Dijagnoza dijabetičke nefropatije

Dijagnoza i stadij dijabetičke nefropatije temelje se na anamnezi (trajanje i vrsta dijabetesa melitusa), rezultatima laboratorijskih pretraga (otkrivanje mikroalbuminurije, proteinurije, azotemije i uremije).

Najranija metoda za dijagnosticiranje dijabetičke nefropatije je otkrivanje mikroalbuminurije. Kriterij za mikroalbuminuriju je visoko selektivno izlučivanje albumina u urinu u količini od 30 do 300 mg/dan ili 20 do 200 μg/min u noćnom dijelu urina. Mikroalbuminurija se također dijagnosticira omjerom albumina i kreatinina u jutarnjem urinu, što eliminira pogreške u prikupljanju dnevnog urina.

Markeri „prekliničkog“ oštećenja bubrega kod dijabetičke nefropatije uključuju mikroalbuminuriju, smanjenje funkcionalne bubrežne rezerve ili povećanje filtracijske frakcije za više od 22% te višak vrijednosti SCF-a za više od 140-160 ml/min.

Mikroalbuminurija se smatra najpouzdanijim predkliničkim kriterijem za oštećenje bubrežnih glomerula. Ovaj termin odnosi se na izlučivanje albumina u urinu u malim količinama (od 30 do 300 mg/dan), što se ne određuje tradicionalnim testiranjem urina.

Stadij mikoralbuminurije je posljednji reverzibilni stadij dijabetičke nefropatije uz pravovremeno propisanu terapiju. Inače, 80% pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1 i 40% pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 2 s mikroalbuminurijom razvija izraženi stadij dijabetičke nefropatije.

Mikroalbuminurija je preteča ne samo uznapredovalog stadija dijabetičke nefropatije, već i kardiovaskularnih bolesti. Stoga prisutnost mikroalbuminurije u bolesnika služi kao indikacija za pregled radi otkrivanja kardiovaskularne patologije, kao i za aktivnu terapiju usmjerenu na čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti.

Za kvalitativno određivanje mikroalbuminurije koriste se test trake čija osjetljivost doseže 95%, specifičnost - 93%. Pozitivan test treba potvrditi točnijom imunokemijskom metodom. Uzimajući u obzir dnevne fluktuacije u izlučivanju albumina, za potvrdu prave mikroalbuminurije potrebno je imati najmanje dva pozitivna rezultata, a tri unutar 3-6 mjeseci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija albuminurije

	Izlučivanje albumina u urinu		Koncentracija albumina u urinu	Omjer albumina i kreatina u urinu
	U jutarnjem dijelu	Na dan
Normoalbuminurija	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Mikroalbuminurija	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Makroalbuminurija	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - za muškarce. 2 - za žene.

Prema preporukama Američkog dijabetičkog udruženja (1997.) i Europske skupine za proučavanje dijabetesa (1999.), proučavanje mikroalbuminurije uvršteno je na popis obveznih metoda pregleda pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1 i 2.

Određivanje funkcionalne bubrežne rezerve jedna je od indirektnih metoda za dijagnosticiranje intraglomerularne hipertenzije, koja se smatra glavnim mehanizmom za razvoj dijabetičke nefropatije. Funkcionalna bubrežna rezerva shvaća se kao sposobnost bubrega da reagiraju na podražaj (oralno opterećenje proteinima, primjena niskih doza dopamina, primjena određenog skupa aminokiselina) povećanjem SCF-a. Povećanje SCF-a nakon podražaja za 10% u usporedbi s bazalnom razinom ukazuje na očuvanu funkcionalnu bubrežnu rezervu i odsutnost hipertenzije u bubrežnim glomerulima.

Slične informacije pruža i pokazatelj frakcije filtracije - postotni omjer vrijednosti SCF-a i protoka bubrežne plazme. Normalno, vrijednost frakcije filtracije iznosi oko 20%, njezina vrijednost preko 22% ukazuje na povećanje SCF-a zbog povećanog tlaka unutar bubrežnog glomerula.

Apsolutne vrijednosti SCF-a koje prelaze 140-160 ml/min također služe kao neizravni znak razvoja intraglomerularne hipertenzije.

U stadiju I i II razvoja dijabetičke nefropatije, uključenost bubrega u patološki proces neizravno je naznačena pokazateljima koji odražavaju stanje hipertenzije u bubrežnom glomerulu - visokim vrijednostima SCF-a koje prelaze 140-160 ml/min, odsutnost ili značajno smanjenje funkcionalne bubrežne rezerve i/ili visoke vrijednosti filtracijske frakcije. Detekcija mikroalbuminurije omogućuje dijagnosticiranje dijabetičke nefropatije u III stadiju razvoja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza kliničkog stadija dijabetičke nefropatije

Klinički stadij dijabetičke nefropatije započinje stadijem IV prema Mogensenu. Razvija se, u pravilu, 10-15 godina nakon početka dijabetesa melitusa i manifestira se:

• proteinurija (u 1/3 slučajeva s razvojem nefrotskog sindroma);
• arterijska hipertenzija;
• razvoj retinopatije;
• smanjenje SCF-a tijekom prirodnog tijeka bolesti prosječnom brzinom od 1 ml/mjesečno.

Nefrotski sindrom, koji komplicira tijek dijabetičke nefropatije u 10-15% slučajeva, smatra se prognostički nepovoljnim kliničkim znakom dijabetičke nefropatije. Obično se razvija postupno; kod nekih pacijenata dolazi do ranog razvoja otpornosti edema na diuretike. Nefrotski sindrom na pozadini dijabetičke nefropatije karakterizira izraženo smanjenje SCF-a, perzistencija sindroma edema i visoka proteinurija, unatoč razvoju kroničnog zatajenja bubrega.

Peti stadij dijabetičke nefropatije odgovara stadiju kroničnog zatajenja bubrega.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulacija dijagnoze dijabetičke nefropatije

Odobrene su sljedeće formulacije dijagnoze dijabetičke nefropatije:

• dijabetička nefropatija, stadij mikroalbuminurije;
• dijabetička nefropatija, stadij proteinurije, s očuvanom funkcijom bubrega za izlučivanje dušika;
• dijabetička nefropatija, stadij kroničnog zatajenja bubrega.

Probir za dijabetičku nefropatiju

Za ranu dijagnozu dijabetičke nefropatije i prevenciju kasnih vaskularnih komplikacija dijabetesa, u okviru Deklaracije Svetog Vincenta razvijen je i predložen program probira za dijabetičku nefropatiju u bolesnika s dijabetesom. Prema ovom programu, otkrivanje dijabetičke nefropatije započinje općom kliničkom analizom urina. Ako se otkrije proteinurija, potvrđena višestrukim studijama, tada se postavlja dijagnoza "dijabetičke nefropatije, stadij proteinurije" i propisuje odgovarajuće liječenje.

U odsutnosti proteinurije, urin se testira na mikroalbuminuriju. Ako je izlučivanje albumina u urinu 20 mcg/min ili je omjer albumina i kreatinina u urinu manji od 2,5 mg/mmol kod muškaraca i manji od 3,5 mg/mmol kod žena, rezultat se smatra negativnim i propisuje se ponovni test urina na mikroalbuminuriju za godinu dana. Ako izlučivanje albumina u urinu prelazi navedene vrijednosti, test treba ponoviti tri puta tijekom 6-12 tjedana kako bi se izbjegla moguća pogreška. Ako se dobiju dva pozitivna rezultata, postavlja se dijagnoza "dijabetičke nefropatije, stadij mikroalbuminurije" i propisuje se liječenje.

Razvoj dijabetičke nefropatije uvijek je povezan s pogoršanjem drugih vaskularnih komplikacija dijabetesa i djeluje kao faktor rizika za razvoj koronarne bolesti srca. Stoga, uz redovito testiranje albuminurije, pacijenti s dijabetesom tipa 1 i tipa 2 trebaju redovito praćenje od strane oftalmologa, kardiologa i neurologa.

Potrebna istraživanja kod pacijenata sa šećernom bolešću ovisno o stadiju dijabetičke nefropatije

Stadij nefropatije	Studija	Učestalost studija
Kronično zatajenje bubrega	Glikemija	Dnevno
	Razina krvnog tlaka	Dnevno
	Proteinurija	1 put mjesečno
	SKF	1 put mjesečno (prije prelaska na dijalizu)
	Serumski kreatinin i urea	1 put mjesečno
	Serumski kalij	1 put mjesečno
	Serumski lipidi	1 put u 3 mjeseca
	EKG	Na preporuku kardiologa
	Ukupni hemoglobin u krvi	1 put mjesečno
	Fundus oka	Na preporuku oftalmologa
Mikroalbuminurija	HbA1c	1 put u 3 mjeseca
	Albuminurija	Jednom godišnje
	Razina krvnog tlaka	1 put mjesečno (s normalnim vrijednostima)
	Serumski kreatinin i urea	Jednom godišnje
	Serumski lipidi	1 put godišnje (ispod normalnih vrijednosti)
	EKG (testovi opterećenja ako su potrebni)	Jednom godišnje
	Fundus oka	Preporuka oftalmologa
Proteinurija	HbA1c	1 put u 3 mjeseca
	Razina krvnog tlaka	Dnevno pri visokim vrijednostima
	Proteinurija	1 put u 6 mjeseci
	Ukupni serumski proteini/albumini	1 put u 6 mjeseci
	Serumski kreatinin i urea	1 put u 3-6 mjeseci
	SKF	1 put u 6-12 mjeseci
	Serumski lipidi	1 put u 6 mjeseci
	EKG, ehokardiogram (testovi opterećenja ako su potrebni)	1 put u 6 mjeseci
	Fundus oka	1 put svaka 3-6 mjeseci (po preporuci optometrista)
	Istraživanje autonomne i senzorne neuropatije	Preporuka neurologa

Preporučena učestalost pregleda pacijenata sa šećernom bolešću i dijabetičkom nefropatijom je donekle proizvoljna i ovisi o stanju pacijenta i stvarnoj potrebi za svakim pregledom. Potrebni pregledi u svim fazama oštećenja bubrega uključuju praćenje glikemije, krvnog tlaka, kreatinina i uree u serumu, lipida u serumu i SCF-a (za predviđanje vremena početka terminalnog zatajenja bubrega). U svim fazama dijabetičke nefropatije potrebne su konzultacije s oftalmologom, neurologom i kardiologom kako bi se odlučilo o taktici liječenja istodobnih komplikacija. U fazi kroničnog zatajenja bubrega treba odrediti taktiku i vrstu nadomjesne bubrežne terapije.

Godišnji pregled za dijabetičku nefropatiju potreban je za sljedeće kategorije pacijenata s dijabetesom:

• pacijenti s dijabetesom melitusom tipa 1 s početkom bolesti u postpubertetskoj dobi - 5 godina od početka bolesti;
• pacijenti s dijabetesom melitusom tipa 1 s početkom bolesti u ranom djetinjstvu - od dobi od 10-12 godina;
• pacijenti s dijabetesom melitusom tipa 1 s početkom bolesti u pubertetu - od trenutka dijagnoze dijabetesa melitusa;
• pacijenti s dijabetesom melitusom tipa 2 - od trenutka dijagnoze dijabetesa melitusa.

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke nefropatije

Kod pacijenata sa šećernom bolešću s novodijagnosticiranom mikroalbuminurijom potrebno je razlikovati dijabetičku nefropatiju od drugih uzroka mikroalbuminurije. Prolazno povećanje izlučivanja albumina moguće je kod sljedećih bolesti i stanja:

• dekompenzacija metabolizma ugljikohidrata;
• dijeta s visokim udjelom proteina;
• teški fizički napor;
• infekcije mokraćnog sustava;
• zatajenje srca;
• vrućica;
• teška arterijska hipertenzija.

Kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 2, dijabetičku nefropatiju treba razlikovati od pozadinskih bolesti bubrega (u ovom slučaju, od posebne su važnosti anamneza bubrežne patologije, instrumentalne studije koje potvrđuju prisutnost urolitijaze, stenoze bubrežne arterije itd.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]