Dijagnostički programi za bolesti štitnjače

Kako bi se provelo racionalno liječenje, potrebno je utvrditi morfološke promjene u štitnjači i razinu endokrine funkcije svih žlijezda koje reguliraju metabolizam joda u tijelu.

Program pregleda pacijenta treba biti usklađen s glavnim kliničkim i radiološkim sindromima. Preporučljivo je istaknuti sljedeće sindrome:

1. difuzno povećanje štitnjače - difuzna struma (eutireozna ili toksična);
2. toksična nodularna struma (toksični adenom štitnjače);
3. benigna lezija štitnjače koja zauzima prostor;
4. maligna lezija štitnjače koja zauzima prostor;
5. hipotireoza.

U većini slučajeva, istraživanje radionuklida započinje razlikovanjem hiper-, eu- i hipotireoidnih stanja pomoću radioimunološkog određivanja razine hormona štitnjače u krvi. Povećana koncentracija T4 i T3 karakteristična je za hipertireozu, smanjena koncentracija karakteristična je za hipotireozu.

Prije svega, određuje se ukupni tiroksin, tj. ukupna količina hormona (i vezanog za transportni protein - TSH, i u slobodnom stanju u krvi - CT4). Normalna koncentracija T4 u krvi fluktuira između 70 i 150 nmol/l. Koncentracija ispod 70 nmol/l ukazuje na hipotireozu, a iznad 150 nmol/l - hipertireozu. Budući da je glavna aktivna frakcija T4 njegov nevezani dio, određivanje njegove koncentracije važno je za utvrđivanje aktivnosti tiroksina. Kod zdravih osoba koncentracija CT4 u krvi je zanemarljivo mala, samo 10-20 nmol/l. Kao i kod određivanja ukupnog tiroksina, smanjenje sadržaja CT4 ukazuje na hipotireozu, a povećanje - hipertireozu.

Određivanje razine T3 manje je važno od T4. Određuje se ukupni T3 i slobodni T3 (CT3). Normalno, sadržaj T3 je 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Prekoračenje potrebnih vrijednosti karakteristično je za hipertireozu, smanjenje - za hipotireozu. Podaci o sadržaju T4 su pouzdaniji, ali određivanje koncentracije T3 omogućuje nam identificiranje posebnog oblika hipertireoze - tzv. T3 - tireotoksikoze. Nije tako rijetka - kod 5-10% pacijenata s tireotoksikozom.

U kliničkoj praksi postoje slučajevi kada se, uz normalnu koncentraciju T, primjećuje smanjenje sadržaja T3. U takvim slučajevima dijagnosticira se "sindrom niskog T3". Razvija se kod raznih sistemskih bolesti, zatajenja jetre i bubrega, malignih tumora, gladovanja, opeklina i opsežnih kirurških zahvata.

Za procjenu funkcionalnog stanja štitnjače važno je odrediti ne samo sadržaj T3 i T4, već i koncentraciju TSH. Kod zdravih osoba iznosi 0,36-0,42 μmol/l. Razina TSH raste tijekom trudnoće, kod novorođenčadi, uz upotrebu estrogena i oralnih kontraceptiva. Smanjenje razine TSH opaža se kod bolesti bubrega, upotrebe androgena i prednizolona. Izračun omjera ukupnog tiroksina i TSH dobio je posebnu ulogu u klinici. Pokazatelj T4/TSH omogućuje jasno razlikovanje eu-, hipo- i hipertireoidnih stanja, čak i uz promjenu koncentracije transportnih proteina. Predložen je i niz drugih indeksa. Među njima je "integralni indeks" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, gdje je CT5 normalizirana vrijednost ukupne razine T3 (2,38 nmol/lx 100%); ST je normalizirana vrijednost ukupnog tiroksina (90,0 nmol/lx 100%), STSH je normalizirana vrijednost tireotropina (4,46 mU/lx 100%).

Ako je nemoguće provesti radioimunološku analizu, a također i ako je potrebno utvrditi stanje intratiroidne faze metabolizma joda, provodi se radiometrija štitnjače.

Difuzna gušavost

Razlikuje se difuzno povećanje cijele štitnjače u odsutnosti pojedinačnih palpabilnih čvorova i difuzno-nodularna struma kada se u uvećanom organu razvije jedan ili više čvorova. U oba oblika funkcija žlijezde može biti normalna, pojačana ili oslabljena.

Rendgenske snimke difuzne strume otkrivaju povećanu štitnjaču s očuvanom akustičnom strukturom. Ehogenost žljezdanog tkiva obično je smanjena, ali se istovremeno razlikuju grublje strukture - niti vezivnog tkiva na pozadini folikularne reorganizacije. Scintigrami potvrđuju difuzno jednoliko povećanje žlijezde. Konture žlijezde su uvijek konveksne. Povećani intenzitet slike opaža se s povećanom funkcijom tkiva štitnjače. Kod velikih struma često se otkrivaju žarišne formacije, uključujući ciste. Kod tireoiditisa je žlijezda također povećana, ali RFP je neravnomjerno raspoređen, iako obično nema jasno definiranih čvorova.

Ponekad se štitnjača nalazi iza sternuma („substernalna struma“). Sjena takve strume pojavljuje se na rendgenskim snimkama, a posebno na tomogramima. Scintigrami omogućuju njezino razlikovanje od tumorske formacije u medijastinumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksična nodularna struma

U slučaju nodularnih lezija štitnjače, preporučljivo je započeti pregled sonografijom. Ultrazvučno skeniranje omogućuje potvrdu prisutnosti čvorova u žlijezdi, utvrđivanje njihove makromorfološke strukture i razlikovanje od cista. Sljedeća faza diferencijacije nodularnih formacija je scintigrafija. Većina nodularnih formacija, s izuzetkom toksičnog adenoma, daje defekt u akumulaciji radiofarmaceutika na scintigramu - "hladni" fokus. Supstrat "vrućeg" fokusa obično je toksični adenom - benigna tvorba u kojoj se opaža klinička slika tireotoksikoze. Toksični adenom štitnjače je fokalna hiperplazija tkiva štitnjače. Tijekom sonografije detektira se kao jedan jasno citiran čvor sa smanjenom ehogenošću, na scintigramima uzrokuje "vrući" fokus. Istovremeno, ostali dijelovi žlijezde ne akumuliraju radiofarmaceutike ili ih u njima ima vrlo malo. Stimulacijski test služi kao dokaz toksičnog adenoma: nakon uvođenja tireotropina, na scintigramima se pojavljuje slika svih ostalih dijelova štitnjače.

Često se kod toksičnog adenoma koristi i test "supresije". Omogućuje utvrđivanje ovisi li funkcija štitnjače i adenoma o koncentraciji hormona hipofize koji cirkulira u krvi - tireotropina. U tu svrhu pacijentu se daju hormoni štitnjače - T3 ili T4. Ako funkcija žlijezde i nodularna tvorba u njoj ovisi o hipofizi, tada se na ponovljenim scintigramima primjećuje značajno, do 50%, smanjenje akumulacije radiofarmaceutika. Istodobno, autonomno funkcionirajući čvorovi, uključujući toksični adenom, ne reagiraju na primjenu hormona štitnjače.

Benigna nodularna formacija

Štitnjača sadrži razne benigne formacije: ciste, adenome, čvorove u nekim oblicima koloidne strume, područja ograničenog tireoiditisa, ožiljna polja. Svi oni na scintigramima određuju područje u kojem se radiofarmaceut ne nakuplja ili se nakuplja vrlo slabo, tj. "hladni" čvor. Na temelju rezultata radionuklidne studije teško je, a ponekad i nemoguće, utvrditi njegovo podrijetlo. U tom slučaju klinički podaci, sonografija i rezultati biopsije pomažu u dijagnozi.

Po prirodi strukture, benigne formacije se dijele na čvrste, cistične i miješane. Čvrsti čvor se sastoji od gustog tkiva, cistični čvor je šupljina s tekućim sadržajem, a miješani čvor uključuje i gusto tkivo i ciste.

Sonogrami omogućuju trenutnu identifikaciju svih cističnih formacija. Cista se definira kao okruglo ili ovalno tijelo s glatkim konturama i karakterizira ga ujednačena ehonegativnost. Folikularni adenom izgleda kao formacija pravilnog okruglog oblika sa smanjenom ehogenošću s određenom heterogenošću strukture. Obrisi adenoma su obično glatki. Gušća područja u njemu određena su povećanom ehogenošću; u takvim slučajevima može se vidjeti rub smanjene ehogenosti okolo, uzrokovan perinodularnim edemom tkiva štitnjače. "Hladna" lezija kod ograničenog tireoiditisa stvara područje niske ehogenosti s nejasnim obrisima i malim dodatnim strukturama unutra.

[ 5 ]

Maligna lezija koja zauzima prostor

Kancerogeni čvor u štitnjači obično je solitaran. Na scintigramima se obično pojavljuje kao "hladna" lezija. Njegovu ultrazvučnu sliku teško je interpretirati, jer varira ovisno o strukturi tumora. Najčešće sonogrami pokazuju čvor niske gustoće odjeka s prilično jasnim, ali neravnim konturama. Međutim, postoje tumori s povećanom ehogenošću. Slika čvora nije ujednačena: područja različite ehogenosti ističu se na njegovoj pozadini. Nema eho-negativnog ruba oko tumora. Umjesto toga, vrlo male kalcifikacije u obliku kratkih linija ili žarišta često su vidljive duž periferije čvora.

Hipotireoza

Postoje četiri oblika hipotireoze: primarna, sekundarna, tercijarna i hipotireoza uzrokovana nedostatkom joda. Kod primarne hipotireoze poremećeno je stvaranje hormona u samoj štitnjači; kod sekundarne hipotireoze smanjena je tireotropna funkcija hipofize. Tercijarna hipotireoza uzrokovana je supresijom hipotalamusa. Konačno, hipotireoza uzrokovana nedostatkom joda razvija se s nedovoljnom količinom joda u hrani i vodi.

U diferencijalnoj dijagnozi primarnog i sekundarnog hipotireoidizma, test tireotropina je odlučujući. Prilikom njegovog provođenja, razina tireotropina u krvi određuje se dva puta - prije i 30 minuta nakon brze intravenske primjene tireotropina. U slučaju normalnog funkcioniranja hipofize, koncentracija tireotropina povećava se za 15%.

Paratireoidni adenom

Paratireoidne žlijezde kontroliraju sav metabolizam kalcija u tijelu. Hiperfunkcija jedne ili obje žlijezde dovodi do primarnog hiperparatireoidizma. Razina paratireoidnog hormona u krvi određuje se radioimunološkim testiranjem. To je vrlo osjetljiva reakcija koja omogućuje utvrđivanje hiperparatireoidizma prije nego što se promjene na kostima pojave na rendgenskim snimkama. U otprilike 80% slučajeva hiperparatireoidizam je povezan s razvojem jednog paratireoidnog adenoma. Sekundarni hiperparatireoidizam obično se objašnjava hiperplazijom obje žlijezde kod kronične bolesti bubrega.

Primarni zadatak radiologa je otkrivanje paratireoidnog adenoma. To se može učiniti pomoću sonografije, kompjuterizirane tomografije, magnetske rezonancije i scintigrafije.

Na sonogramima, tipičan adenom je dobro definiran i daje sliku smanjene ehogenosti. Definiran je između posterolateralnog ruba štitnjače i zajedničke karotidne arterije. Veličina adenoma je obično do 1,5 cm.

Za radionuklidnu detekciju adenoma, mora se primijeniti ^99mTc -pertehnetat. Scintigrafska slika s pertehnetatom se "oduzima" od slike dobivene na nizu scintigrama s talijem.

Povećana funkcija paratireoidnih žlijezda dovodi do poremećaja metabolizma minerala, prvenstveno kalcija. Pacijent razvija hiperparatireoidnu osteodistrofiju (Recklinghausenova bolest). Ima jasnu radiografsku sliku. Konvencionalne radiografije pokazuju sistemsku osteoporozu. Postupno je popraćena stratifikacijom i stanjivanjem kortikalnog sloja kosti. Pojedinačne i višestruke ciste mogu se pojaviti u različitim dijelovima kostura. Često se na slikama mogu razaznati sjene bubrežnih kamenaca.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]