Dijafragma

Dijafragma (diaphragma, sm phrenicus) je pokretna mišićno-tetivna pregrada između prsne i trbušne šupljine. Dijafragma ima oblik kupole zbog položaja unutarnjih organa i razlike u tlaku u prsnoj i trbušnoj šupljini. Konveksna strana dijafragme usmjerena je u prsnu šupljinu, konkavna strana usmjerena je prema dolje, u trbušnu šupljinu. Dijafragma je glavni dišni mišić i najvažniji organ trbušne preše. Mišićni snopovi dijafragme nalaze se duž periferije, imaju tetivno ili mišićno ishodište na koštanom dijelu donjih rebara ili rebarnim hrskavicama koje okružuju donji otvor prsnog koša, na stražnjoj površini prsne kosti i lumbalnih kralježaka. Konvergirajući prema gore, do sredine dijafragme, mišićni snopovi prelaze u tetivno središte (centrum tendineum). Prema ishodištu razlikuju se lumbalni, rebarni i sternumalni dio dijafragme. Mišićni snopovi lumbalnog dijela (pars lumbalis) dijafragme polaze od prednje površine lumbalnih kralježaka, tvoreći desni i lijevi križni mišić (crus dextrum et crus snistrum), kao i od medijalnog i lateralnog lučnog ligamenta. Medijalni lučni ligament (lig. arcuatum mediale) rasteže se preko mišića psoas major između lateralne površine 1. lumbalnog kralješka i vrha poprečnog nastavka 2. lumbalnog kralješka. Lateralni lučni ligament (lig. arcuatum laterale) prolazi poprečno sprijeda duž kvadratnog mišića lumbalne kralježnice i spaja vrh poprečnog nastavka 11. lumbalnog kralješka s 12. rebrom.

Desni crus lumbalnog dijela dijafragme je razvijeniji i počinje na prednjoj površini tijela 1.-4. lumbalnog kralješka. Lijevi crus započinje na prva tri lumbalna kralješka. Desna i lijeva crura dijafragme isprepliću se dolje s prednjim uzdužnim ligamentom kralježnice. Iznad se mišićni snopovi ovih crura križaju ispred tijela 1. lumbalnog kralješka, ograničavajući otvor aorte (hiatus aorticus). Kroz ovaj otvor prolaze aorta i torakalni (limfatički) kanal. Rubovi otvora aorte dijafragme ograničeni su snopovima vlaknastih vlakana - to je medijalni lučni ligament (lig. arcuatum medianum). Kada se mišićni snopovi crura dijafragme kontrahiraju, ovaj ligament štiti aortu od kompresije. Iznad i lijevo od otvora aorte, mišićni snopovi desne i lijeve crure dijafragme ponovno se križaju, a zatim ponovno divergiraju, tvoreći otvor jednjaka (hidtus esophageus). Kroz ovaj otvor, jednjak prolazi iz prsne šupljine u trbušnu šupljinu zajedno s vagusnim živcima. Između mišićnih snopova desne i lijeve potkoljenice dijafragme prolaze odgovarajući simpatički trup, veliki i mali splanhnički živci, kao i vena azigos (desno) i vena hemiazigos (lijevo).

Sa svake strane između lumbalnog i rebarnog dijela dijafragme nalazi se trokutasto područje bez mišićnih vlakana - tzv. lumbokostalni trokut. Ovdje je trbušna šupljina odvojena od prsne šupljine samo tankim pločama intraabdominalne i intratorakalne fascije te seroznim membranama (peritoneum i pleura). Unutar ovog trokuta mogu se formirati dijafragmalne hernije.

Rebarni dio (pars costalis) dijafragme počinje na unutarnjoj površini šest ili sedam donjih rebara odvojenim mišićnim snopovima koji su ukliješteni između zubaca poprečnog trbušnog mišića.

Sternalni dio (pars sternalis) dijafragme je najuži i najslabiji, a počinje na stražnjoj površini sternuma.

Između sternuma i rebarnih dijelova dijafragme nalaze se i trokutasta područja - sternokostalni trokuti, gdje su, kako je navedeno, torakalna fascija i trbušna šupljina međusobno odvojene samo intratorakalnom i intraabdominalnom fascijom te seroznim membranama (pleura i peritoneum). Ovdje se mogu formirati i dijafragmalne hernije.

U tetivnom središtu dijafragme s desne strane nalazi se otvor donje šuplje vene (foramen venae cavae), kroz koji ova vena prolazi iz trbušne šupljine u prsnu šupljinu.

Funkcija dijafragme: kada se dijafragma kontrahira, njezina se kupola spljošti, što dovodi do povećanja prsne šupljine i smanjenja trbušne šupljine. Istovremenom kontrakcijom s trbušnim mišićima dijafragma pomaže povećati intraabdominalni tlak.

Inervacija dijafragme: frenični živac (CIII-CV).

Opskrba krvlju dijafragme: gornja i donja dijafragmalna arterija, stražnje interkostalne arterije (donje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolesti dijafragme

Oštećenje dijafragme može se pojaviti kod prodornih rana prsnog koša i trbuha te kod zatvorene traume, uglavnom kod transporta ili katatraume (pada s visine). Na pozadini ove ozljede, oštećenje dijafragme nije uvijek klinički određeno, ali u svim slučajevima oštećenja prsnog koša i trbuha, dijafragma se mora bezuvjetno pregledati, a treba imati na umu da je u 90-95% slučajeva zatvorene traume oštećena lijeva kupola.

Najčešća patologija dijafragme je hernija. Po lokalizaciji postoje hernije kupole dijafragme i otvora jednjaka. Hernije pukotine simpatičkog trunkusa, donje šuplje vene, otvora interkostalnog živca izuzetno su rijetke, ali ne daju kliničke znakove i češće su operativni nalaz. Po podrijetlu, hernije se dijele na kongenitalne i stečene, s propuštenom rupturom. Kliničke manifestacije ovise o veličini hernijalnog otvora i tkivima koja kroz njih izlaze u prsnu šupljinu. Kod malih veličina i prolapsa samo omentuma, kliničke manifestacije hernije mogu izostati. Najakutnije su strangulirane hernije kupole dijafragme (hernije otvora jednjaka nikada nisu strangulirane): iznenadni napad oštre boli u epigastriju i prsima, može se javiti čak i bolni šok, palpitacije, kratkoća daha, povraćanje, uz strangulaciju crijeva - znakovi crijevne opstrukcije.

Klizne hernije kupole dijafragme, najčešće traumatske geneze, ali se mogu formirati i s nerazvijenošću dijafragme s lokalizacijom u području rebarno-lumbalnog trokuta, obično s lijeve strane (Bogdalekova hernija), prate dva sindroma: gastrointestinalni i kardiorespiratorni ili njihova kombinacija. Gastrointestinalni sindrom očituje se bolovima u epigastriju i hipohondriju (obično s lijeve strane), prsima, koji se šire prema gore - u vrat, ruku, ispod lopatice, mršavljenjem, povraćanjem, ponekad s primjesom krvi, paradoksalnom disfagijom (čvrsta hrana slobodno prolazi, a tekućina se zadržava s naknadnim povraćanjem). S prolapsom u prsnu šupljinu želuca može doći do želučanog krvarenja. Kardiorespiratorni sindrom očituje se cijanozom, nedostatkom daha, palpitacijama, koje se pojačavaju nakon jela, fizičkog napora, kada je u savijenom položaju. Tijekom fizikalnog pregleda prsnog koša može doći do promjene perkusionog zvuka (timpanitis ili tupost), slabljenja ili odsutnosti disanja u donjim režnjevima, crijevnih šumova itd.

Hernije dijafragmalnog otvora popraćene su boli i peckanjem u epigastriju i iza prsne kosti, žgaravicom, podrigivanjem, regurgitacijom, a ponekad i disfagijom. Simptomi se pojačavaju nakon jela, u horizontalnom položaju i pri savijanju tijela. Može se razviti Senov sindrom: kombinacija hernije ezofagealnog otvora, kolelitijaze i divertikulitisa debelog crijeva. Rijetko se može javiti opuštanje dijafragme: kongenitalno, uzrokovano nerazvijenošću mišića, i stečeno, nastalo tijekom upalnih procesa u dijafragmi, oštećenja freničnog živca. Praćeno bolovima u epigastriju i hipohondriju, nedostatkom daha, napadima palpitacija, osjećajem težine nakon jela, podrigivanjem, mučninom, zatvorom, slabošću. Pacijenti često imaju ponavljajuće upale pluća donjih režnjeva.

Kompleks pregleda trebao bi uključivati: radiografiju pluća i abdomena, prema indikacijama, provodi se studija s kontrastiranjem želuca i crijeva barijevom suspenzijom i pneumoperitoneumom (pažljivo, s gotovim setom za punkciju pleuralne šupljine ili toracentezu), laparoskopiju ili torakoskopiju s umjetnim pneumotoraksom, FGDS. Svrha studije nije samo utvrđivanje patologije dijafragme, već i provođenje diferencijalne dijagnostike s tumorima jednjaka, tumorima i cistama u jetri, slezeni.

Taktika: liječenje je kirurško, pregled je složen, stoga pacijent mora biti hospitaliziran na torakalnom odjelu, rjeđe na odjelu abdominalne kirurgije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]