Dijagnoza gnojnih ginekoloških bolesti

Periferni krvni indeksi odražavaju stadij akutnosti upalnog procesa i dubinu intoksikacije. Dakle, ako su u stadiju akutne upale karakteristične promjene leukocitoza (uglavnom zbog trakastih i mladih oblika neutrofila) i povećanje ESR-a, tada tijekom remisije upalnog procesa prvo što privlači pozornost je smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, limfopenija s normalnim indeksima neutrofilne formule i povećanje ESR-a.

Objektivni laboratorijski kriteriji za težinu intoksikacije smatraju se kombinacijom laboratorijskih pokazatelja kao što su leukocitoza, ESR, količina proteina u krvi i razina srednjih molekula.

Blaga intoksikacija tipična je za pacijente s kratkotrajnim procesom i nekompliciranim oblicima, a teška i umjerena intoksikacija tipična je za pacijente s takozvanim konglomeratnim tumorima koji imaju remitirajući tijek i zahtijevaju dugotrajno konzervativno liječenje.

Klinički tijek gnojnog procesa uvelike je određen stanjem imunološkog sustava.

Gotovo svi istraživači vjeruju da akutne upalne bolesti materničnih dodataka prate stres na imunološki sustav pacijenta.

Imunološke reakcije su najvažnija karika u patogenezi gnojne upale, uvelike određujući individualne karakteristike tijeka i ishoda bolesti. Autori smatraju da gnojnu upalu prati složeno restrukturiranje imunološke homeostaze, koje utječe na gotovo sve faze diferencijacije i proliferacije imunokompetentnih stanica, a 69,2% pacijenata ima apsolutnu i relativnu limfopeniju.

Promjene u stvaranju antitijela ovise o težini upale, njezinom trajanju i etiologiji.

Tvrdi se da se tijekom akutne primarne upale opažaju najizraženije promjene u sadržaju Ig M, a tijekom pogoršanja kroničnog procesa - Ig G. Povećana razina Ig A opaža se kod gotovo svih pacijenata.

Primjećuje se da promjena sadržaja imunoglobulina ovisi i o etiologiji procesa: u septičkom procesu primjećuje se povećanje količine sve tri vrste imunoglobulina, dok se u gonorejskom procesu smanjuje razina samo Ig A i Ig G.

Samo kod teških oblika gnojno-septičke infekcije unutarnjeg spolovila opaža se smanjenje koncentracije Ig G i povećanje razine Ig M, a razina Ig G značajno se mijenja tijekom bolesti: tijekom pogoršanja upale smanjuje se, a tijekom olakšanja povećava.

Primjećuje se nedostatak cijelog imunološkog sustava, što se manifestira odstupanjima od norme većine čimbenika, posebno smanjenjem razine Ig A i Ig G. U tim slučajevima većina pokazatelja imuniteta ne doseže normu čak ni nakon liječenja.

Kod dugotrajnih gnojnih procesa praćenih teškom intoksikacijom, uočili smo imunodepresiju, dok je smanjenje Ig G bio prognostički pouzdan nepovoljan faktor koji ukazuje na razvoj komplikacija.

Nespecifični zaštitni faktori uključuju:

• fagocitoza;
• sustav komplementa;
• baktericidni sustav lizocima;
• C-reagirani protein;
• interferonski sustav.

Kod akutnih upalnih bolesti, bez obzira na vrstu patogena, opaža se oštra supresija fagocitne aktivnosti neutrofila u krvi.

Stupanj njihove supresije ovisi o trajanju bolesti i aktivnosti upalnog procesa.

Kod gnojne upale materničnih dodataka, broj polimorfonuklearnih leukocita i monocita u perifernoj krvi se povećava, ali je njihova fagocitna aktivnost značajno smanjena.

Pretpostavlja se da gnojni procesi mijenjaju diferencijaciju imunokompetentnih stanica, što rezultira pojavom brojnih funkcionalno defektnih populacija kojima nedostaje fagocitna aktivnost u cirkulirajućoj krvi.

Kod pacijenata s teškim oblicima gnojne upale, fagocitni indeks u 67,5% imao je visoke vrijednosti (od 75 do 100%), što je ukazivalo na maksimalnu mobilizaciju obrambenih snaga organizma i ekstremno iscrpljivanje rezervnih sposobnosti, dok je fagocitni broj bio povećan i fluktuirao je od 11 do 43%, što je odražavalo nepotpunost fagocitoze. Kod 32,5% pacijenata fagocitna aktivnost monocita bila je izrazito potisnuta (fagocitni indeks smanjen je s 46 na 28%).

Razina cirkulirajućih imunoloških kompleksa (CIK) bila je povišena kod gotovo svih pacijenata (93,6%) - od 100 do 420 jedinica s normom do 100, a porast se dogodio zbog CIK-a srednjih i malih veličina, tj. najpatogenijih i ukazuju na progresivno stanično uništenje.

Međutim, oštar pad razine CIC-a prognostički je nepovoljan faktor koji pouzdano ukazuje na razvoj opasnih komplikacija, posebno na stvaranje genitalnih fistula.

Komplement je složen višekomponentni sustav proteina krvnog seruma, koji je ujedno i jedan od glavnih čimbenika nespecifične zaštite. Razina komplementa u zdravih odraslih osoba je konstantna vrijednost, a promjene ovise o težini upalnog procesa.

U uvjetima cijelog organizma, aktivacija komplementa događa se paralelno s porastom razine antimikrobnih enzima u žarištu upale. Kod akutnog infektivnog salpingitisa, na vrhuncu eksudativnog procesa, aktivira se komplementarni sustav. Ova aktivacija se također primjećuje u slučajevima pogoršanja upalnog procesa u gnojnim tubo-ovarijskim formacijama, iako se u tom slučaju ponekad opažaju značajne fluktuacije titra komplementa u različitim fazama upale.

Razina komplementa izravno ovisi o trajanju procesa: tako je kod pacijenata s akutnim tijekom upalnog procesa s trajanjem bolesti od 1 do 3 mjeseca komplement i njegove komponente, posebno C-3, bio značajno povećan (od 100 do 150 jedinica). Kod pacijenata s trajanjem gnojnog procesa od 3 do 6 mjeseci pokazatelj komplementa bio je unutar normalnog raspona (relativna kompenzacija procesa ili prijelaz iz aktivnosti sustava komplementa u njegovu depresiju).

U bolesnika s gnojnim procesom koji je trajao od 6 mjeseci do 5 godina, zabilježeno je značajno smanjenje komplementarne aktivnosti krvnog seruma (s 40 na 20 jedinica i manje) s normom od 78 jedinica, a pokazatelj je bio niži što je tijek bolesti bio dulji.

Najteži kronični adhezivni procesi, posebno uz zahvaćanje susjednih organa u upalni proces, kao i ponavljajući i dugotrajni gnojni procesi, karakterizirani su insuficijencijom cijelog imunološkog sustava, što se očituje, posebno, u smanjenju titra komplementa. Istraživač smatra da je korekcija promjena nespecifičnih faktora reaktivnosti kod ovih pacijenata uvijek teška.

Među pokazateljima nespecifične imunosti, lizozim ima veću osjetljivost, što ima važnu dijagnostičku vrijednost. Akutni salpingooforitis prati smanjenje aktivnosti lizozima u krvnom serumu.

C-reaktivni protein (CRP) nije prisutan u krvnom serumu zdravih osoba, a detektira se kod pacijenata s akutnim upalnim procesima praćenim destruktivnim promjenama u tkivima,

Utvrđeno je da 96,1% pacijenata s akutnim upalnim bolestima zdjeličnih organa ima povišene razine C-reaktivnog proteina.

Prema istraživačkim podacima, reakcija na CRP je uvijek pozitivna kod tubo-ovarijalnih apscesa i može se koristiti za diferencijalnu dijagnozu upalnih bolesti dodataka maternice, a točnost ove metode prelazi 98%.

Prema našim podacima, svi pacijenti s gnojnim upalnim bolestima zdjeličnih organa imali su pozitivnu reakciju na C-reaktivni protein, a kod pacijenata s nekompliciranim oblicima koncentracija proteina nije prelazila ++, a kada su se apscesi formirali u akutnoj fazi, bila je ++, a češće +++.

Smatra se da koncentracija C-reaktivnog proteina pozitivno korelira s volumenima upalnih lezija određenih ultrazvukom. Autori smatraju korisnim određivanje koncentracije C-reaktivnog proteina, posebno prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze s neupalnim bolestima, te preporučuju ponavljanje studije najmanje 3 mjeseca nakon liječenja.

Mnogi autori preporučuju korištenje CRP-a za procjenu učinkovitosti antibiotske terapije za upalne bolesti genitalnih organa.

Prema podacima istraživanja, uspješnim liječenjem, koncentracija CRP-a značajno se smanjila do 3.-4. dana u pacijentica bez tubo-ovarijalnih apscesa i do 6.-8. dana u pacijentica s tubo-ovarijalnim apscesima te je dosegla normalne vrijednosti u obje skupine od 18. do 21. dana. Promjene u kliničkom stanju odgovarale su promjenama u razini CRP-a. Na temelju toga zaključeno je da je određivanje razine CRP-a dijagnostički pouzdanije od praćenja tjelesne temperature i određivanja razine leukocita i SE.

Smatra se da razina C-reaktivnog proteina u bolesnika s akutnim upalnim procesima uz adekvatnu antibakterijsku terapiju počinje opadati već trećeg dana liječenja i značajno se smanjuje već šestog dana, što odražava klinički odgovor na terapiju brže nego kod drugih metoda, što može biti korisno za dobivanje kratkoročne prognoze liječenja. Perzistencija patogena i kroničnost procesa karakterizirani su početnim smanjenjem razine CRP-a za manje od 20% dnevno s naknadnom stabilizacijom kvantitativnih pokazatelja CRP-a.

Progresivni porast razine CRP-a ukazivao je na generalizaciju infekcije i stvarnu mogućnost sepse.

Interferon je protein koji se pojavljuje u tkivima nekoliko sati nakon infekcije virusom i sprječava njegovu reprodukciju. Utvrđen je i interferonogeni učinak nekih bakterija.

Interferonski status u bolesnika s upalnim bolestima karakterizira oštro supresija funkcionalne aktivnosti T-limfocita, što u nekim slučajevima dovodi do potpunog nedostatka njihove sposobnosti proizvodnje gama interferona i do djelomične supresije alfa veze interferonskog sustava.

Smatra se da vodeću ulogu u razvoju nedostatka interferonskog sustava igra bakterijska flora. Istodobno, prisutnost virusa u zajednici bakterija i klamidije vjerojatno stimulira imunološki odgovor tijela u početnoj fazi, a dugotrajna izloženost bakterijskoj infekciji (bez virusa) dovodi do izraženijeg smanjenja razine interferona.

Stupanj supresije proizvodnje alfa i gama interferona ukazuje na težinu bolesti i potrebu za intenzivnom terapijom.

U literaturi postoje kontradiktorni podaci o promjenama razine markera Ca-125 kod upalnih bolesti zdjelice. Tako je utvrđeno da su kod pacijenata s akutnim salpingitisom razine Ca-125 premašile 7,5 jedinica, a pacijenti s razinama većim od 16 jedinica imali su gnojni salpingitis.

Utvrđen je porast koncentracije ovog markera, što je koreliralo s težinom upale materničnih dodataka, te njegovo smanjenje tijekom liječenja. Drugi nisu pronašli pouzdane promjene Ca-125 kod pacijenata s upalnim bolestima male zdjelice.

Dugotrajni gnojni proces uvijek je popraćen disfunkcijom gotovo svih organa, tj. višestrukim zatajenjem organa. To se prvenstveno odnosi na parenhimatozne organe.

Najčešće pati funkcija jetre koja stvara proteine, te se javlja „izolirani urinarni sindrom“, koji se izražava proteinurijom, leukociturijom i cilindrurijom, a predstavlja „... početak teškog oštećenja bubrega“.

Višestruko zatajenje organa prati tijek svih generaliziranih oblika infekcije, a ishod procesa ovisi o stupnju njegove težine.

Dakle, gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa su polietiološke bolesti koje uzrokuju teške poremećaje u sustavu homeostaze i parenhimskim organima te zahtijevaju, uz kiruršku intervenciju, i odgovarajuću patogenetsku terapiju.

Glavna dijagnostička metoda koja se koristi kod svih pacijenata s gnojnom upalom zdjeličnih organa je ehografiju.

Metoda je najučinkovitija (sadržaj informacija do 90%) kod izraženih procesa, kada postoji prilično velika formacija, međutim, čak i iskusni stručnjaci dopuštaju poddijagnozu, a broj lažno pozitivnih rezultata doseže 34%.

Metoda je bila manje osjetljiva kod endometritisa (25%), kao i kod određivanja malih količina gnojne tekućine (manje od 20 ml) u rektuterinom prostoru (33,3%).

Kod pacijenata s upalnim bolestima zdjeličnih organa, transvaginalna ehografija ima prednosti u odnosu na transabdominalnu ehografiju. Podaci transvaginalne ehografije (određivanje volumena piosalpinksa/piovara i količine slobodne tekućine u rektouterinoj vrećici) pozitivno su korelirali s koncentracijom C-reaktivnog proteina i vrijednošću ESR-a. Istraživači preporučuju obaveznu primjenu metode 3 mjeseca nakon akutne epizode kod svih pacijenata.

Osjetljivost ultrazvuka kod pacijenata s akutnim upalnim bolestima zdjeličnih organa je vrlo visoka - 94,4%. Prema istraživačima, najčešći nalaz je dilatacija jajovoda - 72,2%. Znakovi endosalpingitisa pronađeni su kod 50% pacijenata, tekućina u Douglasovom džepu - kod 47,2%. Znanstvenici vjeruju da će pažljivi ultrazvučni probir poboljšati dijagnozu gnojnih upalnih bolesti kod pacijenata s kliničkim znakovima infekcije.

Opisani su rezultati korištenja kolor dopler ehokardiografije. Zabilježeno je smanjenje pulsatornog indeksa (PI) uterinih arterija, što je pozitivno koreliralo s koncentracijom C-reaktivnog proteina. Vrijednosti PI vratile su se u normalu kada je infekcija zaustavljena. U slučaju kronične infekcije, PI je ostao nizak i nije se povećao, unatoč kliničkoj remisiji.

Treba napomenuti da je diferencijalna dijagnostika upalnih tumorskih formacija i pravih tumora materničnih dodataka često teška, a točnost u određivanju nozološke pripadnosti bolesti nije dovoljna čak ni pri korištenju kolor Doppler ultrazvuka.

Brojni istraživači izvještavaju o sličnostima u promjenama parametara kolornog doplerskog ultrazvuka kod pacijenata s upalnim bolestima zdjelice i tumorima materničnih dodataka.

Doppler ultrazvuk se smatra točnom metodom za isključivanje malignih tumora, ali u slučajevima njihovog razlikovanja od upalnih tumora mogu se pojaviti neke pogreške.

Trenutno ne postoji metoda istraživanja u opstetriciji i ginekologiji koja je toliko važna kao ehografije. Za pacijente s kompliciranim oblicima upale, ehografiju je najpristupačnija, vrlo informativna, neinvazivna metoda istraživanja. Za određivanje opsega širenja gnojnog procesa i dubine uništenja tkiva preporučljivo je kombinirati transabdominalne i transvaginalne tehnike te koristiti modifikacije (kontrast rektuma).

Kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale, ultrazvučni pregled treba, ako je moguće, provesti na uređajima koji koriste sektorski i transvaginalni senzor u dvodimenzionalnom načinu vizualizacije i s mapiranjem u boji, budući da se osjetljivost i točnost dijagnoze značajno povećavaju.

Prema istraživačkim podacima, ako su ispunjeni gore navedeni uvjeti, točnost ehografske metode u procjeni gnojnih upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa iznosi 92%, stanja prije perforacije - 78%, gnojnih fistula - 74%.

Druge moderne dijagnostičke metode - kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonancija ili magnetska rezonancija (magnetska rezonancija) omogućuju s visokom točnošću (90-100%) razlikovanje tumora i tumorskih formacija jajnika, ali, nažalost, ove metode nisu uvijek dostupne.

Magnetna rezonancija (MR) smatra se novom obećavajućom neinvazivnom tehnikom. Dijagnostička točnost MR-a u bolesnika s gnojnim upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa bila je 96,4%, osjetljivost - 98,8%, a specifičnost - 100%. Prema autoru, informacije dobivene MR-om u dobrom su skladu s rezultatima ultrazvuka i patomorfoloških studija. Korištenje kvantitativnih parametara relativnog intenziteta signala (IS), vremena relaksacije (T2) i gustoće protona (PP) pomaže u pretpostavljenom određivanju prirode bolesti.

Prema istraživanjima, dijagnostička vrijednost magnetske rezonancije u procjeni adneksalnih struktura iznosi 87,5%. Autori smatraju ovu dijagnostičku metodu alatom drugog izbora koji zamjenjuje CT.

Slične podatke navode MD'Erme i suradnici (1996.), koji smatraju da je dijagnostička točnost magnetske rezonancije u bolesnika s tubo-ovarijskim formacijama 86,9%.

Učinkovitost magnetske rezonancije u bolesnika s akutnim upalnim bolestima zdjeličnih organa: osjetljivost - 95%, specifičnost - 89%, potpuna točnost - 93%. Dijagnostička vrijednost transvaginalne ehografije bila je 81,78 odnosno 80%. Autori su zaključili da magnetska rezonancija pruža diferencijalnu dijagnostiku točnije od transvaginalnog ultrazvuka te stoga ova metoda smanjuje potrebu za dijagnostičkom laparoskopijom.

Kompjuterizirana tomografija (CT) je vrlo učinkovita metoda, ali zbog ograničene dostupnosti može se koristiti samo kod ograničenog broja najtežih pacijenata ili ako dijagnoza nije jasna nakon ultrazvučnog pregleda.

Smatra se da bi rodilje s upalnim procesima koji ne reagiraju na antibakterijsku terapiju trebalo pregledati CT-om. Tako su kod pacijentica s postporođajnom sepsom autori CT-om identificirali tubo-ovarijske apscese u 50% slučajeva, trombozu zdjeličnih vena u 16,7% i panmetritis u 33,3%.

Učinkovitost CT-a u otkrivanju gnojnih fistula je 95,2%, a pri izvođenju fistulografije, informativni sadržaj se povećava na 100%.

Neki autori ukazuju na potrebu traženja novih metoda diferencijalne dijagnoze upalnih tuboovarijalnih formacija.

Posljednjih godina endoskopske dijagnostičke metode se široko koriste u ginekologiji.

JPGeorge (1994.) primjećuje da je do sredine 80-ih laparoskopija bila prvenstveno dijagnostički postupak; trenutno ova metoda omogućuje razne kirurške intervencije u ginekologiji, uključujući histerektomiju.

Laparoskopski pregled omogućuje potvrdu ili odbacivanje dijagnoze upalne bolesti, te identifikaciju istodobne patologije unutarnjih genitalija. U literaturi postoje izvješća o uspješnom liječenju pacijenata s akutnom gnojnom upalom.

Međutim, laparoskopija ima niz kontraindikacija, posebno u slučajevima opsežnih priraslica i ponovljenih laparotomija. Tako JPGeorge (1994.) opisuje dva slučaja laparoskopskog liječenja pacijenata s piosalpinksom i tubo-ovarijskim apscesom. U postoperativnom razdoblju, oba pacijenta razvila su djelomičnu crijevnu opstrukciju.

Dostupnost tako informativnih dijagnostičkih metoda kao što su ultrazvuk, CT i MRI trenutno čini dijagnostičku laparoskopiju neprikladnom, pa čak i rizičnom. Ovu metodu pregleda koristimo kao komponentu kirurškog liječenja nakon pregleda pacijenta u slučaju akutne gnojne upale s anamnezom procesa ne duljom od 3 tjedna, tj. s labavim priraslicama u maloj zdjelici.

Laparoskopija je kontraindicirana kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale, budući da pregled u kontekstu gnojno-infiltrativnog procesa ne pruža nikakve dodatne informacije, a pokušaji odvajanja priraslica mogu dovesti do teških intraoperativnih komplikacija (ozljeda crijeva, mjehura), što zahtijeva hitnu laparotomiju i pogoršava već teško stanje pacijenata.

Ukratko, možemo zaključiti da trenutno ne postoji jedinstvena metoda istraživanja koja bi nam omogućila da s velikom sigurnošću utvrdimo upalnu prirodu zdjelične lezije, te da samo sveobuhvatna studija može utvrditi ne samo činjenicu gnojne upale, već i odrediti težinu i opseg oštećenja tkiva genitalija i susjednih organa, kao i odabrati optimalnu taktiku za liječenje određenog pacijenta.

Intraoperativna provedba kirurškog plana nakon sveobuhvatnog pregleda pacijentica korištenjem suvremenih neinvazivnih metoda bila je moguća kod 92,4% žena s kompliciranim oblicima gnojne upale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]