Dijagnoza stadija raka prostate

Klinički se razlikuje lokalizirani (T _1-2, N ₀, M ₀ ), lokalno uznapredovali (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) i generalizirani rak (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacijenti s klinički lokaliziranim i lokalno uznapredovalim stadijima klasificiraju se prema stupnju rizika (D'Amico A V. i sur., 2003.):

• nizak: stadij T _1a-c; razina PSA manja od 10 ig/ml: Gleasonov stupanj - 2-5; u biopsiji - jednostrana lezija manja od 50%:
• umjereno: stadij T2a _; razina PSA manja od 10 ng/ml; Gleasonov rezultat - 3 + 4 = 7; u biopsiji - bilateralna lezija manja od 50%;
• visoki stadij T _2b, T _3a-b; razina PSA - 10-20 ng/ml; Gleasonov stupanj - više od 4 + 3 - 7; u biopsiji - oštećenje više od 50%, perineuralna invazija;
• vrlo visok: stadij T4 _; razina PSA iznad 20 ng/ml; Gleasonov rezultat iznad 8; biopsija pokazuje limfovaskularnu invaziju.

Nakon što je dijagnoza razjašnjena i utvrđen opseg procesa (lokalizirani, lokalno uznapredovali ili generalizirani), liječnik i pacijent suočavaju se s izborom metode liječenja. U suvremenom društvu velika se važnost pridaje kvaliteti života pacijenata nakon početka liječenja. Kvaliteta života bez liječenja odgovara tijeku osnovne bolesti i ovisi o progresiji onkološkog procesa. Promjene u kvaliteti života javljaju se uglavnom nakon početka liječenja i primjene jedne od terapijskih ili kirurških metoda. Jasno utvrđivanje stadija procesa omogućuje ne samo odabir optimalne metode liječenja, već i predviđanje daljnjeg tijeka bolesti.

Određivanje razine PSA u kombinaciji s kliničkom slikom raka prostate i gradacijom tumora prema Gleasonovoj ljestvici značajno povećava informativni sadržaj svakog od navedenih pokazatelja u utvrđivanju patološkog stadija raka. AV Partin i sur. (1997.) predložili su prognostičke tablice koje omogućuju predviđanje daljnjeg širenja tumora, izbor metode liječenja, stupanj radikalnosti i prognozu učinkovitosti liječenja.

Za procjenu širenja tumora najčešće korištene metode su DRE, TRUS, određivanje razine PSA i scintigrafija kostiju. Po potrebi se propisuje kompjuterizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI) te rendgen prsnog koša.

Bilo koja od slikovnih metoda osmišljena je za određivanje stadija i procjenu učinkovitosti liječenja. Nakon provjere dijagnoze, urolog mora razjasniti volumen primarnog tumora, njegove granice, invazivni ili metastatski potencijal tumora. Svi ovi pokazatelji od velike su važnosti za prognozu bolesti i izbor metode liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Primarni tumor (T)

Prije svega, potrebno je utvrditi je li tumor ograničen na prostatu (T _1-2 ) ili se proteže izvan kapsule (T _3-4 ). Digitalni pregled često ne omogućuje procjenu širenja tumora. Prema nekim podacima, rezultati DRE odgovaraju onima histološkog pregleda kod manje od 50% pacijenata. Međutim, detaljniji pregled je indiciran samo prilikom odlučivanja o radikalnom liječenju.

Razina PSA može odražavati opseg tumora, ali ne omogućuje točno određivanje morfološkog stadija. Kombinacija razine PSA, Gleasonovog indeksa i podataka palpacije omogućuje bolje predviđanje morfološkog stadija nego svaki od ovih parametara zasebno. Vrijednost slobodnog PSA je kontroverzna: u jednoj studiji, određivanje sadržaja slobodnog PSA pomoglo je razjasniti stadij kod lokaliziranih tumora, ali druge studije to nisu potvrdile. Samo će dubinske studije pomoći u rješavanju ovog problema.

Transrektalni ultrazvuk najčešće se koristi za ispitivanje stanja prostate. Ova metoda može otkriti samo 60% tumora i ne pokazuje uvijek invaziju kapsule. Gotovo 60% pacijenata sa stadijem T3 _. Ultrazvuk ukazuje na rjeđi proces. Ultrazvučni znakovi invazije kapsule su izbočenje, neravnina i ruptura konture žlijezde. Invazija tumorskih stanica u sjemene mjehuriće loš je prognostički znak, ali informacije o tome izuzetno su važne za odabir metode liječenja. Prilikom izvođenja TRUS-a treba obratiti pozornost na ehostrukturu vezikula (hiperehogenost), njihovu asimetriju, deformaciju i širenje. Također, oštećenje sjemenih mjehurića naznačeno je gubitkom zaobljenosti i zbijanjem u bazi žlijezde. Ovi znakovi su prilično subjektivni, pa je neprimjereno u potpunosti se oslanjati na ultrazvučne podatke. Invazija sjemenih mjehurića ukazuje na visok rizik od lokalnog recidiva i metastaza, te je njihova biopsija indicirana radi razjašnjenja (prije operacije). Pregled se ne smije započeti ovim postupkom, ali ako je rizik od invazije visok i izbor liječenja ovisi o rezultatu biopsije, tada je njegova provedba opravdana. Negativan rezultat ne isključuje mikroskopsku invaziju. U pravilu se biopsija sjemenih mjehurića provodi u kliničkom stadiju T _2b i višem, a sadržaj PSA je veći od 10 ng/ml. Rezultat se smatra pozitivnim ako barem jedna biopsija iz baze prostate sadrži tumorske stanice. Ne samo dodatne studije, već i temeljita analiza rezultata primarne biopsije omogućuju povećanje točnosti kliničkog određivanja stadija (broj i opseg tumorskih žarišta, invazija kapsule igraju ulogu). Stupanj diferencijacije također je važan: s Gleasonovim indeksom manjim od 6, tumor je lokaliziran u 70% slučajeva.

Protok krvi u prostati s rakom je veći nego u normalnoj žlijezdi ili s njezinom hiperplazijom. Nakon kastracije, intenzitet protoka krvi u žlijezdi je smanjen. Razvoj eho-doplerografskih mapa za dijagnozu i praćenje raka prostate je obećavajući, ali trenutno nema pouzdanih podataka o korištenju eho-doplerografije u određivanju stadija lokalnog procesa. Moguće je koristiti ovu metodu za dobivanje dodatnog materijala tijekom ciljane biopsije iz žarišta patološke vaskularizacije.

Rezultati vizualizacije raka prostate izravno ovise o tehničkoj opremljenosti klinike i iskustvu specijalista. Zato sve moderne metode vizualizacije ne igraju odlučujuću, već razjašnjavajuću ulogu, a izbor metode liječenja temelji se na kombinaciji podataka kliničkog pregleda i instrumentalnih studija.

Magnetna rezonancija (MR) ima najbolje mogućnosti za vizualizaciju strukture prostate. Suvremeni standard za pregled zdjeličnih organa MRI metodom je korištenje endorektalnog senzora, koji omogućuje dobivanje slike s najvećom mogućom prostornom rezolucijom od 0,5-1 mm. Ubrizgavanje zraka u endorektalni senzor omogućuje jasnu vizualizaciju kapsule prostate, rektoprostatičnih kutova i Denonvilliersove rektoprostatične fascije. Upotreba endorektalnog senzora u MR-u ne ograničava vizualizaciju regionalnih limfnih čvorova (do razine bifurkacije abdominalne aorte). Rak prostate karakterizira nizak intenzitet signala na T-ponderiranim slikama na pozadini signala visokog intenziteta iz nepromijenjene periferne zone žlijezde. Nepravilan oblik, difuzno širenje s efektom mase, mutne i neravne konture morfološke su karakteristike žarišta niskog intenziteta signala u perifernoj zoni prostate, što sugerira neoplastičnu prirodu lezije. Prilikom izvođenja dinamičkog kontrastiranja, žarišta raka brzo akumuliraju kontrastno sredstvo u arterijskoj fazi i brzo ga uklanjaju, što odražava stupanj angiogeneze i, prema tome, stupanj malignosti tumora. Nizak intenzitet signala karakterističan je i za žarišta krvarenja nakon biopsije, prostatitis, stromalnu benignu hiperplaziju neutralne zone žlijezde, fibrozno-cikatricijalne promjene, fibromuskularnu hiperplaziju, posljedice hormonske ili radioterapije. MRI bez dinamičkog kontrastiranja ne omogućuje pouzdanu diferencijaciju većine navedenih promjena i bolesti.

Kao što je gore navedeno, jedan od glavnih zadataka bilo koje slikovne metode za rak prostate je određivanje volumena lezije žlijezde i širenja tumora izvan kapsule. Određivanje volumena tumora važno je za prognozu. Volumen tumora manji od 4 cm ³ ukazuje na udaljene metastaze, a 12 cm ³ ukazuje na izuzetno visoku vjerojatnost metastaza. Prema istraživanjima, točnost magnetske rezonancije u otkrivanju žarišta neoplastičnih lezija prostate kreće se od 50 do 90%. Osjetljivost magnetske rezonancije u određivanju lokalizacije raka prostate iznosi oko 70-80%, dok se mikroskopska žarišta raka (fokusi) ne mogu otkriti pomoću magnetske rezonancije.

Najvažnija prednost endorektalne magnetske rezonancije je mogućnost lokalizacije neoplastičnih lezija u područjima nedostupnim drugim dijagnostičkim metodama te razjašnjavanje prirode i smjera rasta tumora. Na primjer, magnetska rezonancija omogućuje otkrivanje neoplastičnih lezija u prednjim dijelovima periferne zone prostate, nedostupnim transrektalnom biopsijom. Općenito, magnetska rezonancija značajno nadopunjuje podatke DRE i TRUS o lokalizaciji tumora.

Endorektalna magnetska rezonancija (MR) omogućuje vizualizaciju žlijezdne kapsule, vaskularno-živčanih snopova, sjemenih mjehurića, vrha žlijezde, periprostatičnog venskog pleksusa i određivanje lokalne prevalencije tumora žlijezde. Treba naglasiti da se penetracija kapsule smatra mikroskopskim znakom i čak ni moderni MRI uređaji (endorektalna zavojnica) nisu u mogućnosti pružiti takve informacije. Moguće je dobiti samo podatke o rastu izvan žlijezdne kapsule.

Dijagnostički kriteriji za ekstrakapsularno širenje pomoću MRI:

• prisutnost ekstrakapsularnog tumora;
• neravnomjerna kontura žlijezde (deformacija, kutnost);
• asimetrija neurovaskularnih snopova;
• obliteracija rektoprostatičnih kutova;
• široki kontakt tumora s kapsulom.

Najviša specifičnost (do 95-98%) i točnost MRI rezultata postižu se pri pregledu pacijenata sa srednjim ili visokim rizikom od ekstrakapsularne invazije. Smatra se da ekstrakapsularna invazija (prema MRI podacima) ukazuje na neprikladnost kirurškog liječenja i nepovoljnu prognozu bolesti. Hormonska ili radioterapija ne utječu na točnost otkrivanja ekstrakapsularnog širenja tumora prostate. Glavna poteškoća u otkrivanju žarišta raka i ekstrakapsularnog širenja tumora je velika varijabilnost interpretacije tomograma od strane različitih specijalista. Primarni zadatak specijalista radiodijagnostike je postići visoku dijagnostičku specifičnost (čak i na štetu osjetljivosti) kako se operabilnim pacijentima ne bi uskratila mogućnost radikalnog liječenja.

Sličnost gustoće kancerogenog, hiperplastičnog i normalnog tkiva prostate na CT-u čini ovu metodu malo korisnom za procjenu lokalnog širenja tumora. Invazija u sjemene mjehuriće važnija je od invazije u kapsule, ali čak i u tom slučaju CT pruža informacije samo u uznapredovalim slučajevima. Međutim, ova se metoda aktivno koristi za označavanje područja utjecaja prije terapije zračenjem.

Spori razvoj radiodijagnostike u našoj zemlji doveo je do kasne dijagnoze raka prostate i, posljedično, do nedovoljne rasprostranjenosti radikalnih metoda liječenja raka prostate (na primjer, prostatektomije), niske dostupnosti modernih tomografa i nedostatka odgovarajućih programa obuke za specijaliste radiodijagnostike i urologa. Unatoč činjenici da su CT i MRI sada široko rasprostranjeni, razina opremljenosti ordinacija i edukacije specijalista radiodijagnostike nije dovoljna da bi dobivene informacije postale odlučujuće u odabiru metode liječenja pacijenata s rakom prostate.

Regionalni limfni čvorovi (N)

Regionalne limfne čvorove treba procijeniti samo kada to izravno utječe na strategiju liječenja (obično pri planiranju radikalnog liječenja). Visoke razine PSA, tumori T2c _-T3a, slaba diferencijacija i perineuralna invazija povezani su s visokim rizikom od metastaza u limfnim čvorovima. Procjena statusa limfnih čvorova na temelju razina PSA smatra se nedovoljnom.

Samo limfadenektomija (otvorena ili laparoskopska) pruža potrebne informacije. Nedavne studije proširene limfadenektomije pokazale su da rak prostate ne zahvaća uvijek obturatorne limfne čvorove. Kod asimptomatskih tumora i razine PSA manje od 20 kg/ml. CT potvrđuje povećane limfne čvorove samo u 1% slučajeva. Primjena MRI ili CT opravdana je u slučajevima visokog rizika od metastaza, budući da specifičnost ovih metoda doseže 93-96%. Međutim, čak i pozitivan rezultat pri njihovoj primjeni može biti lažan, a samo punkcija sumnjivog limfnog čvora omogućuje odbijanje limfadenektomije. Prema retrospektivnoj analizi, veličina limfnog čvora ne ukazuje uvijek na prisutnost metastaza u njemu; asimetrija zahvaćenih limfnih čvorova smatra se informativnijim znakom. Trenutno se samo 2-3% pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj prostatektomiji zbog lokaliziranog raka prostate dijagnosticira s metastazama u limfne čvorove na temelju postoperativnog histološkog pregleda.

Pozitronska emisijska tomografija (PET) i scintigrafija s obilježenim antitijelima preporučuju se kao metode za otkrivanje metastaza u limfne čvorove, ali njihova je upotreba još uvijek ograničena zbog nedovoljne osjetljivosti.

Partinovi nomogrami (2001.) mogu se koristiti za procjenu rizika od zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Nomogrami su matematički algoritmi koji se koriste za određenog pacijenta ili skupinu pacijenata. Ove tablice omogućuju određivanje vjerojatnosti lokalnog širenja tumora (u kapsulu, sjemene mjehuriće) i zahvaćenosti limfnih čvorova na temelju kliničkog stadija, razine PSA i Gleasonovog indeksa. Posebno omogućuju identifikaciju skupine pacijenata s niskom (manje od 10%) vjerojatnošću metastaza u limfnim čvorovima (s razinom PSA iznad 20 ng/md, stadijem T _1-2a i Gleasonovim indeksom 2-6); u ovoj skupini stanje limfnih čvorova možda neće biti određeno prije radikalnog liječenja. Rizik od metastaza u limfnim čvorovima može se procijeniti i otkrivanjem područja tumora s izraženom anaplazijom (4-5 bodova): ako se takva područja pronađu u četiri ili više biopsija ili prevladavaju u barem jednoj biopsiji, rizik doseže 20-45%. Kod ostalih pacijenata ne prelazi 2,5%. U takvim slučajevima nije potreban dodatni pregled.

Udaljene metastaze (M)

U 85% pacijenata koji umiru od raka prostate otkrivaju se lezije aksijalnog skeleta. Koštane metastaze nastaju zbog prodiranja stanica raka u koštanu srž s krvotokom, što dovodi do rasta tumora i lize koštanih struktura. Prevalencija koštanih metastaza utječe na prognozu, a njihovo rano otkrivanje upozorava liječnika na moguće komplikacije. U 70% slučajeva metastaze su kombinirane s povećanjem aktivnosti koštanog izoenzima alkalne fosfataze (ALP). Određivanje aktivnosti ALP i razine PSA u velikoj većini slučajeva omogućuje nam otkrivanje koštanih metastaza. Prema multivarijantnoj analizi, na ove pokazatelje utječe samo broj koštanih metastaza. Važno je da aktivnost koštanog izoenzima ALP točnije odražava stupanj oštećenja kostiju od razine PSA.

Scintigrafija se smatra najosjetljivijom metodom za otkrivanje koštanih metastaza (superiorna je radiografiji i određivanju aktivnosti alkalne i kisele fosfataze). Tehnecijevi difosfonati se bolje koriste kao radiofarmaceutski lijek, budući da je njihovo nakupljanje u kostima mnogo aktivnije nego u mekim tkivima. Pokazana je korelacija između polukvantitativne procjene oštećenja kostiju i preživljavanja. Otkrivanje udaljenih metastaza moguće je u bilo kojem organu. Najčešće se javljaju u neregionalnim limfnim čvorovima, plućima, jetri, mozgu i koži. U slučaju odgovarajućih tegoba i simptoma, za njihovo otkrivanje koriste se rendgenski snimak prsnog koša, ultrazvuk, CT i magnetska rezonancija. Taktike za sumnju na koštane metastaze prikazane su na dijagramu.

Najpouzdaniji laboratorijski pokazatelj koji pomaže u određivanju stupnja metastaza je razina PSA. Pokazalo se da je njezin porast iznad 100 ng/ml jedini parametar koji pouzdano ukazuje na udaljene metastaze. Određivanje razine PSA smanjuje broj pacijenata kojima je potrebna scintigrafija kostiju. Vjerojatnost otkrivanja koštanih metastaza sa smanjenjem razine PSA je vrlo niska. U nedostatku tegoba i početnom sadržaju PSA manjem od 20 ng/ml, otkrivanju visoko i umjereno diferenciranih tumora, scintigrafija se može izbjeći. Istodobno, u slučaju slabo diferenciranih tumora i invazije kapsule, indicirana je scintigrafija (bez obzira na razinu PSA).