Dijagnoza infekcija mokraćnog sustava

Prilikom pregleda djece sa sumnjom na infekciju mokraćnog sustava, prednost se daje minimalno invazivnim metodama s visokom osjetljivošću. Teškoća dijagnosticiranja infekcije mokraćnog sustava prvenstveno se primjećuje kod male djece (novorođenčad i prve 2 godine života) i za to postoji nekoliko razloga.

• Znakovi infekcije mokraćnog sustava kod male djece su nespecifični, infekcija mokraćnog sustava bez vrućice može se propustiti ili otkriti slučajno; kod novorođenčadi infekcija mokraćnog sustava može biti povezana s bakterijemijom, meningitisom.
• Savršeno čist urin kod novorođenčadi i male djece može se dobiti samo invazivnim metodama: transuretralnom kateterizacijom mjehura ili suprapubičnom punkcijom mjehura nakon čega slijedi aspiracija uzorka urina.

Dijagnostička vrijednost simptoma i metoda pregleda

Vrućica

Brojne studije pokazale su da pneumonija, bakterijemija, meningitis i infekcija mokraćnog sustava čine do 20% uzroka akutne vrućice u djece u dobi od 3 godine. Posebnu pozornost treba posvetiti djeci s vrućicom do 39 °C i više. R. Bachur i MB Harper (2001.), pregledavajući 37 450 djece prve 2 godine života s vrućicom, pronašli su bakteriuriju u 30% pacijenata, dok učestalost lažno pozitivnih rezultata nije prelazila 1:250. Vrućica je klinički znak zahvaćenosti bubrežnog parenhima, tj. razvoja pijelonefritisa.

Na infekciju mokraćnog sustava treba pomisliti kod svakog djeteta s neobjašnjivom bolešću, a urin treba pregledati kod sve djece s vrućicom.

Bakteriurija

Dijagnoza infekcije mokraćnog sustava trebala bi se temeljiti na izolaciji kulture iz posebno prikupljenog urina. Idealna metoda je aspiracijska punkcija mjehura. Detekcija rasta bakterija iz urina dobivenog punkcijom potvrđuje infekciju mokraćnog sustava u 100% slučajeva (ova metoda ima 100% osjetljivost i specifičnost). Međutim, aspiracijska punkcija zahtijeva dobro obučeno osoblje, prilično je neugodna za dijete i ne može se koristiti više puta.

Dokazano je da bi se za izolaciju bakterija urin trebao prikupljati slobodnim mokrenjem u čistu posudu nakon temeljite perinealne higijene. Odsutnost rasta kulture iz urina dobivenog slobodnim mokrenjem jasno isključuje dijagnozu infekcije mokraćnog sustava. Ramage i sur. (1999.) pokazali su da uz temeljito čišćenje djetetovog perineuma, osjetljivost proučavanja uzoraka urina dobivenih slobodnim mokrenjem doseže 88,9%, specifičnost - 95%. Nedostatak metode slobodnog mokrenja je visok rizik od kontaminacije, posebno kod djece u prvim mjesecima života. Potrebno je zapamtiti da su tipični kontaminanti nezlatni stafilokok, viridans streptokok, mikrokoki, korinebakterije i laktobacili.

Dijagnostički kriteriji za bakteriuriju kod pijelonefritisa

Bakteriuriju treba smatrati dijagnostički značajnom:

• 100 000 ili više mikrobnih tijela/ml (jedinica koje stvaraju kolonije/ml) u urinu sakupljenom u sterilnu posudu tijekom slobodnog mokrenja;
• 10 000 ili više mikrobnih tijela/ml urina prikupljenog pomoću katetera; Heldrich F. i sur. (2001.) smatraju dijagnostički značajnim najmanje 1000 jedinica koje stvaraju kolonije/ml urina dobivenog kateterizacijom mjehura;
• bilo koji broj kolonija u 1 ml urina dobivenog suprapubičnom punkcijom mjehura;
• Za djecu u prvoj godini života koja nisu primala antibiotike, pri pregledu urina prikupljenog tijekom slobodnog mokrenja, bakteriurija je dijagnostički značajna: 50 000 mikrobnih tijela/ml urina E. coli 10 000 mikrobnih tijela Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Analiza urina

Dijagnoza bakterijske upale u genitourinarnom sustavu kod djece može se provesti pomoću probirnih testova (test traka) koji određuju leukocitnu esterazu i nitrite u urinu. Istovremena odsutnost esteraze i nitrita omogućuje nam isključivanje bakterijske infekcije genitourinarnog sustava.

Osjetljivost i specifičnost probirnih testova za infekcije mokraćnog sustava (Stephen M. Downs, 1999.)

Probirni test	Osjetljivost	Specifičnost
Leukocitna esteraza	+++ (do 94%)	++ (63-92%)
Nitrit	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definicija bakteriurije (dipslide)	++ (do 87%)	+++ (do 98%)
Proteinurija	+++	-
Hematurija	+++	-

Mikroskopija urina

Ispravno prikupljanje urina i pažljiva mikroskopija (broj leukocita) mogu imati osjetljivost do 100% i specifičnost do 97%. Pokazatelji ovise o kvalifikacijama osoblja, vremenu analize uzorka urina. Utvrđeno je da trosatno kašnjenje analize urina nakon njegovog prikupljanja smanjuje kvalitetu rezultata za više od 35%. Ako je nemoguće analizirati urin unutar sljedećeg sata, uzorke urina treba čuvati u hladnjaku!

Većina dječjih nefrologa smatra da je opći test urina s brojem leukocita u vidnom polju dovoljan za otkrivanje leukociturije.

Kriteriji leukociturije: u općoj analizi urina nalazi se najmanje 5 leukocita u vidnom polju. U sumnjivim slučajevima preporučljivo je provesti test urina prema Nechiporenku (normalno je broj leukocita 2000/ml urina ili 2x10 ⁶ /l urina).

Instrumentalne dijagnostičke metode

Ultrazvučni pregled mokraćnog sustava

UZA se smatra neinvazivnom i sigurnom metodom instrumentalnog pregleda kod djece s infekcijom mokraćnog sustava. Ultrazvuk se može izvesti u bilo koje vrijeme prikladno za pacijenta i liječnika. Korištenje kolor i pulsne doplerografije proširilo je dijagnostički značaj ultrazvučne metode pregleda, koja omogućuje identificiranje hidronefroze, dilatacije bubrežne zdjelice i distalnih uretera, hipertrofije stijenki mjehura, urolitijaze, znakova akutne upale bubrega i smanjenja bubrega.

Cistoureterografija

Cistouretrografija je indicirana za svu djecu mlađu od 2 godine s infekcijom mokraćnog sustava. Potreba za tako strogim pristupom posljedica je visoke incidencije vezikoureteralnog refluksa (VUR), koji se otkriva kod 50% djece u prvoj godini života s infekcijom mokraćnog sustava. Djeca s visokim stupnjem refluksa (IV i V) imaju 4-6 puta veću vjerojatnost da će imati ožiljke na bubregu od djece s niskim stupnjem VUR-a (I, II, III), te 8-10 puta veću vjerojatnost od djece bez VUR-a. Što se ranije otkrije VUR, veća je vjerojatnost ispravnog izbora liječenja i prevencije ponovne infekcije mokraćnog sustava. Cistografija se optimalno izvodi ne samo pri čvrstom punjenju mjehura, već i tijekom mokrenja.

Scintigrafija (renoscintigrafija)

Statička scintigrafija bubrega s tehnecijem-99m-dimerkaptosukcinskom kiselinom (DMSA) omogućuje otkrivanje stupnja i prevalencije poremećaja u bubrežnom parenhimu kod pijelonefritisa, stupnja bubrežnog ožiljavanja. Trenutno se bubrežna scintigrafija smatra najtočnijom metodom za otkrivanje bubrežnog ožiljavanja kod djece.

Učestalost parenhimskih promjena u DMSA u djece s infekcijom mokraćnog sustava i refluksom

Uvjeti studije	Rezultati studije s DMSA-om, %
	Normalan	Sumnjivo	Patološki
IMS (Ajdinović B. i sur., 2006.)	51	11	38
IC (Clarke SE i sur., 1996.)	50	13,7	36,5
IMS bez PMR-a (Ajdinović B. i sur., 2006.)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinović B. i sur., 2006.)	37	10	53

Osjetljivost scintigrafije bubrega doseže 84%, specifičnost - 92%. Posebnu pozornost treba posvetiti djeci mlađoj od 4 godine s manifestnom infekcijom mokraćnog sustava, vrućicom i simptomima intoksikacije (povraćanje, gubitak apetita ili anoreksija). Među pacijentima sa smanjenjem bubrega, preko 50% ima više područja oštećenja parenhima.

Statička renoscintigrafija ograničena je na određivanje parenhimskih defekata. Dinamička renoscintigrafija s tehnecijem omogućuje određivanje prirode bubrežne hemodinamike, poremećaja sekretorne i ekskretorne funkcije bubrega te isključivanje opstrukcije mokraćnog sustava.

Ekskretorna urografija

Dugo je vremena ekskretorna (intravenska) urografija bila jedina metoda za dijagnosticiranje urogenitalnih anomalija. Međutim, ultrazvuk je omogućio sigurnije i manje invazivno otkrivanje mnogih anomalija. Kao rezultat toga, indikacije za ekskretornu urografiju su ograničene. Trenutno se za ekskretornu urografiju koriste iogeksol ili jodiksanol, koji nemaju negativan učinak na funkciju bubrega.

Cistoskopija

Cistoskopija se smatra metodom instrumentalnog pregleda djece s infekcijom mokraćnog sustava za dijagnozu cistitisa, uretritisa i abnormalnosti mjehura i uretre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]