Dijagnoza akutne limfoblastne leukemije

Dijagnoza akutne limfoblastne leukemije postavlja se na temelju anamneze pacijenta, fizikalnog pregleda i laboratorijskih pretraga.

Laboratorijska dijagnostika

Kompletna krvna slika: broj bijelih krvnih stanica može biti normalan, smanjen ili povećan; blastne stanice se često, iako ne uvijek, otkrivaju; karakteristične su hiporegenerativna normokromna anemija i trombocitopenija.

Biokemijski test krvi: karakteristično povećana aktivnost LDH; također se određuju pokazatelji funkcije bubrega i jetre.

Mijelogram: punkciju koštane srži treba izvesti s najmanje dvije točke (kod djece mlađe od 2 godine to su petne kosti ili tibijalne kvrge, kod starije djece stražnji i prednji ilijakalni bodlji) kako bi se prikupila dovoljna količina dijagnostičkog materijala. Preporučljivo je prikupiti materijal u općoj anesteziji. Potrebno je napraviti 8-10 briseva sa svake točke, a također prikupiti materijal za imunofenotipizaciju, citogenetska i molekularno-genetska istraživanja.

Spinalna punkcija je obvezni dijagnostički postupak koji provodi specijalist pod sedacijom i uz prisutnost najmanje 30 000 trombocita po µl u perifernoj krvi (po potrebi se prije punkcije provode transfuzije mase trombocita). Za pripremu citopreparata potrebno je najmanje 2 ml cerebrospinalne tekućine.

Instrumentalna dijagnostika

Preporučljivo je (a ako postoje neurološki simptomi, obavezno) napraviti CT mozga.

Ultrazvučni pregled omogućuje određivanje veličine infiltriranih parenhimskih organa i povećanih limfnih čvorova trbušne šupljine, zdjelice i retroperitonealnog prostora, veličine i strukture testisa.

Rendgenska snimka prsnog koša otkriva proširenje medijastinuma i pleuralni izljev. Rendgenska snimka kostiju i zglobova izvodi se prema indikacijama.

Za razjašnjenje dijagnoze i isključivanje oštećenja srca provodi se elektrokardiografija i ehokardiografija. Preporučuju se konzultacije s oftalmologom i otorinolaringologom (pregled fundusa, paranazalnih sinusa).

Posebne dijagnostičke metode

Dijagnoza akutne limfoblastne leukemije temelji se na procjeni tumorskog supstrata - koštane srži, cerebrospinalne tekućine.

Citološki pregled koštane srži otkriva hipercelularnost, sužavanje normalnih hematopoetskih klica i infiltraciju tumorskim stanicama - od 25% do potpune zamjene koštane srži tumorom.

Morfološka sličnost malignih limfoblasta i normalnih progenitorskih stanica zahtijeva određivanje postotka limfoblasta u razmazima koštane srži obojenim Romanovsky-Giemsom. Morfološka klasifikacija akutne limfoblastne leukemije, prema kriterijima FAB skupine (Francusko-američko-britanska kooperativna skupina), predviđa podjelu blasta u skupine L1, L2 i L3 na temelju određivanja veličine, strukture jezgre, prisutnosti inkluzija i drugih značajki. Više od 90% slučajeva akutne limfoblastne leukemije u djece klasificirano je kao L1, 5-15% kao L2, manje od 1% kao L3. Trenutno se akutna leukemija sa zrelim B-fenotipom (L3) klasificira kao skupina ne-Hodgkinovih limfoma (ova varijanta se ne razmatra u ovom odjeljku).

Citokemijsko ispitivanje je sljedeća obavezna faza dijagnostike. Citokemijsko bojenje otkriva pripadnost stanica određenoj liniji diferencijacije. Bojenje mijeloperoksidazom je obavezno (reakcija stanica koje pripadaju limfoidnoj liniji diferencijacije je negativna). PAS reakcija na glikogen pomaže u diferencijaciji limfoidnih blasta zbog karakterističnog granularnog bojenja citoplazme. Bojenje Sudan crnilom je pozitivno u mijeloidnim stanicama s tipičnim rasporedom granula. Kisela fosfataza se detektira u T-staničnoj leukemiji.

Imunofenotipizacija je jedna od glavnih studija koja određuje staničnu pripadnost populacije blastnih stanica i prognozu bolesti. Specifični površinski i citoplazmatski antigeni T i B limfocita koriste se kao markeri za identifikaciju, određivanje podrijetla i stadija diferencijacije limfoidnih stanica. Korištenje panela monoklonskih antitijela na klastere diferencijacije i određivanje postotka njihove ekspresije u dominantnoj populaciji omogućuje nam da naznačimo pripada li leukemijski klon u određenom pacijentu T ili B liniji. Prema modernoj klasifikaciji, dijagnoza akutne limfoblastne leukemije temelji se na rezultatima imunofenotipizacije dominantnih stanica.

Citogenetske i molekularno-genetske metode posljednjih se godina široko koriste za proučavanje leukemijskih stanica. Metode nam omogućuju procjenu stanja kromosomskog aparata - broja kromosoma i njihovih strukturnih promjena (translokacije, inverzije, delecije). Citogenetske abnormalnosti i DNA indeks (omjer količine DNA u leukemijskih stanicama i u stanicama s normalnim diploidnim kariotipom) značajni su prognostički čimbenici. Detekcija klonskih abnormalnosti karakterističnih za tumorske stanice određenog pacijenta omogućuje nam praćenje broja tih stanica u dinamici bolesti na molekularno-genetskoj razini i određivanje minimalne rezidualne stanične populacije. Identifikacija i molekularna karakterizacija gena čija regulacija ili funkcija može biti oštećena kao posljedica kromosomskih promjena doprinosi razumijevanju molekularne osnove maligne transformacije.

Važan prognostički faktor je procjena minimalne rezidualne bolesti, tj. procjena broja rezidualnih leukemijskih stanica kod pacijenta u remisiji. Tehnika za otkrivanje minimalne rezidualne bolesti uključuje identifikaciju stanica s abnormalnostima kariotipa pomoću citogenetskih metoda (može se otkriti jedna abnormalna stanica na 100 normalnih stanica) ili lančane reakcije polimeraze (PCR omogućuje otkrivanje jedne abnormalne stanice na 105 ^normalnih stanica). Vrlo osjetljiva metoda je protočna citometrija, koja omogućuje otkrivanje stanica s abnormalnim imunofenotipom. Visoka razina minimalne rezidualne bolesti nakon indukcije remisije ili prije terapije održavanja korelira s lošom prognozom.

Prognostički čimbenici ishoda liječenja akutne limfoblastne leukemije

Čimbenici	Povoljna prognoza	Loša prognoza
Dob	Više od 1 godine i manje od 9 godina	Ispod 1 godine i preko 9 godina
Kat	Žena	Muški
Leukocitoza	<50.000 u µl	>50.000 vmkl
DNK indeks	>1,16	<1,16
Broj kromosoma u energetskim stanicama	>50	<45 (posebno 24-38)
Odgovor na 8. dan liječenja	Nema eksplozija u krvi	U krvi su eksplozije
Status CNS-a	CNS1	CNS 2 ili CNS 3
Citogenetika	Trisomija (+4) ili (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekularna genetika	TEL/AML1	MLL preuređenje
Imunofenotip	B-prethodnici	T-stanica

• SŽS - središnji živčani sustav.
• DNK - deoksiribonukleinska kiselina.
• CNS 1 - odsutnost blastnih stanica u cerebrospinalnoj tekućini.
• CNS 2 - blastne stanice u cerebrospinalnoj tekućini u odsutnosti citoze (<5 stanica po µl).
• CNS 3 - blastne stanice i citoza u cerebrospinalnoj tekućini (£5 stanica po µl).

Neuroleukemija

Leukemijske stanice mogu ući u središnji živčani sustav (SŽS) iz sistemske cirkulacije, migracijom kroz venski endotel i petehijalnim krvarenjima (duboka trombocitopenija u vrijeme dijagnoze bolesti povezana je s visokom učestalošću neuroleukemije). Prema alternativnoj hipotezi, leukemijske stanice mogu se proširiti izravno iz koštane srži kostiju lubanje u subduralni prostor, a zatim u SŽS kroz adventiciju venula i živčanih ovojnica. Poznavanje specifičnog mehanizma prodiranja stanica može imati kliničku primjenu: u slučajevima izravnog prodiranja stanica iz koštane srži u SŽS, lokalno liječenje je najučinkovitije, ne samo kranijalno zračenje, već i intratekalna primjena kemoterapije. U slučaju diseminacije leukemijskih stanica iz sistemske cirkulacije, sistemska polikemoterapija je od veće važnosti. Mehanizam prodiranja tumorskih stanica u SŽS ovisi o vrsti leukemijskih stanica, njihovom broju u sistemskoj cirkulaciji i prisutnosti hemoragijskog sindroma, dobi pacijenta i zrelosti krvno-moždane barijere. Upravo u SŽS-u velika većina tumorskih stanica nalazi se izvan mitotičkog ciklusa; Ove stanice mogu perzistirati u cerebrospinalnoj tekućini vrlo dugo - desetljećima. Prisutnost samo jedne blastne stanice u 1 μl cerebrospinalne tekućine znači da je broj tih stanica u cijelom prostoru cerebrospinalne tekućine najmanje ^10⁻⁶

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]