Kvaliteta života u liječenju raka prostate

Koncept "kvalitete života" usko je povezan s definicijom zdravlja koje je usvojila Svjetska zdravstvena organizacija. U svom okviru ne uzimaju se u obzir samo fizički nego i mentalni i socijalni aspekti ljudskog života. U uskom medicinskom okviru koristi se koncept "zdravstvene kvalitete života" koji se ne bavi kulturnim, društvenim ili političkim čimbenicima i omogućava da se usredotočite na utjecaj bolesti i njegovo liječenje na kvalitetu života pacijenta. Kvaliteta života ovisi o osobnim osobinama pacijenta, unutarnjoj percepciji bolesti, psihološkoj dobrobiti, ozbiljnosti simptoma bolesti i / ili posljedicama njegovog liječenja. Sve ove komponente predstavljaju osobnu predstavu pacijenta o njegovoj bolesti, ponekad različitoj od liječničke vizije. Praksa pokazuje da odsustvo instrumentalno zabilježenih odstupanja ne smanjuje važnost subjektivne percepcije pacijenta i ne uvijek odgovara potonjem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Komparativne karakteristike utjecaja suvremenih metoda liječenja lokaliziranog raka prostate na kvalitetu života

Složenost izbora metode liječenja lokaliziranog raka prostate objašnjava se nedostatkom randomiziranih komparativnih istraživanja tri glavne metode: RPE, daljinsko zračenje i brachiterapija. Osim proučavanja učinkovitosti svake metode, važno je procijeniti njihov utjecaj na kvalitetu života pacijenata, jer često služi kao ključni čimbenik pri odabiru specifične strategije liječenja.

Upotreba upitnika 5P-36 pokazala je prednosti radikalne prostatectomije prije daljinske terapije zračenjem i brahiterapije. Tijekom prvog mjeseca došlo je do značajnog smanjenja QoL indikatora koji karakterizira teže postoperativno razdoblje, no nakon 4 mjeseca zabilježeno je da je povećana na početnu razinu. Treba napomenuti da je početni QOL u bolesnika koji su prolazili kroz RP bio 7-10 bodova viši nego u ostalim skupinama. To se objašnjava činjenicom da je dob pacijenata koji su odabrali kirurško liječenje u prosjeku 6 godina manje.

Unatoč niskoj učestalosti postoperativnih komplikacija, brachiterapija se smatra najslabijom metodom u smislu utjecaja na kvalitetu života . U usporedbi s kontrolnom skupinom (pacijenti bez liječenja), nakon brahiterapije, poremećaja urina (iritativni simptomi i smanjena promjena vida), spolna funkcija, poremećaji gastrointestinalnog trakta. Prilikom primjene daljinske radijacijske terapije došle su do izražaja znakovi oštećenja zračenja crijeva: proljev, krvarenje, opstrukcije. Često je oštećenje rektuma: često se promatra inkontinencija stolice zbog oštećenja zračenja živaca koji inerviraju analni sfinkter. Isti mehanizam temelji se na razvoju erektilne disfunkcije.

Pacijenti koji prolaze kroz radikalnu prostatektomiju pokazuju inkontinenciju i seksualne poremećaje, ali općenito, kvaliteta života smatra se najvišom nakon kirurškog liječenja. To se može objasniti činjenicom da je operacija jedini zajamčeni način uklanjanja lokaliziranog tumora, što daje dodatni psihološki poticaj za prevladavanje poteškoća povezanih s postoperativnim komplikacijama.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantna hormonska terapija i kvaliteta života

Trenutno, pitanje potrebe za neoadjuvantnom hormonskom terapijom prije RPE u bolesnika s lokaliziranom PCa ostaje otvorena. Brojna istraživanja pokazala su da uporaba neoadjuvantne hormonske terapije ne povećava očekivani životni vijek i ne značajno smanjuje rizik od relapsa nakon operacije. Istovremeno, njegova dugotrajna upotreba (više od 6 mjeseci) dovodi do smanjenja kvalitete života, pogoršanja općeg blagostanja, razvoja plime, smanjenja libida i seksualne funkcije.

S druge strane, upotreba agonista gonadoliberina (tryptorelin) s kratkim tijekom do 3 mjeseca može značajno smanjiti volumen prostate, budući da njegova znatna veličina komplicira operaciju. Osim toga, liječenje triltorelinom pomaže smanjiti intraoperativni gubitak krvi. Važno je napomenuti da imenovanje triptorelina kratkog tečaja ne uzrokuje značajno smanjenje libida i spolne funkcije pacijenata je lako prenijeti. Osim toga, korištenje tryptorelina omogućuje vam odgodu operacije (bez rizika od progresije bolesti) i odabrati najprikladnije vrijeme za to. Odluka o imenovanju dugog kolegija se uzima pojedinačno. To je naznačeno visokim rizikom lokalnog širenja tumora.

Otpor hormona

Antiandrogena terapija stvara dobre uvjete za razvoj rezistentnih stanica, koje na kraju zauzimaju većinu tumora. Očito, u razvoju stabilnosti ključnu ulogu ima kršenje prijenosa signala putem receptora androgena. Moguće su mutacije androgenih receptora koji utječu na ekspresiju gena koji ih kodiraju i osjetljivost receptora na ligande. Međutim, takve mutacije nalaze se samo u dijelu tumorskih stanica, i teško je moguće povezati sve slučajeve otpora hormonskoj terapiji s njima. Faktori rasta proteina igraju važnu ulogu u progresiji tumora. Faktor epidermalnog rasta dramatično povećava proliferaciju epitela i strome prostate. Aktivira ga tumor i djeluje kao parakrini stimulans rasta. Uz otpornost na hormonsku terapiju povećava se važnost autokrine stimulacije, a taj protein podupire nekontrolirani rast tumora.

Tumori otporni na hormonsku terapiju (otporni na hormone, neovisni o hormonima i neovisni o androgenu PCa) čine vrlo heterogenu grupu i prognoza je drugačija,

Postoje dvije razine otpornosti na hormonsku terapiju. Treba razlikovati otpornost na antiandrogen terapiju sama, kada to može pomoći druge linije hormonske terapije (estrogeni, glukokortikoidi i uklanjanje anti-androgena), te otpornost na sve oblike hormonotherapy.

Kriteriji za rezistenciju na hormonsku terapiju: 

• Postastratsionny razina testosterona; 
• tri uzastopna povišenja razine PSA u intervalima od 2 tjedna, što dovodi do udvostručenja minimalne vrijednosti; 
• povećanje razine PSA u drugom redu hormonske terapije i istodobno povlačenje antiandrogenih lijekova tijekom najmanje 4 tjedna; 
• povećanje tumora; 
• smanjenje antitumorskog učinka.

Antitumorsko djelovanje treba procijeniti prema standardnim kriterijima (RECIST). 80-90% bolesnika nemaju mjerljive tumore, pogodne za primjenu ovih kriterija, a broj kostnih metastaza u njima je teško kvantificirati. U bolesnika s prevagnom ekstrakcijskim metastazama, prognoza je obično lošija nego kod pacijenata s metastazama kosti, pa nema jasno mišljenje o procjeni učinkovitosti hormonske terapije. Konačno, kod bolesnika s PCa teško je utvrditi uzrok smrti, pa je poželjno uzeti u obzir ukupni opstanak, a ne rizik umiranja od tumora.

Ponekad se učinak liječenja procjenjuje dinamikom PSA razine, iako ne postoje pojedinačni kriteriji za remisiju (veličina i trajanje smanjenja PSA). Dinamički sadržaj PSA omogućuje brzu procjenu učinkovitosti novih lijekova. Podaci o adekvatnosti procjene remisije po PSA razini su kontradiktorni, ponekad liječenje uzrokuje oštre fluktuacije na razini PSA, što ukazuje na prolazni učinak lijekova na proizvodnju PSA. Stoga, kako bismo zaključili o učinkovitosti lijeka u smislu dinamike sadržaja PSA, potrebno je znati kako to utječe na proizvodnju PSA, kao i za uzimanje u obzir ostalih kliničkih podataka. Unatoč ovim ograničenjima, pokazano je da smanjenje početnog PSA faktora od dva ili više značajno povećava preživljavanje. Poznati su čimbenici molekularnog predviđanja (npr. PSA mRNA razini), određeni reakcijom lanca polimeraze s reverznom transkripcijom. Da biste smanjili bol povezan s metastazama u kosti, možete procijeniti palijativni učinak liječenja.

Sve se više koriste subjektivni kriteriji za procjenu terapeutskog učinka. U kliničkim ispitivanjima potrebno je uključiti dovoljan broj pacijenata koristiti jasne kriterije za učinkovitost i uzeti u obzir svaki od njih zasebno (na primjer, kombinirati djelomičnu ili potpunu remisiju), procjenu dinamike korištenja PSA samo u kombinaciji s drugim parametrima, te u bolesnika koji imaju simptome bolesti za određivanje kvalitete života.

Kliničke preporuke za procjenu učinkovitosti

S PSA smanjenjem od 50% ili više tijekom 8 tjedana, preživljavanje je znatno više nego kod preostalih pacijenata.

U prisutnosti ekstraktnih metastaza, učinak liječenja trebao bi se procijeniti prema kriterijima REECTI.

S izraženim simptomima, učinkovitost liječenja može se procijeniti njihovom promjenom.

[14], [15], [16]

Nastavak terapije antiandrogenom

Otpornost na hormonsku terapiju znači rast tumora na pozadini kastracije. U takvim slučajevima, prije svega, potrebno je osigurati određivanje poststresnog nivoa testosterona (ne više od 20-50 ng%). Obično je učinak kontinuirane terapije antiandrogenom mali. Brisanje podataka povećati preživljavanje dugotrajnog liječenja nije, međutim, u nedostatku randomiziranih studija trebali bi se preporučiti za životno antiapdrogeinuyu terapija zbog svoje potencijalne koristi veći od učestalosti i ozbiljnosti nuspojava.

[17], [18], [19], [20], [21]

Druga linija hormonska terapija

Hormonska terapija s napredovanjem procesa na pozadini antiandrogeno terapije sadrži poništenje ili dodatak antiandrogenima, estrogena, steroidni inhibitori sinteze i eksperimentalni lijekovi.

Ukidanje antiandrogena

Godine 1993. Opisan je fenomen redukcije PSA nakon povlačenja flutamida. Ovo otkriće ima veliko teoretsko i praktično značenje. Približno 301 bolesnika s progresijom na pozadini uporabe antiandrogenih lijekova, njihovo povlačenje uzrokuje remisiju (smanjenje PSA od 50% ili više), trajanje oko 4 mjeseca. Remisija je također opisana kada se bikalutamid i megestrol prekidaju.

[22], [23], [24],

Liječenje nakon prve linije hormonske terapije

Osim onih slučajeva kada je razina testosterona veća od gestacijskih, nemoguće je predvidjeti učinkovitost hormonske terapije druge linije. Za bikalutamid je dokazana ovisnost učinka na dozu: u tumorima osjetljivim na hormonsku terapiju, pri dozi od 200 mg / dan, smanjuje PSA u većoj mjeri nego u dozi od 50 mg / dan. Međutim, s rastom PSA sadržaja u odnosu na pozadinu kastracije, imenovanje antiandrogena, flumigamida ili bikalutamida djelotvorno je samo u malom dijelu pacijenata.

Nadbubrežne žlijezde proizvode oko 10% androgena. Unatoč progresiji nakon kastracije, neki tumori ostaju ovisni o razinama androgena, a dodatno smanjenje njihove koncentracije adrenalektomijom ili lijekovima koji potiskuju sintezu steroidnih hormona ponekad uzrokuju remisiju. Tako su aminoglutetimad, ketokonazol i glukokortikoidi: u četvrtini pacijenata uzrokuju dvostruko smanjenje razine PSA u trajanju od oko 4 mjeseca.

Tumorske stanice sadrže receptore estrogena. U pokusima na životinjama, kastracija je pokazala da poboljšava njihovu ekspresiju. Pokusi in vitro pokazali su da estrogeni mogu stimulirati mutante androgenskih receptora izoliranih iz tumora otpornih na anti-androgensku terapiju. Antiestrogeni uzrokuju remisiju kod 10% bolesnika. Slučajevi remisije opisani su u pozadini visokih doza estrogena. Njihovo je djelovanje povezano s kršenjem mitoze i direktnim citotoksičnim učinkom, vjerojatno zbog indukcije apoptoze. Međutim, čak i pri niskim dozama, disilsgilbestrol može uzrokovati duboku vensku trombozu kod 31% pacijenata i infarkt miokarda - u 1% bolesnika.

Kliničke preporuke za simptomatsku terapiju

Kako bi se spriječile komplikacije s metastazama u kosti, preporučuju se bisfosfonati (zoledronska kiselina).

Simptomatska terapija (uvođenje izotopa, daljinsko zračenje, analgetici) treba propisati pri prvom pojavljivanju bolova u kostima.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Poremećaji mokrenja u bolesnika nakon radikalne prostatectomije

Među urinarnim poremećajima nakon radikalne prostatectomije, urinarna inkontinencija je dominantna. Prema studiji, Karakevich et al. (2000), ova komplikacija je glavni čimbenik u smanjenju kvalitete života nakon radikalne prostatectomije. To se postiže u 15-60% slučajeva. Takav veliki raspon vrijednosti objašnjava činjenica da je u mnogim slučajevima urinarna inkontinencija privremena pojava koja se pojavljuje sama nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.

Za razliku od varijante očuvanja živaca, primjena tradicionalne RP tehnike udvostručuje trajanje razdoblja oporavka funkcije aparata sfinktera.

[31], [32], [33]

Kontrola mokraćnog mjehura

Drugi važan čimbenik koji utječe na učestalost urinarne inkontinencije je starost pacijenta. Učestalost dugotrajne inkontinencije (više od dvije godine) kod pacijenata u dobi od 60-69 godina iznosi 5-10% u bolesnika starije od 70 godina - 15%. Samo 61% bolesnika godinu dana nakon liječenja može zadržati urin na preoperativnoj razini, ali nakon 6 mjeseci 90% pacijenata ne koristi tablete. Dakle, unatoč očuvanju funkcionalnih poremećaja iz aparata sfinktera 6 mjeseci nakon operacije, to ne uzrokuje značajne zabrinutosti bolesnika.

Ako urinarna inkontinencija traje dulje vrijeme, moguće je ubrizgavanje kolagena ili implantacija umjetnog sfinktera, ali samo 3% pacijenata koristi takve mjere. Važno je napomenuti da se najduža inkontinencija opaža kod pacijenata koji su prije operacije zabilježili takvu simptomatologiju.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Seksualni poremećaji nakon radikalne prostatectomije

Impotencija (erektilna disfunkcija) je česta komplikacija RP, što značajno utječe na kvalitetu života pacijenata. To potvrđuje činjenicu da mnogi muškarci pri odabiru metode liječenja raka prostate su usmjerene ne na velikom životni vijek, te očuvanje potencije PAS. Velika većina pacijenata suočava se s tim problemom u prvim mjesecima nakon operacije. Naknadna obnova normalne spolne funkcije je varijabilna i ovisi o prisutnosti seksualnih poremećaja prije operacije, hormonskom statusu, upotrebi tehnike radikalne prostatectomije koja štedi živce. Međutim, čak i uz očuvanje neurovaskularnih snopova, obnavljanje erektilne funkcije može potrajati mjesecima ili čak godinama. Osjećati opravdano poboljšanje erekcije pomoću lijekova: u tabletama, fosfodiesteraze-5 inhibitori, uretera čepići, intrakavernozna injekcija prostaglandina lijekova, te korištenje vakuum uređaja, vrlo učinkovit način za ispravljanje poremećaja erekcije se smatra endoproteza penisa. Nažalost, većina muškaraca u dobi od 65 godina i stariji ne završi samo-oporavak erektilne funkcije u odnosu na preoperativnoj razini, ali značajan broj pacijenata prilagoditi ili gore su sredstva korištena kako bi se postigla zadovoljavajuća razina seksualne aktivnosti. Mlađi pacijenti (40-60 godina) nakon izvođenja RP koji sprecavaju živce imaju puno veću vjerojatnost da imaju puni spolni odnos bez korištenja bilo kakve dodatne terapije. Talcott i sur. (1997) su pokazali da, bez obzira na manju incidenciju erektilne disfunkcije nakon živca štede prostatektomije u usporedbi s konvencionalnim postupkom, nezadovoljstvo razina seksualne aktivnosti kod tih bolesnika je isti.

Praksa pokazuje da seksualni poremećaji pružaju pacijentima znatno manje neugodnosti od poremećaja mokrenja. To se može objasniti starije dobi pacijenata od kojih mnogi nisu živjeli prije operacije, a odsutnost erekcije u postoperativnom razdoblju ne utječe negativno na kvalitetu svog života. Prema studiji, 75% bolesnika bilo je zadovoljno ili prilagođeno postoperativnim promjenama u seksualnim funkcijama, samo 12% pacijenata zabilježilo je punu erekciju. Ova činjenica mora se uzeti u obzir kod odabira metode liječenja.

Kvaliteta života u liječenju pacijenata s lokaliziranim rakom prostate

U suvremenoj literaturi mnogo je pažnje posvećeno problemu kvalitete života u bolesnika s rakom prostate (PCa) nakon završetka liječenja.

Sve moderne metode liječenja raka prostate dovode do ozbiljnih i dugotrajnih komplikacija, dok je među ostalima nemoguće izdvojiti najučinkovitiju metodu. Za većinu vrsta raka, stopa preživljavanja od 5 godina često služi kao pokazatelj izlječenja, dok je smrtnost lokaliziranog PCa u prvih 5 godina, naprotiv, rijetka pojava.

Stoga značajan životni vijek diktira potrebu da se prilikom odabira terapeutske taktike uzme u obzir pacijentovo mišljenje, a posljedice liječenja ne bi trebale biti teže od same bolesti. S tim u svezi, sve više pažnje posvećeno je posljednjim godinama ne samo učinkovitosti metode liječenja, već i njegovom utjecaju na kvalitetu života pacijenta.

Kemoterapija za rak prostate i kvalitetu života

Neki kemoterapijski režimi pokazali su učinkovitost kod raka prostate, koja je otporna na hormonsku terapiju. U dva posljednja ispitivanjima s terapijom s docetakselom preživljavanja porasla je oko 2 mjeseca u usporedbi sa sheme mitoksantronom + prednizolon, Test TAX-327 uključeno 1006 pacijenata koji su primili mitoksantron (12 mg / m ², svaka 3 tjedna - prva skupina) ili docetaksel (75 mg / m ², svaka 3 tjedna - druga grupa od 30 mg / m ³ tjedne 5 tjedana u nizu sa intervalima od 1 tjedna - treća skupina), medijan preživljenja bio je 16,5, odnosno; 18,9 i 17,4 mjeseci; učestalost remisije (PSA smanjenje za 2 puta i više) - 32, 45 i 48%; udio pacijenata s značajnim smanjenjem boli od 22, 35 i 31%. Nuspojave u sve tri skupine bile su slične, ali kvaliteta života protiv docetaxela bila je znatno veća.

U ispitivanju SWOG 99 - 16 674 bolesnika primila je mitoksantron (12 mg / m ² svaka 3 tjedna) ili docetaksel (60 mg / m ², svaka 3 tjedna) s estramustin. Medijan preživljavanja bio je 15,6 i 17,5 mjeseci, respektivno; srednje vrijeme progresije bilo je 3,2 i 6,3 mjeseci; učestalost remisija (smanjenje PSA) iznosi 27% i 50%. Smanjenje boli u obje skupine bilo je jednako, ali nuspojave na pozadini docetaxela pojavile su se znatno češće.

Optimalno vrijeme za početak kemoterapije je nepoznato jer nije proučavana njegova učinkovitost samo na povećanju razine PSA na pozadini hormonske terapije. Odluka o prebacivanju na kemoterapiju uzima se pojedinačno, ponekad se preporuča započeti nakon dva uzastopna povišenja razine PSA i postizanja njezine razine više od 5 ng / ml.

U testovima na kombiniranoj upotrebi gaxana s antisense oligonukleotidima, kalcitriolom, excisulindom i talidomidom, stopa remisije doseže 60%. Mala randomizirano istraživanje je kombinacija docetaksela (30 mg / m ² tjedno, tri tjedna uzastopce s intervalima od 1 tjedna) i talidomid (200 mg / dnevno oralno) stopa odgovora je bila veća (53%) nego s docetakselom (37% ); srednje vrijeme progresije bilo je 5,9 i 3,7 mjeseci; osamnaest mjeseci preživljavanje - 68 i 43%, no dodatak thalidomida terapije * povećan rizik komplikacija (uključujući tromboembolijskih) od 0 do 28%.

Mnogo je pažnje posvećeno kombinaciji mitoksantrona s glukokortikoidima za bolove kosti povezane s metastazom. U testu „SALGV 9182” 244 bolesnika liječenih hidrokortizon hidrokortizon ili mitoksantron (12 mg / ² svaka 3 tjedna). Učestalost remisije, vrijeme napredovanja i kvaliteta života uz dodatak mitoxantrona bili su znatno veći. U drugoj studiji, koja uključuje 161 pacijenata, mitoksantron Osim prednizolon značajno povećava analgetski učinak (29 i 12%), a trajanje učinka simptomatske (43 i 18 tjedana). Učestalost remisije i medijan preživljavanja podudaraju se s onima bez uporabe mitoksantrona. Iako niti jedan od tih testova nije pokazao povećanje opstanka, u vezi s smanjenjem boli, kvaliteta života protiv mitoksantropske pozadine značajno je poboljšana.

U preliminarnim ispitivanjima pokazao dobre rezultate konjugirani doksorubicin, paklitaksel + karboplatin + estramustin, vinblastin, doksorubicin, u kombinaciji s izotopima, docetaksel, mitoksantron +. Randomizirana ispitivanja nisu provedena.

[40], [41], [42], [43]

Pogled

Unatoč brojnim pokušajima upotrebe tkiva i serumskih markera, stupanj diferencijacije tumorskih stanica i stupnja bolesti smatra se najvažnijim čimbenicima u predviđanju tumorske bolesti. U bolesnika s vrlo diferenciranim tumorom, opažen je visoki opstanak specifičnog za tumor. U bolesnika sa slabo diferencirani tumora ili raka prostate lokaliziranim s invazijom kapsule prostate (T ₃ ) prognoza je vrlo slaba.

[44], [45], [46], [47], [48]