Dijagnoza boli u srcu

Diferencijalna dijagnoza boli u području srca

Atipična varijanta angine pektoris

Treba odmah naglasiti da bol u srcu u početku zahtijeva kardiološku kliničku i paraklinikalnu analizu. U nekom stadiju neurološkog promatranja pacijent može imati bol povezan s oštećenjem srca. Brojne manifestacije zahtijevaju posebnu pažnju koja ukazuje na moguću koronarogenu prirodu boli. Dakle, kratke borbe (u nekim slučajevima, može produžiti - i do sat vremena) iza prsne kosti ili parasternal pritiskom, cijeđenje, spaljivanje bol (ponekad i na drugim mjestima) povezana s fizičkom aktivnošću, emocionalna (ponekad i bez jasnog razloga), zahtijevajući prekid pacijent hoda prekinuti nitroglicerin, zrači na lijevoj ruci, ramenu, čeljusti (postoje drugi mogući lokalizacija ili ne zračenje), potrebno je procijeniti kako bi se izbjegli mogući stenokardicheskie karakter.

Osteokondroza kralježnice

Osteochondrosis kralježnice (vratne, prsne), u nekim slučajevima, zajedno s karakterističnim neuroloških poremećaja također može uzrokovati bol u srcu. Ta činjenica dovela u posljednjih nekoliko godina na hyperdiagnosis osteochondrosis kao mogući uzrok boli u srcu, što uzrokuje česte pogreške u dijagnostici organskog srčani i autonomne dijagnostičke bolesti. Komunikacija bol iz pokreta kralješnice (fleksije, proširenje, rotacije vrat i torzo), povećana bol kad kašljanje, kihanje, naprezanje, dostupnost osjetljivim (subjektivne boli i otkrivene od strane objektivnog pregleda) poremećaja u pojedinim zonama, refleksne promjene, lokalne nježnosti za udaraljke spinoznoga procese i palpacija paravertebralnyh bodova promijeniti na spondylograms - ove i druge značajke čine ga moguće utvrditi prisutnost pacijentovih simptoma osteoartritisa određenoj lokaciji.

Treba naglasiti da je otkrivanje tih značajki još nije dovoljno komunikacije argument bilo boli u srcu prisutnosti degenerativnih promjena na kralježnici. Detaljni povijest, kojom utvrditi vremenski slijed pojave simptoma, karakteristike fenomena boli i blizak odnos s dinamikom drugih kliničkih manifestacija, smanjenje simptoma u liječenju osteoartritisa sugeriraju spondylogenic prirodu boli u srcu.

Mofofacijalni sindromi

Myofaksalni sindromi mogu biti jedna od manifestacija osteokondroze kralježnice, ali mogu imati drugačiju genezu. Posljednjih godina počeli su se razmatrati unutar koncepta, klinički iskazanih u manifestacijama lokalne hipertonije mišića. Često se bolovi povezuju s miofaznim promjenama u velikim i malim prsnim mišićima. Fenomeni refleksne boli u ovom području su u literaturi navodili kao pektalgični sindrom ili sindrom prednjeg prsnog zida. Dijagnostička vrijednost je bol mišića tijekom palpacije, značajno smanjenje boli kada se koriste blokade, ručna terapija, metode postizometrijskog opuštanja.

Sindrom poremećaja vegetativne regulacije ritma srca

Najčešće manifestacije poremećaja srčanog ritma u okviru vegetativnih poremećaja su tahikardija, bradikardija i ekstrasstola.

Tahikardija

Sinus tahikardija (u pravilu, od 90 do 130-140 na 1 min) može se promatrati i u stalnim i paroksizmnim vegetativnim poremećajima. Subjektivne osjećaje se izražavaju u prisutnosti pritužbi lupanja srca, osjećaju da "srce snažno udara na prsa", itd. U pravilu, slučajnost subjektivnih osjeta ubrzanog rada srca s objektivnim studijama o EKG-u javlja se samo kod polovice pacijenata. Osim ovih pritužbi, pacijenti imaju i druge neugodne osjećaje - opću slabost, nedostatak zraka, vrtoglavicu i strah od smrti u slučaju vegetativne krize. Važna značajka tahikardije je njegova sposobnost i fluktuacija, ovisno o prisutnosti brojnih čimbenika koji izazivaju (uzbuđenje, vježbanje, jedenje, pijenje kave, čaja, alkohol itd.). U nekim pacijentima, hiperventilacijski test je snažan provokator tahikardije. Treba dodati da u nekim pacijentima tahikardija može biti vrlo uporni, ne reagirati na digitalis i novokainamidne lijekove, ali može odgovoriti na imenovanje beta-blokatora. U takvim slučajevima, osim isključivanja organskih bolesti srca, treba se napraviti diferencijalna dijagnoza s tireotoksicima.

Tahikardija, paroksizmalne nastaju u strukturi vegetativnom krize zahtijeva razlikovanje napada paroksizmalne tahikardije. Potonji se razlikuje se javljale i nestanak veće težine tahikardija (130-180 u 1 min na 160-220 ventrikularnih i 1 min - kada atrijska tahikardija) (. Deformacija ili promjene P val, smanjenu kondukcijom i drugi), promjene EKG.

Bradikardija

Usporavanje brzine otkucaja srca (manje od 60 na 1 min) unutar autonomnog distonija je mnogo rjeđi od tahikardije. Najčešća pritužba je osjećaj palpitacije, osjećaj da puls oslabljuje ili nestaje. Takav neugodan, bolan osjećaj osobito oštro pojačati kada uvođenju autonomni krize vagoinsulyarnye prirodu ili kriza s teškim hiperventilacije, kada je pacijent rijetko, duboko i teško disanje.

Trajna bradikardija zahtijeva duboku srčanu analizu da isključi sindrom slabosti sinusnog sindroma, koji je popraćen drugim srčanim poremećajima.

Ekstramestolska aritmija

Pojava ekstrasistole - najčešći patofiziološki osnova za pojavu neugodnog osjećaja u srcu: kvarova, drhtanje, lupanje srca, „blijedi”, otežano disanje, vrtoglavica, navale vrućine u glavu, i drugi.

Učestalost ekstrakstola u bolesnika s autonomnom disfunkcijom doseže 30%. To je zbog činjenice da subkliničke ekstrakstole pojavljuju u populaciji prilično široko, dostižući (kod 24-satnog praćenja) u mirovanju 31%, a s teretnom opterećenju od 33,8%.

Kao i drugih kršenja ritmu, ekstrasistola aritmije unutar sindroma autonomne poremećaja, te je usko povezana s psiho-vegetativnim simptomima, ovisno o njihovim dinamike i smanjene pod utjecajem psihotropnih lijekova, psihoterapije i vježbe disanja.

Sindrom poremećaja vegetativne regulacije arterijskog tlaka

Varijacije krvnog tlaka kao manifestacije disfunkcijskog sindroma (zajedno s kardijalnim i aritmijskim sindromom) u autonomnoj distoniji javljaju se u 36% bolesnika.

Sindrom arterijske hipertenzije

Sindrom arterijske hipertenzije u autonomnoj disfunkciji (prolazna, labilna, nestabilna, psihogena hipertenzija) nalazi se u 16% bolesnika. Najčešće pritužbe izraženi u prisutnosti glavobolje (pritiskom, cijeđenje, lupanje, paljenjem, prodire), težini, zbrke u glavi, opća slabost i drugim manifestacijama psiho-vegetativnog sindroma. Osobitost psihičke promjene izražena je afektivna napetost pacijenata unutar većinu različitih neurotičnih sindroma (hypochondriacal, tjeskobu, depresivne asteničnih). Neki pacijenti su izrazili kršenja fobijskog plana, pacijenti aktivno traže uzrok bolesti i načine liječenja. Vegetativni simptomi su raznoliki i odražavaju stalnu i paroksizmalnu manifestaciju psiho-vegetativnog sindroma pacijenta. Likovi krvnog tlaka, u pravilu, su umjereni - 150-160 / 90-95 mm Hg. Čl. Povišeni krvni tlak najizraženiji je tijekom autonomnog paroksizma; izvan paroksizma, uspostavljena je visoka sposobnost arterijskog tlaka, često ovisno o emocionalnom stanju pacijenata. U strukturi psiho-vegetativnog sindroma često se susreću algične pojave: glavobolje, bol u području srca, u kralježnici.

Da bi se utvrdila vjerojatnost krvnog tlaka, može se koristiti ponovno mjerenje krvnog tlaka - na samom početku razgovora s pacijentom i još tri puta na kraju razgovora.

U svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je razlikovati distoničnu hipertenziju i hipertenziju kao ranu manifestaciju hipertenzivne bolesti. Potonje karakteriziraju stabilnije brojke za povećanje krvnog tlaka, prisutnost promjena na fundusu, na EKG. Hipertonske krize, za razliku od autonomnih paroksizama, kraće su (vegetativni paroksizmi mogu trajati od 30 minuta do nekoliko sati). Arterijski krvni tlak obično doseže više brojke, može doći do teških glavobolja s povraćanjem; afektivne manifestacije su manje izražene. U vezi s mogućom kombinacijom dvije vrste paroksizama (hipertoničkoga i autonomnog) u jednom pacijentu treba voditi kriterijima koji se otkrivaju u neparoksiznom razdoblju, uzimajući u obzir naznačene karakteristike dinamike.

Sindrom arterijske hipotenzije

Ovaj sindrom (105-90 / 60-50 mm Hg) najčešće se pojavljuje kod ljudi s asteničkim konstitucijom i prevladavajućim parasimpatičkim tonom autonomnog živčanog sustava. Arterijska hipotenzija, kao izraz psiho-vegetativnog sindroma u "kroničnom", odnosno stalnom obliku, promatrana je u kombinaciji s trajnim asteničnim poremećajima.

Pacijenti se žale na glavobolju različite prirode, ali najčešće prevladavaju glavobolja tipa vaskularno-migrene. Pulsirajuća glavobolja u nekim slučajevima raste i doseže gotovo intenzivnost migrene (hipotenzija i migrena su prilično česta situacija). Akutno snižavanje krvnog tlaka može dovesti do pojave sinkopalnih stanja. Pacijenti često imaju ortostatske manifestacije, koje se izražavaju vrtoglavicom ili lipotipskim stanjem.

Glavobolja se često kombinira sa vrtoglavicom, nestabilnim hodanjem, bolom u srcu, palpitacijom, osjećajem nedostatka zraka.

Trajno smanjenje krvnog tlaka zahtijeva isključivanje latentne kronične adrenalne insuficijencije kod bolesnika.

Sindrom lability krvnog tlaka

Najkarakterističnija manifestacija autonomne distonije je labilnost krvnog tlaka. Prolazne epizode njegovog povećanja ili smanjenja, kako je opisano gore - je bitno različite manifestacije sindroma krvnog tlaka labilnosti, koji zajedno sa labilnosti regulacije otkucaja srca i predstavljaju pravi sadržaj pojma kardiovaskularnih distonije.

Važno je napomenuti da je distonična nestabilnost odraz istovjetnosti emocionalne sfere i mehanizama neuroendokrine regulacije. U tom slučaju čimbenici koji uzrokuju kolebanje krvnog tlaka mogu biti izuzetno polimorfni: psihogeni učinci, meteorološke fluktuacije, endokrine disfunkcije itd.

U pravilu pacijenti imaju kombinaciju različitih poremećaja u oba kardiovaskularnog i ostalih sustava.

Sindrom elektrokardiografskih poremećaja

Posebna EKG studija u bolesnika s vegetativnim poremećajima omogućila je identificiranje sljedećih varijanti promjena EKG-a:

1. Povećanje amplituda pozitivnog T vala obično se bilježi u desnim prsnim vodovima i kombinira se s porastom S- T segmenta u istim vodovima.
2. Poremećaji ritma i automatizma izraženi su u registraciji EKG aritmija različitih tipova, ekstrakcija, sinus tachija i bradikardije.
3. Promjena u ST segmentu i T valu najčešća je u bolesnika s autonomnom disfunkcijom. Bilo je privremeno smanjivanje, fluktuacija segmenta ST i inverzija pozitivnog zuba T. također pojavljuje psevdokoronarny visina segmenta ST iznad ISOLINES - sindrom rano ili preuranjena polarizacije. Istraživači povezuju ovaj sindrom s nesavršenjem neurovegetativne kontrole električne aktivacije srca s predominantom parasimpatičkih utjecaja.

Problemi patogeneze i stvaranja simptoma kardiovaskularnih tonikih manifestacija

Kardiovaskularne distonske manifestacije služe posljednjih godina predmetom ciljnih studija ruske škole vegetologije.

U biti, to je analiza kardiovaskularnih bolesti i razvio osnovni koncept šireg problema - vegetativne distonije u cjelini. U monografiji AM Veina i sur. (1981) sažeo 20 godina istraživanja na pitanje autonomne poremećaja, te u kasnijim izdanjima ruskih ekipa vegetativno centar modernim konceptima patogenezi autonomnog navedeno u detalje (uključujući kardivaskulyarnyh) poremećaja, od kojih većina ima psihogensku podrijetlo. To pokazuje strukturu višedimenzionalno patogenetskih mehanizama autonomnog distonija sindrom. Upotreba funkcionalnoj neurološkoj pristupa ostavi otkriti temeljne mehanizme patogeneze, koji su izraženi u suprotnosti cerebralne aktiviranje homeostaza povrede integrativnog funkcija nespecifičnih sustava mozga (raspadanje sindrom), kao i da uspostavi ulogu i ergotropic trophotropic sustava u mehanizmima autonomnim poremećaja. Pokazuje prisutnost poremećaja u cirkadijurni organizacije autonomne funkcije, umanjene interhemisferične interakcije u bolesnika s autonomnim poremećaja.

Posljednjih godina, u nekim mehanizmima formiranja simptoma u vegetativnim, uključujući kardiovaskularne, poremećaje, otkriveno je važna uloga respiratorne disfunkcije - obvezatna manifestacija psiho-vegetativnih poremećaja. S obzirom na doprinos respiratorne disfunkcije, preciznije hiperventilacijske manifestacije, treba razlikovati simptomogenezu različitih kliničkih fenomena:

1. Promjena (iskrivljenje) disanje uzorak, koji se sastoji u smanjenju pokretljivosti dijafragme (inercija dijafragma blokade), koji se javlja kod 80% bolesnika s disfunkcijom autonomnog (pod fluoroskopnim studija). To dovodi do kršenja kardio-dijafragmatičnih odnosa;
2. dijafragme disanja izvan sekcije rezultira kompenzacijskog hiperfunkcije interkostalna, stubišta, prsni mišići i rameni pojas mišića, što uzrokuje bol i myalgic lokalnu hipertoničnost - temelj bol u prsima, u području srca;
3. hypocapnic (respiratorne) alkalozu, prema nekoliko autora, može utjecati na protok krvi u miokarda kisikom spazama koronarnih arterija i povećanje afiniteta za hemoglobina kisikom, kada se javljaju u prirodi i hypocapnia alkalozu (na Bohrova efekt). Hypocapnia ulogu u širokom i više simptoma mehanizama vidjeti u L. Freeman, P. Nixon (1985).

Zanimljive mogućnosti novog pristupa analizi patogeneze i nastanka simptoma kardiovaskularnih poremećaja su studije periferne vegetativne insuficijencije. U ovoj analizi kardiovaskularnih refleksa u bolesnika s automatskim paroksizmima otkrila neizravne znakove autonomnog neuspjeha, uglavnom parasimpatički podjele, što može ukazivati svoju funkcionalnu karakter.

S praktičnog stajališta, prije svega, važna je oprezna obilježavanja bolova u prsima, koja odmah dopušta da pacijent bude dodijeljen jednoj od sljedećih kategorija: s tipičnim napadima angine u svim parametrima; s jasno atipičnom i neuobičajenom anginom pektoris u srcu.

Da bi se dobile te osobine, potrebno je liječnika aktivno razjašnjenje pitanja o svim okolnostima početka, prestanka i svih značajki boli, tj. Liječnik nikada ne bi trebao biti zadovoljan samo s pacijentovom pričom. Da biste utvrdili točan položaj boli, trebate pitati pacijenta da pokaže prstom gdje boli i gdje se bol daje. Uvijek biste trebali ponovno provjeriti pacijenta i ponovno pitati postoje li bolovi na drugim mjestima i gdje točno. Također je važno otkriti stvarni odnos boli na tjelesnu aktivnost: postoje li bolovi u procesu njegove primjene i uzrokuju li ga zaustavljanje ili pacijent uočava pojavu bolova neko vrijeme nakon vježbe. U drugom slučaju, vjerojatnost angine značajno je smanjena. To također znači da li se bol uvijek pojavljuje pri približno istom opterećenju, ili se raspon potonjih uvelike razlikuje u različitim slučajevima. Važno je saznati da li je zaista o tjelesna aktivnost zahtijeva određenu potrošnju energije ili samo promjenu položaja tijela, pokreti rukama i tako dalje. Važno je prepoznati određene stereotipne uvjete nastanka i prestanka boli i kliničkih karakteristika. Odsutnost ovog stereotipa, promjenjivi uvjeti za pojavu i prestanak boli, različita lokalizacija, ozračivanje i priroda boli uvijek čine jednu sumnju u dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza boli u prsima prema ispitivanjima

Mogućnosti upravljanja bolom	Karakteristična za anginu pektoris	Neuobičajeno za anginu
Karakter	Kompresija, kompresivna	Šivanje, bol, piercing, gori
Lokalizacija	Donja trećina sternuma, prednja površina prsnog koša	Na vrhu, ispod lijeve kostiju, pazuha ispod pazuha, na lijevom ramenu, na različitim mjestima
Iradijacija	U lijevom ramenu, ruku, IV i V prstu, vratu i donjoj čeljusti	U I i II prst lijeve ruke, rijetko u vratu i čeljusti
Uvjeti izgleda	Tijekom fizičkog napora, s hipertenzivnim krizama, napada tahikardije	Prilikom savijanja, savijanja, kretanja ruku, dubokog disanja, kašljanja, bogatog hrane, ležeći
Trajanje	Do 10-15 minuta	Kratkoročno (sekunde) ili duga (sati, dani) ili drugačije trajanje
Ponašanje pacijenta tijekom boli	Želja za mirom, nemogućnost nastavka opterećenja	Dugoročna anksioznost, pronalaženje udobnog položaja
Uvjeti za prestanak boli	Zaustavljanje opterećenja, odmaranje, uzimanje nitroglicerina (za 1-1,5 minuta)	Idete na sjedeći ili stojeći položaj, hodanje, bilo koji drugi zgodan položaj, uzimajući analgetike, antacide
Popratni simptomi	Teškoća u disanju, palpitacije, prekidi

Također bi trebalo pojasniti stvarni učinak nitroglicerina i nikada se ne bi zadovoljili pacijentovim riječima da pomaže. Dijagnostička vrijednost ima određeni prestanak boli u srcu 1-1,5 minuta nakon što je snimljena.

Razjašnjenje osobitosti boli u srcu zahtijeva, naravno, vrijeme liječnika i strpljenje, ali ti napori svakako će biti opravdani u kasnijem promatranju pacijenta, stvarajući čvrstu dijagnostičku bazu.

Ako bol nije potpuna, potpuna ili nepotpuna, pogotovo ako ne postoje ili su niskim čimbenicima rizika (na primjer kod žena srednjih godina), potrebno je analizirati ostale moguće uzroke nastanka boli u srcu.

Treba imati na umu da je najčešći u kliničkoj praksi, postoje 3 vrste nekardiogenog bol koja može simulirati ishemijsku bolest srca: bol u bolesti jednjaka, leđne boli i neurotična. Poteškoće s rasvjetljavanju stvarnih uzroka boli u prsima, koji su povezani s činjenicom da visceralne strukture (pluća, srce, dijafragma, jednjak) unutar prsa preklapaju inervaciju s uključivanjem autonomnog živčanog sustava. S patologijom tih struktura, osjećaji boli potpuno različitog podrijetla mogu imati neke sličnosti u lokalizaciji i drugim karakteristikama. Pacijent, u pravilu, teško je lokalizirati bol od unutarnjih, dubokih orgulja i mnogo lakše - od površinskih formacija (rebra, mišića, kralježnice). Ove značajke i odrediti mogućnost diferencijalne dijagnoze boli u srcu od kliničkih podataka.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]