Dijagnoza kognitivnog oštećenja

Fizički izgledPrva faza dijagnostike demencije je identificiranje kognitivnih oštećenja i procjena njihove težine (sindromska dijagnoza). Za proučavanje kognitivnih funkcija koriste se kliničke metode (prikupljanje pritužbi, anamneza pacijenta) i neuropsihološki testovi. Idealno bi bilo da svaki pacijent s kognitivnim pritužbama prođe detaljan neuropsihološki pregled, ali u praksi je to teško moguće. Stoga se neurolozima, psihijatrima i liječnicima drugih specijalnosti preporučuje da samostalno koriste takozvane skale za probir demencije tijekom razgovora s pacijentom, koje traju relativno kratko i prilično ih je jednostavno provesti i interpretirati. Najčešće korišteni su Mini-Mental Status Examination i Clock Drawing Test.

Mini-test mentalnog stanja

Funkcija koja se proučava	Vježbanje	Broj bodova
Orijentacija u vremenu	Navedi datum (dan, mjesec, godina, dan u tjednu, godišnje doba)	0-5
Orijentacija na mjestu	Gdje se nalazimo (država, regija, grad, klinika, soba)?	0-5
Percepcija	Ponovite tri riječi: limun, ključ, lopta	Oz
Koncentracija pažnje	Serijsko brojanje (na primjer, oduzmite 7 od 100) - pet puta	0-5
Memorija	Zapamtite tri riječi (izgovorene tijekom testa percepcije)	0-3
Imenovanje objekata	Što je ovo? (Pacijent mora imenovati predmete koji su mu pokazani, na primjer, olovku i sat.)	0-2
Ponavljanje	Ponovite frazu: "Bez ako, bez ali."	0-1
Razumijevanje tima	Desnom rukom uzmite komad papira, preklopite ga na pola i stavite na stol	Oz
Čitanje	Pročitajte naglas što je napisano („Zatvorite oči“) i učinite to	0-1
Pismo	Smisli i napiši rečenicu	0-1
Izvlačenje	Kopiraj ovu sliku	0-1

Ukupni rezultat je 0-30.

Upute i tumačenje

• Orijentacija u vremenu. Zamolite pacijenta da navede današnji datum, mjesec, godinu, dan u tjednu i godišnje doba u cijelosti. Za svaki točan odgovor dodjeljuje se 1 bod. Dakle, pacijent može dobiti od 0 do 5 bodova.
• Orijentacija na mjestu. Postavlja se pitanje: "Gdje se nalazimo?" Pacijent mora navesti državu, regiju, grad, ustanovu u kojoj se pregled provodi, broj sobe (ili kata). Za svaki točan odgovor pacijent dobiva 1 bod. Dakle, za ovaj test pacijent također može dobiti od 0 do 5 bodova.
• Percepcija. Pacijentu se daju sljedeće upute: "Ponovi i pokušaj zapamtiti tri riječi: limun, ključ, lopta." Riječi se moraju izgovarati što je jasnije moguće brzinom od jedne riječi u sekundi. Ispravno ponavljanje svake riječi od strane pacijenta ocjenjuje se kao 1 bod. Nakon toga pitamo pacijenta: "Jesi li se sjetio riječi? Ponovi ih ponovno." Ako pacijent ima poteškoća s ponavljanjem, ponovno imenujemo riječi dok ih se pacijent ne sjeti (ali ne više od 5 puta). Samo se rezultat prvog ponavljanja ocjenjuje u bodovima. U ovom testu pacijent može dobiti od 0 do 3 boda.
• Koncentracija pažnje. Daju se sljedeće upute: „Molim vas, oduzmite 7 od 100, ponovno oduzmite 7 od rezultata i to učinite nekoliko puta.“ Koristi se 5 oduzimanja (do rezultata 65). Za svako točno oduzimanje dodjeljuje se 1 bod. Pacijent u ovom testu može dobiti od 0 do 5 bodova. U slučaju pogreške, liječnik mora ispraviti pacijenta predlaganjem točnog odgovora. Bod se ne dodjeljuje za pogrešnu radnju.
• Pamćenje. Pacijenta se zamoli da se prisjeti riječi koje je naučio tijekom testa percepcije. Svaka ispravno imenovana riječ ocjenjuje se s 1 bodom.
• Imenovanje predmeta. Pokažite pacijentu olovku i pitajte: "Što je ovo?", koristite sat na isti način. Svaki točan odgovor vrijedi 1 bod.
• Ponavljanje fraze. Pacijenta se zamoli da ponovi sljedeću frazu: "Bez ako, bez ali." Fraza se izgovara samo jednom. Ispravno ponavljanje ocjenjuje se s 1 bodom.

• Razumijevanje naredbe. Naredba se daje usmeno, što zahtijeva uzastopno izvršavanje 3 radnje. "Uzmite list papira desnom rukom, preklopite ga na pola i stavite na stol." Svaka ispravno izvedena radnja ocjenjuje se s 1 bodom.
• Čitanje. Pacijentu se daje komad papira na kojem je velikim slovima napisano: „ZATVORI OČI.“ Daju se sljedeće upute: „Čitaj naglas i napravi što je ovdje napisano.“ Pacijent dobiva 1 bod ako nakon što ispravno pročita naglas, doista zatvori oči.
• Pismo. Pacijenta se zamoli da smisli i napiše rečenicu. Pacijent dobiva 1 bod ako je rečenica koju smisli smislena i gramatički ispravna.
• Crtanje. Pacijentu se daje uzorak (2 peterokuta koji se sijeku s jednakim kutovima, na sjecištu se formira četverokut), koji mora ponovno nacrtati na papiru bez crte. Ako pacijent ponovno nacrta obje figure, od kojih svaka sadrži pet kutova, linije peterokuta su spojene, figure se stvarno sijeku, na sjecištu se formira četverokut, pacijent dobiva 1 bod. Ako barem jedan od uvjeta nije ispunjen, ne dodjeljuje se bod.

Ukupni rezultat testa dobiva se zbrajanjem rezultata za svaku stavku. 24 boda i manje tipično je za demenciju.

Test crtanja sata

Zamolite pacijenta da nacrta okrugli sat na papiru bez crte s kazaljkama na brojčaniku koje pokazuju određeno vrijeme (na primjer, 15 minuta do 2). Pacijent crta sat samostalno (bez poticaja), iz sjećanja (bez gledanja u pravi sat). Rezultat se procjenjuje na ljestvici od 10 stupnjeva.

• 10 bodova - normalno, nacrtan je krug, brojevi su na pravim mjestima, strelice pokazuju određeno vrijeme.
• 9 bodova - manje netočnosti u položaju ruku.
• 8 bodova - uočljivije pogreške u položaju kazaljki (jedna od kazaljki odstupa od potrebnog vremena za više od sat vremena).
• 7 bodova - obje kazaljke pokazuju krivo vrijeme.
• 6 bodova - kazaljke ne obavljaju svoje funkcije (na primjer, potrebno vrijeme je zaokruženo ili napisano u numeričkom obliku).
• 5 bodova - nepravilan raspored brojeva na brojčaniku (nalaze se obrnutim redoslijedom, tj. suprotno od smjera kazaljke na satu ili udaljenost između brojeva nije ista).
• 4 boda - sat nije netaknut, neki brojevi nedostaju ili se nalaze izvan kruga.
• 3 boda - brojevi i brojčanik nisu međusobno povezani.
• 2 boda - aktivnost pacijenta pokazuje da pokušava slijediti upute, ali bezuspješno.
• 1 bod - pacijent se ne trudi slijediti upute.

Tumačenje: manje od 9 bodova znak je teškog kognitivnog oštećenja.

Nadalje, potrebno je procijeniti kako kognitivno oštećenje utječe na pacijentove svakodnevne aktivnosti. Za to je potrebno dobiti informacije o njegovim profesionalnim aktivnostima, hobijima i interesima, stupnju samostalnosti u socijalnoj komunikaciji, kućanskim obvezama, korištenju kućanskih aparata i brizi o sebi. Preporučljivo je provjeriti informacije dobivene od pacijenta s njegovim rođacima, prijateljima ili kolegama, budući da je prikrivanje vrlo tipično za rane faze demencije: pacijenti skrivaju svoj nedostatak ili umanjuju njegovu težinu. Ako postoje stvarne poteškoće u svakodnevnim aktivnostima, možemo govoriti o samoj demenciji, u suprotnom sindromsku dijagnozu treba formulirati na sljedeći način: "blago kognitivno oštećenje" ili "umjereno kognitivno oštećenje".

Druga faza dijagnostičke pretrage je diferencijalna dijagnoza demencije i stanja koja oponašaju demenciju, poput pseudodemencije i delirija.

Po definiciji, demencija je teško primarno kognitivno oštećenje koje nije uzročno povezano s emocionalnim poremećajima ili poremećajima u razini budnosti ili svijesti.

Depresivna pseudodemencija - kognitivni i/ili poremećaji ponašanja sekundarni depresiji. Takvi poremećaji mogu dovesti do poteškoća u svakodnevnim aktivnostima i imitirati demenciju, ali nemaju organsku podlogu i povlače se kada se raspoloženje normalizira.

Znakovi da pacijent ima depresiju:

• depresivno ili depresivno stanje koje je prisutno većinu vremena u posljednjih mjesec dana ili dulje;
• osjećaj beznađa, izraženo nezadovoljstvo vlastitim životom, nedostatak želje za životom, česte misli o smrti, suicidalne izjave;
• teškoće sa zaspavanjem ili rana jutarnja buđenja koja se javljaju gotovo svake noći;
• kronične glavobolje (>15 dana mjesečno) ili stalna težina u glavi koja sprječava koncentraciju;
• jaka bezrazložna anksioznost, posebno u večernjim satima, nemir, razdražljivost, što dovodi do čestih sukoba u obitelji ili na poslu;
• značajno pogoršanje apetita, gubitak težine u nedostatku somatskih razloga za to;
• izrazio je zabrinutost zbog gubitka pamćenja unatoč normalnim ili gotovo normalnim rezultatima neuropsiholoških testova.

Prisutnost klinički značajne depresije osnova je za konzultaciju i promatranje psihijatra te odgovarajuću terapiju. Istodobno, starije osobe trebaju izbjegavati lijekove s izraženim antikolinergičkim učinkom, poput tricikličkih antidepresiva. Lijekovi ove farmakološke skupine negativno utječu na kognitivne funkcije. Stoga su poželjniji selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina ili inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina. Prema nekim podacima, ovi lijekovi, naprotiv, doprinose poboljšanju kognitivnih funkcija.

Regresija kognitivnih poremećaja na pozadini propisivanja antidepresiva ukazuje na sekundarnu prirodu poremećaja viših moždanih funkcija u odnosu na depresiju. U tim slučajevima dijagnoza pseudodemencije je ispravna. Ako, unatoč dobrom antidepresivnom učinku, kognitivni poremećaji potraju, govorimo o kombinaciji prave demencije i depresije, što je moguće kod vaskularne i miješane demencije, Parkinsonove bolesti i drugih bolesti s oštećenjem subkortikalnih bazalnih ganglija s demencijom, u ranim fazama Alzheimerove bolesti, frontotemporalnoj demenciji. U tim slučajevima potrebna je ponovljena procjena poremećaja, klinički, laboratorijski i instrumentalni pregled. Stoga se diferencijalna dijagnostika pseudodemencije i prave demencije u kombinaciji s depresijom provodi ex juvantibus na temelju rezultata odgovarajuće terapije.

Delirij je akutno stanje konfuzije s izraženim mnestičko-intelektualnim poremećajima. Na delirij treba posumnjati u svim slučajevima akutnog ili subakutnog razvoja kognitivnih poremećaja i u prisutnosti primjetnih fluktuacija u težini poremećaja, na primjer, ovisno o dobu dana. Delirij je obično popraćen dezorijentacijom u prostoru i vremenu, psihomotornom agitacijom i psihoproduktivnim simptomima u obliku delirija i halucinacija. Međutim, ovi znakovi nisu uvijek prisutni. Prisutnost izraženih kognitivnih poremećaja povezanih s zamagljivanjem ili konfuzijom svijesti smatra se obveznom.

Glavni uzroci delirija kod starijih osoba su sljedeći.

• Dismetabolički poremećaji; dehidracija, zatajenje jetre ili bubrega, hipoksija, hipo- ili hiperglikemija, akutna intoksikacija.
• Zarazne bolesti: upala pluća, infekcija mokraćnog sustava, bilo koja infekcija s visokom temperaturom.
• Trauma: traumatska ozljeda mozga, uključujući blage, prijelomi ekstremiteta.
• Kirurške intervencije, posebno one koje koriste opću anesteziju.
• Dekompenzacija srčanog ili respiratornog zatajenja.

Kada se utvrdi uzrok delirija i pravovremeno se isprave dismetabolički ili drugi poremećaji, pacijentu se vraća razina svijesti, što je popraćeno značajnim poboljšanjem kognitivnih funkcija. Međutim, kognitivne sposobnosti se rijetko vraćaju u stanje prije delirija. Češće, nakon izlaska iz stanja akutne dekompenzacije, pacijenti pokazuju određeno smanjenje kognitivnih funkcija u usporedbi s početnom razinom.

Treća faza dijagnostičke pretrage je postavljanje nozološke dijagnoze demencije. U tu svrhu provodi se kliničko-laboratorijski i neurovizualni pregled pacijenata.

Nozološka dijagnostika trebala bi započeti traženjem takozvane potencijalno reverzibilne demencije. Potencijalno reverzibilna demencija je stanje kod kojeg pravovremena dijagnoza i pravilno liječenje mogu dovesti do potpune ili gotovo potpune regresije poremećaja. Prema statistikama, najmanje 5% demencija je potencijalno reverzibilno. To uključuje sljedeće vrste:

• demencija sekundarna zbog sistemskih dismetaboličkih poremećaja (dismetabolička encefalopatija);
• demencija uzrokovana tumorima mozga ili drugim procesima koji zauzimaju prostor;
• demencija kod hidrocefalusa normalnog tlaka.

Glavni uzroci dismetaboličke encefalopatije su:

• hipotireoza;
• nedostatak vitamina _B12 ili folata;
• zatajenje jetre;
• zatajenje bubrega;
• kronično hipoksično stanje;
• trovanje solima teških metala;
• alkoholizam i ovisnost o drogama;
• intoksikacije lijekovima (antikolinergici, triciklički antidepresivi, neuroleptici, benzodiazepini itd.).

Minimalna količina istraživanja potrebna za utvrđivanje ovih uzroka sastoji se od sljedećih aktivnosti:

• opća analiza krvi i urina;
• biokemijski test krvi za određivanje koncentracije kreatinina, uree, aktivnosti jetrenih enzima i, ako je moguće, sadržaja vitamina B12 _i folne kiseline, homocisteina;
• laboratorijski pregled funkcije štitnjače (sadržaj trijodtironina, tiroksina, hormona koji stimulira štitnjaču, antitijela na tireoglobulin).

Korištenje neuroimaging metoda omogućuje dijagnozu potencijalno reverzibilnih moždanih lezija poput normalnotlačnog hidrocefalusa i tumora mozga.

Kliničke i slikovne značajke hidrocefalusa normalnog tlaka

Kognitivno oštećenje	Neurološki poremećaji	Znakovi CT-a ili MRI-a
Poremećaji regulacije aktivnosti	Poremećaj hoda. Urinarna inkontinencija.	Značajno simetrično širenje ventrikularnog sustava

Kliničke i slikovne značajke tumora mozga

Kognitivno oštećenje	Neurološki poremećaji	Znakovi CT-a ili MRI-a
Razlikuje se po težini i kvalitativnim karakteristikama (ovisno o lokaciji tumora)	Fokalni simptomi (ovisno o lokaciji tumora). Glavobolja, zagušenje u fundusu, oštećenje vida	Fokalna lezija mozga koja nakuplja kontrastno sredstvo. Ventrikularna dilatacija (okluzivni hidrocefalus)

Sumnja na hidrocefalus normalnog tlaka ili tumor na mozgu razlog je za kontakt s neurokirurgom, koji odlučuje o indikacijama za kirurško liječenje.

Nakon isključivanja potencijalno reverzibilnih oblika demencije, treba ponovno ispitati kliničke, psihološke i instrumentalne značajke slučaja.

Komparativne karakteristike glavnih nozoloških oblika demencije

	Alzheimerova bolest	Vaskularna demencija	Demencija s Lewyjevim tjelešcima	Frontotemporalna demencija
Start	Uvijek postupno, ne prije 40 godina, češće nakon 60 godina	Akutno ili postupno, u bilo kojoj dobi, ali češće nakon 60 godina	Postupno, rijetko akutno, obično nakon 60 godina	Postupno, obično do 60 godina
Obiteljska povijest	Ponekad	Rijetko	Ponekad	Često
Glavni kognitivni simptom	Oštećenje pamćenja	Disregulacijski poremećaji	Vizualno-prostorni poremećaji, fluktuacije	Disregulacijski poremećaji, poremećaji govora
Neurološki poremećaji	Ništa	Poremećaji hoda, pseudobulbarni sindrom	Parkinsonizam	"Primitivni refleksi" (npr. hvatanje)
Emocionalni poremećaji	Anksioznost, depresija na početku bolesti	Depresija, emocionalna labilnost	Depresija	Ravnodušnost, rijetko depresija
Promjene na magnetskoj rezonanci	Atrofija korteksa, hipokampusa	Postinfarktne ciste, leukoaraioza	Dilatacija stražnjih rogova lateralnih ventrikula	Lokalna atrofija frontalnog i prednjeg temporalnog režnja (često asimetrična)
Poremećaji u ponašanju	Deluzija oštećenja (u fazi umjerene demencije)	Razdražljivost	Vizualne halucinacije	Smanjena kritičnost, dezinhibicija, apatija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]