Dijagnoza Barrettovog jednjaka

Dijagnostičke metode

1. Jedna od glavnih dijagnostičkih metoda koja pomaže u sumnji na Barrettov ezofagus je fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Ova metoda omogućuje vizualnu procjenu jednjaka i ezofagogastričnog prijelaza te uzimanje biopsijskog materijala za histološki i, ako je potrebno, imunohistokemijski pregled.

Obavezna biopsija tijekom endoskopskog pregleda u pedijatrijskoj praksi je indicirana:

1. pacijenti bilo koje dobi s endoskopskom slikom Barrettovog jednjaka;
2. pacijenti s radiološki ili endoskopski potvrđenom strikturom jednjaka;
3. pacijenti s papilomima smještenim na udaljenosti od 2 cm i iznad Z-linije;
4. pacijenti s "kratkim" jednjakom,
5. pacijenti s radiološki potvrđenim gastroezofagealnim refluksom visokog stupnja;
6. pacijenti s anamnezom kirurških zahvata na jednjaku i želucu, u slučaju perzistiranja ili pojave kliničke GERB.

Endoskopski markeri moguće ektopije epitela uključuju:

• "otoci" stranog stupčastog epitela,
• takozvane visoke uzdužne erozije nalik prorezima,
• razni papilomi smješteni na udaljenosti od 2 cm ili više proksimalno od Z-linije.

P. Spinelli i koautori predstavljaju sljedeće endoskopske varijante Barrettovog jednjaka:

• "jezici plamena" kao nastavak želučane sluznice u donjem dijelu jednjaka,
• Kružna manžeta s pomakom u Z-liniji,
• nejasna manžeta s "Malpigijevim otocima".

Velika važnost pridaje se duljini emuliranih dijelova, budući da je poznato da je u dugim segmentima (duljine više od 3 cm) rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka 10 puta veći nego u kratkim (duljine manje od 3 cm). Kratki segmenti Barrettovog jednjaka 10 su puta češći od dugih.

Kromoezofagogastroskopija može se koristiti za dijagnosticiranje Barrettovog epitela. Toluidinsko plavo, indigo karmin ili metilensko plavo selektivno boje metaplastičnu sluznicu, ostavljajući ezofagealni epitel neobojenim. Lugolova otopina selektivno boji stratificirani pločasti epitel jednjaka, ostavljajući stupčasti epitel netaknutim.

Uvođenje u praksu endoskopskih sustava s videoinformacijama i digitalnom registracijom i analizom slike, koji omogućuju otkrivanje minimalnih patoloških promjena, treba smatrati vrlo obećavajućim. Posebno će primjena fluorescentne endoskopije omogućiti ranu dijagnostiku Barrettovog jednjaka i adenokarcinoma jednjaka.

2. „Zlatni standard“ u dijagnozi Barrettovog jednjaka je histološki pregled biopsija jednjaka. Iznimno je važno slijediti postupak uzimanja biopsijskog materijala ako se sumnja na Barrettov jednjak: biopsije se uzimaju iz četiri kvadranta, počevši od gastroezofagealnog spoja, a zatim proksimalno svakih 1-2 cm, kao i iz svakog sumnjivog područja.

Postoje preporuke da je potrebno izvršiti biopsiju cijelog segmenta sluznice Barrettovog jednjaka u intervalima od 2 s ili 1 cm duž cijele duljine vidljivog segmenta, kao i svih sumnjivih područja.

Istovremeno, treba imati na umu da se anatomska zona ezofagogastričnog spoja ne podudara s onom otkrivenom endoskopski. U tom smislu, za pouzdanu dijagnozu stanja jednjaka potrebno je uzeti biopsije 2 cm ili više proksimalno od Z-linije.

Postoje različite klasifikacije promijenjenog epitela. Strani autori razlikuju tri vrste Barrettovog epitela:

1. temeljno;
2. prijelazni ili nadir;
3. cilindrična ćelija.

Također je moguće razlikovati četvrtu varijantu - intermedijarni tip epitela.

Postoji i klasifikacija koja predviđa četiri histološka oblika metaplastičnog epitela sa specifičnim morfološkim parametrima za svaki oblik:

1. karakterističan oblik koji karakterizira resicasto-rupičasta površina sluznice, prisutnost cilindričnih stanica sa sluzi i vrčastih stanica u pokrovnom epitelu te parijetalnih (nestalno) i svih neuroendokrinih stanica (NEC) u epitelu žlijezda;
2. srčani oblik karakterizira odsutnost vrčastih stanica u pokrovnom epitelu, kao i glavnih, parijetalnih i vrčastih stanica u epitelu žlijezda, dok su sve vrste neuroendokrinih stanica očuvane;
3. Fundični oblik razlikuje se od srčanog oblika uglavnom po prisutnosti glavnih i parijetalnih stanica u epitelu žlijezda;
4. Indiferentni oblik ili "šareni" uključuje žarišne značajke svih gore navedenih oblika.

Prema istraživačkim podacima, kod odraslih su najčešći oblici karakteristični (65%) i indiferentni (25%), mnogo rjeđi su srčani (6,5%) i fundični (3,5%).

U djece su nešto češći kardijalni (50% slučajeva) i karakteristični (38%) oblik Barrettovog jednjaka, dok su fundalni (3,5%) i indiferentni (2,5%) oblik rjeđi.

Posebna se pozornost posvećuje otkrivanju displazije u metaplastičnom titeliju i određivanju njezina stupnja, budući da je poznato da je displazija, posebno "visoki" stupanj, morfološki marker mogućeg maligniteta. Trenutno postoje kriteriji za provjeru stupnjeva displazije, dobro poznati morfolozima. Obično se razlikuju tri stupnja displazije. Ponekad se razlikuju dvije varijante: visoki i niski stupanj displazije. Učestalost otkrivanja displazije u Barrettovom jednjaku, prema različitim autorima, varira u rasponu od 12,9% do 45% slučajeva. Najčešće se malignitet displastičnog epitela Barrettovog jednjaka javlja kod osoba s prethodnim indiferentnim oblikom - 77,2%.

Na temelju navedenog, nije teško zamisliti rizičnu situaciju za razvoj malignosti u Barrettovom jednjaku: indiferentni oblik s displazijom 3. stupnja (visoke).

Prilikom analize dobivenih morfoloških podataka treba imati na umu moguću hiperdijagnozu Barrettovog jednjaka i preuveličavanje rizika od razvoja adenokarcinoma jednjaka. Tako je jedna studija otkrila da se kod 95% pacijenata s gastroezofagealnim refluksom cilindrični epitel određuje na udaljenosti od 3 cm ili više iznad Z-linije. Prikazani podaci omogućuju nam da postavimo logično pitanje: treba li nas otkrivanje želučanog epitela fundusa (i, posebno, srčanog) tipa u jednjaku uvijek prognostički upozoriti u smislu karcinogeneze?

Prema nizu autora, cilindrični stanični tip sluznice najmanje je podložan malignitetu, a vjerojatnost potonjeg je najveća kod nepotpune crijevne metaplazije, tj. kod pojave vrčastih stanica u epitelu jednjaka. Ovo gledište trenutno dominira među specijalistima koji se bave Barrettovim jednjakom.

3. Osim toga, imunohistokemijske i histokemijske metode istraživanja, koje se provode u brojnim slučajevima, također pomažu u dijagnostici, djelujući kao prognostički markeri mogućeg maligniteta. Tako su sulfomucini pronađeni u parenhimu 86,3% pacijenata s adenokarcinomom jednjaka, čija je produkcija zabilježena i kod displazije 3. stupnja tijekom retrospektivne studije. Osim toga, dokazano je da tijekom maligniteta dolazi do istiskivanja (ili supresije) neuroendokrinih staničnih linija tumorskim stanicama.

Specifični markeri Barrettovog epitela također uključuju saharazu-izomaltazu.

U radu MacLennana AJ. i dr. prikazana je 100%-tna ekspresija vilina kod pacijenata s Barrettovim jednjakom. Vilini su marker stanične diferencijacije u tankom crijevu i njihovo proučavanje je vrlo obećavajuće u smislu dijagnosticiranja metaplazije crijevnog tipa u Barrettovom jednjaku.

Primjenom histokemijskih i imunohistokemijskih metoda moguće je uočiti značajan porast omjera žljezdane proliferacije/apoptoze u progresiji metaplazije - adenokarcinoma, što također može poslužiti kao tumorski marker.

4. Rendgenski pregled omogućuje prilično pouzdanu dijagnozu "klasične" varijante Barrettovog jednjaka, koja uključuje prisutnost strikture u srednjem dijelu jednjaka, Barrettovog ulkusa i velike hijatalne hernije. Varijanta "kratkog" jednjaka ima svoje jasne rendgenske kriterije. S dvostrukim kontrastom razlikuju se dvije vrste reljefa sluznice: retikularni i glatki. Međutim, brojni autori ukazuju na nisku osjetljivost i specifičnost ovog nalaza te napominju da svaki treći pacijent s Barrettovim jednjakom nema abnormalnosti na rendgenskoj snimci.

Rendgenski pregled ostaje jedna od odlučujućih metoda u dijagnostici gastroezofagealnog refluksa i GERB-a, budući da omogućuje prilično pouzdanu dijagnozu refluksa kao takvog, refluksnog ezofagitisa i hernija ezofagealnog otvora dijafragme. Neizravni znakovi gastroezofagealnog refluksa mogu uključivati smanjenje veličine želučanog mjehura i ispravljanje Hisovog kuta. U nominalnim slučajevima preporučuje se korištenje testa s vodom i sifonom.

5. Dnevno praćenje pH vrijednosti trenutno se smatra jednom od najpouzdanijih metoda za dijagnosticiranje GER-a. Ova metoda ne samo da može zabilježiti modifikaciju jednjaka (smanjenje pH ispod 4,0), već i odrediti težinu GER-a te otkriti utjecaj različitih provocirajućih čimbenika na njegovu pojavu. Unatoč činjenici da ova metoda ne dopušta "izravno" posumnjavanje na Barrettov jednjak, ona s pravom ostaje jedna od komponenti algoritma za pregled djeteta s GERB-om, čija je komplikacija Barrettov jednjak.
6. Radioizotopske metode se u kliničkoj praksi koriste mnogo rjeđe od gore navedenih.
7. Genetski probir. Tijekom posljednja dva desetljeća, strana literatura objavila je radove koji sugeriraju moguću obiteljsku prirodu Barrettovog jednjaka, posebno je opisano nekoliko obitelji u kojima se Barrettov jednjak javljao u više od jedne generacije kod nekoliko ljudi. Tako su V. Jochem i suradnici uočili Barrettov jednjak kod 6 članova jedne obitelji u tri generacije. Autori iznose teoriju genetske predispozicije za Barrettov jednjak. Pretpostavlja se da je mehanizam nasljednog prijenosa kompatibilan s autosomno dominantnim modelom.

Postoje metode genetskog probira za razvoj adenokarcinoma jednjaka. Kancerogeneza u Barrettovom epitelu povezana je s nizom genetskih poremećaja koji aktiviraju onkogene i onesposobljavaju tumor supresorske gene. Marker za razvoj ove patologije u Barrettovom jednjaku je gubitak heteroegoiznosti niza gena, prvenstveno tumor supresorskih gena p53, p21 i erbB-2. Povreda strukture DNA (aneuploidija) stanica jednjaka je drugi najvažniji marker moguće karcinogeneze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]