Dijagnosticiranje boli u trbuhu

U prisutnosti akutne intenzivne boli u trbuhu, liječnik opće prakse suočava se sa zadatkom ne toliko postavljanja nozoološke dijagnoze, koliko da odmah procijeni stupanj hitnosti bolesti i potrebu za hitnom kirurškom pomoći. Rješenje ovog problema je prerogativ kirurga, ali preliminarni zaključak donosi liječnik opće prakse. Ako hitnost situacije nije očita, potrebno je postaviti pretpostavljenu dijagnozu, pružiti pomoć i zacrtati plan dodatnih dijagnostičkih mjera, mogućih u ambulantnim uvjetima ili u bolnici, sudeći prema stanju pacijenta.

Rješenje na ova pitanja trebalo bi, prije svega, biti utemeljeno na ispitivanju i fizičkom pregledu.

Prilikom ispitivanja pacijenta treba postaviti sljedeća pitanja:

1. kada se javila bol u trbuhu, njezino trajanje;
2. kako se bolest razvila - iznenada ili postupno;
3. koji su mogući uzroci boli - nekvalitetna hrana, ozljeda, lijekovi, prethodne bolesti trbušnih organa, prsnog koša, kralježnice;
4. koja je lokalizacija, iradijacija i prevalencija boli u trbuhu (lokalna, difuzna);
5. kakav je intenzitet i priroda boli u trbuhu: oštra, tupa, grčevita, kratkotrajna, dugotrajna, stalna itd.;
6. koji su popratni simptomi: vrućica, povraćanje, proljev, zatvor i plinovi.

Tijekom objektivnog pregleda treba procijeniti opće stanje pacijenta: položaj u krevetu i ponašanje, lice, jezik, boju kože, brzinu disanja i puls, krvni tlak; treba provesti auskultaciju pluća, srca i krvnih žila. Prilikom pregleda trbuha treba utvrditi njegovu konfiguraciju, veličinu, sudjelovanje u činu disanja, bolnost, napetost mišića, peritonealne simptome i peristaltičke zvukove. Treba koristiti meku, pažljivu palpaciju, koristeći racionalnije tehnike, na primjer, Shchetkin-Blumbergov simptom može se zamijeniti laganom perkusijom trbuha, a identifikacija mišićne zaštite - kašljanjem. Ispitivanje i objektivni pregled omogućuju nam razlikovanje visceralne boli od bolesti šupljih organa, a somatske boli od iritacije parijetalnog peritoneuma.

Prilikom pregleda pacijenta treba koristiti dijagnostičke metode koje bi osigurale dovoljnu pouzdanost, tj. pouzdanost rezultata sa stajališta osjetljivosti i specifičnosti metode; nizak rizik za pacijenta, niske vremenske troškove. Potonje je posebno važno u hitnim situacijama. Ove zahtjeve ispunjava, prije svega, detaljno ispitivanje i objektivni pregled, koji se smatraju vrijednijima u usporedbi s bilo kojim instrumentalnim i laboratorijskim studijama te u većini slučajeva rješavaju dijagnozu ili određuju taktiku liječenja pacijenta.

Glavne, najinformativnije metode dodatnog pregleda takvih pacijenata trenutno se smatraju endoskopskim (s mogućom biopsijom), ultrazvukom i laboratorijskim pretragama. Potonje uključuju opću krvnu sliku (leukocitoza!), krv na amilazu, alkalnu fosfatazu, šećer, bilirubin. Rendgenske studije često daju samo vjerojatne podatke, te ih je stoga bolje koristiti za posebne indikacije: ako postoji sumnja na mehanički ileus (osjetljivost metode je 98%), perforaciju šupljeg organa (60%), kamence (64%) - uzimaju se u obzir samo pozitivni rezultati.

Na temelju kliničkog pregleda pacijenta s akutnom boli u trbuhu, postoje 3 moguća alternativna rješenja:

• hitna hospitalizacija;
• planirana hospitalizacija;
• ambulantno promatranje i pregled.

Svi pacijenti sa znakovima peritonitisa, crijevne opstrukcije ili mezenterične tromboze podliježu hitnoj hospitalizaciji na kirurškom odjelu. Zatim dolaze pacijenti s jakom, dugotrajnom ili ponavljajućom boli, posebno sa znakovima upale i/ili kardiovaskularnih poremećaja, uključujući sumnju na akutni apendicitis, kolecistitis, pankreatitis.

Preostali pacijenti imaju niži stupanj "hitnosti" i podliježu planiranoj hospitalizaciji, obično na terapijskim odjelima, ili se, kao i kod kronične boli, pregledavaju ambulantno. U ovu skupinu spadaju pacijenti sa žučnim kamencima ili urolitijazom, akutnim gastroenteritisom i ekstraabdominalnim bolestima koje mogu uzrokovati akutnu bol, ali ne i akutni abdomen.

Kako bi se izbjegle mnoge nepotrebne pretrage, važno je uzeti u obzir anamnestičke podatke koji nam omogućuju razlikovanje organske i funkcionalne crijevne patologije.

Brzi razvoj simptoma i njihova progresija ukazuju na organsku bolest. Kod sindroma iritabilnog crijeva, proljev ili jednostavno česta stolica s bolovima, kao i vidljiva nadutost, opažaju se znatno češće nego kod organskih bolesti. Simptomi poput osjećaja punoće u trbuhu, nepotpunog pražnjenja i sluzi u stolici su na granici pouzdanosti. Uzimanje u obzir ovih znakova pomaže u postavljanju dijagnoze kod mladih i osoba srednje dobi. Kod starijih osoba uvijek je potreban kompletan gastroenterološki pregled u skladu s anamnezom i podacima pregleda.

Diferencijalna dijagnostika funkcionalne i organske crijevne patologije

Znak	Sindrom iritabilnog crijeva	Organska bolest crijeva
Dob	Manje od 50 godina	Preko 50 godina
Trajanje anamneze	Godine	Mjeseci
Značajke boli	Difuzna, varijabilna lokalizacija i intenzitet	Jasno lokalizirano, često paroksizmalno, noćno, kratkotrajno
Veza	S psihoemocionalnim čimbenicima	S hranom
Čišćenje	Ujutro	Noću
Ima i krvi u stolici	Ne	Može biti
Gubitak težine	Ne	Dostupno
Psihovegetativni poremećaji	Postoje	Obično ne
Test krvi	Nema posebnih značajki	Anemija, povećana ESR

Ako postoje znakovi organske bolesti crijeva, treba isključiti rak crijeva, nespecifični ulcerozni kolitis, terminalni ileitis (Crohnova bolest) i divertikulitis debelog crijeva. Sve ove bolesti imaju neke uobičajene simptome: slabost, gubitak težine, vrućicu, krv u stolici, anemiju, leukocitozu i povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR).

Nespecifični ulcerozni kolitis i terminalni ileitis imaju karakteristične ekstraabdominalne manifestacije: artritis, kožne lezije (nodularni ili multipli eksudativni eritem, egzantem), iritis, povećane limfne čvorove. Kod ulceroznog kolitisa i divertikulitisa pretežno je zahvaćen silazni kolon, koji je bolan i zadebljan na palpaciju, a često su prisutni tenezmi i perianalne upalne promjene. Za dijagnozu su važni digitalni rektalni pregled, rektoskopija i irigoskopija. Kod divertikulitisa može doći do suženja crijevnog lumena, defekata punjenja, što zahtijeva biopsiju sluznice kako bi se isključio tumor.

Terminalni ileitis kod mladih osoba češće je praćen lokalnim simptomima u ileocekalnoj regiji: bolni konglomerat, fistule, proljev, steatoreja, sindrom malapsorpcije. Dijagnoza se postavlja na temelju rentgenskog pregleda (rigidnost i suženje crijevnog lumena) i kolonoskopije s ciljanom biopsijom.

Tumori crijeva pokazuju slične simptome, ali su češći kod starijih pacijenata i zahtijevaju detaljan rendgenski i endoskopski pregled.

Diferencijalna dijagnoza boli u trbuhu uključuje sljedeće bolesti: čir na želucu i dvanaesniku, ezofagitis, rak želuca, pankreatitis, karcinom gušterače, bolest žučnog mjehura, helmintska infestacija, zlouporaba laksativa, tumori tankog i debelog crijeva.

Prilikom diferencijalne dijagnoze kronične boli u trbuhu potrebno je uzeti u obzir njezinu lokalizaciju, kao i prisutnost ili odsutnost dispepsije, crijevnih poremećaja i drugih popratnih simptoma.

Treba naglasiti da su smjernica za odabir i redoslijed dijagnostičkih testova za bolesti crijeva podaci iz anamneze i objektivnog pregleda, koje bi svaki liječnik trebao imati, bez obzira na specijalnost.

Prilikom dijagnosticiranja boli u trbuhu ne treba zaboraviti na postojanje boli povezane s viscerovisceralnim, visceromuskularnim i viscerokutanim refleksima. Oni nastaju kao rezultat prebacivanja aferentnih impulsa iz simpatičkih vlakana iz zahvaćenog organa u odgovarajuće segmente somatskog živčanog sustava. Dijagnostički značaj pojave takve reflektirane boli prvi su opisali A. Zakharyin i G. Ged (1989.) i njihove zone prikazali u obliku dijagrama. Utvrđivanjem zona boli i usporedbom njihovih granica s danim dijagramom može se pretpostaviti koji je unutarnji organ zahvaćen. Međutim, bol u istim zonama može se javiti kod bolesti različitih organa.

Stoga je dijagnoza i diferencijalna dijagnoza sindroma abdominalne boli vrlo težak zadatak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]