Dijagnosticiranje boli u srcu

Diferencijalna dijagnoza boli u području srca

Atipična varijanta angine

Treba odmah naglasiti da bol u području srca u početku zahtijeva kardiološku kliničku i parakliničku analizu. U nekoj fazi neurološkog promatranja, pacijent može osjetiti bol povezanu s oštećenjem srca. Brojne manifestacije zahtijevaju posebnu pozornost jer ukazuju na moguću koronarnu prirodu boli. Dakle, kratki napadi (u nekim slučajevima produljeni - do sat vremena) iza sternuma ili parasternalno pritiska, stiskanja, žarenja boli (ponekad i druge lokalizacije), povezani s fizičkim naporom, emocijama (ponekad bez jasnog razloga), koji zahtijevaju prestanak hodanja pacijenta, a ublažavaju se nitroglicerinom, s iradijacijom u lijevu ruku, lopaticu, čeljust (moguće su i druge lokalizacije ili uopće bez iradijacije), zahtijevaju procjenu kako bi se isključila moguća priroda angine pektoris.

Osteohondroza kralježnice

U nekim slučajevima, osteohondroza kralježnice (vratne, torakalne) uz tipične neurološke poremećaje može uzrokovati i bol u području srca. Ta je činjenica posljednjih godina dovela do hiperdijagnoze osteohondroze kao mogućeg uzroka boli u području srca, što uzrokuje česte pogreške u dijagnozi i organskih srčanih i vegetativno-dijagnostičkih bolesti. Odnos boli s pokretima kralježnice (fleksija, ekstenzija, okreti vrata i trupa), pojačana bol pri kašljanju, kihanju, naprezanju, prisutnost senzornih (subjektivnih i objektivnih bolnih) poremećaja u odgovarajućim zonama, refleksne promjene, lokalna bol tijekom perkusije spinoznih nastavaka i palpacije paravertebralnih točaka, promjene u spondilogramu - ovi i drugi znakovi omogućuju nam da utvrdimo prisutnost znakova osteohondroze jedne ili druge lokalizacije kod pacijenta.

Treba naglasiti da otkrivanje gore navedenih znakova još nije dovoljan argument za povezanost boli u području srca i prisutnosti degenerativnih promjena u kralježnici. Detaljna anamneza, uz pomoć koje se utvrđuje vremenski slijed pojave simptoma, karakteristične značajke fenomena boli i bliska povezanost s dinamikom drugih kliničkih manifestacija, smanjenje simptoma tijekom liječenja osteohondroze omogućuju nam pretpostavku spondilogene prirode boli u području srca.

Miofascijalni sindromi

Miofascijalni sindromi mogu biti jedna od manifestacija spinalne osteohondroze, ali mogu imati i drugačiju genezu. Posljednjih godina počeli su se razmatrati u okviru koncepta koji se klinički izražava u manifestacijama lokalnog mišićnog hipertonusa. Bol je često povezana s miofascijalnim promjenama u velikom i malom prsnom mišiću. Refleksne pojave boli u ovom području u literaturi su dobile naziv pektalgični sindrom ili sindrom prednje stijenke prsnog koša. Bol u mišićima pri palpaciji, značajno smanjenje boli pri korištenju blokada, manualne terapije i tehnika postizometrijskog opuštanja imaju dijagnostičku vrijednost.

Sindrom poremećene autonomne regulacije srčanog ritma

Najčešće manifestacije srčane aritmije u okviru autonomnih poremećaja su tahikardija, bradikardija i ekstrasistola.

Tahikardija

Sinusna tahikardija (obično od 90 do 130-140 u 1 min) može se primijetiti i kod trajnih i kod paroksizmalnih vegetativnih poremećaja. Subjektivni osjećaji izražavaju se u prisutnosti pritužbi na ubrzan rad srca, osjećaja da "srce snažno udara u prsa" itd. U pravilu, podudarnost subjektivnih osjećaja ubrzanog rada srca s objektivnim EKG studijama javlja se samo kod polovice pacijenata. Osim gore navedenih pritužbi, pacijenti doživljavaju i druge neugodne osjećaje - opću slabost, kratkoću daha, vrtoglavicu i strah od smrti u slučaju vegetativne krize. Važna značajka tahikardije je njezina labilnost i fluktuacija, ovisno o prisutnosti niza provocirajućih čimbenika (tjeskoba, fizički napor, unos hrane, pijenje kave, čaja, alkohola itd.). Kod nekih pacijenata, test hiperventilacije snažan je provokator tahikardije. Treba dodati da kod nekih pacijenata tahikardija može biti prilično uporna, ne reagirati na digitalis i novokainamid, ali može reagirati na beta-blokatore. U takvim slučajevima, osim isključivanja organske bolesti srca, diferencijalna dijagnoza treba uključivati tireotoksikozu.

Tahikardija koja se javlja paroksizmalno u strukturi vegetativne krize zahtijeva razlikovanje od napada paroksizmalne tahikardije. Potonju karakterizira nagli početak i nestanak, veća težina tahikardije (130-180 u 1 min za ventrikularnu i 160-220 u 1 min za atrijalnu tahikardiju), promjene u EKG-u (deformacija ili izobličenje P vala, poremećaj provođenja itd.).

Bradikardija

Usporavanje otkucaja srca (manje od 60 u 1 min) u okviru sindroma vegetativne distonije javlja se mnogo rjeđe od tahikardije. Najčešća pritužba je osjećaj palpitacija, osjećaj da puls slabi ili nestaje. Takvi neugodni, bolni osjećaji posebno se oštro pojačavaju tijekom razvoja vegetativne krize vagusno-insularne prirode ili tijekom krize s izraženom hiperventilacijom, kada pacijent rijetko, duboko i napeto diše.

Perzistentna bradikardija zahtijeva temeljitu kardiološku analizu kako bi se isključio "sindrom bolesnog sinusa", koji je također praćen drugim srčanim poremećajima.

Ekstrasistolna aritmija

Pojava ekstrasistola je najčešća patofiziološka osnova za nastanak većine neugodnih osjeta iz srca: prekidi, trzaji, palpitacije, "smrzavanje", kratkoća daha, vrtoglavica, valungi u glavi itd.

Učestalost ekstrasistola u bolesnika s autonomnom disfunkcijom doseže 30%. To je zbog činjenice da su subkliničke ekstrasistole također prilično česte u populaciji, dosežući (uz cjelodnevno praćenje) 31% u mirovanju, a 33,8% tijekom fizičkog napora.

Kao i drugi poremećaji ritma, ekstrasistolička aritmija spada u okvir sindroma autonomnih poremećaja i usko je povezana s psihovegetativnim manifestacijama, ovisi o njihovoj dinamici i smanjuje se pod utjecajem psihotropnih lijekova, psihoterapije i vježbi disanja.

Sindrom poremećene autonomne regulacije arterijskog tlaka

Fluktuacije krvnog tlaka kao manifestacija disdinamičkog sindroma (uz srčani i disritmički) kod vegetativne distonije javljaju se u 36% pacijenata.

Sindrom arterijske hipertenzije

Sindrom arterijske hipertenzije s autonomnom disfunkcijom (prolazna, labilna, nestabilna, psihogena hipertenzija) nalazi se u 16% pacijenata. Najčešće se pritužbe izražavaju u prisutnosti glavobolje (pritisak, stiskanje, pulsiranje, peckanje, pucanje), težine, zbunjenosti u glavi, opće slabosti i drugih manifestacija psihovegetativnog sindroma. Značajka mentalnih promjena je izražena afektivna napetost pacijenata u okviru najčešće različitih neurotskih sindroma (hipohondrijski, anksiozni, depresivni, astenični). Neki pacijenti imaju izražene fobične poremećaje, pacijenti aktivno traže uzrok bolesti i načine liječenja. Vegetativni simptomi su raznoliki i odražavaju prisutnost trajnih i paroksizmalnih manifestacija psihovegetativnog sindroma kod pacijenta. Brojke krvnog tlaka obično su umjerene - 150-160 / 90-95 mm Hg. Povećanje arterijskog tlaka najizraženije je tijekom vegetativnog paroksizma; izvan paroksizma opaža se visoka labilnost arterijskog tlaka, često ovisno o emocionalnom stanju pacijenata. U strukturi psihovegetativnog sindroma, algični fenomeni su prilično česti: glavobolje, bolovi u srcu, u kralježnici.

Za određivanje labilnosti krvnog tlaka može se koristiti tehnika ponovljenih mjerenja krvnog tlaka - na samom početku razgovora s pacijentom i još tri puta pred kraj razgovora.

U svrhu diferencijalne dijagnostike potrebno je razlikovati distoničnu hipertenziju od hipertenzije kao rane manifestacije hipertenzije. Potonju karakteriziraju stabilnije vrijednosti povišenog krvnog tlaka, promjene na fundusu i na EKG-u. Hipertenzivne krize, za razliku od vegetativnih paroksizama, kraće su (vegetativni paroksizmi mogu trajati od 30 minuta do nekoliko sati). Krvni tlak najčešće doseže više vrijednosti, mogu se javiti jake glavobolje s povraćanjem; afektivne manifestacije su manje izražene. U vezi s mogućom kombinacijom dvije vrste paroksizama (hipertoničnih i vegetativnih) kod jednog pacijenta, treba se usredotočiti na kriterije utvrđene u neparoksizmalnom razdoblju, uzimajući u obzir navedene znakove u dinamici.

Sindrom arterijske hipotenzije

Ovaj sindrom (105-90/60-50 mm Hg) najčešće se nalazi kod osoba astenične konstitucije i s prevlasti parasimpatičkog tonusa autonomnog živčanog sustava. Arterijska hipotenzija, kao izraz psihovegetativnog sindroma u "kroničnom", odnosno trajnom obliku, opaža se u kombinaciji s perzistentnim asteničnim poremećajima.

Pacijenti se žale na glavobolje različite prirode, ali najčešće prevladavaju cefalgije vaskularno-migrenskog tipa. Pulsirajuća glavobolja u nekim slučajevima se pojačava i doseže gotovo migrensku razinu intenziteta (hipotenzija i migrena su prilično česta situacija). Akutni pad arterijskog tlaka može dovesti do pojave sinkopalnih stanja. Pacijenti često imaju ortostatske manifestacije, izražene vrtoglavicom ili lipotimičnim stanjem.

Glavobolja se često kombinira s vrtoglavicom, nestabilnošću pri hodanju, bolovima u području srca, palpitacijama i osjećajem nedostatka daha.

Trajno sniženje krvnog tlaka zahtijeva isključivanje latentne kronične adrenalne insuficijencije kod pacijenata.

Sindrom labilnosti arterijskog tlaka

Najkarakterističnija manifestacija vegetativne distonije je upravo labilnost arterijskog tlaka. Prolazne epizode njegovog porasta ili pada, opisane gore, u biti su različite manifestacije sindroma labilnosti arterijskog tlaka, koje, uz labilnost regulacije srčanog ritma, čine pravi sadržaj koncepta kardiovaskularne distonije.

Važno je napomenuti da je distonična nestabilnost odraz iste labilnosti emocionalne sfere i mehanizama neuroendokrine regulacije. Istovremeno, čimbenici koji uzrokuju fluktuacije arterijskog tlaka mogu biti izuzetno polimorfni: psihogeni učinci, meteorološke fluktuacije, endokrine disfunkcije itd.

U pravilu, pacijenti doživljavaju kombinaciju različitih poremećaja i u kardiovaskularnom i u drugim visceralnim sustavima.

Sindrom elektrokardiografske abnormalnosti

Specijalna studija EKG-a kod pacijenata s autonomnim poremećajima otkrila je sljedeće vrste promjena u EKG-u:

1. Povećanje amplitude pozitivnog T vala obično se bilježi u desnim torakalnim odvodima i kombinira se s povećanjem S- T segmenta u istim tim odvodima.
2. Poremećaji ritma i automatizma izražavaju se u registraciji aritmija različite prirode, ekstrasistola, sinusne tahikardije i bradikardije na EKG-u.
3. Promjene ST segmenta i T vala najčešće se nalaze kod pacijenata s autonomnom disfunkcijom. Dolazi do privremenog smanjenja, fluktuacije ST segmenta i inverzije pozitivnog T vala. Također postoji pseudokoronarni porast ST segmenta iznad izoline - sindrom rane ili preuranjene repolarizacije. Istraživači povezuju nastanak ovog sindroma s nesavršenošću neurovegetativne kontrole električne aktivacije srca s prevagom parasimpatičkih utjecaja.

Problemi patogeneze i formiranja simptoma kardiovaskularnih toničnih manifestacija

Posljednjih godina, kardiovaskularne distoničke manifestacije poslužile su kao predmet ciljanog istraživanja domaće škole vegetologa.

Zapravo, analiza kardiovaskularnih poremećaja bila je izvor osnovnih koncepata šireg problema - autonomne distonije općenito. U monografiji A. M. Veina i suradnika (1981.), koja je sažela 20 godina istraživanja problema autonomne patologije, te u kasnijim publikacijama tima Ruskog autonomnog centra, detaljno su opisane moderne ideje o patogenezi autonomnih (uključujući kardiovaskularne) poremećaja, od kojih je velika većina psihogene prirode. Prikazana je višedimenzionalnost strukture patogenetskih mehanizama sindroma autonomne distonije. Korištenje funkcionalnog neurološkog pristupa omogućilo je identificiranje osnovnih mehanizama patogeneze, koji se izražavaju u poremećaju homeostaze cerebralne aktivacije, poremećaju integrativne funkcije nespecifičnih moždanih sustava (sindrom dezintegracije), te utvrđivanje uloge ergotropnih i trofotropnih sustava u mehanizmima autonomnih poremećaja. Prikazana je prisutnost poremećaja cirkadijalne organizacije autonomnih funkcija i poremećaja interhemisfernih interakcija u bolesnika s autonomnim poremećajima.

Posljednjih godina otkrivena je važna uloga respiratorne disfunkcije - obligatne manifestacije psihovegetativnih poremećaja - u nekim mehanizmima formiranja simptoma kod vegetativnih, uključujući kardiovaskularne poremećaje. Uzimajući u obzir doprinos respiratorne disfunkcije, ili preciznije, manifestacija hiperventilacije, simptomatogenezi različitih kliničkih fenomena koji se razmatraju, treba istaknuti sljedeće:

1. promjena (izobličenje) obrasca disanja, koja se sastoji od smanjenja pokretljivosti dijafragme (inertija, dijafragmalni blok), što se javlja kod 80% pacijenata s autonomnom disfunkcijom (tijekom rendgenskog pregleda). To dovodi do kršenja kardiodijafragmalnih omjera;
2. Zatvaranje dijafragmalnog dijela disanja dovodi do kompenzacijske hiperfunkcije interkostalnih, skalenskih, prsnih mišića, kao i mišića ramena, što uzrokuje mijalgičnu bol i lokalnu hipertoničnost - osnovu boli u području prsa, u području srca;
3. Hipokapnična (respiratorna) alkaloza, prema brojnim autorima, može utjecati na opskrbu miokarda kisikom spazmom koronarnih arterija i povećanjem afiniteta hemoglobina za kisik, što se prirodno susreće kod hipokapnije i alkaloze (Bohrov efekt). Uloga hipokapnije u širokim i višedimenzionalnim mehanizmima nastanka simptoma razmatrana je u radu L. Freemana, P. Nixona (1985.).

Zanimljive mogućnosti novog pristupa analizi patogeneze i formiranja simptoma kardiovaskularnih poremećaja predstavljaju studije periferne autonomne insuficijencije. Istovremeno, analiza kardiovaskularnih refleksa u bolesnika s autonomnim paroksizmima omogućila je identificiranje neizravnih znakova autonomne insuficijencije uglavnom parasimpatičkog dijela, što može ukazivati na njezinu funkcionalnu prirodu.

S praktičnog gledišta, prije svega, važno je pažljivo okarakterizirati bol u prsima, što će odmah omogućiti da se pacijenta klasificira u jednu od sljedećih kategorija: s napadima angine pektoris koji su tipični u svim aspektima; s boli u srcu koja je očito atipična i nekarakteristična za anginu pektoris.

Kako bi se dobile te karakteristike, potrebno je liječniku postaviti aktivna razjašnjavajuća pitanja o svim okolnostima nastanka, prestanka i svim značajkama boli, tj. liječnik se nikada ne smije zadovoljiti samo pacijentovom pričom. Da bi se utvrdila točna lokalizacija boli, treba zamoliti pacijenta da prstom pokaže gdje ga boli i kamo se bol širi. Pacijenta treba uvijek ponovno pregledati i ponovno pitati ima li boli i na drugim mjestima i gdje točno. Također je važno otkriti stvarnu vezu između boli i tjelesne aktivnosti: pojavljuje li se bol tijekom njezina izvođenja i prisiljava li pacijenta da je prekine ili pacijent primjećuje pojavu boli neko vrijeme nakon izvođenja opterećenja. U drugom slučaju, vjerojatnost angine pektoris je značajno smanjena. Također je važno javlja li se bol uvijek s približno istim opterećenjem ili se raspon potonjeg uvelike razlikuje u različitim slučajevima. Važno je utvrditi govorimo li o tjelesnoj aktivnosti koja zahtijeva određeni utrošak energije ili samo o promjeni položaja tijela, pokreta ruku itd. Važno je prepoznati određeni stereotip uvjeta za nastanak i prestanak boli te njihove kliničke karakteristike. Odsutnost tog stereotipa, promjenjivi uvjeti nastanka i prestanka boli, različita lokalizacija, iradijacija i priroda boli uvijek dovode u sumnju dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza boli u prsima na temelju podataka iz intervjua

Dijagnostički parametri boli	Tipično za anginu pektoris	Nije tipično za anginu
Lik	Stiskanje, stiskanje	Ubadanje, bol, probadanje, žarenje
Lokalizacija	Donja trećina prsne kosti, prednja površina prsnog koša	Gore, ispod lijeve ključne kosti, aksilarna regija, samo ispod lopatice, u lijevom ramenu, na različitim mjestima
Zračenje	U lijevom ramenu, ruci, IV i V prstu, vratu, donjoj čeljusti	U I i II prstu lijeve ruke, rijetko u vratu i čeljusti
Uvjeti izgleda	Tijekom fizičkog napora, hipertenzivnih kriza, napadaja tahikardije	Prilikom okretanja, savijanja, pomicanja ruku, dubokog disanja, kašljanja, jedenja većih obroka, u ležećem položaju
Trajanje	Do 10-15 minuta.	Kratkoročno (sekunde) ili dugoročno (sati, dani) ili različitog trajanja
Ponašanje pacijenta tijekom boli	Želja za odmorom, nemogućnost nastavka opterećenja	Dugotrajni nemir, traženje udobnog položaja
Uvjeti za zaustavljanje boli	Prestanite s vježbanjem, odmorite se, uzmite nitroglicerin (1-1,5 minutu)	Prelazak u sjedeći ili stojeći položaj, hodanje, bilo koji drugi udoban položaj, uzimanje analgetika, antacida
Povezani simptomi	Otežano disanje, palpitacije, prekidi rada srca

Također je potrebno razjasniti stvarni učinak nitroglicerina i nikada se ne zadovoljiti riječima pacijenta da pomaže. Određeni prestanak bolova u srcu unutar 1-1,5 minuta nakon uzimanja ima dijagnostičku vrijednost.

Određivanje specifičnosti boli u srcu zahtijeva, naravno, vrijeme i strpljenje liječnika, ali ti će napori nesumnjivo biti opravdani tijekom naknadnog promatranja pacijenta, stvarajući čvrstu dijagnostičku bazu.

Ako je bol atipična, potpuna ili nepotpuna, posebno u odsutnosti ili niskoj težini faktora rizika (na primjer, kod žena srednje dobi), treba analizirati druge moguće uzroke nastanka boli u srcu.

Treba imati na umu da su u kliničkoj praksi najčešće 3 vrste ekstrakardijalne boli koje mogu simulirati ishemijsku bolest srca: bol kod bolesti jednjaka, kralježnice i neurotična bol. Teškoće u identificiranju stvarnog uzroka boli u prsima povezane su s činjenicom da visceralne strukture (pluća, srce, dijafragma, jednjak) unutar prsnog koša imaju preklapajuću inervaciju s uključivanjem autonomnog živčanog sustava. U patologiji tih struktura, bolni osjećaji potpuno različitog podrijetla mogu imati određenu sličnost u lokalizaciji i drugim karakteristikama. U pravilu je pacijentu teško lokalizirati bol od unutarnjih, duboko smještenih organa, a mnogo lakše - od površinskih formacija (rebra, mišići, kralježnica). Ove značajke određuju mogućnost diferencijalne dijagnoze boli u srcu na temelju kliničkih podataka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]