Dijagnoza disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

Razlikuju se sljedeći kriteriji za krvarenje iz maternice tijekom puberteta:

• trajanje vaginalnog krvarenja kraće od 2 dana ili dulje od 7 dana na pozadini skraćivanja (manje od 21-24 dana) ili produljenja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa;
• gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u usporedbi s normalnom menstruacijom;
• prisutnost intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja;
• odsutnost strukturne patologije endometrija;
• potvrda anovulatornog menstrualnog ciklusa tijekom razdoblja krvarenja iz maternice (razina progesterona u venskoj krvi 21.-25. dana menstrualnog ciklusa manja je od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsutnost preovulatornog folikula prema podacima ehografije).

Dijagnoza krvarenja iz maternice tijekom puberteta je dijagnoza isključenja:

• spontani prekid trudnoće (kod spolno aktivnih djevojaka);
• patologije maternice (miom, polipi endometrija, endometritis, arteriovenske anastomoze, endometrioza, prisutnost intrauterinog kontracepcijskog uređaja, vrlo rijetko adenokarcinom i sarkom maternice);
• patologije vagine i cerviksa (trauma, strano tijelo, neoplastični procesi, egzofitni kondilomi, polipi, vaginitis);
• patologije jajnika (policistični jajnici, preuranjena iscrpljenost, tumori i tumorske formacije);
• bolesti krvi (von Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora hemostaze u plazmi, Werlhofova bolest - idiopatska trombocitopenična purpura, Glanzmannova trombostenija, Bernard-Soulierova bolest, Gaucherova bolest, leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza);
• endokrine bolesti (hipotireoza, hipertireoza, Addisonova bolest ili Itsenko-Cushingova bolest, hiperprolaktinemija, postpubertalni oblik kongenitalne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom prazne sella, mozaična varijanta Turnerovog sindroma):
• sistemske bolesti (bolest jetre, kronično zatajenje bubrega, hipersplenizam);
• jatrogeni uzroci (pogreške u uzimanju lijekova koji sadrže ženske spolne hormone i glukokortikoide, dugotrajna primjena visokih doza NSAID-a, antitrombocitnih lijekova i antikoagulanata, psihotropnih lijekova, antikonvulziva i varfarina, kemoterapija).

Potrebno je razlikovati krvarenje iz maternice u pubertetu od sindroma krvarenja iz maternice u adolescenata. Sindrom krvarenja iz maternice može biti popraćen praktički istim kliničkim i parametarskim atributima kao i krvarenje iz maternice u pubertetu. Međutim, sindrom krvarenja iz maternice svakako ima specifične znakove poremećaja koji ga je uzrokovao u svom patofiziološkom i kliničkom sadržaju, što se prije svega mora uzeti u obzir prilikom propisivanja liječenja i preventivnih mjera.

Anamneza

Potrebno je saznati obiteljsku anamnezu tijekom razgovora s rodbinom pacijenta, po mogućnosti s majkom. Procjenjuju se karakteristike reproduktivne funkcije majke, tijek trudnoće i poroda, tijek neonatalnog razdoblja, psihomotorni razvoj i stope rasta, saznaju se životni uvjeti, prehrambene karakteristike, prošle bolesti i operacije, podaci o fizičkom i psihičkom stresu, emocionalnom stresu.

Klinički pregled

Provodi se opći pregled, mjeri se visina i tjelesna težina, utvrđuje se raspodjela potkožnog masnog tkiva i bilježe se znakovi nasljednih sindroma. Utvrđuje se usklađenost individualnog razvoja pacijenta s dobnim standardima, uključujući spolni razvoj prema Tanneru (uzimajući u obzir razvoj mliječnih žlijezda, spolnu dlakavost).

Kod većine pacijentica s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta postoji jasno ubrzanje visine i tjelesne težine, ali prema Brayevom indeksu (kg/m2 ⁾ postoji relativna insuficijencija tjelesne težine u odnosu na njihovu visinu (s izuzetkom 11-godišnjakinja i 18-godišnjakinja).

Prekomjerno ubrzanje biološkog sazrijevanja na početku puberteta zamjenjuje se usporavanjem razvoja u starijim dobnim skupinama,

Tijekom pregleda mogu se otkriti simptomi akutne ili kronične anemije (bljedilo kože i vidljivih sluznica).

Hirzutizam, galaktoreja i povećanje štitnjače znakovi su endokrine patologije. Prisutnost značajnih odstupanja u endokrinom sustavu, kao i u imunološkom statusu kod pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, može ukazivati na opći poremećaj samoregulacije homeostaze, ali u slučajevima funkcionalnih poremećaja u reproduktivnom sustavu adolescenata, ovi znakovi trebali bi upozoriti kliničara i ukazati na potrebu diferencijalne dijagnostike.

Evaluacija menstrualnog kalendara (menociklogram)

Na temelju podataka iz grafikona menstrualnog ciklusa moguće je procijeniti razvoj menstrualne funkcije, prirodu menstrualnog ciklusa prije prvog krvarenja te intenzitet i trajanje krvarenja.

Početak bolesti s menarhom češće se opaža u mlađoj dobnoj skupini (do 10 godina), u dobnoj skupini od 11-12 godina nakon menarhe prije krvarenja iz maternice češće se opažaju neredovite menstruacije, a kod djevojčica starijih od 13 godina najčešće se opažaju redoviti menstrualni ciklusi. Rana menarha povećava vjerojatnost krvarenja iz maternice u pubertetu. Klinička slika krvarenja iz maternice u pubertetu izuzetno je tipična za atreziju i perzistenciju folikula. Kod perzistencije folikula, nakon odgode sljedeće menstruacije od 1-3 tjedna javlja se krvavi iscjedak sličan menstrualnom ili nešto obilniji od menstruacije, dok je kod atrezije folikula odgoda od 2 do 6 mjeseci, a krvarenje je oskudno i produljeno. Istodobno, razne ginekološke bolesti mogu se manifestirati krvarenjem identične prirode i istom vrstom poremećaja menstrualnog ciklusa. Točkasto krvarenje iz genitalnog trakta neposredno prije i neposredno nakon menstruacije može biti simptom endometrioze, polipa endometrija, kroničnog endometritisa ili hiperplazije endometrija.

Razjašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta

Psihološke karakteristike pacijentice razjašnjavaju se uz pomoć psihološkog testiranja i konzultacija s psihoterapeutom. Dokazano je da u kliničkoj slici tipičnih oblika krvarenja iz maternice u pubertetu važnu ulogu imaju znakovi depresivnih poremećaja i socijalne disfunkcije, koji se pogoršavaju subjektivnim iskustvima, a odnos između distresa i hormonalnog metabolizma pacijentica trebao bi u svakom konkretnom slučaju pokrenuti pitanje vjerojatnog primata poremećaja u neuropsihičkoj sferi.

Ginekološki pregled

Prilikom pregleda vanjskog spolovila procjenjuju se: linije rasta stidnih dlačica, oblik i veličina klitorisa, velikih i malih usana, vanjski otvor uretre, značajke himena, boja sluznice vaginalnog predvorja i priroda iscjetka iz genitalnog trakta. Vaginoskopija omogućuje procjenu stanja vaginalne sluznice, zasićenosti esgrogenom te isključivanje prisutnosti stranog tijela u vagini, kondiloma, lihen planusa, neoplazmi vagine i vrata maternice.

Znakovi hiperestrogenemije: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični cerviks, pozitivan simptom "zenice", obilne pruge sluzi u krvavom iscjetku.

Znakovi hipoestrogenemije: vaginalna sluznica je blijedoružičasta, nabori su slabo izraženi, himen je tanak, cerviks je subkoničnog ili konusnog oblika, krvavi iscjedak bez sluzi.

Laboratorijska dijagnostika

• Kod svih pacijentica s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta provodi se kompletna krvna slika za određivanje razine hemoglobina, broja trombocita i retikulocita.
• Procjena hemostaze (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks, aktivirano vrijeme rekalcitracije) i vremena krvarenja pomoći će u isključivanju velike patologije sustava koagulacije krvi.
• Određivanje beta-podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvnom serumu spolno aktivnih djevojaka.
• Mikroskopija razmaza (bojenje po Gramu), bakteriološki pregled i PCR dijagnostika klamidije, gonoreje, mikoplazmoze, ureaplazmoze u struganju vaginalnih stijenki.
• Biokemijski test krvi (koncentracije glukoze, proteina, bilirubina, kolesterola, kreatinina, uree, serumskog željeza, transferina, kalcija, kalija, magnezija, aktivnost alkalne fosfataze, alanin i aspartat aminotransferaze).
• Test tolerancije ugljikohidrata za sindrom policističnih jajnika i prekomjernu težinu (BMI 25 i više).
• Određivanje razine hormona štitnjače (TSH, slobodni tiroksin, antitijela na TPO) za razjašnjenje funkcije štitnjače; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za isključivanje sindroma policističnih jajnika; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat. Dnevni ritam kortizola za isključivanje kongenitalne adrenalne hiperplazije; prolaktin (najmanje 3 puta) za isključivanje hiperprolaktinemije; progesteron u krvnom serumu 21. dana ciklusa (s menstrualnim ciklusom od 28 dana) ili 25. dana (s menstrualnim ciklusom od 32 dana) za potvrdu anovulacijske prirode krvarenja iz maternice.

U prvoj fazi bolesti (MCPP), u ranom pubertetu, aktivacija hipotalamičko-hipofiznog sustava uzrokuje periodično oslobađanje LH (prvenstveno) i FSH, čija koncentracija u krvnoj plazmi prelazi normalne razine. U kasnom pubertetu, posebno kod recidiva krvarenja iz maternice, lučenje gonadotropina se smanjuje. Glavni prediktori krvarenja iz maternice u pubertetu su LH, estradiol i kortizol.

Instrumentalne metode

Rendgenska snimka lijeve ruke i ručnog zgloba za određivanje koštane dobi i prognoze rasta.

Većina pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta ima pomak biološke dobi u usporedbi s kronološkom dobi, posebno u mlađim dobnim skupinama. Biološka dob je temeljni i višestruki pokazatelj stope razvoja, koji odražava razinu morfofunkcionalnog stanja tijela u odnosu na populacijski standard, glavne karakteristike ontogenetskog razvoja i, prije svega, heterokroničnost rasta, sazrijevanja i starenja u različitim fazama organizacije.

Rendgenska snimka lubanje informativna je metoda za dijagnosticiranje tumora hipotalamičko-hipofizne regije koji deformiraju sella turcica, promjena u dinamici cerebrospinalne tekućine, intrakranijalne hemodinamike, poremećaja osteosinteze zbog hormonske neravnoteže i prethodnih intrakranijalnih upalnih procesa.

Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje određivanje veličine maternice i endometrija kako bi se isključila trudnoća, malformacije maternice (dvorogasta, sedlasta maternica), patologije tijela maternice i endometrija (adenomioza, miom maternice, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i rak endometrija, endometritis, intrauterine priraslice), procjenu veličine, strukture i volumena jajnika, isključivanje funkcionalnih cista i volumetrijskih formacija u dodacima maternice.

Dijagnostička histeroskopija i kiretaža maternične šupljine kod adolescenata rijetko se koriste (za razjašnjenje stanja endometrija kada se otkriju ultrazvučni znakovi polipa endometrija ili cervikalnog kanala).

Ultrazvuk štitnjače i unutarnjih organa (prema indikacijama) kod pacijenata s kroničnim bolestima i patologijama endokrinog sustava.

Diferencijalna dijagnostika

Glavni cilj diferencijalne dijagnostike krvarenja iz maternice u pubertetu je razjasniti glavne etiološke čimbenike koji izazivaju razvoj krvarenja iz maternice u pubertetu. Diferencijalnu dijagnostiku treba provesti sa stanjima i bolestima navedenim u nastavku.

Komplikacije trudnoće kod spolno aktivnih adolescenata. Prvo se navode pritužbe i podaci anamneze koji omogućuju isključivanje prekinute trudnoće ili krvarenja nakon pobačaja, uključujući i kod djevojčica koje negiraju spolne kontakte. Krvarenje se češće javlja nakon kratkog kašnjenja duljeg od 35 dana, rjeđe - kada je menstrualni ciklus skraćen na manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. Anamneza, u pravilu, ukazuje na spolne kontakte u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti primjećuju pritužbe na oticanje mliječnih žlijezda, mučninu. Krvavi iscjedak, u pravilu, je obilan s ugrušcima, komadićima tkiva, često bolan. Test na trudnoću je pozitivan (određivanje beta podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvnom serumu pacijentice).

Defekti sustava zgrušavanja krvi. Kako bi se isključili defekti sustava zgrušavanja krvi, razjašnjavaju se podaci o obiteljskoj anamnezi (sklonost krvarenju kod roditelja) i životnoj anamnezi (krvarenje iz nosa, produljeno vrijeme krvarenja tijekom kirurških zahvata, česta i bezrazložna pojava petehija i hematoma). Krvarenje iz maternice koje se razvija na pozadini bolesti sustava hemostaze, u pravilu ima karakter menoragije s menarhom.

Podaci pregleda (blijeda koža, modrice, petehije, žutilo dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži itd.) i laboratorijske metode istraživanja (hemostaza, opći test krvi, tromboelastogram, određivanje glavnih faktora koagulacije) omogućuju nam da potvrdimo prisutnost patologije sustava hemostaze.

Polipi vrata maternice i tijela maternice. Krvarenje iz maternice je obično aciklično s kratkim svijetlim intervalima, iscjedak je umjeren, često s pramenovima sluzi. Tijekom ehografskog pregleda često se utvrđuje hiperplazija endometrija (debljina endometrija na pozadini krvarenja je 10-15 mm), s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje histeroskopijom i naknadnim histološkim pregledom uklonjene endometrijske formacije.

Adenomioza. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja. Dugotrajni krvavi iscjedak s karakterističnom smeđom nijansom prije i nakon menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje ehografskim podacima u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (kod pacijenata s jakim sindromom boli i u nedostatku učinka terapije lijekovima).

Upalne bolesti zdjeličnih organa. Krvarenje iz maternice je u pravilu acikličko, javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog, posebno ležernog ili promiskuitetnog (promiskuitetnog) spolnog odnosa kod spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične zdjelične boli, iscjetka. Javljaju se bolovi u donjem dijelu trbuha, disurija, hipertermija, obilna patološka leukoreja izvan menstruacije, koja poprima oštar neugodan miris na pozadini krvarenja. Tijekom rektoabdominalnog pregleda palpira se povećana omekšana maternica, otkriva se pastoznost tkiva u području dodataka maternice, pregled je obično bolan. Podaci mikroskopije razmaza prema Gramu, PCR dijagnostika vaginalnog iscjetka na prisutnost spolno prenosivih infekcija, bakteriološka kultura iz stražnjeg vaginalnog forniksa pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.

Trauma vanjskog spolovila ili strano tijelo u vagini. Za dijagnozu je potrebno prikupiti anamnestičke podatke i provesti vulvovaginoskopiju.

Sindrom policističnih jajnika. Kod djevojčica sa sindromom policističnih jajnika, krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, uz pritužbe na odgođenu menstruaciju, prekomjerni rast dlaka, jednostavne akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bedrima, postoje naznake kasne menarhe s progresivnim poremećajima menstrualnog ciklusa poput oligomenoreje.

Hormonske formacije. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumorskim formacijama jajnika. Preciznija dijagnoza moguća je nakon ultrazvučnog pregleda genitalija s procjenom volumena i strukture jajnika te određivanjem razine estrogena u venskoj krvi.

Disfunkcija štitnjače. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta obično se javlja kod pacijenata sa subkliničkim ili kliničkim hipotireoidizmom. Pacijenti s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta na pozadini hipotireoze obično se žale na zimicu, edeme, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. Kod hipotireoze, palpacija i ultrazvuk s određivanjem volumena i strukturnih značajki štitnjače omogućuju otkrivanje njezinog povećanja, a pregled pacijenata - prisutnost suhe subikterične kože, pastoznosti tkiva, natečenosti lica, glosomegalije, bradikardije i povećanog vremena opuštanja dubokih tetivnih refleksa. Određivanje koncentracije TSH i slobodnog tiroksina u venskoj krvi omogućuje razjašnjenje funkcionalnog stanja štitnjače.

Hiperprolaktinemija. Kako bi se isključila funkcionalna ili tumorska hiperprolaktinemija (kao uzrok krvarenja iz maternice tijekom puberteta), indiciran je pregled i palpacija mliječnih žlijezda s razjašnjenjem prirode iscjetka iz bradavica, određivanje sadržaja prolaktina u venskoj krvi, rendgenska snimka kostiju lubanje s ciljanim proučavanjem veličine i konfiguracije turskog sedla ili magnetska rezonancija mozga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]