

Nefarmakološki pristupi liječenju cystalgije uključuju metode koje pacijenti mogu koristiti za smanjenje težine simptoma bolesti, poput smanjenja stresa i tjeskobe, fizičke vježbe i fizioterapije, seks terapije i savjetovanja, treninga mokraćnog mjehura, rehabilitacije zdjeličnog dna i promjena prehrane [Nickel, 2004]. [1]

Liječenje lijekovima

Liječenje cystalgije lijekom sastoji se od oralnih sredstava i intravezikalnih instilacija. To su analgetici, antihistaminici, antidepresivi, prostaglandini, imunosupresivi, itd. U slučaju poremećaja hormona, koristi se zamjenska terapija.

1. Antialergijski lijekovi

Antihistaminici. Budući da su mastociti i njihovi posrednici, poput histamina, ključni sudionici upale i patogeneze cistalije (Moldwin i Sant, 2002), pokazalo se da terapija koja blokira djelovanje histamina poboljšava simptome. Tu spadaju H1-blokatori hidroksizin hidroklorida [Moldwin i Sant, 2002],  [2]kao i H2-blokatori, poput cimetidina, za koje je dokazano da značajno smanjuju bol i nokturiju u ograničenom istraživanju bolesnika s intersticijskim cistitisom [Thilagarajah i sur., 2001]. [3]

Cimetidin je antidepresiv, ima centralno i periferno djelovanje. Primjenjujte 300 mg tri puta dnevno prije jela ili uz obroke. Može izazvati osjećaj straha, nadimanja, proljeva, bolova u mišićima, povećanih jetrenih enzima, anemije, impotencije. Lijek nije propisan djeci mlađoj od 14 godina, trudnicama, dok doje, s ozbiljnim kršenjima jetre i bubrega.

Antagonisti receptora leukotrien-Montelukast Montelukast. Prisutnost leukotrienskih receptora u mišićnim stanicama detruzora [Bouchelouche i sur. 2001a]  [4]i povišena razina E4 leukotriena u mokraći u bolesnika s cistalgijom ukazuju na ulogu ovih proupalnih posrednika u intersticijskom cistitisu. Bouchelouche i njegove kolege izvijestili su o svom iskustvu s 10 žena s cystalgijom [ouchelouche i sur. 2001b],  [5]koji su tretirani s montelukast antagonistom leukotrina. Ustanovili su da je nakon mjesec dana liječenja montelukastom došlo do statistički značajnog smanjenja učestalosti mokrenja unutar 24 sata, nokturije i boli, koji su trajali 3 mjeseca liječenja. Nakon 3 mjeseca, 24-satna stopa mokrenja smanjila se sa 17,4 na 12 mokrenja (p = 0,009), nokturija se smanjila sa 4,5 na 2,8 p = 0,019), a bol se smanjila sa 46,8 na 19,6 mm vizualna analogna ljestvica p = 0,006). Tijekom liječenja nisu primijećene nuspojave.

2. Zaštitnici mjehura

Polisulfat pentosan (Elmiron). Pentosan polisulfat djeluje pokrivajući sluznicu mokraćnog mjehura i obnavljajući normalnu funkciju sloja glikozaminoglikana (GAG) [Moldwin i Sant, 2002]. Parsons i kolege proveli su dvostruko slijepo, višecentrično istraživanje u kojem su bolesnici s cistaligijem koji su primali pentosan polisulfat pokazali smanjenje simptoma intersticijskog cistitisa [Parsons i sur. 2002b]. [6]

Pentosan natrijev polisulfat sintetski je polisaharid sulfata koji eliminira oštećenje epitela sluznice mokraćnog mjehura. Za liječenje je učinkovita doza od 300-400 mg dnevno. Daje se u obliku potkožnih i intravenskih injekcija. Može uzrokovati hematom na mjestu uboda, bol, moguće kožne reakcije, mučninu, povraćanje, vrućicu. Lijek se ne preporučuje nakon moždanog udara, čira na krvarenju, cerebrospinalne anestezije, tijekom trudnoće, jer može uzrokovati odvajanje posteljice, pobačaj.

3. Modulatori boli

Triciklički antidepresivi. Amitriptylin je dokazano učinkovit u liječenju sindroma kroničnih bolova, uključujući cistalgiju [Hanno, 1994]. [7]Amitriptilin modulira prijenos nociceptivnih podražaja inhibirajući preinaptičku ponovnu pohranu serotonina i norepinefrina [Tura i Tura, 1990]. [8]Otkriveno je da amitriptilin uzrokuje 50% smanjenje boli i mokrenja [Hanno i sur. 1989]. [9]Nedavno su, u randomiziranom, dvostruko slijepom, placebo kontroliranom kliničkom ispitivanju amitriptilina kod 44 žene i 6 muškaraca s cistalijom koji su koristili protokol samo-titracije (do 100 mg / dan prije spavanja 4 mjeseca), zabilježena značajna poboljšanja simptoma cistalije u svim slučajevima. [Van Ophoven i sur. 2004]. [10]

Antikonvulzivi. Antikonvulzivi, poput gabapentina, često se propisuju za neuropatsku bol [Lukban i sur. 2002]. [11]Ovi lijekovi mogu se koristiti za liječenje pacijenata s vatrostalnom cistalijom koji nisu bili pomogli drugim tretmanima [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormonski modulatori

Leuprolide acetat. Mnoge žene reproduktivne dobi s cistalgijom često se žale na pogoršanje simptoma tijekom menstrualnog ciklusa [Powell-Boone i sur. 2005]. [13]To može biti posljedica činjenice da estradiol aktivira estrogene receptore izražene na mastocitima mokraćnog mjehura, što zauzvrat povećava izlučivanje protuupalne molekule [Spanos i sur. 1996]. [14]U takvim slučajevima leuprolid acetat može biti koristan, jer je agonist hormona koji oslobađa gonadotropin, uzrokujući smanjenje izlučivanja estradiola. U 15 bolesnika s simptomima razdražljivog mjehura i bolovima u zdjelici bez endometrioze, simptomi su se smanjili kod osam od devet pacijenata koji su primali leuprolid acetat, a u pet od šest bolesnika koji su primali oralne kontraceptive Lentz i sur. 2002]. [15]

5. Protuupalni lijekovi

Anti-TNF terapija. Nedavno su se razne studije usredotočile na neuro-upalni mehanizam boli kako bi se dalje usmjerile na specifične patogenetičke veze u terapiji. Predložen je hipotetski model kolinergičkog protuupalnog puta koji se temelji na bakterijskom LPS-u kao stimulansu, a razvijaju se metode liječenja kako bi se posebno usmjerila i poremetila ova neuro-upalna petlja, poput anti-NGF za smanjenje SP ili anti-TNF-α ili neuromodulacije, prekinuti petlju i smanjiti simptome [Saini i sur. 2008]. [16]

Studije na životinjama pokazale su da virusna inducirana neurogena upala može dovesti do 20-puta povećanja degranuliranih mastocita u lamina propria, što prvenstveno ovisi o TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Uz to, TNF-α može pospješiti povećanje mastocita i uzrokovati upalu urotelija [Batler i sur. 2002]. [18] Ovi podaci poslužili su kao osnova za pretpostavku moguće uporabe terapije anti-TNF-om, iako nema kliničkih podataka za njegovu upotrebu.

Anestezija. Većina bolesnika s cystalgijom doživljava kroničnu bol, iako u različitom stupnju. Bol se može ukloniti opioidima, pojedinačno ili u kombinaciji s hidroksizinom, radi poboljšanja analgetskog odgovora i smanjenja nuspojava [Hupert i sur. 1980]. [19]

Imunosupresivi. Imunosupresivi se mogu koristiti kao terapija druge linije u liječenju cystalgije. Na primjer, prednizon se može koristiti u slučajevima otpornim na liječenje [Soucy i Gregoire, 2005]. [20] Pokazalo se da i drugi lijekovi, poput ciklosporina, ublažavaju simptome teške cistalgije [Sairanen i sur. 2005]. U otvorenoj studiji kod 11 bolesnika s neizrecivom cstalgijom, liječenje ciklosporinom do 6 mjeseci značajno je smanjilo učestalost mokrenja i boli u mjehuru kod većine bolesnika [Forsell i sur. 1996]. [21] Nedavno su, u randomiziranom ispitivanju 64 bolesnika s cistalijom koji su zadovoljili NIDDK kriterije, pacijenti primali ciklosporin ili pentosan polisulfat 6 mjeseci. Stopa kliničkog odgovora određena je korištenjem Globalne ocjene odgovora i nađeno je da je 75% za ciklosporin u usporedbi s 19% za pentosan polisulfat (p <0,001) [Sairanen i sur. 2005]. [22]

6. Zaštitnici mjehura

Hijaluronska kiselina. Smatra se da intravezikalna primjena hijaluronske kiseline štiti površinu mokraćnog mjehura. Morales i kolege izvijestili su o pozitivnoj dinamici simptoma od 56% u 4. Tjednu i 71% u 7. Tjednu kod 25 pacijenata koji su primali intravezikalnu instilaciju hijaluronske kiseline [Morales i sur. 1996]. [23] Nakon 24 tjedna, učinkovitost se smanjila.

7. Ostali lijekovi

L-arginin. U bolesnika s cystalgijom dolazi do smanjenja razine sintaze dušičnog oksida u urinu i razine dušičnog oksida u urinu [Hosseini i sur. 2004]. [24] Ti pacijenti reagiraju na liječenje oralnim L-argininom, prekursom sinteze dušičnog oksida. U jednoj dvostruko slijepoj, randomiziranoj, placebo kontroliranoj studiji, 21 od 27 bolesnika s cystalgijom primilo je 1500 mg L-arginina tijekom 3 mjeseca i u usporedbi s 25 od 26 bolesnika liječenih placebom: veće globalno poboljšanje u skupini s L-argininom (48%, 10 od 21) u usporedbi s placebo skupinom (24%, 6 od 25) nakon 3 mjeseca (p = 0,05) s smanjenjem intenziteta boli (p = 0,04) [Korting i sur. 1999]. [25] U drugom randomiziranom, dvostruko slijepom, presjeku s upotrebom 2,4 g L-arginina, 16 bolesnika s intersticijskim cistitisom je zabilježilo pad ukupnog broja simptoma za 2,2 mjeseca, no nije bilo značajne razlike u mokrenju ili nokturiji [Cartledge i drugi. 2000]. [26]

L-arginin je injekcijska otopina, davana kap po kap intravenski brzinom od 10 kapi u minuti, nakon 10-15 minuta ubrzava proces do 30 kapi. Dnevna doza je od 1,5 do 2,5 g tijekom 3 mjeseca. Djeca se mogu koristiti od 3 godine. Kontraindicirano kod osoba koje su alergične na komponente lijeka, teške oslabljene funkcije bubrega. Nuspojave se očituju bolovima u tijelu, bolovima u zglobovima, mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom i špicima krvnog tlaka.

Antikolinergički lijekovi. Oksibutinin i tolterodin najčešće se koriste antikolinergičari za liječenje simptoma povezanih s prekomjernim aktivnim mjehurom s intersticijskim cistitisom. Oboje djeluju uglavnom na receptore muskarin-3 podtipa (M3), koji uzrokuju smanjenje detruzora mokraćnog mjehura. Na žalost, pljuvačne žlijezde također imaju M3 receptor, pa je suha usta glavna nuspojava, posebno kada se koristi oksibutinin [Cannon i Chancellor, 2002]. [27] Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je produženi pojedinačni dnevni tolterodin (Detrol LA). [Van Kerrebroeck i sur. 2001] [28]

Dimetil sulfoksid (DMSO). DMSO može imati analgetske, protuupalne, kolalagenolitičke, mišiće relaksirajuće efekte i zapravo je standardni tretman za cistalgiju. U kontroliranom unakrsnom istraživanju, 33 bolesnika s intersticijskim cistitisom nasumično su podijeljena u dvije skupine: primajući 50% otopinu DMSO ili placebo (fiziološku otopinu). Lijek se davao intravenski svaka 2 tjedna tijekom dvije sesije po četiri postupka. Rezultati su ocjenjeni urodinamički i simptomatski. Subjektivno poboljšanje zabilježeno je u 53% bolesnika koji su primali DMSO u usporedbi s 18% koji su primali placebo, a objektivno poboljšanje u 93% i 35%, [Perez-Marrero i sur. 1988.]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG se najčešće koristi za liječenje rekurentnog ili multifokalnog karcinoma mokraćnog mjehura. Prospektivna, dvostruko slijepa, placebo kontrolirana studija u bolesnika s cystalgijom pokazala je 60% pozitivnog odgovora u bolesnika s BCG-om u usporedbi s 27% u bolesnika koji su primali placebo [Peters i sur. 1997.]. [30] U drugoj randomiziranoj, placebo kontroliranoj, dvostruko slijepoj studiji na 260 bolesnika s vatrostalnom cistalijom, BCG je pokazao 21% ukupnog terapijskog odgovora u odnosu na 12% za placebo (p = 0,062) [Mayer i sur. 2005]. [31] U tijeku su druga multicentrična ispitivanja koja će utvrditi ulogu BCG u liječenju bolesnika s intersticijskim cistitisom.

Ostali lijekovi, kao što su hondroitin sulfat, vanilloidi i intravezikalni botulinum toksin, također se mogu koristiti sami ili se mogu kombinirati u „tresenje lijekova“ za intravezikalnu umetanje. Intravezikalna terapija nužna je za pacijente koji ne reagiraju na oralno liječenje ili imaju ozbiljne nuspojave od liječenja lijekovima (Forrest i Dell, 2007). [32] 

Za liječenje cystalgije koriste se trioginalne vaginalne kapsule. Estrogen estriol u svom sastavu doprinosi obnovi i obnovi sluznice. Vaginalna kapsula stavlja se jednom dnevno, prethodno namočeno u maloj količini vode. Moguće su lokalne reakcije: iritacija, svrbež, kao i napetost u mliječnim žlijezdama, povećanje vaginalnog pražnjenja. Ne primjenjuje se kod sumnje na rak, endometriozu, trombozu, žuticu, trudnoću, dojenje, preosjetljivost na komponente lijeka, za djecu mlađu od 18 godina.

Fizioterapeutski tretman

Kao dio sveobuhvatnog liječenja pribjegavaju manualnoj terapiji radi jačanja glavne i kao potporne. Nekoliko puta dnevno, područje izbočenja na organ masira se laganim pokretima, koji uklanja tonus mišića.

Cystalgija je učinkovita u gimnastici, masaži mekih tkiva, uključujući miofascijalno otpuštanje i prekvalifikaciju mokraćnog mjehura, obično se primjenjuju kod bolesnika s malo ili nikakvih bolova [Whitmore, 1994],  [33] što vam omogućuje da trenirate mišiće dna zdjelice. Ovo je val nogu, uvijanje oko struka, oslonac za dlan, kao i za push-up, "most", vježbe za tisak. Intenzivna fizikalna terapija treba se koristiti na početku pogoršanja bolesti i treba je ponavljati najmanje jednom godišnje.

Postoji i posebna tehnika koju je razvio ginekolog Arnold Kegel. Nakon što ste ispraznili mjehur, morate zategnuti mišiće, ostati u tom stanju neko vrijeme i opustiti se. Ponovite nekoliko puta. Nadalje napnite i odmah otpustite mišiće zdjelice, ubrzavajući. Deset pristupa za svaku vježbu 5 puta dnevno će dati svoje rezultate, smanjiti simptome urinarne inkontinencije.

Dobar rezultat dobiva se primjenom amplipulse terapije, akupunkture, refleksologije,  [34] biološke povratne informacije za kontrolu disfunkcije zdjeličnog dna. [35]

Alternativno liječenje

Od alternativnih metoda uglavnom se koriste dekocije i infuzije ljekovitog bilja čiji je učinak umirujući. Za liječenje koristite mentu, balzam limuna, origano. Ulijte kipuću vodu preko sirovina i ostavite da se kuha 20-30 minuta, pijte 100 ml tri puta dnevno. U ljekarnama se prodaju tinkture valerijane, hmelja, matičnjaka, koriste se prema uputama. S upalom se bore pola poda, medvjedić, knotwe, kukuruzne stigme.

Homeopatija

Homeopatski lijekovi također se koriste za liječenje cistalije, od kojih je jedan cistozan. Neuroregulirajuće, protuupalne granule, koje uključuju beladonu, konjicu, klematis, kimafilu. U akutnim uvjetima koristi se 3-5 granula 6 puta dnevno, zatim 1-3 granule s učestalošću 2-3 puta, uzimanje pauze 1-2 dana u tjednu. Nema podataka o kontraindikacijama i nuspojavama.

Homeopati s ovom dijagnozom propisuju sepiju (sipe), tip žene u ovom se slučaju definira kao umorna, mršava, razdražljiva tijekom menopauze.

Za mlade, nakon porođaja ili drugih genitalnih ozljeda, pogodna je Staphysagria (sjeme Stefana). Za bol nad bolovima propisan je Natrium muriaticum, na pozadini ginekološke bolesti - Platina.

Doze lijekova i pravila njihove primjene utvrđuje liječnik homeopat.

Kirurško liječenje cistalije

Kirurgija se pribjegava u teškim slučajevima koji nisu podložni konzervativnoj terapiji. Kirurško liječenje može uključivati:

• sakralna neuromodulacija - djelujući na neuron leđne moždine, uklanja bol;
• transuretralna resekcija - cistoskop se ubacuje kroz malu punkciju u uretru, s kojom se provodi ne samo dijagnostika, već i kauterizacija, uklanjanje tumora;
• laserska fulguracija - uništavanje patoloških žarišta laserom; Studija je  [36]dokazala učinkovitost laserske terapije u liječenju cistalgije. Nisu pronađene intra- i postoperativne nuspojave. U liječenju cystalgije korišteno je zračenje helij-neonskog optičkog lasera AFL-1 valne duljine 632,8 mm i izlazne snage 18-20 mW.
• cistektomija s stvaranjem crijevnog rezervoara - uklanjanje mjehura, pribjegavanje u slučaju raka;
• preusmjeravanje urina.

Kirurgija se koristi kao terapija zadnjeg retka kada konzervativne mogućnosti nisu učinkovite.

• Umetanje mjehura

Iako se distenzija mokraćnog mjehura može koristiti kao dijagnostički postupak za cistaliju, može se koristiti i u terapeutske svrhe (Moldwin i Sant, 2002). Većina je bolesnika primijetila pogoršanje simptoma u roku od 2-3 tjedna nakon hidrodistance, ali je tada opažala smanjenje simptoma nakon ovog razdoblja. Glemain i njegovi kolege testirali su učinkovitost hidrodistance za simptomatsko liječenje intersticijskog cistitisa, nakon čega slijedi praćenje nakon 6 i 12 mjeseci [Glemain i sur. 2002]. [37] Učinkovitost liječenja bila je 60% nakon 6 mjeseci, smanjujući se na 43,3% nakon 12 mjeseci. Erickson i njegovi kolege izvijestili su da se prosječni rezultat simptoma kod novo dijagnosticiranih pacijenata smanjuje nakon hidrodistance, ali samo mali broj pacijenata pokazuje smanjenje simptoma za najmanje 30% [Erickson i sur. 2007]. [38]

Dobar rezultat imaju ubacivanja heparina i dimeksida u mjehur.

Dimeksid - ima antiseptički, analgetski učinak, koristi se u vodenoj 50% otopini. Lijek u volumenu od 50 ml daje se 1-2 puta tjedno za 4-8 tečajeva. Kontraindicirano kod ateroskleroze, kardiovaskularnog zatajenja, glaukoma, katarakte, moždanog udara, srčanog udara. Može izazvati peckanje, svrbež.

• Transuretralna resekcija vidljivih lezija

Transuretralna resekcija (TUR) namijenjena je samo bolesnicima s vidljivim Hannerovim lezijama. Fall je izvijestio o svom iskustvu s TUR-om kod 30 bolesnika s klasičnom cistalijom i utvrdio da je potpuni TUR svih vidljivih lezija doveo do početnog nestanka boli kod svih i smanjio učestalost u 21 bolesnika [Fall, 1985]. [39] Iako je zabilježen recidiv kod jedne trećine bolesnika, preostale dvije trećine i dalje nisu imale bolove čak ni nakon dva do dva mjeseca. U drugom istraživanju, Peeker i njegove kolege izveli su 259 TUR-a kod 103 bolesnika s cistalijom [Peeker i sur. 2000a]; [40] U 92. Godini uočeno je poboljšanje, a kod 40% smanjenje simptoma trajalo je više od 3 godine. 

• Laserska koagulacija

Transuretralna ablacija tkiva mokraćnog mjehura usmjerena je na uklanjanje vidljivih čireva Hannera. Upotreba neodim lasera: (Nd: YAG) predloženo je kao alternativa TUR-u za bolesnike s cistalijom. Shanberg i njegovi kolege u početku su liječili pet pacijenata s vatrostalnom cistalijom neodimijevim laserom, od kojih je četvero u nekoliko dana prekinulo bol i učestalost mokrenja [Shanberg i sur. 1985]. [41] Praćenje nakon 3-15 mjeseci nije pokazalo relaps, osim blagih ponavljajućih simptoma mokrenja.

• neuromodulaciju

Nedavno je jednostrano podražavanje sakralnog živca (S3) postalo obećavajuća opcija liječenja cistalgije. Peters je pokazao da pacijenti s intersticijskim cistitisom, otpornim na uobičajenu terapiju, dobro reagiraju na stimulaciju sakralnog živca [Peters, 2002]. [42] U novije vrijeme Comiter je potvrdio pozitivne rezultate sakralne neuromodulacije tijekom mokrenja i bolova u zdjelici kod pacijenata s cistalijom [Comiter, 2003]. [43]

• cistektomije

Kad svi konzervativni napori ne uspiju, kirurško uklanjanje mokraćnog mjehura je posljednja i najekstremnija opcija liječenja [Moldwin i Sant, 2002]. Mogu se izvesti tri vrste cistektomije za cistaliju: supratrigonalna, subtrigonalna cistektomija ili radikalna cistektomija, uključujući uklanjanje uretre. Van Ophoven i njegovi kolege, na primjer, izvijestili su o triogulacijskoj cistektomiji i ortofopskoj zamjenskoj enteroplastici kod 18 bolesnika koji su koristili ileocekalni (n = 10) ili iakalni (n = 8) segment. [Van Ofhoven i sur. 2002]. [44] Nakon 5 godina, 14 (77,78%) bolesnika nije doživjelo bol, 15 (83,33%) je izvijestilo o potpunom rješavanju disurije.