Dijagnosticiranje bolova u zglobovima

Glavne pritužbe pacijenata sa sindromom zgloba mogu uključivati i pritužbe na ograničeno kretanje u zahvaćenom zglobu ili zglobovima, jutarnju ukočenost, oticanje i promjenu konfiguracije zgloba, škripanje, klikanje u njemu tijekom kretanja (krepitacije) te promjene u hodu. Trajanje jutarnje ukočenosti shvaća se kao vrijeme potrebno pacijentu da "razradi" zglob. U slučaju upalnog oštećenja zgloba, trajanje jutarnje ukočenosti prelazi 1 sat, dok neupalna stanja (artroza) mogu biti popraćena kratkotrajnom, prolaznom jutarnjom ukočenošću koja traje nekoliko desetaka minuta ili manje. Mnogo rjeđe su pritužbe na osjećaj stranog tijela u zglobu (zglobni miš) kod sindroma avaskularne nekroze (osteochondritis dissecans), koji je karakteriziran lokalnom nekrozom zglobne hrskavice i podložnog koštanog tkiva. Fragment nekrotične kosti se odvaja i pomiče u zglobnu šupljinu. U tim slučajevima bol u zglobu prati periodična blokada zgloba. Osim toga, važne su pritužbe na bol u mišićima (mialgija), bol u ligamentima i tetivama. Crvenilo zahvaćenih zglobova navodi na sumnju na septički artritis, akutnu reumatsku groznicu (reumatizam), ali ponekad je znak malignog tumora.

Opće tegobe mogu uključivati porast tjelesne temperature, kao i druge tegobe koje odražavaju prisutnost i težinu sindroma intoksikacije, poput slabosti, letargije, nemotivirane hirovitosti, malaksalosti i promjena u ponašanju pacijenta.

Nakon ankete i općeg pregleda, liječnik prelazi na detaljniji pregled pojedinih dijelova tijela.

Vizualno se određuju sljedeće karakteristike zglobova: volumen, simetrija, konfiguracija. Asimetrija zglobova često se javlja kada je jedan od udova skraćen (hemiatrofija - nerazvijenost uda, hemihipertrofija - jednostrano povećanje uda). Isključuje se prisutnost otekline, tj. povećanje volumena zgloba s određenim zaglađivanjem njegovih kontura (češće se to događa zbog edema periartikularnih tkiva ili izljeva u zglobnu šupljinu), njegova deformacija - uporna i gruba promjena oblika zgloba (u prisutnosti koštanih izraslina), defiguracija zgloba - neravnomjerna promjena konfiguracije (zbog proliferativnih ili eksudativnih procesa). Navodi se odsutnost/prisutnost promjena u mekim tkivima iznad zahvaćenog zgloba - bljedilo ili hiperemija kože, pigmentacija, fistule. Otkriva se atrofija mišića, ograničena pokretljivost zglobova, prisilni položaj uda, ravna stopala.

Prisutnost ravnih stopala (odsutnost vidljivih uzdužnih i poprečnih lukova stopala), klupčastog stopala, visokog luka stopala ("šuplje" stopalo), varusne ili valgusne deformacije postaje uzrok trajne artralgije ne samo u stopalima, već i u zglobovima koljena i kuka.

Palpacijom se može otkriti lokalno povišenje temperature iznad zahvaćenog zgloba (na primjer, kod reumatoidnog artritisa) ili sniženje temperature u prisutnosti sindroma trofičkog poremećaja, vaskularne tromboze. Normalno je temperatura kože iznad koljenskog zgloba niža od temperature tibije. Osim toga, palpacijom se može otkriti prisutnost boli. Bol tijekom palpacije u području zgloba najbolji je pokazatelj sinovitisa. Tijekom pregleda koriste se dvije vrste palpacije:

• površinska palpacija - nanošenje stražnje strane ruke ili lagano milovanje zahvaćenog područja vrhovima prstiju; ovom metodom se određuje temperatura, bol, prisutnost ili odsutnost oticanja zglobova, promjene na kostima (na primjer, egzostoza);
• duboka palpacija - omogućuje otkrivanje izljeva u zglobnoj šupljini, lokalne boli, koja se ne otkriva površinskom palpacijom.

Palpatorna metoda pomaže u otkrivanju "rahitičnih perli" ("rahitična krunica"), "narukvica", "nizova bisera", rahitičnih deformacija lubanjskog svoda itd. Kod duboke palpacije preporučljivo je koristiti "pravilo palca". U tom slučaju, palpacija se izvodi tako da palpatorna sila uzrokuje bljedoću noktnog ležišta liječnikovog palca. Duboka palpacija se provodi pažljivo u slučaju izražene boli u zahvaćenom zglobu ili kosti.

Vrlo je važno proučavati funkciju zglobova tijekom svih njihovih pasivnih i aktivnih pokreta (fleksija i ekstenzija, abdukcija, adukcija, rotacija). Pasivni pokreti su oni koje liječnik izvodi bez pomoći pacijenta, a aktivni pokreti su oni koje pacijent izvodi sam. Očita neusklađenost između volumena aktivnih i pasivnih pokreta omogućuje nam razmišljanje o lokalizaciji patološkog procesa u periartikularnim tkivima, dok je isto ograničenje volumena aktivnih i pasivnih pokreta karakteristično za sam patološki proces zgloba.

Tijekom pregleda moguće je utvrditi povećanu pokretljivost zglobova (hipermobilnost) - kod Ehlers-Danlosovog sindroma, Marfanovog sindroma, Downovog sindroma, familijarne hipermobilnosti zglobova, kao i ograničenu pokretljivost - kod kontraktura, ankiloze, spastične pareze i paralize, kongenitalne dislokacije kuka, juvenilne epifiziolize glave bedrene kosti.

U praksi se za dijagnosticiranje labavosti zglobova koristi nekoliko jednostavnih testova - hiperekstenzija lakatnog i koljenskog zgloba (više od 10°), ekstenzija palca dok ne dodirne prednju površinu podlaktice, fleksija trupa s dlanovima koji slobodno dodiruju pod, ekstenzija prstiju kada os prstiju postane paralelna s osi podlaktice, dorzalna fleksija stopala za više od 20° od pravog kuta između dorzalne površine stopala i prednje površine potkoljenice. Za dijagnosticiranje sindroma hipermobilnosti zglobova moraju biti prisutna najmanje 3 kriterija. Osim toga, kod patoloških stanja praćenih slabošću vezivnog tkiva uočava se pozitivan Gorlinov simptom. Smatra se pozitivnim ako ispitanik može jezikom dodirnuti vrh nosa.

Ponekad drugi posebni testovi pomažu u dijagnosticiranju oštećenja različitih zglobova.

Test rotacije - pasivno izvođenje pune vanjske rotacije ramena od strane pacijenta - omogućuje liječniku da posumnja u prisutnost patologije skapulohumeralnog zgloba.

Ako se sumnja na oštećenje zgloba kuka, provode se test "kotrljanja trupca" i Trendelenburgov test. Test "kotrljanja trupca" izvodi se u položaju ekstenzije noge. Liječnik, uhvativši pacijentovo bedro i potkoljenicu, rotira ih prema van. Zglob kuka je točka rotacije. Ako postoji ograničenje amplitude unutarnje i vanjske rotacije noge zbog boli u području prepona, to potvrđuje patologiju samog zgloba kuka. Normalno, kod pacijenta koji stoji na jednoj nozi, kontrakcija gluteus mediusa na strani noge koja nosi opterećenje dovodi do podizanja suprotne polovice zdjelice. Na patologiju zgloba kuka, kod koje se razvija slabost gluteus mediusa, može se posumnjati ako se to podizanje ne dogodi (pozitivan Trendelenburgov test).

Sindromi višestrukih malformacija praćenih hipermobilnošću zglobova i artralgijom, artritisom

Nozološki oblik, McKusickov kataloški broj	Hipermobilnost zglobova i drugi glavni dijagnostički kriteriji
Sindrom familijarne hipermobilnosti zglobova (MIM: 147900)	Obiteljski oblik različitog stupnja hipermobilnosti zglobova. Ponekad u kombinaciji s hiperekstenzibilnošću kože.
Sindrom hipermobilnosti marfanoidnog zgloba (MIM: 154750)	Marfanoidni fenotip, povećana elastičnost i krhkost kože, prolaps mitralne valvule, aneurizma aorte itd.
Larsenov sindrom (MIM-150250, 245600)	Kongenitalne dislokacije velikih zglobova, neobično lice, sedlasti nos, cilindrični prsti
Sindrom nokta i patele (M1M:161200)	Dislokacija i hipoplazija patele, onihodistrofija (gen lokaliziran na 9q34)
Sindrom familijarne rekurentne patelarne dislokacije (MIM:169000)	Hipermobilnost zglobova, ponavljajuća dislokacija patele
Hidrocefalus, visok rast, hipermobilnost zglobova i sindrom kifoskolioze (MIM: 236660)	Hidrocefalus, visok rast, torakolumbalna kifoza, znaci prolapsa srčanih zalistaka bez izražene regurgitacije
Progeroidni oblik Ehlers-Danlosovog sindroma (MIM: 130070)	Prijevremeno starenje, hiperekstenzibilnost i krhkost kože. Defekt u biosintezi proteudermatan sulfata. Smanjena inteligencija, razvoj

Prisutnost izljeva u šupljini koljenskog zgloba potvrđuje se pozitivnim simptomom ballottementa. Prilikom provjere simptoma ballottementa patele, područje koje se nalazi iznad patele liječnik komprimira sprijeda, što uzrokuje pomicanje izljeva u prostor ispod njega i stvara dojam "lebdeće" patele. Kuckanje patele vrhovima prstiju dovodi do njezinog "udaranja" u kondile femura, što se smatra pozitivnim simptomom ballottementa. Oštećenje donje površine patele (na primjer, kod osteoartroze) može se utvrditi provođenjem testa femoropatelarne kompresije. Pacijenta se zamoli da ispravi koljenski zglob, koji je u stanju fleksije. U tom slučaju liječnik pritišće patelu u smjeru kondila femura. Ako se bol pojavi kada se patela pomiče proksimalno duž površine kosti, test se smatra pozitivnim.

Diferencijalna dijagnoza nekih artralgija

Bolest	Anamneza	Podaci o fizičkom pregledu	Laboratorijska i instrumentalna istraživanja
Difuzne bolesti vezivnog tkiva
Reumatoidni artritis	Jutarnja ukočenost, bol u perifernim zglobovima. Umor	Sinovitis. Deformacija zglobova. Reumatoidni čvorići.	Reumatoidni faktor. Pokazatelji upale. Rentgen.
Sistemski eritematozni lupus	Umor. Bol u perifernim zglobovima, edem. Raynaudov fenomen. Glavobolja. Promjene na koži, serozitis itd.	Promjene na koži. Sinovitis. Neuropatija.	AHA, OsDNA, Sm Ro-antitijela C3, C4 Opća analiza urina. Pokazatelji upale
Sistemska skleroderma	Raynaudov fenomen. Umor. Periferna bol u zglobovima, edem. Ezofagusni i plućni simptomi.	Skleroderma. Oticanje ruku. Patologija periungualnog nabora pod mikroskopom	AHA, anticentromera, Scl-70 antitijela. Studija motiliteta jednjaka. Testovi plućne funkcije.
Sjögrenov sindrom	Bol u perifernim zglobovima, oticanje. Umor. Suhoća oralne sluznice i konjunktive.	Povećanje slinovnica. Suhi keratokonjunktivitis. Sinovitis	AHA, RO-, La-antitijela. Shermerov i Roseov test. Pokazatelji upale
Polimiozitis	Slabost mišića. Bol u mišićima. Umor.	Slabost mišića	CPK, aldolaza, AHA EMG/SPNI. Biopsija mišića. Upalni pokazatelji
Reumatska polimialgija	Jutarnja ukočenost. Bol u ramenu, kuku, udovima i vratu. Glavobolja	Bol duž temporalne arterije kod GCA	Povišena sedimentacija eritrocita (ESR). Pokazatelji upale. Biopsija temporalne arterije za sumnju na GCA.
Seronvagativna spondiloartropatija
Ankilozirajući spondilitis	Jutarnja ukočenost. Bol u perifernim zglobovima, oteklina. Bol u donjem dijelu leđa. Bol u vratnoj kralježnici.	Ograničenje pokreta u vratnoj i lumbalnoj kralježnici, sinovitis perifernih zglobova, iritis	Rendgenska snimka lumbosakralnog zgloba. Rendgenska snimka kralježnice, perifernih zglobova. Pokazatelji upale
Kolitisni artritis	Bol u trbuhu, proljev Aksijalna mišićno-koštana bol Bol u perifernim zglobovima, oticanje	Sinovitis perifernih zglobova, ograničenje pokreta u vratnoj i lumbalnoj kralježnici. Melena (skriveni jajnik u stolici)	Kolonoskopija (rentgenske snimke s kontrastom). Rendgenske snimke kralježnice, perifernih zglobova. Pokazatelji upale
Druge bolesti
Sindrom apneje u snu	Umor. Neproduktivan san (bez odmora)	Nema patologije	Istraživanje strukture sna
Hipotireoza	Umor. Bol u perifernim zglobovima, oticanje	Povećana štitnjača	Procjena funkcije štitnjače

Neartikularna bol u zglobu lakta manifestira se medijalnim epikondilitisom lakta. Često se javlja kao posljedica prenaprezanja fleksora-pronatora pri serviranju lopte, igranju ragbija, golfa („golferski lakat“). To stvara povećano opterećenje medijalnog ligamenta zgloba lakta, što može biti popraćeno kidanjem apofize. Lateralni epikondilitis lakta naziva se „teniski lakat“ i manifestira se pojavom boli u području lateralnog epikondila tijekom provokativnog testa - pacijent stišće ruku u šaku i drži je u položaju ekstenzije, dok liječnik pokušava saviti ruku, držeći podlakticu.

Sve navedeno znači da se u diferencijalnoj dijagnostici nije potrebno toliko koncentrirati na zglobni sindrom, već provoditi diferencijalnu dijagnostiku između prilično velikog popisa nozoloških oblika kako bi se utvrdilo što je osnova bolesti, je li sindrom primarni ili sekundarni proces koji prati cijeli popis bolesti u raznim područjima medicine.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike, ponekad određeni laboratorijski testovi pomažu u utvrđivanju uzroka artralgije.

Neki laboratorijski testovi korisni u diferencijalnoj dijagnozi artralgija

Studija	Bolesti koje se mogu otkriti
Kompletna krvna slika, uključujući broj trombocita	Leukemija Zarazne bolesti kostiju, zglobova, mišića Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Brzina sedimentacije eritrocita	Infekcije Upala žučnog mjehura Sistemske bolesti vezivnog tkiva Tumori
Rendgen	Razni benigni i maligni tumori kostiju Osteomijelitis (kronični) Diskoza (kasne faze) Prijelomi Skolioza Rahitis Pomak epifize glave tibije Legg-Calve-Perthesova bolest Leukemija
Radioizotopsko skeniranje kostiju	Osteomijelitis (akutni i kronični) Diskoza Osteoidni osteom Maligni tumori kostiju i metastaze Nekroza kostiju zbog nedovoljne opskrbe krvlju
Aktivnost mišićnih enzima u serumu	Refleksna simpatička distrofija Upalne bolesti mišića (idiopatske ili virusne) Mišićne distrofije Rabdomioliza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]