Reumatoidni artritis: dijagnoza

Trenutno se dijagnoza reumatoidnog artritisa temelji na klasifikacijskim kriterijima (1987.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Starijim pacijentima, kao i kada se kod pacijenata bilo koje dobi utvrde faktori rizika za razvoj kardiovaskularne patologije, preporučuje se konzultacija s kardiologom.

U slučaju interkurentnih bolesti i komplikacija bolesti ili liječenja (infekcije, dijabetes, patologije bubrega s potrebom (biopsije itd.) potrebna je konzultacija sa specijalistom za infektivne bolesti, gnojnim kirurgom, endokrinologom, nefrologom, otorinolaringologom i drugim specijalistima.

Ako postoji sumnja na razvoj sistemskih manifestacija RA koje zahtijevaju provjeru (skleritis, neurološke manifestacije, oštećenje pluća), indicirana je konzultacija s oftalmologom, neurologom ili pulmologom.

Ortopedski kirurg se poziva da isplanira protetiku ili druge vrste kirurškog liječenja.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jutarnja ukočenost

Jutarnja ukočenost u zglobovima ili periartikularnim područjima koja traje najmanje 1 sat do maksimalnog poboljšanja (6 tjedana ili dulje)

Artritis tri ili više zglobnih područja

Oticanje ili izljev mekog tkiva (ali ne i koštani izraslini) koje je utvrdio liječnik na tri ili više od sljedećih 14 mjesta: proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, zapešće, lakat, koljeno, gležanj, metatarzofalangealni zglobovi (tijekom 6 tjedana ili dulje)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritis zglobova ruku

Oticanje u području proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih ili zglobova ručnog zgloba (6 tjedana ili dulje)

[ 13 ], [ 14 ]

Simetrična lezija

Simultano (s obje strane) oštećenje istih zglobnih područja od 14 imenovanih (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, zapešće, lakat, koljeno, gležanj, metatarzofalangealni zglobovi) (tijekom 6 tjedana ili dulje)

Reumatoidni čvorići

Potkožne nodule smještene preko koštanih izbočina, ekstenzornih površina udova ili periartikularnih područja, kako odredi liječnik

Reumatoidni faktor

Povišena razina RF u krvnom serumu (određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat kod ne više od 5% zdravih osoba)

Radiografske promjene

Promjene karakteristične za reumatoidni artritis na rendgenskim snimkama ruku i zapešća u AP projekciji, uključujući erozije kostiju ili značajnu dekalcifikaciju kostiju u zahvaćenim zglobovima ili periartikularnim područjima (izolirane promjene karakteristične za osteoartritis se ne uzimaju u obzir)

Pacijentu se dijagnosticira reumatoidni artritis ako su prisutna barem 4 od 7 gore navedenih kriterija, a treba naglasiti da prva 4 kriterija moraju biti prisutna najmanje 6 tjedana.

Ovi kriteriji su razvijeni za epidemiološke i kliničke studije. Stoga im nedostaje osjetljivosti i specifičnosti te se ne mogu koristiti za ranu dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Treba napomenuti da je 5 od 7 kriterija kliničko i identificiraju se tijekom pregleda pacijenta. Istovremeno, potreba za objektivnim pristupom je jasna: oteklina mora biti izražena, procjenjuje je liječnik, dok anamnestički podaci i pritužbe pacijenta na bol očito nisu dovoljni.

Rana dijagnoza reumatoidnog artritisa

Razvoj subkliničkog imunopatološkog procesa događa se mnogo mjeseci (ili godina) prije pojave očitih znakova bolesti. Prema biopsiji sinovijalne membrane, znakovi kroničnog sinovitisa otkrivaju se na samom početku bolesti ne samo u upaljenim već i u "normalnim" zglobovima. Kod "uvjetno" zdravih osoba koje naknadno razviju reumatoidni artritis, različiti imunološki poremećaji karakteristični za RA (povišene razine RF, anti-CCP antitijela, CRP) otkrivaju se mnogo prije pojave prvih kliničkih simptoma bolesti.

U 2/3 pacijenata strukturne promjene (erozije) javljaju se vrlo brzo, već unutar prve dvije godine od početka bolesti. Utvrđeno je da sprječavanje strukturnih oštećenja na početku RA pomaže u održavanju funkcionalne aktivnosti pacijenata dugoročno. Međutim, vremensko razdoblje kada aktivna DMARD terapija može učinkovito usporiti napredovanje lezije (tzv. "prozor prilike") vrlo je kratko i ponekad iznosi samo nekoliko mjeseci od početka bolesti.

Očito je da je reumatoidni artritis upečatljiv primjer bolesti kod koje dugoročna prognoza uvelike ovisi o tome koliko je rano postavljena ispravna dijagnoza i koliko je rano započeta aktivna farmakoterapija. U tom smislu, RA do određene mjere nalikuje bolestima poput dijabetesa melitusa i arterijske hipertenzije. Međutim, ako rana dijagnoza arterijske hipertenzije i dijabetesa melitusa u velikoj većini slučajeva ne predstavlja nikakve poteškoće, budući da se temelji na procjeni kliničkih manifestacija dobro poznatih liječnicima opće prakse i korištenju dostupnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda, onda je dijagnoza reumatoidnog artritisa na početku bolesti mnogo teži (ponekad i nerješiv) zadatak. To je zbog niza objektivnih i subjektivnih okolnosti. Prvo, simptomi ranog RA često su nespecifični, mogu se uočiti u izuzetno širokom rasponu reumatskih i nereumatskih bolesti, a općeprihvaćeni kriteriji klasifikacije za pouzdani RA nisu prikladni za ranu dijagnozu. Drugo, za postavljanje takve dijagnoze potrebna su posebna znanja i vještine u procjeni kliničkih i radioloških znakova oštećenja, kao i sposobnost tumačenja laboratorijskih (imunoloških) testova, s kojima liječnici opće prakse nisu dobro upoznati.

Dakle, jedan od razloga nepovoljne prognoze kod RA je dugo vremensko razdoblje između početka bolesti i prijema pacijenta na reumatološku kontrolu. Očito je da je važan čimbenik koji doprinosi poboljšanju prognoze kod pacijenata s reumatoidnim artritisom aktivna dijagnoza ove bolesti u ambulantnoj fazi od strane liječnika opće prakse.

Skupina europskih i američkih reumatologa (pod pokroviteljstvom Europske lige protiv reumatizma) razvila je algoritam koji omogućuje aktivnije otkrivanje pacijenata s ranim RA u ambulantnoj fazi. Trajanje jutarnje ukočenosti (više od 10 minuta) uzima se u obzir kao dijagnostički znak ranog RA (kao i pokazatelj aktivnosti bolesti), a pri pregledu pacijenata i "test lateralne kompresije" metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Pozitivni rezultati odražavaju pojavu upale zglobova. Unatoč činjenici da je brzo napredovanje lezije vjerojatnije kod visokih titara reumatoidnog faktora, povećanja razine ESR-a i CRP-a, treba imati na umu da su ti pokazatelji često normalni u ranoj fazi bolesti. U tom smislu, negativni rezultati laboratorijske dijagnostike ne isključuju dijagnozu reumatoidnog artritisa i stoga sugeriraju potrebu upućivanja pacijenata na konzultacije s reumatologom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamneza

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je razjasniti sljedeće podatke.

• Trajanje simptoma.
• Trajanje jutarnje ukočenosti (za RA tipično je trajanje od 1 sata ili više; u ranim fazama bolesti 30 minuta ili više).
• Prisutnost dnevnog ritma bolova u zglobovima s karakterističnim povećanjem u ranim jutarnjim satima.
• Trajanje znakova oštećenja (6 tjedana ili više).
• Osim toga, treba prikupiti podatke o istodobnoj patologiji, prethodnom liječenju i lošim navikama (pušenje, zlouporaba alkohola itd.). Ti podaci mogu utjecati na izbor metoda liječenja reumatoidnog artritisa i dugoročnu prognozu.

[ 21 ], [ 22 ]

Fizikalni pregled

Tijekom fizičkog pregleda zglobova treba procijeniti sljedeće parametre.

• Znakovi upale (oteklina, deformacija zbog izljeva, lokalna hipertermija kože).
• Bol pri palpaciji i pokretu.
• Raspon pokreta.
• Pojava trajne deformacije zbog proliferacije tkiva, subluksacija, kontraktura.

Laboratorijska dijagnostika reumatoidnog artritisa

Ciljevi laboratorijskog istraživanja.

• Potvrda dijagnoze.
• Isključivanje drugih bolesti.
• Procjena aktivnosti bolesti.
• Procjena prognoze.
• Evaluacija učinkovitosti liječenja.
• Identifikacija komplikacija bolesti.

Promjene laboratorijskih parametara otkrivene kod reumatoidnog artritisa.

• Anemija (razina hemoglobina manja od 130 g/l kod muškaraca i 120 g/l kod žena). Pokazatelj aktivnosti bolesti. Anemija se otkriva u 30-50% slučajeva. Javlja se bilo koji oblik anemije, ali najčešće se radi o anemiji kronične upale i, rjeđe, anemiji zbog nedostatka željeza. Ako se otkrije ovo stanje, mora se isključiti gastrointestinalno krvarenje.
• Povećane razine ESR-a i CRP-a. Kriterij za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa i neupalnih bolesti zglobova. Omogućuje procjenu aktivnosti upale, učinkovitosti liječenja, težine bolesti, rizika od progresije uništenja.
• Hipoalbuminemija. Često uzrokovana nefrotoksičnošću lijekova koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa.
• Povećana razina kreatinina. Uzrokovana nefrotoksičnošću lijekova koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa.
• Leukocitoza (trombocitoza, eozinofilija). Pokazatelj teškog RA, često s ekstraartikularnim (sistemskim) manifestacijama. Primjećuje se kombinacija s visokom razinom RF. Smatra se indikacijom za imenovanje GC. Ako se otkrije ovo stanje, potrebno je isključiti razvoj infektivnog procesa.
• Neutropenija. Znak razvoja Feltyjevog sindroma.
• Povećane razine jetrenih enzima. Pokazatelj aktivnosti bolesti. Promjena može biti i posljedica hepatotoksičnosti lijekova koji se koriste za liječenje ili su povezani s infekcijom virusima hepatitisa B ili C.
• Povećana razina glukoze. Povezano s primjenom GC-a.
• Dislipidemija. Povezana s primjenom GC-a, ali može biti posljedica upalne aktivnosti.
• Povećane razine RF. Otkrivene su u 70-90% pacijenata. Visoki titri na početku bolesti koreliraju s težinom, brzinom napredovanja patološkog procesa i razvojem sistemskih manifestacija. Međutim, dinamika titra ne odražava uvijek učinkovitost liječenja. Ipak, razina RF nije dovoljno osjetljiv i specifičan marker ranog stadija RA (otkriven je na početku u otprilike 50% pacijenata). Specifičnost je također niska kod starijih osoba.
• Povećana razina anti-CCP antitijela. Specifičniji marker RA od razine RF. Povećani titri i RF i anti-CCP antitijela omogućuju dijagnosticiranje RA s većom osjetljivošću i specifičnošću nego povećanje razine samo jednog od ovih pokazatelja. Detekcija anti-CCP antitijela smatra se kriterijem za diferencijalnu dijagnozu RA u ranoj fazi s drugim bolestima koje se javljaju s poliartritisom (primarni Sjögrenov sindrom, SLE, virusni hepatitis B i C itd.). Osim toga, rizik od razvoja destrukcije kod pacijenata s ranim RA predviđa se povećanjem razine anti-CCP antitijela.
• Povećane razine ANF-a. Otkriva se u 30-40% slučajeva, obično kod teškog RA.
• Povećane razine imunoglobulina (IgC, IgM, IgA), koncentracije komponenti komplementa. CIC. Promjene su nespecifične, te se stoga ne preporučuje korištenje određivanja ovih pokazatelja kao rutinskih studija.
• Određivanje HbA1cD4. Marker teškog RA i nepovoljne prognoze.
• Detekcija markera virusa hepatitisa B, C i HIV-a. U ovom slučaju potrebno je izbjegavati propisivanje hepatotoksičnih lijekova.
• Promjene u cerebrospinalnoj tekućini (smanjena viskoznost, labavi mucinski ugrušci, leukocitoza (više od 6-109 l), neutrofilija (25-90%). Studija ima pomoćnu vrijednost. Koristi se za diferencijalnu dijagnostiku RA i drugih bolesti zglobova. Prije svega, mikrokristalnih i septičkih upalnih procesa.
• Promjene u pleuralnoj tekućini | proteini preko 3 g/l (eksudat), glukoza preko 8 mmol/l, laktat dehidrogenaza preko 1000 U/ml, pH = 7,0, titar RF preko 1:320, smanjena razina komplementa (CH50), limfociti (neutrofili, eozinofili)]. Studija je neophodna za diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima pluća i pleure.

Važno je zapamtiti da laboratorijski testovi specifični za dijagnozu reumatoidnog artritisa nisu razvijeni.

Instrumentalna dijagnostika reumatoidnog artritisa

Instrumentalna dijagnostika je važna za potvrdu dijagnoze i diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Rendgenska dijagnostika. Rendgenska snimka ruku i zglobova neophodna je za potvrdu dijagnoze RA, utvrđivanje stadija i procjenu progresije oštećenja. Promjene karakteristične za RA u drugim zglobovima (barem u ranim fazama bolesti) se ne uočavaju. Za procjenu progresije oštećenja zglobova rendgenskim znakovima koriste se modificirana Sharpova metoda i Larsenova metoda.

Stručnjaci Europske lige protiv reumatizma preporučuju Parsenovu metodu kada promjene procjenjuje više istraživača. Ako destrukciju procjenjuje jedan specijalist, bolje je koristiti modificiranu Sharpovu metodu (osjetljiviju).

Za otkrivanje subluksacije atlantoaksijalnog zgloba ili cervikalne spondilolisteze preporučljivo je napraviti rendgensku snimku vratne kralježnice.

Doppler ultrazvuk. Osjetljivija je od radiografije za otkrivanje sinovitisa koljena, ali ne i za dijagnosticiranje sinovitisa malih zglobova ruku i stopala.

MRI dijagnostika. Osjetljivija metoda za otkrivanje sinovitisa na početku RA od radiografije. Promjene otkrivene MRI-jem (sinovitis, edem i erozija koštanog tkiva) omogućuju predviđanje progresije uništavanja zglobova (prema podacima rendgenskog pregleda). Međutim, slične promjene se ponekad otkrivaju i u klinički "normalnim" zglobovima, stoga vrijednost MRI-ja za ranu dijagnozu i prognozu ishoda RA zahtijeva daljnja istraživanja. Osim toga, MRI se može koristiti za ranu dijagnozu osteonekroze.

CT dijagnostika. Za otkrivanje plućnih lezija preporučljivo je koristiti CT visoke rezolucije.

Artroskopija. Neophodna za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa s nodularnim sinovitisom, artrozom, traumatskim ozljedama zglobova itd.

Rendgenski snimak prsnog koša. Koristi se za otkrivanje i razlikovanje reumatoidnih lezija prsnih organa od sarkoidoze, tumora iste lokalizacije, tuberkuloze i drugih zaraznih procesa.

Ezofagogastroduodenoskopija. Izvodi se kod pacijenata koji primaju NSAID-ove i kada se otkrije anemija.

Ehokardiografija. Koristi se za dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa kompliciranog perikarditisom i miokarditisom, srčanih lezija povezanih s aterosklerotskim procesom.

Biopsija. Uzorci tkiva (gastrointestinalna sluznica, potkožno masno tkivo, desni, bubrezi i drugi organi) uzimaju se za pregled ako se sumnja na amiloidozu.

Rendgenska apsorpciometrija. Metoda se koristi za dijagnosticiranje osteoporoze. Koristi se za određivanje MGTC-a. Proučavanje BMD-a preporučljivo je prilikom identificiranja sljedećih čimbenika rizika za razvoj osteoporoze.

• Dob (žene starije od 50 godina, muškarci stariji od 60 godina).
• Visoka aktivnost bolesti (perzistentno povećanje razine CRP-a iznad 20 mg/l ili ESR-a iznad 20 mm/h).
• Odgovarajući funkcionalni status je Steinbrockerov stadij III-IV ili vrijednost HAQ indeksa (Upitnik za procjenu zdravlja) veća od 1,25.
• Tjelesna težina manja od 60 kg.
• Prijem GC-a.

Osjetljivost (kada su otkrivena tri od pet kriterija) za dijagnozu osteoporoze kod reumatoidnog artritisa iznosi 76% kod žena i 83% kod muškaraca, a specifičnost je 54 odnosno 50%.

Reumatoidni artritis: diferencijalna dijagnoza

Raspon bolesti s kojima se reumatoidni artritis mora razlikovati vrlo je širok.

Najčešće se potreba za diferencijalnom dijagnostikom javlja na početku bolesti s oštećenjem zglobova u obliku mono- i oligoartritisa. U tom slučaju potrebno je, prije svega, obratiti pozornost na tipične znakove RA kao što su simetrija artritisa, pretežno oštećenje zglobova ruku s oštećenjem njihovih funkcija, razvoj erozivnog procesa u zglobovima ruku, otkrivanje RF i, posebno, anti-CCP antitijela.