Reumatoidni artritis: dijagnoza

Trenutno, dijagnoza reumatoidnog artritisa temelji se na kriterijima klasifikacije (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Starije osobe, kao i utvrđivanje čimbenika rizika za razvoj kardiovaskularne patologije u bolesnika bilo koje dobi, pokazuje kardiolog.

U slučaju pojačana bolesti i komplikacija bolesti ili tretiranje (infekcija, dijabetesa, bolesti bubrega potrebno (biopsija, etc.) potrebno je konzultirati zaraznih bolesti, gnojni kirurg endokrinologa, Nefrolog, ORL i drugih stručnjaka.

Ako postoji sumnja u razvoj sistemskih manifestacija RA koji zahtijevaju verifikaciju (skleritis, neurološke manifestacije, plućne lezije), savjetovanje oftalmologa, neurologa, pulmonologa.

Za planiranje proteze ili druge vrste kirurškog liječenja poziva se ortopedski kirurg.

Dijagnostički kriteriji reumatoidnog artritisa

[5], [6], [7], [8]

Jutarnja krutost

Jutarnja krutost u zglobovima ili blizu zglobnim područjima koja traju najmanje 1 sat do maksimalnog poboljšanja (6 tjedana ili više)

Artritis tri ili više zglobnih područja

Oticanje mekog tkiva ili izljev (nije koštunjave bujanje), odrediti liječnik, u tri ili više od sljedećih 14 područja: proksimalnog interfalangealnog, metakarpofalangealni, zglob, zglob, koljeno, gležanj, metatarso zglobova (za 6 tjedana ili više)

[9], [10], [11], [12],

Artritis zglobova četkica

Oteklina u proksimalnim interfalangealnim, metakarpophalangealnim ili radiocarpalnim zglobovima (unutar 6 tjedana ili više)

[13], [14],

Simetrični poraz

Simultano (obje strane) istih lezija zglobne regije 14 od njih (proksimalnog interfalangealnog, metakarpofalangealni, ručni, lakat, koljeno, gležanj, metatarzofalangalnih zglobova) (unutar 6 tjedana ili više)

Reumatoidni čvorovi

Subkutani noduli koji se nalaze iznad koštanih izbočina, ekstenzorskih površina ekstremiteta ili periartikularnih područja, koje definira liječnik

Reumatoidni faktor

Povišene razine RF u krvnom serumu (određivanje se vrši bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u ne više od 5% zdravih ljudi)

Promjene X-zraka

Promjene tipična za reumatoidni artritis na radiograma za ruku i ručni zglobovi u izravnoj projekcije, uključujući eroziju kosti ili značajnog decalcification kostiju u pogođenim zglobovima ili oštećenja vezana područja (izolirani promjene karakteristične za osteoartritisa, ne uzimaju u obzir)

Pacijentu se dijagnosticira reumatoidni artritis, ako se identificira najmanje 4 od gore navedenih 7 kriterija, valja naglasiti da se prva 4 kriterija moraju nalaziti najmanje 6 tjedana.

Ti kriteriji razvijeni su za epidemiološke i kliničke studije. U tom smislu, oni nemaju dovoljnu osjetljivost i specifičnost i ne mogu se koristiti za ranu dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Treba napomenuti da su 5 od 7 kriterija klinički i identificirani su kada se bolesnik pregledava. Istodobno, jasna je potreba za objektivnim pristupom: oticanje treba biti različito, liječnik ga ocjenjuje, dok samo pacijentove anamnestičke indikacije i pritužbe na bol očito nisu dovoljni.

Rana dijagnoza reumatoidnog artritisa

Razvoj subkliničkog imunopatološkog procesa pojavljuje se mnogo mjeseci (ili godina) prije pojave očitih znakova bolesti. Biopsijom sinovijalne membrane, znaci kroničnom upalom sinusa otkriven na samom početku bolesti, a ne samo upaljene, ali i „normalno” zglobova. I „” uvjetno zdravi pojedinci, u sljedećim slučajevima reumatoidnog artritisa, mogu pokazivati različite imunološke poremećaje, karakteristiku RA (RF povećanja razine, anti-CRP KPK antitijela), davno prije pojave kliničkih simptoma.

U 2/3 bolesnika, strukturne promjene (erozije) javljaju se vrlo brzo, već u prve dvije godine od pojave bolesti. Utvrđeno je da prevencija strukturnih oštećenja u debi RA pomaže očuvanju funkcionalne aktivnosti pacijenata u dugoročnom razdoblju. Međutim, vremenski interval kada aktivna DMAP terapija može učinkovito inhibirati napredovanje lezije (takozvani "prozor prilika") je vrlo kratka i ponekad tek nekoliko mjeseci od pojave bolesti.

Očito je reumatoidni artritis - zorni primjer bolesti u kojem udaljeni prognoza ovisi u velikoj mjeri o tome da li je točna dijagnoza i pokrenuo aktivni tretman lijekom provodi se ranije. U tom smislu, RA u određenoj mjeri sliči takvim bolestima kao što su diabetes mellitus i arterijska hipertenzija. Međutim, ako je rana dijagnoza hipertenzije i dijabetesa, u većini slučajeva ne predstavlja poteškoće, budući da se temelji na procjeni poznatih liječnika opće prakse kliničke manifestacije i korištenje dostupnih laboratorij ili instrumentalne metode, dijagnoze reumatoidnog artritisa u bolesti otvaranja - puno teže (ponekad nerješivi) problem. To je zbog brojnih objektivnih i subjektivnih okolnosti. Prvo, rani simptomi RA često nespecifični, mogu se promatrati s iznimno širokim rasponom obje reumatskih i ne-reumatskim bolestima, a općeprihvaćene klasifikacijski kriteriji za RA pouzdan nisu pogodni za rano otkrivanje. Drugo, uspostaviti takav dijagnoza zahtijeva posebna znanja i vještine za procjenu klinički i radiološki znakove oštećenja, kao i sposobnost tumačenja laboratorijskih (imunoloških) testove koji su novi u opće prakse.

Dakle, jedan od razloga za nepovoljnu prognozu u RA je dugo razdoblje između pojave bolesti i prijama pacijenta pod nadzorom reumatologa. Očito je važan čimbenik koji pridonosi poboljšanju prognoze u bolesnika s reumatoidnim artritisom, te aktivnom dijagnozom ove bolesti u poliklinici od strane liječnika opće prakse.

Skupina europskih i američkih reumatologa (pod pokroviteljstvom Europske antirheumatske lige) razvila je algoritam koji omogućuje aktivnije identifikacije bolesnika s ranog RA u poliklinici. Dijagnostički karakteristika ranog RA (kao i indeks aktivnosti bolesti) uzeti u obzir trajanje jutarnje ukočenosti (preko 10 minuta), a gledano s pacijentima „bočni Ispitivanje kompresije” metakarpophalangealnih i metatarso zglobova. Pozitivni rezultati odražavaju pojavu zglobnih upala. Unatoč činjenici da je brz napredak lezije vjerojatnije s visokim titranama reumatoidnog faktora, povećanjem razine ESR i CRP, treba zapamtiti da ti pokazatelji u ranoj fazi bolesti često odgovaraju normi. U tom smislu, negativni rezultati laboratorijske dijagnoze ne isključuju dijagnozu reumatoidnog artritisa, te stoga predlažu potrebu upućivanja pacijenata na reumatolog.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Povijest

Pri prikupljanju anamneze potrebno je razjasniti sljedeće podatke.

• Trajanje simptoma.
• Trajanje jutarnje krutosti (RA karakterizira trajanje od 1 sat ili više, u ranoj fazi bolesti 30 minuta ili više).
• Prisutnost svakodnevnog ritma boli u zglobovima s karakterističnim poboljšanjem u ranim jutarnjim satima.
• Postojanost znakova poraza (6 tjedana ili više).
• Osim toga, potrebno je dobiti informacije o istovremenoj patologiji, prethodnom liječenju, kao io lošim navikama (pušenje, zlouporabu alkohola itd.). Ovi podaci mogu utjecati na izbor metoda za liječenje reumatoidnog artritisa i dugoročne prognoze.

[22], [23]

Fizički pregled

U fizikalnom pregledu zglobova potrebno je procijeniti sljedeće parametre.

• Znakovi upale (oticanje, deformacija zbog izljeva, lokalna hipertermija kože).
• Bolno na palpiranju i kretnji.
• Količinu kretanja.
• Pojava trajne deformacije zbog proliferacije tkiva, subluksacija, kontraktura.

Laboratorijska dijagnoza reumatoidnog artritisa

Ciljevi provođenja laboratorijskih studija.

• Potvrda dijagnoze.
• Isključenje drugih bolesti.
• Procjena aktivnosti bolesti.
• Procjena predviđanja.
• Procjena učinkovitosti liječenja.
• Otkrivanje komplikacija bolesti.

Promjene u laboratorijskim pokazateljima otkrivene u reumatoidnom artritisu.

• Anemija (hemoglobina je manja od 130 g / l kod muškaraca i 120 g / l kod žena). Indeks aktivnosti bolesti. Anemija je otkrivena u 30-50% slučajeva. Postoje bilo kakvi oblici anemije, ali češće anemija kronične upale i, rjeđe, anemija nedostatka željeza. Ako se to stanje otkrije, treba izbjegavati krvarenje gastrointestinalnog sustava.
• Povećana ESR i razina SRV. Kriterij za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa i neupalnih bolesti zglobova. Omogućuje procjenu aktivnosti upale, učinkovitosti liječenja, ozbiljnosti bolesti, rizika progresije uništenja.
• Hipoalbuminemiju. Često zbog nefrotoksičnosti lijekova koji se koriste za liječenje RA.
• Povećana razina kreatinina. Zbog nefrotoksičnosti lijekova koji se koriste za liječenje RA.
• Leukocitoza (trombocitoza, eozinofilija). Pokazatelj teških RA, često s izvanbolničkim (sustavnim) manifestacijama. Primjećuju kombinaciju s visokom razinom RF. Razmotrite naznake za imenovanje GC-a. Prilikom utvrđivanja ovog stanja, potrebno je isključiti razvoj infektivnog procesa.
• Neutropenija. Znak razvijenosti Feltyovog sindroma.
• Povećanje razine jetrenih enzima. Indeks aktivnosti bolesti. Promjena može biti posljedica hepatotoksičnosti lijekova koji se koriste za liječenje ili su povezani s infekcijom virusima hepatitisa B ili C.
• Povećana razina glukoze. Povezan je s upotrebom HA.
• Dislipidemija. Povezan je s upotrebom HA, ali može biti posljedica aktivnosti upale.
• Povećanje razine RF. Dijagnosticira 70-90% pacijenata. Visoki titri u debi bolesti povezani su s težinom, brzinom progresije patološkog procesa i razvojem sustavnih manifestacija. Međutim, dinamika titara ne odražava uvijek učinkovitost liječenja. Ipak, RF razina nije dovoljno osjetljiva i specifičan marker ranog stadija RA (u debi se otkriva u oko 50% pacijenata). Specifičnost je također niska među starijima.
• Povećanje razine anti-CCP protutijela. Specifičniji marker RA nego RF razina. Povećanje titra i RF i anti-CCP protutijela omogućuje dijagnosticiranje RA s većom osjetljivošću i specifičnošću nego povećanjem razine samo jednog od tih pokazatelja. Detekcija anti-CCP antitijela nalaze kriterije diferencijalnoj dijagnozi RA u ranoj fazi bolesti, koje nastaju s drugim artritis (primarni Sjogrenov sindrom, SLE, hepatitis B i C, itd). Pored toga, povećanje razine anti-CCP antitijela predviđa rizik od uništenja kod pacijenata s ranog RA.
• Povećanje razine ANF. Identificirajte se u 30-40% slučajeva, obično s teškim RA.
• Povećanje razine imunoglobulina (^ C ^ M, 1 & A), koncentracija komplementarnih komponenti. Središnje izborno povjerenstvo. Promjene nisu specifične, stoga se ne preporučuje korištenje definicije tih pokazatelja kao rutinsko istraživanje.
• Definicija HbA CD4. Označava teška struja RA i nepovoljne prognoze.
• Identifikacija markera virusa hepatitisa B, C i HIV. U tom slučaju treba izbjegavati implikacije hepatotoksičnih lijekova.
• Promjene u likvoru (pad viskoznosti, labavi grude mucina, leukocitoza (više od 6 -109l) neutrofilije (25-90%). Istraživanje je od sekundarnog značaja. Koristi za diferencijalnoj dijagnozi RA Je drugih bolesti zglobova. Prvi i mikrokristaliničnu upale septički ,
• Promjena i pleuralna tekućina | protein je više od 3 g / l (eksudat), glukoze još S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, Rf titar viši od 1: 320, stupanj komplementa (CH50) smanjena, limfociti (neutrofili, eozinofili)]. Studija je neophodna za diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima pluća i pleura.

Treba imati na umu da laboratorijske studije specifične za dijagnozu reumatoidnog artritisa nisu razvijene.

Instrumentalna dijagnoza reumatoidnog artritisa

Instrumentalna dijagnoza važna je za potvrđivanje dijagnoze i diferencijalne dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Dijagnostika X-zraka. Radiografija četkica i gop je potrebna kako bi se potvrdila dijagnoza RA, uspostavila pozornicu i procijenila progresiju uništenja. Obilježja za promjene u RA u drugim zglobovima (barem u ranoj fazi bolesti) nisu promatrana. Da bi se procijenilo napredovanje zajedničkog uništenja rendgenskim zrakama, koristi se modificirana Sharpeova metoda i Larsenova metoda.

Stručnjaci europske reumatske lige preporučuju Parsenovu metodu kada se nekoliko istraživača procjenjuje. Ako procjenu uništavanja provodi jedan stručnjak, bolje je koristiti modificiranu Sharpeovu metodu (osjetljivija).

Da bi se utvrdio subluksacija u atlanto-aksijalnoj artikulaciji ili spondilolistezi cerviksa, preporuča se izvršiti roentgenografiju vratne kralježnice.

Doppler ultrazvuk. Osjetljivija metoda za otkrivanje sinovitisa koljena nego radiografije, ali ne i za dijagnozu sinovitisa malih zglobova ruku i nogu.

MRI dijagnostika. Osjetljivija metoda otkrivanja sinovitisa u nastanku RA od radiografije. Promjene otkrivene pomoću MRI (sinovitis, edem i erozija koštanog tkiva) omogućuju nam predviđanje napredovanja zajedničkog uništenja (prema X-ray studiji). Međutim, slične promjene se ponekad nalaze u klinički "normalnim" zglobovima, tako da važnost MRI za ranu dijagnozu i predviđanje ishoda RA zahtijeva daljnje proučavanje. Osim toga, MRI se može koristiti za ranu dijagnozu osteonekroze.

CT dijagnostika. Da biste otkrili plućne lezije, preporučljivo je koristiti CT visoke razlučivosti.

Artroskopija. Potrebno je za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa s vinovog nodularnog sinovitisa, artroza, traumatskih ozljeda zgloba i drugih.

Radiografija organa prsnog koša. Koriste se za otkrivanje i diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog uključivanja organa prsnog koša s sarcoidozom, tumorima lokalizacije, tuberkuloze i drugih zaraznih procesa.

Gornja endoskopija. Izvedeno za pacijente koji primaju NSAID i za otkrivanje anemije.

Ehokardiografija. Primijenjena je na dijagnozu reumatoidnog artritisa, komplicirana perikarditisom i miokarditisom, srčane lezije povezane s aterosklerotskim procesom.

Biopsija. Na studijskim uzimanje uzoraka tkiva (GI sluznice, potkožnih masnih slojeva, zubnog mesa, bubrega i drugih organa) koji se sumnja da amiloidoza.

Apsorpcijsko mjerenje X-zraka. Metoda se koristi za dijagnosticiranje osteoporoze. Pomoću svoje pomoći definirajte MGTK. Istraživanje IPC-a korisno je u identificiranju sljedećih čimbenika rizika za razvoj osteoporoze.

• Dob (žene iznad 50 godina, muškarci - 60 godina).
• Visoka aktivnost bolesti (trajno povećanje razine SRV više od 20 mg / l ili ESR više od 20 mm / h).
• Odgovarajući funkcionalni status je stupanj Steinbroker III-IV ili indeks HAQ (Health Assessment Questionnaire) veći od 1,25.
• Tjelesna težina manja od 60 kg.
• Prijem GK.

Osjetljivost (u identifikaciji tri od pet kriterija) za dijagnozu osteoporoze u reumatoidnom artritisu je 76% žena, 83% muškaraca i 54% u specifičnosti.

Reumatoidni artritis: diferencijalna dijagnoza

Raspon bolesti s kojima je potrebno razlikovati reumatoidni artritis vrlo je širok.

Najčešće se javlja potreba za diferencijalnom dijagnozom u nastanku bolesti s oštećenjem zglobova u obliku mono- i oligoartritisa. Potrebno je, prije svega, obratite pozornost na takve tipične simptome RA su simetrični artritis, prevladavajuće uključivanja zglobovima ruku na kršenja njihovih funkcija, razvoj erozivnog procesa u zglobovima ruku, otkriće Ruske Federacije i, posebno, anti-CCP antitijela.