Dijagnostika stadija tijeka raka prostate

Razlikovati klinički lokalizirani T _1-2, N ₀, M ₀ ) (T mestnorasprostranonny _3-4, N _0-1, M ₀ ) i generalizirani raka (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacijenti s klinički lokaliziranim i lokalno naprednim stadijima raspoređuju se prema stupnju rizika (D'Amiko A V. I sur., 2003):

• niska: pozornica _T1a-c; PSA razina manja od 10 mg / ml: Gleasonov razvrstavanje - 2-5; s biopsijom - jednostrana lezija manja od 50%:
• umjereno: stupanj _T2a; PSA razina je manja od 10 ng / ml; Gleasonova diploma - 3 + 4 = 7; s biopsijom - bilateralni poraz manje od 50%; 
• visoki stupanj _T2b, _T3a-b; PSA razina je 10-20 ng / ml; diplomiranje Gleason - više od 4 + 3 - 7; na biopsiji - lezija više od 50%, perineuralna invazija; 
• vrlo visoka: pozornica T ₄; PSA razina veća od 20 ng / ml; diplomiranje Gleason - više od 8; na biopsiji - limfovaskularnom invazijom.

Nakon razjašnjavanja dijagnoze i utvrđivanja prevalencije procesa (lokalizirano, lokalno napredno ili općenito), liječnik i pacijent suočavaju se s izborom liječenja. U suvremenom društvu velika je važnost vezana uz kvalitetu života pacijenata nakon početka liječenja. Kvaliteta života bez liječenja odgovara tijeku osnovne bolesti i ovisi o napretku onkološkog procesa. Promjena u kvaliteti života događa se uglavnom nakon početka liječenja i primjene jedne od terapijskih ili kirurških metoda. Precizno uspostavljanje faze procesa omogućuje ne samo odabir optimalne metode liječenja, već i predvidjeti daljnji tijek bolesti.

Određivanje PSA razine u kombinaciji s kliničkom slikom raka prostate i gradacije tumora Gleason značajno povećava informativnu vrijednost svakog od ovih pokazatelja u utvrđivanju patološke faze raka. AV Partin et al. (1997) predložene su prognostičke tablice za predviđanje daljnjeg širenja tumora, izbora liječenja, stupnja radikalnosti i prognoze učinkovitosti liječenja

Za procjenu prevalencije tumora, najčešće korištene PR, TRUS, određivanje razine PSA i osteoskintigrafije. Ako je potrebno, propisuju se kompjutorska tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MPT) i prsna rendgenska slika.

Svaki od imaging tehnike za održavanje i evaluaciju učinkovitosti liječenja urologa nakon potvrde dijagnoze treba odrediti obujam primarnog tumora i svoju granicu, invazivni ili metastatski potencijal tumora. Svi ti pokazatelji su od velike važnosti za predviđanje bolesti i odabir metode liječenja.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primarni tumor (T)

Prije svega, trebate utvrditi je li tumor povezan s prostatom (T _1-2 ) ili iz kapsule (T _3-4 ). Prst istraživanja često ne dopuštaju procjenu prevalencije tumora. Prema nekim podacima, rezultati PRE odgovaraju onima za histološki pregled u manje od 50% pacijenata. Ipak, detaljnije ispitivanje se prikazuje samo pri odlučivanju o pitanju radikalnog tretmana.

Razina PSA može odražavati učestalost tumora, ali ne dopušta preciznu definiciju morfološke faze. Kombinacija PSA razine, Gleason indeksa i palpacijskih podataka omogućuju bolje predviđanje morfološke faze od svakog od ovih parametara pojedinačno. Vrijednost slobodnog PSA je upitna: u jednoj studiji određivanje slobodnog PSA sadržaja pomoglo je razjasniti pozornicu lokaliziranim tumorima, ali druge studije to nisu potvrdile. Samo dubinske studije pomoći će riješiti ovaj problem.

Za proučavanje stanja prostate, najčešće se koristi transrectalni ultrazvuk. Ova metoda može otkriti samo 60% tumora i ne pokazuje uvijek klijavost kapsule. Gotovo 60% pacijenata sa stupnjem T ₃. Ultrazvuk označava manje uobičajeni proces. Ultrazvučni znakovi klijanja kapsule su konveksnost, neravnina i ruptura konture gline. Invazija tumorskih stanica u sjemene mjehuriće je siromašni prognostički znak, ali informacije o njemu izuzetno su važne za odabir metode liječenja. Kada TRUSI treba obratiti pozornost na echostructure mjehurića (hyperechoic), njihove asimetrije, deformacije i ekspanzije. Također, oštećenje sjemenih mjehurića je indicirano gubitkom zaobljenja i zbijenosti u podnožju žlijezde. Ti su znakovi prilično subjektivni, stoga se ne preporučuje potpuno oslanjanje na ove ultrazvučne podatke. Invazija sjemene mjehuriće ukazuje na visoki rizik lokalnog ponavljanja i metastaza, a biopsija je naznačena radi pojašnjenja (prije operacija). Nije potrebno započeti ispitivanje ovim postupkom, ali ako je rizik invazije velik, a izbor tretmana ovisi o rezultatu biopsije, onda je njegova provedba opravdana. Negativan rezultat ne isključuje mikroskopsku invaziju. Tipično, biopsije seminalne vezikule provode se u kliničkoj fazi _T2b i gore, a sadržaj PSA je veći od 10 ng / ml. Rezultat se smatra pozitivnim ako najmanje jedan uzorak biopsije iz baze prostate sadrži tumorske stanice. Poboljšanje točnosti kliničkog skele ne samo dopuštaju više istraživanja, ali i temeljita analiza početnih biopsije rezultata (igrajući ulogu broju i opsegu tumorskih lezija invazije na kapsuli). Stupanj diferencijacije također ima značenje: kod indeksa Gleason manji od 6, tumor je lokaliziran u 70% slučajeva.

Protok krvi u prostati s rakom je veći nego kod normalne žlijezde ili njezine hiperplazije. Nakon kastracije, intenzitet protoka krvi u žlijezdi se smanjuje. Potencijalni razvoj ehodopplerograficheskih kartica za dijagnosticiranje i praćenje raka prostate, ali trenutno nema pouzdanih podataka o korištenju ehodopplerografii u određivanju lokalne fazu procesa. Moguće je koristiti ovu metodu za dobivanje dodatnog materijala za ciljanu biopsiju iz žarišta patološke vaskularizacije.

Rezultati vizualizacije karcinoma prostate izravno ovise o tehničkoj opremi klinike i iskustvu stručnjaka. Zato sve moderne metode vizualizacije nisu određujući ali određujući ulogu, a izbor metode liječenja temelji se na skupu podataka o kliničkim pregledima i instrumentalnim studijama.

Najbolje mogućnosti za vizualizaciju strukture prostate su MRI. Moderna standardni pregled zdjelice metoda MPT - primjena endorectal sonda, čime se dobije sliku s najvećim mogućim prostorne rezolucije je 0,5-1 mm. Ubrizgavanje zraka u endorectal sonda daje jasan vizualizaciju kapsule prostate i kutova rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile pojas. Primjena endorectal sonda za vrijeme MRI snimanje ne ograničava regionalne limfne čvorove (do račvanja abdominalne aorte). Rak prostate karakterizira niski intenzitet signala na T-ponderiranim slikama na pozadini signala visoke intenziteta iz nepromijenjene periferne zone žlijezde. Nepravilno oblik, difuzni distribucija masenom učinkom, nejasna i nepravilnih kontura - morfoloških karakteristika žarišta niskim intenzitetom signala u perifernom području prostate, što upućuje na neoplastičnog naravi lezije. Pod dinamičkih lezija raka kontrast brzo akumulirati kontrastno sredstvo u arterijskoj fazi i brzo eliminirati lijek koji odražava stupanj angiogeneze i time stupanj malignosti tumora. Intenzitet signala niska, također, karakteriziran postbiopsiynyh žarišta krvarenja, prostatitis, benigna hiperplazija prostate strome neutralnog područja, vlaknasta ožiljaka, fibromuskularnom hiperplaziju, učinaka ili hormonsku terapiju zračenjem. MRI bez dinamičkog kontrasta ne dopušta pouzdano razlikovanje većine navedenih promjena i bolesti.

Kao što je gore navedeno, jedan od glavnih zadataka bilo koje metode vizualizacije u raka prostate je određivanje opsega lezije žlijezde i širenja tumora izvan kapsule. Određivanje volumena tumora je važno u smislu prognoze. Volumen tumora manje od 4 cm ³ označava udaljene metastaze, i 12 cm ³ - izrazito visoka vjerojatnost metastaza. Prema istraživanjima, točnost MRI u otkrivanju žarišta neoplastične lezije prostate je 50 do 90%. Osjetljivost MRI u određivanju mjesta PCa je oko 70-80%, dok se mikroskopske žarišta raka (žarišta) s MRI ne mogu otkriti.

Najvažnija prednost endorectalnog MPT je sposobnost određivanja lokacije neoplastičnih lezija u područjima koja nisu dostupna drugim dijagnostičkim metodama i pojašnjenja prirode i smjera rasta tumora. Tako, na primjer, MRI može otkriti žarište neoplastičnih lezija u prednjim dijelovima periferne zone prostate, koje nisu dostupne transrektalnoj biopsiji. Općenito, MRI značajno nadopunjuje PRI i TRUS podatke o lokalizaciji tumora.

Endorectal MPT omogućuje vizualizaciju kapsule prostate, neurovaskularnih snopove, sjemeni mjehurići, prostata, vrha periprostatichsskoe venskog pleksusa i odrediti prevalenciju lokalne tumora prostate. Treba naglasiti da penetracija kapsule se smatra mikroskopskim znakom, pa čak i moderni MRI uređaji (endorectal coil) ne mogu dati takve informacije. Moguće je samo dobiti podatke o klijavosti izvan kapsule žlijezde.

Kriteriji za dijagnosticiranje ekstrakapsularnih ekstenzija s MRI:

• prisutnost stvarnog ekstrakapsularnog tumora;
• nejednolikost konture žlijezde (deformacija, kutnost);
• asimetrija neurovaskularnih snopova;
• uklanjanje pravokutnih kutova;
• široki kontakt tumora s kapsulom.

Najviša specifičnost (do 95-98%) i točnost MRI rezultata postižu se pri ispitivanju pacijenata srednjeg ili visokog rizika od izvanstanične invazije. Vjeruje se da ekstrakapsularna invazija (prema MRI) ukazuje na neekspektičnost kirurškog liječenja i nepovoljnu prognozu bolesti. Hormonska ili radioterapija ne utječe na točnost otkrivanja ekstrakapsularne proliferacije tumora prostate. Glavna poteškoća u otkrivanju žarišta raka i izvanstaničnog širenja tumora je velika varijabilnost u interpretaciji tomograma od strane različitih stručnjaka. Vrhunska zadaća stručnjaka u dijagnostici zračenja je postizanje visoke dijagnostičke specifičnosti (čak i na štetu osjetljivosti) kako ne bi li operaterima oduzeli mogućnost radikalnog liječenja.

Sličnost gustoće raka, hiperplazije i normalnog tkiva prostate u CT čini ovu metodu male koristi za procjenu lokalne prevalencije tumora. Klijavost u sjemenkama vezikula je važnija od proklijavanja u kapsule, ali u ovom slučaju, CT također daje informacije tek kada je proces započeo. Međutim, ova metoda se aktivno koristi za označavanje područja izloženosti radioterapiji.

Spori razvoj rendgenske dijagnostike u našoj zemlji dovela je do kasno otkrivanje raka prostate, a time i nedovoljnu za prevladavanje radikalnih metoda liječenja raka prostate (npr prostatektomija), niska dostupnost modernih skenera i nedostatka odgovarajućih programa obuke za profesionalce radiologa i urologa. Unatoč činjenici da je CT i MRI su sada široko rasprostranjena, razina opreme ormara i obrazovanje u dijagnostičkim imaging profesionalci nisu dovoljni da bi se osiguralo da su informacije primljene bio presudan u odabiru metoda liječenja bolesnika s rakom prostate.

Regionalni limfni čvorovi (N)

Procijeniti regionalne limfne čvorove treba biti samo u slučajevima gdje izravno utječe na terapeutske taktike (obično pri planiranju radikalnog liječenja). Visoka razina tumora PSA, _T2c-T3a, niske diferencijacije i perineuralne invazije povezana je s visokim rizikom od metastaza do limfnih čvorova. Smatra se da je procjena stanja limfnih čvorova prema razini PSA nedovoljna.

Neophodne informacije pružaju samo limfadenektomija (otvorena ili laparoskopska). Nedavne studije povećane limfadenektomije pokazale su da rak prostate ne utječe uvijek na limfne čvorove. Uz asimptomatske tumore i PSA razinu manju od 20 kg / ml. CT skeniranje potvrđuje povećanje limfnog čvora u samo 1% slučajeva. Upotreba MRI ili CT opravdana je pri visokom riziku od metastaza, budući da specifičnost tih metoda doseže 93-96%. Međutim, čak i pozitivan rezultat u njihovoj primjeni mogu biti lažne, a samo bušiti sumnjivo limfni čvor eliminira limfadenektomija, navodi se u retrospektivnom analizom, veličina limfnih čvorova uvijek ne ukazuju na prisutnost metastaza u njemu, više informativni pokazatelj asimetrije smatra pogođenim limfne čvorove. Trenutno, samo 2-3% pacijenata koji su se podvrgnuli radikalne prostatektomije za lokalnu raka prostate preko, s metastazama u limfne čvorove na temelju postoperativnog histološki pregled dijagnozom.

Kao metode detekcije metastaze u limfnim čvorovima preporučuje uporabu pozitronske emisijske tomografije (PET) i scintigrafije s obilježenim antitijelima, ali njihova upotreba ipak ograničena zbog nedovoljne osjetljivosti.

Da bi se procijenio rizik od regionalnih limfnih čvorova, mogu se koristiti nomografi Partina (2001). Nomogrami - matematički algoritmi koji se koriste za određeni pacijent ili za skupinu pacijenata. Ove tablice omogućuju da se odredi vjerojatnost lokalnog širenja tumora (na kapsuli, sjemeni mjehurići) i limfnom čvoru koji se temelji na kliničkoj fazi, razina PSA i Gleason indeksa. Posebno oni omogućuju odabrati skupinu pacijenata s niskim (manje od 10%) vjerojatnosti metastaza u limfnim čvorovima (PSA za više od 20 ng / minuti, T fazi _1-2A i indeks Gleason 2-6); u ovoj skupini prije radikalnog liječenja, stanje limfnih čvorova nije moguće odrediti. Procjenu rizika od metastaze u limfnim čvorovima tj i omogućuje detekciju mjesta tumora s izrazitim anaplazije (4-5): i ako se takva mjesta nalaze u biopsijama četiri ili više, ili prevladava barem u jednom biopsijom rizik dostiže 20-45%. U preostalim pacijentima ne prelazi 2,5%. Dodatni pregled u takvim slučajevima nije potreban

Udaljene metastaze (M)

U 85% bolesnika koji umiru od PCa otkrivaju se lezije aksijalnog kostura. Metastaze kosti nastaju zbog ulaska stanica karcinoma s protokom krvi u koštanu srž, što dovodi do rasta tumora i liziranja koštanih struktura. Prevalencija metastaza kosti utječe na prognozu, a njihova rana detekcija upozorava liječnika o mogućim komplikacijama. U 70% slučajeva metastaza se kombinira s povećanjem aktivnosti kosti izoenzima alkalne fosfataze (APF). Određivanje aktivnosti alkalne fosfataze i razine PSA u većini slučajeva omogućuje otkrivanje metastaza kostiju. S obzirom na multivarijatnu analizu, ovi pokazatelji utječu samo na broj metastaza u kostima. Važno je da aktivnost kosti izoenzima APF-a odražava stupanj oštećenja kostiju preciznije od razine PSA.

Najosjetljivija metoda otkrivanja metastaza u kosti smatra se scintigrafijom (superiorniji od radiografije i određivanja aktivnosti alkalne i kiselinske fosfataze). Kao radiofarmaceutika, bolje je koristiti tehilij difosfonate čija nakupina u kostima je mnogo aktivnija nego u mekim tkivima. Prikazana je korelacija između polukvantitativne procjene koštane lezije i preživljavanja. Detekcija udaljenih metastaza je moguća u bilo kojem organu. Češće nastaju u ne-regionalnim limfnim čvorovima, plućima, jetri, mozgu i koži. Uz odgovarajuće pritužbe i simptome za njihovo otkrivanje koriste se rendgenska prsa, ultrazvuk, CT i MRI. Taktike za sumnju na metastaze kosti prikazane su u dijagramu.

Najpouzdaniji laboratorijski pokazatelj koji pomaže pri određivanju stupnja metastaze jest razina PSA. Pokazalo se da je njegov porast viška od 100 ng / ml jedini parametar koji pouzdano ukazuje na daleku metastazu. Određivanje razine PSA smanjuje broj pacijenata kojima je potrebna scintigrafija kostiju. Vjerojatnost detekcije metastaza u kosti s smanjenjem razine PSA je vrlo niska. U nedostatku pritužbi i početni sadržaj PSA manji od 20 ng / ml, otkrivanje visokih i umjereno diferenciranih tumora iz scintigrafije može se odbaciti. Istodobno, s malim tumorima i proklijanjem kapsule, prikazana je scintigrafija (bez obzira na razinu PSA).