Kako se liječi Barrettov ezofagus kod djece?

Programi liječenja djece s Barrettovim jednjakom obično kombiniraju upotrebu nemedikamentoznih, medikamentoznih i, u nekim slučajevima, kirurških metoda liječenja. Logika iza stvaranja takvih programa je razumijevanje najvažnije patogenetske uloge gastroezofagealnog refluksa kod takvih pacijenata. Drugim riječima, osnovna terapija Barrettovog jednjaka i GERB-a praktički je identična.

Nemedikacijsko liječenje Barrettovog jednjaka. Popis nemedikacijskih mjera za liječenje Barrettovog jednjaka je standardiziran i uključuje tradicionalne preporuke za režim i prehranu. Treba imati na umu da je terapija položajem od najveće važnosti za pacijenta, posebno noću. Ova jednostavna mjera sprječava refluks želučanog (ili gastrointestinalnog) sadržaja u jednjak u horizontalnom položaju. U tom smislu, podizanje uzglavlja djetetovog kreveta postaje obavezna preporuka. Pokušaj da se to učini povećanjem broja ili veličine jastuka je pogreška. Optimalno je postaviti šipke visine do 15 cm ispod nogu kreveta.

Također je potrebno slijediti i druge specifične antirefluksne mjere: ne jesti prije spavanja, ne ležati nakon jela, izbjegavati uske pojaseve, ne pušiti. Prehrana treba biti siromašna mastima, a bogata proteinima; potrebno je izbjegavati nadražujuću hranu, gazirana pića, vruću i kontrastnu hranu itd.

Prilikom izrade programa dijetoterapije za djecu s GERB-om treba uzeti u obzir da se u većini slučajeva ova bolest kombinira s gastritisom, gastroduodenitisom, bolestima bilijarnog sustava i gušterače, crijeva. Stoga se kao "osnovna" prehrana trebaju preporučiti sljedeće dijetalne tablice: 1., 5., 4.

Liječenje Barrettovog jednjaka lijekovima. Liječenje GERB-a i Barrettovog jednjaka lijekovima u djece trenutno nije u potpunosti razvijeno. Ne postoji jedinstvo o tim pitanjima među terapeutima.

Većina istraživača preporučuje primjenu H2 histaminskih blokatora (H2 HB) ili inhibitora protonske pumpe (PPI) u dozama 1,5-2 puta većim od standardnih doza i u kurama do 3 mjeseca. Primjena visokih doza posljedica je potrebe za adekvatnom supresijom gastroezofagealnog refluksa, tj. supresijom kiselinskog "napada" na jednjak.

Postoje podaci koji ukazuju na pojavu područja pločastog epitela u Barrettovim segmentima pri primjeni omeprazola u dozi od 20 mg 2 puta dnevno tijekom najmanje 3 mjeseca. Istodobno, postoji mišljenje da ova terapija nije učinkovita, ne može potaknuti regeneraciju Barrettovog epitela i smanjiti rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka. Preporučuje se i dugotrajna primjena antisekretorne terapije u dozama održavanja nakon glavnog tečaja, što je teško preporučljivo u pedijatriji.

Postoji mišljenje da taktika liječenja Barrettovog jednjaka prvenstveno ovisi o činjenici i stupnju displazije. Drugim riječima, korekcija lijekovima kod pacijenata s Barrettovim jednjakom može biti učinkovita samo kod niskih stupnjeva displazije ezofagealnog epitela. Kod visokog stupnja displazije, liječenje lijekovima je prilično palijativno, smanjuje stupanj upale, normalizira motilitet itd. Metoda izbora u takvim slučajevima je kirurška korekcija.

Uz antisekretorne lijekove, mnogi autori preporučuju primjenu prokinetika, antacida i relativnih sredstava u raznim kombinacijama i kurama različitog trajanja (u strukturi algoritma liječenja GERB-a).

Treba napomenuti da se preporuke odnose uglavnom na odrasle osobe i da se međusobno bitno ne razlikuju.

Terapija kod djece s GERB-om i "Barrettovom transformacijom" ne ovisi o morfološkom obliku Barrettovog jednjaka i prisutnosti displazije. Međutim, nijedan faktor nije presudan u određivanju plana medicinskog pregleda i prognoze kod djece s ovom patologijom. U praksi se koristi sljedeći režim liječenja:

1. antisekretorni lijekovi - H2 blokatori histamina ili inhibitori protonske pumpe (kod djece starije od 12 godina) -l 4 tjedna prema sustavu smanjivanja doze;
2. antacidi - po mogućnosti pripravci alginske kiseline (topalpan, topal) - 3 tjedna; u nekim slučajevima moguće je koristiti kombinirane antacide (fosfalugel, maalox);
3. prokinetici - motilium, domperidon - 3-4 tjedna s poželjnim ponavljanjem tečaja nakon 3-4 tjedna (zajedno s antacidima);
4. reparanti (za erozivne i ulcerativne lezije jednjaka) - pripravci sukralfata, solkoseril;
5. lijekovi koji neizravno normaliziraju aktivnost autonomnog živčanog sustava - vazoaktivni lijekovi, nootropici, pripravci beladonne.

Kirurško liječenje Barrettovog jednjaka. Ne postoje jedinstvene preporuke o vremenu i taktici kirurške korekcije Barrettovog jednjaka u djece. Ne postoji potpuno jedinstvo stavova o ovom problemu ni među odraslim kirurzima.

Postoji mišljenje da se ezofagektomija s naknadnom koloplastikom treba izvesti u slučaju displazije visokog stupnja, budući da čak ni rezultati višestrukih biopsija ne mogu uvijek razlikovati rani adenokarcinom od displazije visokog stupnja. Predviđena je i primjena fundoplikacije. Prema drugim podacima, antirefluksne operacije ne utječu na regresiju Barrettovog jednjaka i ne sprječavaju razvoj metaplazije u cilindričnom staničnom epitelu, već samo neko vrijeme uklanjaju gastroezofagealni refluks.

Uz mišljenje o potrebi kirurškog liječenja pacijenata s visokim stupnjem displazije, postoje dokazi da kirurško liječenje ne sprječava daljnji razvoj neoplastičnih promjena u preostalom dijelu jednjaka te se adenokarcinom jednjaka može razviti čak i nakon operacije Barrettovog jednjaka.

S obzirom na visoki rizik od maligniteta, mnogi autori predlažu radikalniju metodu liječenja - ezofagogastrektomiju. Prema autorima, apsolutne indikacije za ovu operaciju su:

1. visoki stupanj displazije
2. duboko prodiranje čireva;
3. uvjerljiva sumnja na malignitet;
4. višestruki neuspješni prethodni antirefluksni tretmani.

Također se razlikuju relativne indikacije:

1. strikture koje ne reagiraju na sondiranje;
2. mladi pacijenti koji odbijaju dugotrajno praćenje.

Brojne publikacije predstavljaju još radikalnije stajalište, prema kojem je potrebno provesti kirurško liječenje Barrettovog jednjaka bez obzira na odsutnost ili prisutnost displazije metodom ezofagogastrektomije zbog visokog rizika od razvoja adenokarcinoma jednjaka u cilindričnom staničnom epitelu. Prema H.Othersenu i suradnicima, radikalnu operaciju (resekciju dijela Barrettovog jednjaka) preporučljivo je provesti ako nema učinka konzervativnog liječenja unutar 4 mjeseca.

U domaćoj literaturi postoje preporuke o provođenju ekstirpacije jednjaka jednofaznom koloezofagoplastikom kod djece s Barrettovim jednjakom u slučaju ezofagealne metaplazije tankog crijeva s proširenom ezofagealnom strikturom. U nedostatku proširenih striktura, fundoplikacija se može izvesti uz liječenje lijekovima.

Prema nekim istraživačima, prisutnost Barrettovog jednjaka kod djeteta apsolutna je indikacija za kirurško liječenje, koje se sastoji od resekcije promijenjenog dijela jednjaka nakon čega slijedi plastična operacija ili transplantacija debelog crijeva ili lokalnih tkiva uz istovremeno antirefluksno liječenje (bez Nissena ili Beisija).

Neki liječnici smatraju da ni konzervativno ni kirurško liječenje ne isključuje progresiju bolesti, a vjerojatnost razvoja adenokarcinoma jednjaka ne ovisi o veličini zahvaćenog segmenta ili stupnju displazije.

Alternativni tretmani za Barrettov jednjak, uključujući takozvanu eksperimentalnu terapiju, usmjereni su na uklanjanje ektopičnog epitela. Jedna od njezinih varijanti je termalna terapija, koja koristi lasersku zraku koja uništava površinski epitel ablacijom ili koagulacijom. Rani pokušaji uklanjanja displastičnog epitela pomoću neodimskog YAG lasera ili elektrokauterizacije bili su neuspješni zbog naknadnog recidiva bolesti. Transendoskopsko uništavanje metaplastične sluznice argonskim laserom u kombinaciji sa supresijom kiseline može dovesti do obnove epitela. Antisekretorna terapija u tim slučajevima treba se provoditi i prije i nakon termičke ablacije, budući da odsutnost klorovodične kiseline omogućuje da se izložena površina jednjaka savije s normalnim epitelom u gotovo 80% slučajeva. Međutim, treba imati na umu i komplikacije ovog postupka, poput odinofagije i perforacije jednjaka.

Druga vrsta laserskog liječenja je fotodinamička terapija. Njena klinička primjena započela je osamdesetih godina. Pacijent se prethodno tretira fotosenzitivnim porfirinom koji se neselektivno nakuplja u displastičnom epitelu. Svjetlosna zraka posebne valne duljine utječe na sluznicu, interagirajući s porfirinom, te se kao rezultat fotokemijske reakcije uništava Barrettov epitel u području izloženosti svjetlosti.

Ova terapija je isprobana u nekim klinikama u Sjedinjenim Državama i Francuskoj s različitim stupnjem uspjeha.

Ne postoje jedinstveni pristupi primjeni fotodinamičke terapije. Neki znanstvenici smatraju da bi se ova terapija trebala koristiti samo za visokostupanjsku displaziju ili adenokarcinom jednjaka kod pacijenata s kontraindikacijama za kirurško liječenje. Primjena fotodinamičke terapije za niskostupanjsku displaziju daje bolje rezultate. Međutim, trenutno se ne može sa sigurnošću reći da primjena oba ova oblika laserske terapije smanjuje rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka. Također je potrebno imati na umu posljedice laserske terapije, budući da je poznato da je korozivno oštećenje faktor rizika za karcinom pločastih stanica.

Jedan od glavnih nedostataka fotodinamičke terapije je njezina visoka cijena. Cijena doze visokoosjetljivog porfirina iznosi oko 3 tisuće dolara, a specijaliziranog lasera 375 tisuća dolara. To svakako ograničava široku primjenu ove metode.

Klinički pregled

Jedan od glavnih zadataka kliničkog pregleda pacijenata s Barrettovim jednjakom je sprječavanje razvoja adenokarcinoma jednjaka. Samo dinamičko endoskopsko promatranje s višestrukim biopsijama omogućuje pravovremenu dijagnozu displastičnih promjena u metaplastičnom epitelu i određivanje taktike liječenja.

Priroda dinamičkog promatranja, po našem mišljenju, trebala bi biti određena sljedećim točkama: prisutnošću displazije, njezinim stupnjem, duljinom metaplastičnog područja (kratki ili dugi segment).

Ako se otkrije kratki segment bez displazije, učestalost endoskopskog pregleda ne smije biti veća od jednom svake 2 godine; otkrivanje dugog segmenta zahtijeva endoskopski pregled s biopsijom jednom godišnje.

U slučaju displazije niskog stupnja, FEGDS se provodi jednom svakih 6-12 mjeseci uz pozadinu aktivne terapije. Displazija visokog stupnja u Barrettovom jednjaku zahtijeva endoskopski pregled s biopsijom jednom svakih 3-6 mjeseci ako je kirurško liječenje nemoguće ili nepoželjno.

Vrijedi navesti i mišljenje pesimista koji tvrde da nema značajnih razlika u prosječnom životnom vijeku pacijenata bez obzira na redovitost endoskopskog praćenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]