Dijagnoza tuberkuloze ekstrapulmonalne lokalizacije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnoza osteoartikularne tuberkuloze

Radiološka dijagnostika tuberkuloze kostiju i zglobova usmjerena je na identifikaciju primarnih koštanih žarišta specifične upale - izoliranih ili uključenih u zonu kontaktnog uništenja zglobnih kostiju, bilo da se radi o kralješcima, zglobnim krajevima cjevastih ili zglobnim površinama ravnih kostiju. Primarna žarišna priroda tuberkuloznog procesa određuje dubinu kontaktnog uništenja, što u većini slučajeva omogućuje razlikovanje specifičnog procesa od drugih bolesti. Istodobno se provodi ciljana identifikacija komplikacija oštećenja kostiju - upalnih (apscesi, fistule) i ortopedskih (narušen oblik i odnosi kralježaka, zglobnih krajeva).

Dubinu pregleda određuju ciljevi dijagnostike i kirurškog liječenja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza spinalne tuberkuloze

Tuberkulozni spondilitis karakterizira uništavanje koštanog tkiva kralježaka ili njihovih nastavaka, sekundarno uključivanje intervertebralnih diskova u proces i stvaranje apscesa u paravertebralnim tkivima i epiduralnom prostoru.

Potrebno je koristiti metode radiodijagnostike:

• utvrditi stupanj oštećenja kralježnice, broj i broj zahvaćenih kralježaka;
• Odredite karakteristike zahvaćenog područja:
  • žarišna, kontaktna ili kombinirana vrsta uništenja, njegova dubina (visina);
  • prisutnost patoloških inkluzija u destruktivnim šupljinama;
  • odnos šupljina/inkluzija s paravertebralnim tkivima i spinalnim kanalom;
  • struktura koštanog tkiva zahvaćenih kralježaka i opća strukturna pozadina kralježnice;
• utvrditi stanje intervertebralnog prostora (diskova) na zahvaćenom području;
• utvrditi moguću uključenost elemenata stražnjeg dijela kralježnice u proces;
• karakterizirati stanje paravertebralnih tkiva, prisutnost i prevalenciju apscesa ili fistula, njihov odnos s drugim anatomskim područjima i organima;
• utvrditi prisutnost epiduralnih apscesa, utvrditi prisutnost/odsutnost kompresije leđne moždine (duralne vrećice), njezin stupanj, duljinu, supstrat kompresije;
• utvrditi stanje leđne moždine i njezinih membrana na razini spinalnog deficita, posebno u slučaju disocijacije indikatora (odsutnost kompresijskih slika kod poremećaja leđne moždine).

Proširenje arsenala metoda za radiodijagnostiku tuberkuloznog spondilitisa, prednosti i ograničenja različitih metoda čine nužnim odabir dijagnostičkog puta. Većina autora, stavljajući radiografiju u prvu dijagnostičku fazu, zatim nudi svoje algoritme. Doista, s dostupnošću CT-a i MRI-a, shema pregleda za pacijente s tuberkuloznim spondilitisom u rukama specijalista mogla bi se značajno skratiti. Nakon snimanja preglednih slika, idealno je provesti MRI. Rendgenske tehnike, uključujući CT, mogu se zatim koristiti ako je potrebno razjasniti stanje koštane strukture u zahvaćenom području ili prohodnost putova cerebrospinalne tekućine. CT, kao drugi korak nakon pregledne radiografije, preporučljiv je za lezije ograničene na jedan ili dva kralješka, posebno u cervikalnoj i lumbalnoj regiji, kao i u prisutnosti metalnih struktura, kada je MRI kontraindiciran.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnoza tuberkuloze zglobova

U dijagnostici i praćenju liječenja tuberkuloze zglobova najčešće metode su klasične radiološke i tomografske metode.

Dijagnoza komplikacija tuberkuloze kostiju i zglobova uključuje abscesografiju, fistulografiju u preglednoj ili tomografskoj verziji. Stereoradiografija se široko koristi. U ovom slučaju, sekvencijalno snimanje se izvodi na dva identična filma (obično 24x30 cm) s točnim ponavljanjem položaja kasete i objekta snimanja, pri čemu je cijev pomaknuta prvo desno od središta, a zatim lijevo za 3,5 cm. Kada se ove slike istovremeno gledaju na stereoskopu, dobiva se prostorna volumetrijska slika apscesa, fistulnih puteva, njihovih odnosa s kostima i zglobovima.

Od novih metoda radiodijagnostike, CT se najčešće koristi za patologiju kostiju i zglobova. Dobivena slika jasno pokazuje destruktivne šupljine u zglobnim krajevima, njihov opseg u odnosu na debljinu kosti; otkriva opseg kontaktnog uništenja zglobnih krajeva, sekvestre, apscese i stanje mekih tkiva samog zgloba.

CT se preporučuje za korištenje u anatomskim područjima gdje radiografija u konvencionalnim projekcijama ne pruža dovoljno informacija (osobito u slučajevima lezija kostiju zdjeličnog pojasa).

Magnetska rezonancija (MR) se rjeđe koristi u dijagnostici patologije kostiju i zglobova, ali upravo ona olakšava rano otkrivanje upalnih i nekrotičnih promjena u kostima (koštanoj srži), vizualizira promjene u hrskavičnom omotaču zglobnih krajeva, infiltraciju u blizini zglobne kapsule i izljev u zglobnoj vrećici. Duboki intermuskularni apscesi koji se ne otkrivaju drugim metodama jasno su vidljivi na MR tomogramima.

Dijagnoza tuberkuloze mokraćnog sustava

Metode zračenja igraju jednu od vodećih uloga u dijagnozi i diferencijaciji tuberkuloze mokraćnog sustava. CT i MRI sada su dodani tradicionalnim rendgenskim metodama. Zadaci rendgenskog pregleda pacijenta s patologijom bubrega uključuju identificiranje:

• opća pozadina (prisutnost kalcificiranih limfnih čvorova ili apscesa, kamenaca u mokraćnom ili žučnom traktu, patologija kralježnice, kalcifikacija rebarne hrskavice), na kojoj se zatim provode posebne studije;
• funkcionalne promjene, dinamika pražnjenja mokraćnog sustava;
• rane infiltrativne i destruktivne promjene u bubrežnom parenhimu (papilitis);
• opsežne destruktivne promjene u bubrezima (kaverne - izolirane ili komuniciraju sa sustavom šupljina, uključujući one koje sadrže kalcificirani kazeoz);
• nefunkcionalni segmenti bubrega, cistični bubrezi ili onesposobljeni bubrezi;
• promjene u sustavu šupljina bubrega i uretera (primarno širenje šupljina - hidronefroza, pieloktazija; ožiljne deformacije čašica; rigidnost, strikture, širenje uretera);
• ožiljne promjene, deformacije mjehura, ureteralni otvori;
• sekundarne promjene u bubrezima i njihovom šupljinskom sustavu (sekundarno širenje šupljina, smanjeni bubreg); komplikacije temeljnog procesa, promjene u okolnim mekim tkivima retroperitonealnog prostora.

Stanje okolnih tkiva određuje se nativnom rendgenskom snimkom trbušne šupljine, koja prethodi ekskretornoj urografiji. Potonja se, ako je indicirana, nadopunjuje tomografijom bubrega pod kontrastnim uvjetima (optimalni presjeci se odabiru redovitim mjerenjem, najčešće 7-8-9 cm). Trajanje (vrijeme) studije ovisi o koncentracijskoj funkciji bubrega i drugim značajkama patologije. U slučaju teške vizualizacije uretera, preporučuje se snimanje s pacijentom u ležećem položaju. Pojašnjenje strukturnih promjena u parenhimu i cističnom sustavu bubrega prethodno se postizalo retrogradnom pijelografijom ili tomografijom bubrega bez uvođenja kontrasta. Kontrastna cistografija koristi se za dijagnosticiranje ožiljnih promjena u mjehuru i susjednim dijelovima uretera. Apsolutna kontraindikacija za sve kontrastne studije je intolerancija na pripravke joda.

Metoda izbora u dijagnostici patologije mokraćnog sustava je CT, koji daje točan opis anatomije i patologije bubrega i retroperitonealnih organa. Studija se u početku provodi bez upotrebe kontrastnih sredstava, a zatim se, u nedostatku kontraindikacija, nadopunjuje kontrastom. Neosjenčana slojevita strukturna slika bubrega u presjeku pruža iznimne dijagnostičke mogućnosti, isto vrijedi i za patologiju mjehura. Magnetna rezonancija (MR) se nešto rjeđe koristi u urološkoj dijagnostici. Posebno su vrijedni frontalni presjeci, koji omogućuju pregled strukture bubrega duž cijele duljine, navigaciju topografijom retroperitonealne regije, paranefričnim tkivima.

Renalna angiografija zadržava svoju važnost prvenstveno za rješavanje problema diferencijalne dijagnoze s onkopatologijom.

[ 15 ], [ 16 ]

Dijagnoza tuberkuloze muških genitalnih organa

U dijagnostici tuberkuloze muških spolnih organa koristi se pregledna radiografija područja mokraćnog mjehura s kaudalnim nagibom cijevi pod kutom od 70° kako bi se uklonila sjena prostate ispod simfize, ponekad otkrivajući kalcifikacije u prostati i sjemenim mjehurićima. Rendgenski pregled sjemenovoda provodi se korištenjem različitih modifikacija spermatografije, otkrivajući destruktivne promjene u spolnim žlijezdama, prohodnost sjemenovoda i prijelaz procesa na zdjelične spolne organe.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dijagnoza tuberkuloze ženskih genitalnih organa

Tuberkuloza ženskih spolnih organa u 80-90% započinje oštećenjem jajovoda, posebno njihovog ampularnog dijela. Tuberkuloza jajnika najčešće nastaje širenjem procesa na njih iz jajovoda, a maternica je često zahvaćena istovremeno s jajovodima. Morfološke promjene kod tuberkuloze ženskih spolnih organa iste su kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloze. Njihova bit je stvaranje specifičnog granuloma, njegov infiltrirajući rast u sluznici i podložnim slojevima jajovoda i maternice, u stvaranju tuberkuloznih žarišta u jajnicima. Zatim dolazi do kazeozno-nekrotične degeneracije granuloma s stvaranjem šupljina, ulkusa, adhezivnog procesa s pojavom opstrukcije i obliteracije šupljih organa. Sljedeća faza je ožiljavanje na mjestu prenesene upale, što dovodi do trajnih strukturnih i funkcionalnih poremećaja cijelog ženskog spolnog područja. Suvremene rendgenske tehnike - statička i dinamička histerosalpingografija - otkrivaju patologiju prema zacrtanoj shemi morfoloških promjena.

Ciljevi rendgenskih pregleda uključuju:

• određivanje veličine, oblika i položaja maternične šupljine.
• otkrivanje infiltrativnih promjena u šupljini maternice i jajovodima (zadebljanje endometrija, sluznice jajovoda, oticanje nabora, krutost jajovoda):
• identifikacija niša, nazubljenih kontura maternične šupljine, fistula - kao znakova raspadanja granuloma:
• dijagnostika deformacija i procjena prohodnosti cijevi.

Tijekom razdoblja slabljenja upale i prevalencije ožiljnog procesa, deformacije, začepljenje cervikalnog kanala, deformacije i strikture jajovoda, njihov fiksni položaj mogu se otkriti radiografski. Moguće je otkriti kalcifikacije u jajovodima, jajnicima, zdjeličnim limfnim čvorovima. Trenutno ultrazvuk igra glavnu ulogu u dijagnostici tuberkuloze ženskog spolovila.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnoza abdominalnih oblika tuberkuloze

Abdominalni oblici tuberkuloze uključuju tuberkulozni mezadenitis, tuberkulozni peritonitis, crijevnu tuberkulozu. U slučaju tuberkuloznog mezadenitisa, samo prisutnost kalcificiranih limfnih čvorova na abdominalnim slikama ili fluoroskopiji može se smatrati pouzdanim radiološkim znakovima. Poremećaji motoričke funkcije želuca i crijeva, simptomi dinamičke opstrukcije, prolaps želuca i poprečnog debelog crijeva otkriveni fluoroskopijom nisu dovoljna osnova za postavljanje dijagnoze "mezadenitisa", iako mogu biti reakcija na specifičan proces. Evaluacija rezultata radiološkog pregleda u takvim slučajevima moguća je samo kada se analiziraju u kombinaciji s drugim posebnim studijama. MRI podaci, koji omogućuju vizualizaciju paketa intraabdominalnih limfnih čvorova, i CT, sposoban prikazati limfne čvorove, uključujući i one s kalcifikacijom, mogu biti od značajne važnosti.

Rendgenska dijagnostika crijevne tuberkuloze zauzima jedno od vodećih mjesta i provodi se tradicionalnim metodama (irigoskopija, fluoroskopija želuca i crijeva s oralnim kontrastom) u različitim modifikacijama. Histogeneza tuberkuloznog procesa u crijevu sastoji se od stvaranja tuberkuloznih tuberkula i infiltrata u submukozi ileuma i cekuma s naknadnom dezintegracijom i ožiljavanjem patološkog tkiva. Sukladno tome, rendgenski pregled može otkriti: rigidnost stijenki crijevnih dijelova zahvaćenih procesom, nazubljenost kontura, ulceracije i pojedinačne dublje ulkusne niše, ožiljne promjene crijevnih stijenki i popratne deformacije, sužavanje lumena i stvaranje patoloških zavoja. Ove promjene popraćene su izraženim odstupanjima u motilitetu gastrointestinalnog trakta. Latentni oblici bolesti mogu se radiološki manifestirati samo funkcionalnim poremećajima: hipermobilnošću distalnog ileuma, grčevima, ubrzanim prolaskom barijeve suspenzije, upornom spastičnom kontrakcijom u zahvaćenom području (Stierlinov simptom). To može biti popraćeno funkcionalnim poremećajima u gastroduodenalnoj zoni. Gore navedeni znakovi nisu patognomonični, dijagnoza "tuberkuloze" postavlja se na temelju skupa kliničkih i radioloških podataka.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ultrazvučna dijagnostika ekstrapulmonalne tuberkuloze

Sonografija se temelji na lokalizaciji ultrazvuka, tj. percepciji reflektiranih ultrazvučnih impulsa.

Ova metoda vam omogućuje da dobijete:

• ehotopografske informacije: dubina lokacije, lokalizacija, broj formacija, njihove veličine, međusobni raspored unutarnjih organa površinskih struktura:
• opis utvrđenih patoloških promjena: akustična struktura formacije, njezine konture, konfiguracija organa i njihovo odstupanje od norme.

Jasno su vidljive tvorbe tekućine i tkiva (ciste, tumori, apscesi i infiltrati), kamenci u sustavu bubrežnih šupljina i žučnom mjehuru.

Ultrazvučni pregled genitourinarnog sustava

Pregled bubrega provodi se u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta u projekciji bubrega duž prednje bočne i stražnje površine tijela pomoću uzdužnih poprečnih i kosih snimaka.

Odredite:

• veličina, položaj, konture bubrega:
• stanje sustava trbušne šupljine, parenhima;
• prisutnost patoloških formacija, kamenja;
• razvojne anomalije;
• mobilnost.

Ultrazvučna dijagnostika tuberkuloze bubrega

Pouzdani ultrazvučni znakovi tuberkuloze bubrežnog parenhima i tuberkuloznog papilitisa nisu identificirani. Mogu se otkriti samo fibrotična i kalcificirana mala žarišta u obliku pojedinačnih eho-gustih inkluzija (promjera 2-3 mm) u projekciji bubrežnog parenhima. Ove promjene su nespecifične i nastaju kao posljedica zaraznih bolesti poput malarije, tifusa, šarlaha itd. Kada se formira hidrokaliks, ultrazvuk otkriva tankostijenu cističnu formaciju unutar bubrežnog zdjeličnog sustava (BZS).

Dijagnostička vrijednost ultrazvuka povećava se ako postoji šupljina karijesa u tuberkulozno leziji. Tuberkuloza uretera i mokraćnog mjehura. Skeniranje uretera duž cijele njegove duljine provodi se duž prednje i bočnih površina tijela uzdužnim i poprečnim skeniranjem. Vizualizacija mokraćnog mjehura provodi se u suprapubičnoj regiji u različitim ravninama uz prethodnu pripremu (1 sat prije pregleda pacijent pije 3 čaše vode).

Normalno, ureter nije vidljiv. Kod tuberkuloze, zbog izražene infiltracije, edema i hipertrofije mišićne membrane, može se vizualizirati kao linearna hipoehogena struktura promjera 6-8 mm.

Dijagnostička vrijednost sonografije posebno je visoka u slučaju nefunkcionalnog bubrega, pojave ožiljnih promjena i striktura uretera na mjestima fiziološkog suženja, uglavnom u donjoj trećini, kao i kod nastanka hidronefroze i ureterohidronefroze.

Tuberkuloza muških spolnih organa

Pojavom ultrazvuka, uključujući transrektalni ultrazvuk (TRUS), postalo je moguće vizualizirati procese koji se odvijaju u prostati. Rane promjene, koje se često ne mogu otkriti palpacijom, vizualiziraju se kao žarišta na TRUS-u (slika 15-20).

U prisutnosti destruktivnih procesa u leziji, formira se anehoična zona raspadanja (apsces). Ove promjene, kao i masivna kalcifikacija, moraju se razlikovati od tumorskog procesa.

Skeniranje sjemenih mjehurića provodi se u suprapubičnoj regiji s napunjenim mokraćnim mjehurom u presjeku ili na TRUS-u s rektalnim senzorom.

Primjećuje se simetrija mjehurića, njihova ujednačena struktura, debljina (ne više od 1-1,5 cm) i prisutnost inkluzija.

Ultrazvuk organa skrotuma površinskim visokofrekventnim senzorom izvodi se uzdužnim, poprečnim i kosim skeniranjem naizmjenično sa svake strane duž anterolateralne površine skrotuma. Pacijent je u horizontalnom položaju, skrotum je podignut i fiksiran. Skeniranje epididimisa i sjemenske vrpce najbolje je izvesti duž bočne površine skrotuma bliže stražnjem rubu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tuberkuloza ženskih spolnih organa

Ultrazvuk otkriva opće znakove upale koji nisu specifični. To uključuje:

• nakupljanje tekućine u Douglasovom prostoru (više od 10 mm); uočeno u 69,7% slučajeva sa specifičnim procesom i u 57,1% s nespecifičnim:
• nakupljanje tekućine u lumenu jajovoda (hidrosalpinks): anehoična tvorba ovalnog ili retortnog oblika (u ranim fazama upalnog procesa - izdužena, s dugim tokom - zaobljena, sa zbijenim stijenkama);
• povećanje jajnika, zamućene konture, mikrocistična struktura;
• okrugla, neujednačena tubo-jajnička formacija s nejasnim obrisom u projekciji dodataka, koja sadrži tekućinu;
• pomicanje maternice u stranu.

Specifični za tuberkulozu su:

• kazeozne mase u projekciji maternice, dodataka, parametrijskog tkiva, koje imaju ehogenu, heterogenu strukturu, ponekad inkapsulirane;
• kalcifikacije u projekciji miometrija, jajovoda i jajnika. U bazalnom sloju endometrija kalcifikacije su vidljive kao eho-guste inkluzije (2-4 mm). Njihovo otkrivanje izvan miometrija obično je otežano zbog prisutnosti eho-gustih signala iz crijeva ispunjenog plinovima.

Priraslice, parametritis i zdjelični peritonitis ne otkrivaju se ultrazvukom. Tuberkuloza ženskih spolnih organa razlikuje se od jajničkih i paraovarijskih cista, tumora jajnika, maternice i jajovoda, kalcificiranih endometrijskih polipa. Dinamički ultrasonografija koristi se u sveobuhvatnoj dijagnostici tuberkuloze ženskih spolnih organa. Koristi se za procjenu fokalne reakcije na pozadini segmentnih tuberkulinskih testova. Pozitivna fokalna reakcija karakterizirana je:

• povećanje jajnika, pojava "zamućenih" kontura i smanjenje ehogenosti tkiva jajnika:
• pojava i povećanje volumena saktosalpinksa;
• pojava i povećanje količine slobodne tekućine u Douglasovom prostoru;
• inhibicija proliferacije endometrija (za 0,8 mm ili više).

[ 34 ], [ 35 ]

Ultrazvučna dijagnostika retroperitonealnih apscesa kod spinalne tuberkuloze

Ultrazvučno skeniranje psoas apscesa provodi se uzdužnim i poprečnim snimanjem duž lateralne površine prednjeg trbušnog zida s pacijentom u horizontalnom položaju duž iliopsoas mišića od nogu dijafragme do ingvinalnog ligamenta.

Ultrazvučna dijagnostika tuberkuloze perifernih limfnih čvorova

Izvodi se visokofrekventnim površinskim senzorom dok pacijent leži ili sjedi, naizmjenično na obje strane s uzdužnim i poprečnim skeniranjem. Određuju se sljedeći parametri:

• lokalizacija čvorova, njihov položaj u odnosu na sternokleidomastoidni mišić;
• linearne dimenzije i količina;
• oblik i konture;
• struktura (ehogenost, homogenost, prisutnost dodatnih inkluzija);
• prisutnost apscesa i fistula, njihova duljina;
• ozbiljnost i debljina kapsule limfnog čvora, prisutnost granica između njih.

Radionuklidna dijagnostika ekstrapulmonalne tuberkuloze

Radionuklidne metode imaju niz prednosti, omogućujući razjašnjenje i strukture i funkcije organa.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]