Dijagnoza juvenilnog kroničnog artritisa

Laboratorijska dijagnostika juvenilnog reumatoidnog artritisa

U sistemskoj varijanti juvenilnog reumatoidnog artritisa često se otkriva leukocitoza (do 30-50 tisuća leukocita) s neutrofilnim pomakom ulijevo (do 25-30% trakastih leukocita, ponekad i do mijelocita), povećanje ESR-a na 50-80 mm/h, hipokromna anemija, trombocitoza, povećanje koncentracije C-reaktivnog proteina, IgM i IgG u krvnom serumu.

U poliartikularnoj varijanti detektira se hipokromna anemija, blaga neutrofilna leukocitoza (do 15x10 ⁹ /l), ESR iznad 40 mm/h. Ponekad se u krvnom serumu određuje pozitivan ANF u niskom titru. Reumatoidni faktor je pozitivan u seropozitivnoj varijanti juvenilnog reumatoidnog artritisa, negativan - u seronegativnoj varijanti. Serumske koncentracije IgM, IgG, C-reaktivnog proteina su povećane. U seropozitivnoj varijanti juvenilnog reumatoidnog artritisa nalazi se HLA DR4 antigen.

U oligoartikularnoj varijanti s ranim početkom ponekad se otkrivaju upalne promjene krvnih parametara tipične za juvenilni reumatoidni artritis. Kod nekih pacijenata laboratorijski parametri su unutar normalnih granica. U 80% pacijenata u krvnom serumu detektiran je pozitivan ANF, reumatoidni faktor je negativan, a učestalost detekcije HLA A2 je visoka.

U oligoartikularnoj varijanti s kasnim početkom, klinički krvni test otkriva hipokromnu anemiju, neutrofilnu leukocitozu i porast ESR-a iznad 40 mm/h. Ponekad se pozitivan ANF detektira u niskom titru, a reumatoidni faktor je negativan. Serumske koncentracije IgM, IgG i C-reaktivnog proteina su povišene. Učestalost detekcije HLA B27 je visoka.

Određivanje stupnja aktivnosti bolesti na temelju laboratorijskih parametara:

• 0 stupanj - ESR do 12 mm/h, C-reaktivni protein nije detektiran;
• I stupanj - ESR 13-20 mm/h, C-reaktivni protein slabo pozitivan („+“);
• II stupanj - ESR 21-39 mm/h, C-reaktivni protein je pozitivan („++“);
• Stupanj III - ESR 40 mm/h ili više, C-reaktivni protein oštro pozitivan („+++“, „++++“).

Instrumentalne metode

U prisutnosti mioperikarditisa, EKG će pokazati znakove preopterećenja lijevog i/ili desnog dijela srca, poremećenu koronarnu cirkulaciju i povećani tlak u sustavu plućne arterije.

Ehokardiografija omogućuje otkrivanje dilatacije lijeve klijetke, smanjene frakcije izbacivanja lijeve klijetke, hipokinezije stražnje stijenke lijeve klijetke i/ili interventrikularnog septuma; znakova relativne insuficijencije mitralnog i/ili trikuspidalnog zaliska, povećanog tlaka u plućnoj arteriji; kod perikarditisa - odvajanja perikardijalnih listića, prisutnosti slobodne tekućine u šupljini.

Rendgenski pregled prsnih organa otkriva povećanje veličine srca zbog lijevih dijelova (rjeđe ukupno), povećanje kardiotorakalnog indeksa, povećanje vaskularno-intersticijskog uzorka pluća pjegavo-stanične prirode, fokalne sjene. Kod fibrozirajućeg alveolitisa u ranim fazama otkriva se povećanje i deformacija plućnog uzorka, s progresijom - vlaknasta zbijanja, stanično prosvjetljenje, formira se slika pluća "saćastog" oblika.

Važna faza pregleda pacijenta je rendgenski pregled zglobova.

Određivanje stadija anatomskih promjena (prema Steinbrockeru):

• Stadij I - epifizna osteoporoza;
• Stadij II - epifizna osteoporoza, trošenje hrskavice, sužavanje zglobnog prostora, izolirane erozije;
• Stadij III - uništavanje hrskavice i kosti, stvaranje osteohondralnih erozija, subluksacije u zglobovima;
• Stadij IV – kriteriji za stadij III + fibrozna ili koštana ankiloza.

Osim toga, određuje se funkcionalna klasa (prema Steinbrockeru).

• Klasa I: funkcionalni kapacitet zglobova i sposobnost samopomoći su očuvani.
• Klasa II: funkcionalni kapacitet zglobova je djelomično izgubljen, sposobnost samopomoći je očuvana.
• Klasa III: funkcionalni kapacitet zglobova i sposobnost brige o sebi su djelomično izgubljeni.
• Klasa IV: funkcionalni kapacitet zglobova i sposobnost brige o sebi su potpuno izgubljeni.

Diferencijalna dijagnoza juvenilnog reumatoidnog artritisa

Bolest	Značajke artikularnog sindroma	Bilješke
Akutna reumatska groznica	Poliartralgija bez vidljivih promjena na zglobovima; kod reumatoidnog artritisa, simetrično oštećenje velikih zglobova donjih ekstremiteta bez deformacija, migratorne je prirode, brzo se ublažava protuupalnom terapijom NSAID-ima i kortikosteroidima; razvija se 1,5-2 tjedna nakon akutne streptokokne infekcije
Reaktivni artritis	Razvija se 1,5-2 tjedna nakon zaraznih bolesti genitourinarnih organa uzrokovanih klamidijom ili proljeva uzrokovanog jersinijom, salmonelom, šigelom; asimetrično oštećenje zglobova, najčešće donjih ekstremiteta: koljena, gležnjeva, malih zglobova stopala; razvoj jednostranog sakroiliitisa, tendovaginitisa Ahilove tetive i plantarnog fasciitisa, periostitisa petnih kvržica	Jersinioza se može javiti s vrućicom, osipom, artralgijom, artritisom, visokim laboratorijskim pokazateljima aktivnosti i može biti "maska" sistemske varijante juvenilnog reumatoidnog artritisa; jersinioza se karakterizira ljuštenjem kože dlanova i stopala; kompleks simptoma koji uključuje uretritis, konjunktivitis, artritis, lezije kože i sluznice (distrofija noktiju s keratozom, keratoderma na tabanima i dlanovima), prisutnost HLA-B27, naziva se Reiterova bolest.
Psorijatični artritis	Asimetrični oligo- ili poliartritis s oštećenjem distalnih interfalangealnih zglobova šaka i stopala ili velikih zglobova (koljena, gležnjevi); razvija se teški destruktivni (mutilirajući) artritis s resorpcijom kostiju, ankilozom; sakroiliitis i spondiloartritis u kombinaciji s oštećenjem perifernih zglobova	Postoje tipične psorijatične promjene na koži i noktima.
Juvenilni ankilozirajući spondilitis	Lezije zglobova donjih ekstremiteta (kuk i koljeno)	Karakterizira prisutnost HLA B27, entezopatije; simptomi oštećenja kralježnice i sakroilijakalnih zglobova obično se pojavljuju nakon nekoliko godina; karakterizira progresivno uništavanje hrskavice s ankilozom iliosakralnog zgloba
Sistemski eritematozni lupus	U početnom razdoblju bolesti javlja se poliartralgija hlapljive prirode i asimetrično oštećenje zglobova; na vrhuncu bolesti - simetrično oštećenje zglobova, koje nije praćeno erozijama i trajnim deformacijama, jutarnjom ukočenošću.	Potvrđuje se prisutnošću tipičnog eritema lica, poliserozitisa (obično pleuritisa), nefritisa, oštećenja CNS-a, leukopenije i trombocitopenije, lupusnog antikoagulansa, ANF-a, antitijela na DNA, antifosfolipidnih antitijela
Sistemska skleroderma	Artralgija, koja se razvija u subakutni ili kronični artritis, zglobovi su zahvaćeni simetrično; proces zahvaća male zglobove ruku i zapešća s minimalnim eksudativnim manifestacijama, ali izraženim zbijanjem mekih tkiva, razvojem fleksijskih kontraktura, subluksacija	Povezano s karakterističnim promjenama na koži i radiografskim promjenama
Hemoragični vaskulitis (Schönlein-Henochova bolest)	Artralgija ili artritis, sindrom nestabilnog zgloba	Polimorfni, pretežno hemoragični osip na donjim ekstremitetima, velikim zglobovima, stražnjici; u kombinaciji s abdominalnim i bubrežnim sindromom
Kronični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest	Periferni asimetrični artritis s pretežnom zahvaćenošću zglobova donjih ekstremiteta; spondilitis, sakroiliitis; povezan s aktivnošću osnovne bolesti	Visoka stopa detekcije HLAB27
Tuberkuloza	Teška artralgija, oštećenje kralježnice, jednostrani gonitis, koksitis; razvijaju se difuzna osteoporoza, marginalni koštani defekti, rijetko ograničena koštana šupljina sa sekvestrumom; uništavanje zglobnih krajeva kostiju, njihovo pomicanje i subluksacije; razlikuje se i reaktivni poliartritis, koji se razvija na pozadini visceralne tuberkuloze; karakteristično je oštećenje malih zglobova.	Povezano s pozitivnim tuberkulinskim testovima
Lajmska bolest (sistemska krpeljna borelioza)	Mono-, oligo-, simetrični poliartritis; mogući razvoj erozije hrskavice i kostiju	U kombinaciji s eritemom koji prenose krpelji, oštećenjem živčanog sustava, srca
Virusni artritis	Sindrom zgloba je kratkotrajan i potpuno reverzibilan.	Javljaju se kod akutnog virusnog hepatitisa, rubeole, zaušnjaka, malih boginja, arbovirusne infekcije, infektivne mononukleoze itd.
Hipertrofična osteoartropatija (Marie-Bambergerov sindrom)	Deformacija prstiju u obliku "bataka", hipertrofični periostitis dugih cjevastih kostiju, artralgija ili artritis s izljevom u zglobnu šupljinu; simetrične lezije distalnih zglobova gornjih i donjih ekstremiteta (ručni zglob, tarzus, koljeni zglobovi)	Javlja se kod tuberkuloze, fibroznog alveolitisa, raka pluća, sarkoidoze
Hemofilija	Praćeno krvarenjem u zglobovima s naknadnom upalnom reakcijom i izljevom; zahvaćeni su koljenski zglobovi, rjeđe lakat i gležanj, ručni zglob, rame i kuk; relativno rijetko - zglobovi ruku, stopala i intervertebralni zglobovi	Počinje u ranom djetinjstvu
Leukemija	Osalgija, leteća artralgija, asimetrični artritis s oštrom konstantnom boli u zglobovima, eksudativnom komponentom i bolnim kontrakturama	Treba ga isključiti kod sistemskih varijanti juvenilnog reumatoidnog artritisa
Neoplastični procesi (neuroblastom, sarkom, osteoidni osteom, metastaze u leukemiji)	Može biti popraćeno mialgijom, osalgijom, artralgijom, monoartritisom; karakterizirano jakim sindromom boli u periartikularnim područjima, teškim općim stanjem koje ne korelira s aktivnošću artritisa	Povezano s tipičnim hematološkim i radiološkim promjenama
Hipotireoza	Artralgija s blagim oticanjem mekog tkiva i neupalnim izljevom u zglobnu šupljinu; zahvaćeni su zglobovi koljena, gležnja i šake, može se razviti simptom karpalnog tunela	Karakteriziraju ga poremećaji u formiranju kostura, spor rast dugih tubularnih kostiju i osifikacija, osteoporoza, mišićna slabost, mialgija
Septički artritis	Počinje akutno; često se javlja kao monoartritis, s teškom intoksikacijom, povišenom temperaturom i pokazateljima upale akutne faze, što nije tipično za oligoartritis s ranim početkom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]